상부 위장관 출혈 및 위궤양 문헌고찰

상부 위장관 출혈(Upper gastrointestinal hemorrhage)

상부 위장관 출혈은 많은 위장관 질환의 증상이나 합병증으로 나타난다. 상부 위장관 출혈의 가장 흔한 원인은 소화성 궤양, 미란성 위염(erosive gastritis), 식도정맥류(esophageal varices) 등이다. 그 외의 원인으로는 식도염, 식도암, 위암, 장암, 외상 등이 있다. Mallory-Weiss 증후군(구토와 오심으로 인한 속발성 식도열상)과 응고기전에 이상이 있는 혈액질환도 상부 위장관 출혈을 일으킨다.

1) 임상증상

상부 위장관 출혈 시 토혈(hematemesis), 흑색변(melena), 잠혈 등의 증상이 나타난다. 토혈은 붉은색 또는 암적색, 갈색, 흑색으로 나타난다. 이는 혈액과 위산의 접촉시간이 길수록 토혈의 색은 짙어진다. 혈액을 토하지 않으면, 혈액이 위장관을 통해 내려가는 동안 소화과정을 거치므로 특징적인 흑색변(melena)을 본다. 그러나 다량의 혈액이 장내에 있으면 장운동이 증가해 상부 위장관에서 출혈된 혈액이 배변시 밝은 적색의 혈변 배설(hematochezia)로 나타날 수 있다. 일반적으로 혈변 배설은 소장, 대장, 직장에서의 출혈을 의미한다.

출혈이 명백하지 않으면 잠혈 검사를 통해 알 수 있으며 출혈 후 3주까지는 양성 반응을 보인다. 장기간의 혈액 상실은 철분 결핍성 빈혈을 일으켜 허약감, 피료, 기면, 창백 등의 증상이 나타난다.

급성 출혈과 대량의 혈액 상실은 토혈, 흑색 변, 혈변 배설 등의 증상이 나타나며, 비위관 흡인을 하는 대상자는 배액 내용물에서 혈액을 확인할 수 있다. 500ml 이상의 혈액을 상실하면 체위성 저혈압(orthostatic hypotension), 실신, 오심, 갈증, 발한 등의 증상이 나타난다. 혈액 상실이 전체 혈액량의 40%에 달하면 저혈량성 쇼크로 이어져 창백하며 차고 축축한 피부, 저혈압, 빈맥 등의 증상을 보인다. 위장관 내 다량의 혈액은 오심, 복부 팽만, 경련, 설사, 복명(borborygmus)등의 증상을 유발한다.

혈액검사에서 혈색소와 헤마토크릿 수치는 혈액 상실 후 36시간까지는 정확하게 나타나지 않으며, 처음에 혈색소나 헤마토크릿 수치는 정상범위에 있다. 혈중 크레아틴 수치는 정상이면서 혈중 요소질소(BUN)가 상승하면 상부 위장관 출혈이 1,000ml 이상인 것을 의미한다. 즉 혈중 단백이 위장관에서 소화, 흡수되면 혈중 요소 질소 수치가 상승한다. 

2) 치료

치료의 우선순위는 지혈, 쇼크 예방, 출혈 원인 파악 등이다. 출혈 원인은 간호력을 주의깊게 조사하여 확인한다.(예: 술이나 아스피린의 남용, 항응고제 치료, 궤양질환의 병력)

출혈이 심하면 즉각적으로 정맥 내로 수액을 공급한다. 혈액형과 교차시험(blood type and cross match)검사 후 전혈의 주입이 가능할 때까지 일반적으로 생리식염수와 혈장증보액(plasma expanders)을 주입한다. 심장질환이나 울혈성 심부전이 있다면 순환 과부담을 예방하기 위하여 농축적혈구(packed red cells)를 처방한다. 흔히 저장된 혈액에는 응고 요소가 부족하므로 다량의 수혈을 하는 경우 신선혈이나 혈장을 공급한다.

