1. Assessment 환자 사정
1) A guide to patient evaluation and patient planning
Date: 2020/11/4
| Client initials: | age: | 31 | Gender | Female | |
| Allergies | None | Admission date | 10/1 | ||
Admission status:
자살 목적으로 약물 과다복용하였고 이로 인해 ER로 내원하였으며 ICU에서 치료받은 후 병동입원하게 됨
Diagnosis Axis I : Bipolar I disorder, with psychotic feature
Axis II : diagnosis differed
Axis III : None
Axis IV : None
Axis V : GAF score- 25, Past 1yr highest GAF-45
Reason for admission:
9/25 집에서 평소 복용중이던 갑상선약을 14봉지 한꺼번에 복용하고 침대 위에서 누워서 토하는 것을 어머니가 발견하고 OO대 OO병원 ER로 내원하게 됨
Client`s perception:
지남력에는 이상 없으나 타인에 대해서 공격적이고 과대사고, 사고비약, 주의산만과 같은 전형적인 Manic stage 상태의 인지적 변화를 보여주고 있음
Perception of others:
타 환자나 치료진간의 마찰이 있을 경우 타인을 부정적으로 인지하며 피해망상적인 부분까지 관찰할 수 있었음 “차OO 환자가 자꾸 저를 밤에 끌어안고 물건도 훔쳐가고 그래요.” (11.4) → 실제 병실 확인시 차OO 환자 자고 있었고 평소 관계 좋지 않았음 by chart.
Precipitationg factors:
환자 자신과 대화가 되지 않거나 환자가 생각하기에 옳지 않은 상황이나 말에 대해서 융통성 없이 자기중심적으로 행동하며 공격적인 양상보이는 것 관찰할 수 있었음. 또한 환자 자신을 환자 취급하는 것에 대해 매우 민감한 태도 보임
family history:
Father: TA이후 정신과 치료 받은 과거력
Mother: None
Siblings(오빠): Suicide(21세)
남편: 적응장애로 1달여간 정신과 치료 받은 과거력
Treatment history:
고등학교 2학년 때 MDD(Major depressive disorder)로 진단받고 OO대 OO병원 정신과에서 1999년, 2005년, 2006년, 2010년 그리고 2020년 6월~7월까지 입원치료
Present medications(including supplements, vitamins, herbal preparations):
| 약명 | 용량 | 투여경로 | 투여횟수 및 시간 |
| Tegretol 200mg | 1 Tab 9AM, 1 Tab 9PM(총 400mg) | 경구투약 | 총 2회: 9AM(식후), 9PM(취침전) |
| Seroquel 300mg | 3 Tab, 9PM (총 900mg) | 경구투약 | 총 1회: 9PM (취침전) |
| Zyprexa 5mg | 1 Tab, 9PM (총 5mg) | 경구투약 | 총 1회: 9PM (취침전) |
| Benzotropine 1mg | 0.5 Tab, 9PM (총 0.5mg) | 경구투약 | 총 1회: 9PM (취침전) |
Substance use or dependence:
None
Living situation:
입원전까지 남편과 별거중인 상태로 어머니 집에서 생활하였다고 하며 증세 재발 전까지 서울 사이버대학에서 행정관련 업무를 하였다고 함. 경제적으로는 큰 문제 없고 남편과 같이 살던 집도 있었다고 함.
Cultural and work history(include volunteer work, income):
서울 사이버대학에서 행정관련 업무를 하였고 월 200만원의 수입을 가지고 있으며 남편또한 지방으로 내려가 업무를 하는 등 맞벌이부부로 생활하며 평소 환자 교회에 다니며 성가대와 피아노 반주를 하는 등 생활이 교회 위주로 형성되었음.
