수술 환자 간호
회복실 (PACU: postanesthesia Care Unit)
수술 및 마취에 의해 야기된 신체적 장애로부터 충분히 회복될 때까지 집중적인 모니터링을 하고 시시각각 변화될 수 있는 응급상황에서 즉각적인 처치와 적절한 치료를 제공하여 환자를 간호하는 곳
회복실의 구성과 요소
- 수술실에 가깝게 위치(마취 후 환자의 동선을 최소화하고 응급상황 때 빠르게 마취통증의학과 의사와 집도과의 도움을 받기 위함)
- 환자 감시와 처치를 위한 충분한 공간 확보 필요
- 환자 3~5명당 1명의 전문 간호 인력 필요
- 활력징후 감시를 위한 환자감시장치, 산소 공급장치, 흡인기, 양압 환기를 할 수 있는 장비, 응급 소생장비 및 약물 구비
- 온도 : 22~25℃, 습도 : 60~70%, 균일하고 밝은 조명
- 감염예방을 위해 외부인 출입 통제
회복실 간호사의 역할
- 마취간호사에게 환자상태 인수
- 의식 정도 파악, 환자상태관찰 및 기록
- 산소공급, 흉곽운동 및 수술부위 관찰
- 각종 배액관 배액상태, 정맥주입 확인
- 수술 후 바로 시행할 검사, 수혈 시행
- 프라이버시 보호, 보온
- 간호단위 인계
수술 직후 간호- 회복기 간호
환자를 세심하게 관찰하는 것 중요, 안전하고 개별적인 간호 제공하며 마취와 수술 후 호흡과 혈류역학의 안정화를 도모하고, 환자의 치유 촉진, 부상 방지, 수술 후 합병증 예방함에 있다.
1. 회복실 운반 시 간호
- 환자의 호흡상태와 맥박 및 피부색 사정
- 보온, 노출 및 낙상을 예방
- 무릎과 팔꿈치에 억제대나 안전벨트
2. 회복실 간호: 환자 인계와 최초 사정
- V/S측정, CVP, SpO2측정
- 피부색과 체온, 의식 정도
- 배액상태나 출혈의 유무
- 섭취량과 배설량 확인
수술 직후 간호- 마취 회복기 간호
1) 환자의 기도 확인 및 체위 간호 : 제일 먼저
- 적절한 체위 : 호흡기 합병증 예방
- 기도폐쇄 , 청색증 , 호흡곤란음 , 견축 등의 호흡 곤란 증상 관찰
2) 심혈관계 기능 사정
- 심혈관계 합병증
- 저혈압 : 지남력 , 의식 상실 , 핍뇨 , 흉부통증
- 고혈압 : 교감신경 활성화 / 방광팽만 , 통증 , 불안
- 심부정맥 : 심근손상 , 저칼륨혈증 , 저산소증 , 산염기 불균형 ,저체온, 통증 , 마취약
- 수술 전과 비교 평가
- 첫 1 시간 동안 15 분마다 , 1 2 시간 30 분마다 , 4 시간은 1 시간마다 , 이후 4 시간마다 V/S
3) 수분과 전해질 균형 : I/O check
6~ 10 시간이상 배설하지 못하면 인공도뇨
4) 통증과 불편감 사정
- 부위와 정도에 대해 사정
- 정맥으로 진통제 투여 : 주입속도 천천히 , 부작용 최소화
- PCA 기구 이용
5) 수술부위 관찰 , 드레싱 , 배액상태 , 정맥투여 상태 , 안위수준 , 피부 상태 포함한 전신상태 사정
▶ 저체온증 : 담요이용 체온 소실 , 피부 손상 방지
▶ 오심과 구토 : 구토의 양 , 특징 , 색깔 사정 , 머리를 올려 기도흡인 예방
6) 의식 수준 사정 (GCS)
| 관찰반응 | 반응 | 점수 |