섭취량과 배설량을 정확하게 측정하고 유치도뇨관을 삽입해 소변량을 자주 측정한다. 또 순환혈액량을 지속적으로 사정할 수 있도록 중심정맥압(CVP)이나 Swan-Ganz 카테터를 삽입한다. 비위관을 삽입하여 축적된 혈액과 혈괴를 흡인하고 상실한 혈액량을 측정하며, 차가운 생리식염수로 세척하여 혈관수축을 증진시켜 지혈을 도와준다.

출혈을 멈추고 또 예방하기 위해 약물치료는 가능한 한 빨리 시작한다.

소화성 궤양이나 급성 위염으로 출혈되는 경우 proton pump 억제제를 사용하여 gastrin의 분비를 억제하여 HCl의 분비를 줄인다.

지혈을 위한 특수 처치에는 vasopressin(Pitressin)주입이나 선택적 혈관 조영술, 내시경을 통한 전기소작이나 레이저 치료 등이 있다. 

지혈을 위한 수술은 출혈로 6~8병 이상의 혈액이 필요할 때, 24~48시간이 지나도록 출혈이 멈추지 않을 때, 수혈로 순환 혈액량을 회복시키지 못할 때 시행하며 만약 출혈의 원인을 모른다면 시험적 개복술을 시행한다.

3) 위장관 출혈 간호

(1) 출혈과 쇼크, 빈혈징후를 세심히 관찰한다.

(2) 섭취량과 배설량을 정확하게 기록한다.

(3) 수혈은 안전하게 수행한다.

(4) 수혈 후 헤마토크릿검사를 실시한다.

(5) 수분공급과 순환상태를 알기 위해 활력징후와 소변량을 30분마다 측정하고 요비중과 피부색의 창백 여부, 긴장도를 사정한다.

(6) 비위관 흡인을 하고 있다면 관이 막히지 않았는지 관찰하고 필요시 관을 세척한다.

(7) 비위관을 통해 약물을 투여하는 경우 약물 주입 후 소량의 물을 주입하고  일시적으로 흡인을 중단한다.

(8) 치료에 대해 설명하여 대상자와 가족을 안심시키고 가족이 대상자를 지지하도록 해준다.

(9) 통증을 호소하면 처방받은 진통제를 투여하며, 안위를 도모한다.

위궤양(Gastric ulcer)

위궤양의 발병은 십이지장 궤양에 비해 좀 늦은 나이인 경향을 보여, 50대에 가장 높은 발병률을 보인다. 위궤양 환자는 반 이상에서 남자이고, 십이지장 궤양보다는 낮은 빈도로 발생하는 것으로 보이는데, 이는 많은 수의 위궤양이 무증상이고, 환자가 궤양과 연관된 합병증이 발생한 후에야 병원을 방문하기 때문일 수 있다. 십이지장 궤양과 달리 위궤양은 악성 즉 궤양형 위암의 가능성이 있으므로 반드기 감별진단이 필요하다. 위궤양은 주로 산분비 점막과 유문동(gastric antrum)연결부위의 원위부에 존재한다. 이 연결부위는 대략 소만의 원위부 2/3, 대만의 원위부 1/3에 해당한다고 할 수 있다. 

1) 병태생리

위궤양은 산의 영향을 받는다. 따라서 염산결핍 환자는 소화성 궤양이 드물다. 염산이 과다분비되더라도 궤양이 반드시 발생하는 것은 아니다. 전형적인 위궤양 환자는 십이지장궤양 환자보다 위산도가 낮다.

정상적으로 위벽은 위점막방어인자가 있어 자가소화되지 않도록 보호되며 위점막의 표면에는 재생되는 세포가 많아 약 3일마다 새롭게 재생된다. 만일 세포가 재생률을 초과하여 파괴되어도 극단적인 경우를 제외하고는 위점막을 계속 회복시킨다. 정상적으로 물, 전해질과 물에 녹는 물질(예: 포도당)은 장벽을 쉽게 통과한다. 그러나 점막방어인자는 산과 펩신이 위내부에서 점막층을 통해 조직으로 들어가지 못하게 한다. 점막방어인자가 파괴되고 산과 펩신이 점막을 통해 조직으로 들어가는 경우 궤양이 형성된다.