| A. General discription | ||
| 1. Appearance | 1) angry: 환자 대부분의 경우 불만에 가득찬 표정이거나 언행에서도 공격적임. 시선은 상대를 노려볼 때가 많고 미소를 거의 짓지 않음. | |
| 2. Psychomotor activity | 1) Hyperactive: 행동이 과격하며 분주히 병동내를 돌아다니는 모습 관찰 가능하였음. 2) Restless: 쉴새 없고 부산하게 움직이며 병동 배회함 3) Combative: 언어나 행동이 과격하며 타인에 대해서 공격적인 경향 관찰 가능. | |
| 3. Speech | 1) Rapid speech: 빠르고 쉴새없이 자신의 생각에 대해 말함. 2) Emotional speech: 언어에 감정적인 표현이 표출되는 경우가 많으며 타인에 대한 공격심이나 분노표출이 많음.“선생님, 차OO 언니가 자꾸 잘 때 절 껴안는다고요, 전 그런거 진짜 싫어요. 미친거 아니에요 그 언니? 아우 짜증나.”(11/5) | |
| 4. Attitude toward examiner | 1) Attentive and interested attitude: “선생님, 간호학과 실습생이시죠? 이번 나오신 선생님들은 착하고 성실하신 것 같아요. 제가 뭐든 도움이 된다면 기쁘겠어요.”(10/29) 2) Hostile attitude: 치료진을 와해시키는 말을 하여 치료진을 신뢰하도록 노력하고 오해가 있을 수 있음을 설명하자 “선생님, 지금 제가 그럼 거짓말을 한다는 말씀이세요? 실망이네요, 아, 됐어요. 다음에 얘기하죠.” 하고 자리를 떠나는 등 자신의 생각에 맞지 않으면 적대적인 태도로 돌변하는 모습 관찰(11/4). | |
| B. Mood and affective expression | ||
| 1. Mood | 1) Irritable Mood: Irritable 한 정서로 인해 산만하고 과행동보이며 병동 배회. 2) Angry: 치료진과 타 환자에 대한 불만과 그에 따른 분노가 지속적으로 반복되어 나타내는 양상보이고 빈정대거나 공격적 언어로 표출됨. 3) Euphoric: 때에 따라 모든 것이 괜찮다고 말하며 이보다 좋을 수 없다고 표현함 “여기요? 너무 좋죠, 여기 사람들 다 좋아요. 여기선 제가 병동의 수호자거든요. 제가 사람이 좋고 또 여기가 좋으니까 그런 역할을 해주고 있는거에요.”(11/4) | |
| 2. Affective expression | 1) Labile affective expression: Irritable, angry 한 정서를 보이지만 때에 따라 euphoric한 양상의 정서보일 때도 있으며 감정기복 관찰가능. | |
| C. Thought | ||
| 1. Stream | 1) Flight of idea: 의사소통시 여러 가지 주제에 대해서 두서없이 이동하는 모습 관찰가능. | |
| 2. Content | 2) Delusional: 타 환자가 자신의 물건을 가져갔다는 피해망상적인 사고 내용 확인가능. | |
| D. Cognition and memory | ||
| 1. Conscious | 1) Alert: 환자 의식상태 명료. | |
| 2. Orientation | 1) Time: Yes 2) Place: Yes 3) Person: Yes | |
| 3. Attention | 1) Sufficient: 자신의 대화에 있어서는 매우 집중력 있게 의사소통하는 모습 관찰할 수 있었으나 대화 내용은 Flight of idea 의 경향 보였음. | |
| 4. Memory | 1) WNL: 기억에 관해서는 정상적인 기능 관찰가능. | |
| E. Judgement and Insight | ||
| 1. Judgement | 1) Impaired judgement: 평소 주의가 산만한 모습이고 타인에 대한 분노와 같은 감정발생시 이성적인 판단 불가한 모습 관찰가능 하였음. | |