| 눈뜨기(eye opening) | 자발적으로 눈을 뜬다 | 4 |
| 명령에 따라 눈을 뜬다 | 3 | |
| 통증자극에 의해서 눈을 뜬다 | 2 | |
| 전혀 눈을 뜨지 않는다 | 1 | |
| 최량의 언어반응(best verbal response) | 적절하고 지남력이 있다 | 5 |
| 지남력이 없고 혼돈된 말을 한다 | 4 | |
| 부적절하고 혼란된 말을 한다 | 3 | |
| 이해할 수 없는 소리를 낸다 | 2 | |
| 소리를 내지 못한다 | 1 | |
| 최량의 운동반응(best motor response) | 명령에 따른다 | 6 |
| 통증자극에 국재성 반응이 있다 | 5 | |
| 통증자극에 도치성 반응을 보인다 | 4 | |
| 통증자극에 이상굴전 반응을 보인다 | 3 | |
| 통증자극에 이상신전 반을을 보인다 | 2 | |
| 운동반응이 없다 | 1 |
수술 후 간호 – 병실 입실
회복실 간호사에게 환자상태 인수인계 받음
– 침상으로 옮기기
– 환자의 활력징후 측정
– 전신사정하여 회복실에서 인계받은 상황 확인
– 수술후 처방에 따른 간호수행
– 수술과 잠재적 합병증에 대한 사정과 관리
수술 후 간호 – 호흡기계
호흡 기능 변화 가능성 : 무기폐와 폐렴
- 복부, 흉부수술 多, 중재X ➝ 폐렴
– 점액이 세기관지를 차단, 폐포 표면활성제 양이 감소 될 때
간호사정
호흡수, 형태, 호흡음 사정
(1) 간호진단
- 비효율적 기도청결
- 비효율적 호흡양상
- 가스교환장애
비효율적 기도청결 VS 비효율적 호흡양상 VS 가스교환장애 비교
(2) 간호중재
- 심호흡과 기침, inspirometer 연습
- 1~2시간마다 체위변경, 조기이상, 보행
- 진통제
- 충분한 수분 공급
수술 후 간호 – 심혈관계
심혈관 기능 변화 가능성 : 수분과 전해질 불균형이 원인
부정맥 혈전증, 폐색전증, 표재성 혈전성 정맥염, 실신
간호사정
- 혈압, 심박수, 맥박, 피부온도, 색깔 규칙적으로 사정 ➝ 수술 전, 중, 후 상태와 비교
(1) 간호진단
- 심박출량 감소
- 체액 부족
- 체액 과다
- 조직관류 변화
- 활동의 지속성 장애
혈전증(DVT)
원인 : 오랜 시간 부동
증상 : 부종, 무릎굴절후 족배굴곡시 장딴지 통증(Homan’s sign)
중재
- 예방 : 다리운동, 저용량 헤파린, 탄력스타킹
- 치료 : 정맥결찰, 항응고요법, 조기이상
수술 후 간호 – 소화기계
소화기계 기능 변화 가능성
: 위장관 운동의 저하와 식이섭취의 변화
- 오심, 구토/ 마취제, 진통제, 수술 중 장조작
- 복부팽만/ 제한된 식이섭취
간호사정
- 장음의 존재, 빈도, 특성 ➝ 청진
- 구토시 토물의 색깔, 농도, 양 평가
(1) 간호진단
- 영양부족
(2) 간호중재
- 정맥수액요법 : 수분, 전해질 균형 유지
- 조기이상과 보행
- 가스배출 격려, 중요성 인식
장폐쇄
원인 : 장의 흐름이 막힘
증상
- 체온, 호흡정상
- 국소통증, 짧은 간격으로 복부통증
- 딸꾹질, 구토
치료 및 간호중재
- 튜브삽입
- 수술
수술 후 간호- 비뇨기계
비뇨기계 기능 변화 가능성: 수술 후 급성 요정체