점막방어인자는 다양한 물질에 파괴된다. H. pylori, corticosteroid, 알코올, 국소빈혈, 아스피린, 산, 담즙산염, 미주신경 반응(예: 정서적 요인)등의 요인이 있다.

2) 원인

(1) Helicobacter pylori 감염

상부 위장관 출혈 원인 : Helicobacter pylori 감염

Helicobacter pylori는 인류에게 가장 흔한 병원균 중 하나로 위에서 서식한다. H. pylori는 만성 위염과 소화성 궤양을 유발한다. 위축성 위염이나 십이지장궤양 환자의 거의 100%에서 H. pylori가 발견된다. 그러나 질병으로 발전하는 경우는 극히 드물며, 그 이유는 현재 밝혀지지 않았다. 

(2) 비스테로이드성 소염제 사용

비스테로이드성 소염제(nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAIDs) 복용과 점막 손상, 위궤양의 발생은 서로 관련이 있다. 프로스타글란딘(prostaglandin)은 정상적 점막의 방어기제 유지에 필수적이다. NSAIDs제의 부작용은 대부분 프로스타글란딘의 합성에 필요한 cyclooxygenase 효소를 억제하여 발생한다. 

NSAIDs 복용과 관련한 궤양의 위험은 예측하기 쉽지 않다. 대부분의 NSAIDs 복용자는 합병증을 경험하지 않지만 Aspirin의 경우 소량만 사용해도 합병증이 생길 수 있다. 궤양 발생의 위험은 50세 이전에는 낮으나 60세 이상에서는 급속히 증가한다. NSAIDs 복용자의 25%에서 궤양이 발생하며 장기간 복용자의 2~4%에서 심각한 합병증이 발생한다. 상부 위장관 출혈의 30% 정도와 궤양으로 인한 사망 중 약 30%는 NSAIDs로 인한 궤양 때문에 발생한다. 

(3) 다른 요인들

유전적 소인, 흡연, 알코올, 식이, 스트레스

3) 임상증상

위궤양 환자 증상

(1) 통증

상복부통증(명치의 타는 듯한 통증)은 십이지장 및 위궤양 모두에서 발생할 수 있다. 

위궤양 환자의 통증은 식사 1~2시간 후에 나타난다. 보통 음식이나 제산제로 통증이 완화되지 않는다.

(2) 오심과 구토

소화성 궤양의 증상으로 구토가 나타나는데 이는 유문부의 근육경련이나 기계적 폐쇄 때문이다. 기계적 폐쇄는 반흔이나 궤양 주위 점막의 염증으로 심한 부종 때문에 발생한다. 구토는 오심을 동반하거나 동반하지 않을 수도 있다. 보통 심한 통증 후에 나타나고 위 내용물을 토하면 완화된다.

(3) 출혈

궤양이 혈관을 침식하면 출혈이 나타난다. 출혈은 잠혈 반응에서부터 심한 출혈까지 있다. 위궤양 대상자의 25% 가량이 출혈을 나타낸다.

4) 진단검사

(1) 내시경검사(endoscopy)

직접 시진하여 염증성 변화와 궤양을 확인하고 촬영한다. 또 조직표본 채취하여 암세포와 H. pylori 균의 유무를 검사한다.

(2) 신체검진

통증, 상복부 압통(tenderness), 복부 팽만감을 확인할 수 있다. 장음(bowel sound)은 없을 수 있다.

(3) 잠혈반응검사

출혈시 양성으로 결과가 나온다. 음성이 나올 때까지 매일 대변검사를 한다.

(4) 위액분석검사

무산증(achlorhydria)과 Zollinger Ellison 증후군을 규명하기 위해 실시한다.

(5) 요소호흡검사(urea breath test)

H. Pylori를 확인하기 위해 실시한다. 위 내에 H. Pylori가 있으면 요소를 대사해 다량의 HCO3-와 암모니아로 분해한다. 이를 이용해 대상자에게 탄소 동위원소 요소(carbon isotopelabeled urea)를 물과 함께 마시게 하고 20분 후에 풍선을 불게 하여 CO2의 양을 계기반에 기록한다. CO2의 양에서 HCO3-의 양을 추정하여 H. pylori의 유무를 거의 정확하게 밝혀낸다.