| 2. Insight | 1) Slight awareness of being thinking: “제가 정신이 좀 이상해서 여기 있는거에요 선생님.”(11/4) 와 같이 자신이 병동에 있기 때문에 질환이 있다고 어느 정도 인지하는 듯하나 상태에 따라 자신의 질환여부를 인정하지 않고 퇴원 후 투약하지 않겠다는 모습 관찰가능 하였음. “선생님, 제가 여기서 이러는 이유는, 모두 다 연기라는 사실이란 거죠. 그러므로 제가 밖에 나가면 약을 먹겠나요, 안 먹겠나요? 대답은 뻔하겠죠?” (11/5) | |
Mental status examination
Self-concept:
표면적으로는 자신은 완벽하며 여러 방면에서 다재다능한 능력을 가진 사람으로 자신에 대한 근거 없는 높은 자존감을 표출하며 과대사고적인 인식을 가지고 있으나 의사소통을 통해서 자신에 대한 열등감과 불안이 내재되어 있음을 알 수 있었다. “제가 이렇게 정신병이있고 돌아버려서 남편도 그렇고 엄마도 그렇고 제가 얼마나 싫겠어요. 다른 사람에 대해서도 예수님이 그랬듯이 모든 사람을 사랑해야 한다하지만 그게 잘 안 되는 제가 너무 싫고 불안해요.” (11/4)
Roles and relationships:
사회적인 역할에서는 환자 계속적으로 질환의 증상이 재발하여 치료 받는 기간이 많았고 학업이나 사회생활에서 지장이 많았다고 함. 결혼생활에서도 제대로 부부역할을 하지 못하고 외로움을 많이 타고 질환으로 인해 갈등이 많았다고 하며 별거 생활도중 입원하게 됨.
Physiologic and self-care concerns(medical problem, physical impairments or disabilities self-care deficits, review of systems):
1) 평소 갑상선 저하증으로 인해 갑상선 관련 약물 복용
2) 자가 간호나 위생 능력의 저하는 보이지 않음
3) ICU 치료 도중 Intubation tube를 본인이 스스로 뽑아내어 치아 5개 손상되어 현재 의치 적용중 by chart.
4) Anti psychotics 의 부작용으로 구갈증세 나타남
“선생님 계속 목이 타네요, 이거 약 부작용인가요?”(11/4) by chart.
그 외의 Review of system 상의 문제 보이지 않음
Client strengths:
환자 평소 교회생활을 통해 사회관계 형성해 왔고 힘들 때 기도를 하거나 찬송가 연주를 통해 스트레스 관리한다고 함. 노래를 부르거나 피아노를 치는 등의 스트레스 관리 방법을 가지고 있었으며 종종 음악에 맞춰 몸을 흔들며 춤을 추면 기분이 나아진다고도 함.
Coping skills and defense mechanism(effective and ineffective):
1) Ineffective defense mechanism
① 분리(Splitting): 타인의 평가에 있어서 양극적으로 나뉘며 대인관계에 있어서 편을 가르는 경향이 있음
② 투사(Projection): 자신에 대한 열등감이나 불안을 타 환자나 치료진에게 투사하는 경향이 강함. “밤에 자꾸 이OO 언니(환자)랑 차OO 언니(환자)가 안그래도 무섭고 불안한데 절 껴안고 해서 더 불안하게 한다니까요.”(11/4)
2) Effective defense mechanism
① 승화(Sublimation): 병동에서 피아노를 연주하거나 춤을 추는 모습 종종 관찰할 수 있었음. “선생님, 이렇게 제가 아이돌 노래를 들으면서 춤을 추면요, 기분이 좀 나아지는 거 같아요. 어때요, 저 춤 꽤 잘 추죠? 제가 한번 보면 다 따라할 수 있거든요.” (11/4)
How the client spends a typical day:
병동 내의 일정에 따라 식사, 투약 거르지 않고 수행하는 모습 보이며 프로그램 대부분 참여하고 그 외의 시간은 병동을 계속적으로 배회하거나 탁구를 치고 춤추기, 피아노 연주 등을 통해 에너지를 발산하지만 간호사 station에 지속적으로 방문하여 특정 치료진과 환자에 대해 비난하고 불만을 제기하는 등 모습 관찰할 수 있었음.
