임상에서 신규간호사들이 제일 어려워하는 인수인계에 대해 공부하고자 작성했습니다.
병원마다 인수인계 과정의 순서가 다를수는 있지만, 인수인계라는것 자체가 바쁜 업무중 최대한 간략하고 필요한 정보들만 제공하기 위함입니다.
아래 상황에 따라 인수인계 대본을 작성했으니 인수인계 준비시, 참고용으로 확인해주세요.
EP 1.
5043호실 OS 장OO 선생님 환자분, 이 ㅇㅇ님 인계드리겠습니다. 71세 여환으로 lt. femur fx로 진단받고 chief complain은 lt. knee pain이십니다. 입원한지2일째 되셨고, ORIF op받은지 1일째 되셨습니다.
2008년 4월28일 4pm경 쑥캐러 갔다가 3m정도 높이에서 lt. leg쪽이 먼저 닿으며 떨어지셔서 본 병원 응급센터를 통하여 7시50분pm에 admmision하셨습니다. 과거력은 2003년경에 RA로 Rt. Lt. TKR op받으셨고, 이외에 특이한 사항은 없으시고, 진통제 복용중이십니다.
응급으로 ORIF 수술 받으시고 4월29일 2시 40분 am경에 본 병동으로 올라오셨습니다.
mental은 alert하시고, lt. leg cylinder splint, H-vac, epi-PCA, foley cath. 유지중이시고 CRR에서 N/S remain 200cc 달고 오셨습니다. m/s/c MD에 intact하게 check 되셨고, H-vac은 bloody하게 100cc check되셨습니다.
N/S 1L와 aesculus mix된 거 10gtt로 start하고 glucose amino acid 1L 10gtt로 IV 유지중이십니다.
체온이 axillary로 7.5도 check 되셔서 ice bag apply해드렸고, 10am에 6,9도로 떨어진 상태입니다.
cefinpenotone10g bid, itopride 50mg 3ac po, artemisia asiatica 3pc po, oxycodone hcl 5mg 98hrs po로 routine처방났고, tramadol PRN처방났으니까 환자가 통증호소할 때 주시면 됩니다.
식이는 오후부터 GD로 바꿔드렸고, 오늘부터 I&o check 하시는데 total 3090& 3775 check 되셨습니다.
EP 2.
5043호실 OS 장OO 선생님 환자분, 이 ㅇㅇ님 인계드리겠습니다. 71세 여환으로 Lt. femur fx로 진단받고 chief complain은 lt. knee pain이십니다. 입원한지 3일째 되셨고, ORIF op받은지 2일째 되셨습니다. 과거력은 2003년경에 RA로 Rt. Lt. TKR op받으셨고 이외에 특이한 사항은 없으십니다.
lt. leg cylinder splint유지중이시고, foley cath16Fr. H-vac유지중이십니다.
H-vac은 bloody하게 소량 check 되셨고, glucose amino acid 1L 10gtt로 IV connect 해드렸습니다.
11am경에 op site dressing해드렸고, 9pm경에 환자가 통증호소하여 tramadol 50mg N/S 1L 10cc mix하여 IV로 inject해드렸습니다.
I&O 2160&1555check 되셨고, 오늘부로 I&O D/C이시고, p-care해드렸습니다.
EP 3.
5043호실 OS 장OO 선생님 환자분, 이 ㅇㅇ님 인계드리겠습니다. 71세 여환으로 lt. femur fx로 진단받고 chief complain은 lt. knee pain이십니다. 입원한지 5일째 되셨고, ORIF op받은지 4일째 되셨습니다. 과거력은 2003년경에 RA로 Rt. Lt. TKR op받으셨고 이외에 특이한 사항은 없으십니다.
lt. leg cylinder splint유지중이시고, foley cath16Fr유지중이십니다.
N/S 1L와 aesculus mixed fluid 오늘부로 D/C되셨습니다.
op site simple dressing 해드렸고, 1pm경에 epi-PCA, h-vac removal 하셨습니다.
10:30am경에 Hb 8.8로 Dr.이oo이 transfusion start해서 s/e없이 끝났고, 2:20pm에 두 번째 transfusion Dr. 이oo이 start해서, chilling sign없으셨고, BT 37.7도로 ice bag apply해드렸습니다.