5) 내과적 관리

(1) 약물요법

① 제산제(Antacids)

제산제는 소화성 궤양 치료의 주요한 약물로 위산을 중화하는 약한 염기다.

 – 마그네슘제

   Magnesium hydroxide

   하제효과가 있다. 설사를 유발하기 때문에 관찰을 하면서 aluminum hydroxide와 

   병용하는 것이 좋다.

 – 알루미늄제 

   Aluminum hydroxide(Amphogel)은 산중화 효과와 더불어 펩신(pepsin) 활동을 

   감소시키고 prostaglandin합성을 촉진하며 궤양 표면을 코팅하는 것으로 알려진다. 

   또 위장관에서 인과 결합하여 인을 배출시키므로 장기복용은 인의 소실과 골다공증을 일으킬 수 있다.

   다른 부작용으로는 변비를 유발하기 때문에 관찰을 하면서 magnesium hydroxide와 병용하는 것이 좋다.

 – 마그네슘과 알루미늄의 복합제

   Magnesium hydroxide with Aluminum hydroxide(Maalox, Mylanta)

② 위산분비억제제

 – H2 수용체 receptor 길항제

   cimetidine(Tagamet, Tagatin), ranitidine(Zantac, Curan), famotidine(Pepcid, Gaster)

   omeprazole(Prilosec, Losec)

 – 항콜린제(Anticholinergics)

   산 분비의 주된 자극제인 아세틸콜린을 차단한다. 또 위장운동을 감소시켜 제산제가 

   위장에 오랫동안 남아 있게 한다.

   구갈, 연하곤란, 홍조, 피부건조, 빈맥과 빈호흡, 동공산대, 정서적 흥분 등의 

   많은 부작용이 있으며 녹내장, 빈맥, 부정맥, 유문부 협착증, 궤양성 대장염, 요정체 등의     대상자는 금기이다.

 – Prostaglandin제

   misoprostol(Cytotec)

   NSAIDs 때문에 생긴 궤양을 치료하는데 흔히 사용한다.

   부작용으로 유산될 수 있으므로 임부에게는 금기이다.

③ 점막 보호제

 – sucralfate(Carafate)

   위점막 표면을 덮어 자극을 방지해 치유를 촉진하는데 알부민과 섬유소원(fibrinogen)

   같은 단백질 성분의 삼출액을 형성하여 궤양부위에 보호막을 제공한다. 즉 산을 

   중화하지 않고 산이 궤양부위로 침투하는 것을 예방하고 prostaglandin의 합성을 

   증가시켜 궤양 치유에 효과적이다. 부작용으로는 변비가 생길 수 있다.

④ H. pylori 감염에 대한 항생제 요법

 – amoxillin, clarithromycin(Biaxin) 

   omeprazole(Prilosec)와 병용한다.

(2) 식이요법

HCl의 과다분비와 과잉작용을 피하는 것이 목적이다. 이를 위해 너무 차거나 뜨거운 음식, 술과 담배를 피한다. 카페인을 제거한 커피도 HCl 분비를 자극하므로 피하는 것이 좋다. 제산제와 H2수용체 길항제를 복용하면 규칙적인 세끼 식사로 위산을 중화한다. 취침시 간식은 통증을 유발할 수 있으므로 피한다.

대상자에 따라 특정 음식이 통증을 유발하면 피하고, 우유나 크림이 많이 포함된 음식은 강력한 산분비 자극제이므로 섭취하지 않아야한다.

흡연은 췌장에서 십이지장으로 분비되는 중탄산염의 분비를 감소시킨다. 따라서 흡연시 십이지장의 산도가 높아진다. 또 지속적인 흡연은 궤양의 치유를 지연시킨다.

(3) 휴식과 스트레스 감소

신체적, 정신적 스트레스를 줄이는데는 대상자 자신의 노력과 가족의 협조가 필요하다. 스트레스 감소와 함께 규칙적인 식사, 운동, 휴식 등을 취한다.

6) 외과적 관리

(1) 미주신경절제술(Vagotomy)

미주신경을 차단하여 위벽세포에 대한 콜린성 자극을 감소시킨다. Acetylcholine의 자극이 감소되면 위산 생성이 감소하고 gastrin에 대한 반응이 제한된다.