Family history
Father: TA이후 정신과 치료 받으심
Mother: None
Siblings(오빠): Suicide(21세)
남편: 적응장애로 1달여간 정신과 치료 받은 과거력
Home atmosphere and influence:
환자 어렸을 때부터 공부를 잘하여 집에서 어머니의 기대가 컸다고 함. 어머니의 편애가 환자에게 집중되어 다른 형제자매에게 미안한 마음이 항상 있었다고 함. 아버지의 TA이후 허리가 불편하게 되자 경제적 활동이 되지 않아 어머니와의 갈등이 심해졌고 어머니의 편애는 더 심해져 환자는 부담이 점점 더 심해졌다고 함.
<Developmental history>
Early development:
환자 Wanted baby 였으며 임신과 출산상의 큰 문제는 없었다고 함.
Neurotic symptoms in childhood:
None
Health during childhood:
쌍둥이 동생 출산 시 얼마 뒤에 기저귀 차야하는 퇴행적인 행동 관찰하였으나 이내 괜찮아 졌고 그 후로 발달에 큰 문제는 없었다고 함.
School:
고등학교 2학년 때 MDD(major depressive disorder) 진단받아 OO대 OO병원 계속적으로 입원하여 치료받은 과거력 있고 대학에서도 질환으로 인해 학업을 진행할 수 없어 치료와 편입을 병행하기도 하였음.
Occupational:
대학 졸업 후 기자가 되길 원했지만 원하는 바대로 되지 않았고 대학원 사무실에서 행정관련 업무를 하며 직장생활 하였지만 질환 증상으로 인해 동료들과의 관계도 좋지 않았고 직장을 옮기기도 함. 최근 입원 전에는 서울 사이버대학 대학원 행정업무 관련 일을 하였다고 함.
Service or other war experience:
None
Menstrual history:
중학교 2학년 때부터 생리 시작하였고 주기는 다소 불규칙적이라고 함. LMP: 8.25 by chart.
Sexual inclinations and practice:
사정하지 못하였으나 이성에 관해서는 외모 지상주의적인 경향을 지니고 있다고 함.
Marital history:
대학시절부터 알고 지냈던 현재 남편과 3년전 결혼하였지만 남편이 직업으로 인해 출장가는 일이 잦고 그로 인해 환자 자신이 외로움과 불안을 많이 느꼈다고 함. 환자 증상 악화되고 질환으로 인해 남편과의 관계도 안 좋아지고 환자 본인 의사로 별거 생활하던 중 입원하게 됨.
Children:
None
Medical history:
대학시절 갑상선 저하증으로 피곤감, 식욕저하, 무기력감 호소하여 현재까지 관련 제제 복용 중이지만 그 외의 과거력은 정신과적 질환 외에 없음.
Previous mental health:
고등학교 2학년 때 처음으로 MDD 진단받고 OO대 OO병원 정신과에서 1999년, 2005년, 2006년, 2010년 그리고 2020년 6월~7월까지 입원치료 받은 과거력 있다.
Personality before illness
사교적이며 공부를 잘하였다고 함. 돌발행동도 좋아하여 친구들 사이에서 인기가 많았지만 사람을 가리는 경향도 있었다고 함.
Social relations:
-To family: 어머니의 편애를 독차지하였지만 형제간의 관계도 나쁘지는 않았으며 쌍둥이 여동생에게는 강한 언니로써의 역할을 했다고 함.
-To friend: 사교적이며 공부를 잘했지만 돌발행동도 좋아하여 친구들 사이에서 인기가 많았지만 사람을 가리는 경향도 있었다고 함.
-To workmates: 취직 후 질환 증상으로 인해 동료들과의 관계도 좋지 않았고 직장을 옮기기도 함. 최근 입원 전에는 서울 사이버대학 대학원 행정업무 관련 일을 하였다고 함.