11pm에 환자 BT가 axillary로 38.0도 check되셔서 ice bag apply해드리고 Dr.김OO한테 notify했더니 observation 하자고 해서 그렇게 했고, 계속 observation해주시면 됩니다.
7:30pm 경에 통증 호소하셔서 tramadol 50mg IM으로 inject해드렸습니다.
Rt. arm쪽에 18G로 line 교환해 드렸고, p-care해드렸습니다.
EP 4.
5043호실 OS 장OO 선생님 환자분, 이 ㅇㅇ님 인계드리겠습니다. 71세 여환으로 lt. femur fx로 진단받고 chief complain은 lt. knee pain이십니다. 입원한지 9일째 되셨고, ORIF op받은지 8일째 되셨습니다. 과거력은 2003년경에 RA로 Rt. Lt. TKR op받으셨고 이외에 특이한 사항은 없으십니다.
lt. leg cylinder splint유지중이시고, foley cath 16fr로 유지중이십니다.
환자 체온이 36,5도로 안정되셨구요. PRN으로 tramadol 50mg IM으로 inject해드렸고, p-care해드렸습니다. op site simple dressing 했습니다. cefinpenotone, oxycodone hcl오늘부로 D/C되셨고, 대신에 cefpodoxime 처방났고 acetaminophen처방났습니다.
환자가 5pm경에 다리가 불편하다고 호소하셔서 notify했더니 Dr. 장oo이 op site pad 덧대여서 EB다시 감았습니다.
EP 5.
5043호실 OS 장OO 선생님 환자분, 이 ㅇㅇ님 인계드리겠습니다. 71세 여환으로 lt. femur fx로 진단받고 chief complain은 lt. knee pain이십니다. 입원한지 10일째 되셨고, ORIF op받은지 9일째 되셨습니다. 과거력은 2003년경에 RA로 Rt. Lt. TKR op받으셨고 이외에 특이한 사항은 없으십니다.
lt. leg cylinder splint유지중이시고, foley cath 16fr로 유지중이십니다. foley cath를 빼도 된다고 했는데 환자가 빼는 걸 원하지 않아서 그대로 유지하기로 했습니다.
환자가 워낙에 움직이는 걸 무섭다고 하시면서 침상에서 안내려오려고 하는 분이라서 embulation격려하는데도 여전히 침상에만 있으셨습니다.
어제 op site에 불편감 호소하셔서 pad 덧대 드렸는데도 불편하다고 하셔서 4pm에 정형외과 외래 석고실에서 lt. leg splint다시 apply하셨습니다.
PRN으로 tramadol 50mg IM으로 inject해드렸고, p-care해드렸습니다. op site simple dressing 했습니다.
EP 6.
5043호실 OS 장OO 선생님 환자분, 이 ㅇㅇ님 인계드리겠습니다. 71세 여환으로 lt. femur fx로 진단받고 chief complain은 lt. knee pain이십니다. 입원한지 11일째 되셨고, ORIF op받은지 10일째 되셨습니다. 과거력은 2003년경에 RA로 Rt. Lt. TKR op받으셨고 이외에 특이한 사항은 없으십니다.
lt. leg cylinder splint유지중이시고, foley cath 16fr로 유지중이십니다.
현재 잡고있는 line는 없으신 상태이고, 오늘 손자분과 함께 wheel chair 1회 타셨습니다.
p-care해드리고, 수술부위 simple dressing 했습니다.
EP 7.
5043호실 OS 장OO 선생님 환자분, 이 ㅇㅇ님 인계드리겠습니다. 71세 여환으로 lt. femur fx로 진단받고 chief complain은 lt. knee pain이십니다. 입원한지 12일째 되셨고, ORIF op받은지 12일째 되셨습니다. 과거력은 2003년경에 RA로 Rt. Lt. TKR op받으셨고 이외에 특이한 사항은 없으십니다.
lt. leg cylinder splint유지중이시고, foley cath 16fr로 유지중이십니다.
오늘은 wheel chair 2회 타셨고, p-care해드렸고, op site simple dressing 했습니다.
내일 퇴원하실 예정으로 특별한 event는 없습니다.