(2) 유문성형술(Pyloroplasty)

치료와 재발 방지를 위해 미주신경 절제술과 함께 자주 시행한다. 위 내용물의 배출 속도를 증가시키기 위해 유문괄약근을 확장시킨다.

(3) Billroth Ⅰ(위-십이지장 문합술)

위 하부(antrum, 이 부분은 gastrin을 분비하는 G cells을 포함한다)를 절제하고 남은 위를 십이지장과 문합하는 방법이다. 

위동절제술(antrectomy), 위-십이지장문합술(gastroduodenostomy)이라고도 한다.

(4) Billroth Ⅱ(위-공장 문합술)

공장에 개구부를 만들어 남아있는 위의 끝 부분과 문합하는 방법이다. 십이지장의 자극을 감소시키면서 담즙이 공장으로 흐르도록 한다. 궤양과 암이 위 체부에 있을 때 주로 실시한다. 위공장 문합술(gastrojejunostomy)라고도 한다.

7) 위궤양 환자 간호

(1) 식이, 구토, 배변, 통증 사정과 V/S, 신체검진

(2) 통증 완화

처방 약물을 투여, 식이제한, 규칙적인 식사 권장, 

통증과 스트레스에 대응할 이완요법 교육, 금연 격려 

(3) 불안 완화

대상자가 불안에 대해 표현하도록 격려, 정보제공, 이완요법 교육,

가족이 간호와 정서적 지지 제공에 참여하도록 격려

(4) 대상자 교육

투약 – 정보 제공, 약물 복용에 대한 교육

음식 – 규칙적인 식사 격려, 식사방법, 간식, 피해야할 음식 교육

금연

스트레스감소와 이완 – 오락과 취미활동, 수면, 운동프로그램, 환경조절

8) 합병증

(1) 출혈(Bleeding)

가장 흔한 합병증으로 잠혈반응을 나타낼 정도의 경한 출혈부터 토혈(hematemesis)과 흑색변(melena)의 심한 증상까지 다양하다. 출혈은 소화성 궤양 대상자의 10~20%에서 나타난다.

출혈이 심하면 빨리 수혈해야하만 생명을 구할 수 있다. 출혈이 소량이면 혈액은 헤모글로빈이 소화된 후 대변속으로 배출되어 흑색변(tarry stool)을 보인다.

(2) 천공(Perforation)

천공은 경고 증상 없이 갑자기 나타나는 경우가 많다. 복막강 내로 위 내용물이 들어가면 응급상황으로 즉각 수술을 해야한다.

천공 후 수시간이 경과하면 화학성 복막염(chemical peritonitis)이 발생하고 이어 세균성 복막염으로 진행되므로 가능한 한 빨리 수술로 천공부위를 닫아야 한다.

천공 시 증상은 갑작스럽고 심한 상복부 통증의 강도가 증가하고 지속적이며, 널빤지처럼 단단한 복부와 어깨, 특히 오른쪽 어깨로 방상되는 통증이 있고 구토와 실신, 쇼크 등이 있다.

(3) 유문폐색(Pyloric obstruction)

소화성 궤양이 재발하는 동안 염증과 치유를 반복하면서 근육경련, 부종, 반흔 등이 생겨 유문부를 폐색할 수 있다. 또 유문폐쇄는 위운동을 감소시켜 2차적으로 궤양 주위의 염증과 위확장을 초래한다. 초기에 부분적으로 폐쇄되지만 시간이 지남에 따라 차츰 완전히 폐쇄된다.

처음에는 위가 완전히 비워지지 않는 유문폐쇄 때문에 궤양성 통증, 상복부 포만감, 식욕부진, 오심, 구토, 변비 등의 증상이 나타난다.

폐쇄가 점차 진행함에 따라 체중감소와 영양실조가 나타날 수 있다. 또 구토가 일어나 수분과 전해질 불균형이 나타나는데 특히 염산, 소듐, 포타슘의 감소로 대사성 알칼리증, 저소듐혈증, 저포타슘혈증 등이 생긴다.   

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