- 마취, 항콜린성 약물, 진통제
- 복부나 골반근육의 경련이나 통증
- 부동과 앙와위 등에 인한 배뇨능력 저하
간호사정
- 소변의 색깔, 양, 농도, 냄새 기록
- 유치도뇨관 : 최소 0.5ml/kg/시간, 도뇨 X : 200ml 이상
- 수술 후 6~8시간 내에 배뇨 X ➝ 하복부, 치골부위와 방광팽만 관찰
(1) 간호진단
- 배뇨장애
- 요정체
(2) 간호중재
- 정상체위로 배뇨하도록 돕기 : 화장실 걸어가기, 침상변기 사용
- 인공도뇨 : 단순도뇨 > 유치도뇨
배뇨장애 간호진단 및 간호중재 바로가기
수술 후 간호- 피부
.피부 변화 가능성
(1) 상처치유
- 피부와 조직 절개 ➝ 보호방어벽 파괴
- 적당한 영양상태 중요, 아미노산, cortisol 이화작용에 필요
(2) 상처감염
- 환경과 피부에 존재하는 외인성 정상균, 구강 정상균, 장내 정상균에 의해 초래
- 국소증상 : 발적, 종창, 통증, 압박감
전신증상 : 발열, 백혈구증가증➝ 배액관 삽입, 절개 부위 가깝게 메스 상처
간호사정
- 상처유형, 특정 수술형태,삽입된 배액관에 따라 예상되는 배액에 대한 지식이 요구됨
- 배액 : 혈성 ➝ 장액혈성 ➝ 장액성 변화
(1) 간호진단
- 감염 위험성
- 피부 통합성 장애
(2) 간호중재
- 배액유형, 양, 색깔, 농도, 냄새 관찰 기록
- 절개부위 수술즉시 드레싱
- 24~48시간 동안 배액X ➝ 절개부위 노출
피부 통합성 장애 간호진단 및 간호중재 바로가기
수술 후 간호- 통증 관리
. 통증과 불편함: 심리, 사회적 요인 상호작용으로 통증 발생
- 절개와 견인으로 인한 피부손상
- 절개주변은 반사 근육경련
- 심호흡, 기침, 체위변경은 통증악화
간호사정
- 수술 후 초기에는 통증 사정 어려움
- 얼굴이나 눈살 찡그림, 신음소리, 발한과 맥박증가 등 통증 실마리 관찰
(1) 간호진단
- 급성 통증
(2) 간호중재
- 통증완화 : 마약성 진통제, NSAIDs
- 환자 자가조절 진통(PCA), 경막외 진통
- 간헐적 또는 일정한 투약과 관찰
수술 후 간호- 체온변화 가능성
간호사정
– 저체온이나 발열의 유형확인
(1) 간호진단
-체온유지 능력 저하의 위험성
-고체온, 저체온
(2) 간호중재
- 수술 후 48시간 동안 4시간마다 체온측정
-상처와 정맥주사 부위는 무균법 - 기도청결
-발열: 흉부X선 촬영, 상처, 소변, 혈액 배양
-감염이 근원이면 항생제 투여
-39.4`C 이상 해열제와 냉요법
고체온 간호진단 및 간호중재 바로가기
수술 후 간호- 심리적 기능 변화
심리적 기능 변화 가능성 : 수술 후 불안과 우울 발생
근치술, 절단, 예후 좋지 않은 환자, 신경성, 정신성 장애의 병력
(1) 간호진단
- 신체상 장애
- 불안, 비효율적 대응, 의사결정 갈등
(2) 간호중재
- 환자의 이야기 경청, 대화하는 시간 갖기
– 설명하고 재확신 시켜주는 것
– 가족 등 소중한 사람들이 있다는 것, 그들의 도움을 받게 하는 것
– 스트레스 상황에 대한 정상반응과 비정상, 과잉반응 구별 위해 행동 관찰, 기록
– 퇴원 후 활동, 도움에 대한 환자의 기대 논의