Intellectual activities and interests:
주로 성경을 읽으며 성경구절을 자신의 수기에 적는 등의 행동 관찰할 수 있었으며 피아노 연주, 합창 등이 환자의 관심사 임을 관찰을통해 알 수 있었음.
Mood:
약물치료를 통해 subside 된 경향도 있지만 대체적으로 들뜬 상태를 관찰할 수 있었으며 타 환자나 치료진에 대해 불만 표출을 통해 angry한 정서상태 역시 확인할 수 있었다.
Character:
환자 병전 성격은 사교적이라 하였으나 관찰시 타인과 편 가르는 것을 좋아하며 타인을 언어적으로 공격하고 자신에 대해 과대적인 생각을 가지고 있는 것으로 보아 인격장애적 양상까지 보이는 성격으로 관찰됨.(현재 진단으로는 내리지 않았지만 인격장애적 양상 존재하고 추후 사정이 요구됨 by chart)
Habits:
병동 내에서 계속적으로 피아노를 연주하거나 노래를 하고 TV를 보며 춤을 추는 행위를 반복하는 양상 관찰가능.
<Psychological factor examination>
Stressor:
병동 내에서의 스트레스 요인은 타 환자나 치료진이 자신에게 신체적 접촉을 하거나 마음에 들지 않는 행동을 보일 시 두드러지게 스트레스 반응 관찰가능.
Coping:
승화와 같은 효율적인 방어기제(춤을 추거나 노래)를 사용하기도 하지만 대부분의 경우 분리와 투사를 통해 자신의 감정을 표출하는 비효율적 방어기제를 사용하고 있었음.
Culture:
교회 위주로 문화가 형성되어 있으며 문화생활을 대부분 교회 성가대나 반주를 통해 경험하였음.
Value system:
종교적인 가치관이 형성되어 있으며 가족과 교회를 중요시함.
Interpersonal relationship:
타인과 편 가르는 것을 좋아하며 타인을 언어적으로 공격하고 자신에 대해 과대적인 생각을 가지고 대인관계 형성하는 것 관찰가능
Work:
취직 후 질환 증상으로 인해 동료들과의 관계도 좋지 않았고 직장을 옮기기도 함.
<Physical assessment>
Vital sign:
| BT(℃) | HR(회/분) | RR(회/분) | BP(mmHg) | |
| 10/29 | 36.6℃ | 72회/분 | 20회/분 | 100/70mmHg |
| 10/31 | 36.5℃ | 68회/분 | 20회/분 | 100/60mmHg |
| 11/2 | 36.3℃ | 76회/분 | 18회/분 | 100/80mmHg |
활력 징후상 특이사항은 없었음.
Diet:
일반 환자식으로 식이 섭취.
Elimination:
Anti-psychotics 부작용으로 나타날 수 있는 변비와 같은 관련증상 특별히 없음.
Allergy:
None
Drug complication:
Anti- psychotics 부작용으로 인한 구갈 증상
– “선생님 계속 목이 타네요, 이거 약 부작용인가요?”(11/4) by chart.
환자 현재 Benzotropine 복용중이며 추체외로 증상같은 추가적인 Anti-psychotics의 부작용은 보이지 않고 있다.
Clinical Lab. test
Lab. data:
| 항목 | 수치/단위 | 비고 |
| 면역혈청검사(약물 혈청농도 검사: Carbamazepine) | 8.7 ug/ml | 정상수치 |
| WBC Total. | 7.3 x 103/㎕ | 정상수치 |
| T4 | 5.2µg/dL | 정상수치 |
| TSH | 4.08 µIU/mL (▲) | 정상범위보다 0.03 초과 |
그 외의 lab 검사상 특이할만한 수치는 찾아 볼 수 없었습니다.
Psychological test:
None (기록 없음)
<Treatment for psychiatric disease>
Medication therapy:
| 약명 | 용량 | 투여경로 | 투여횟수 및 시간 |
| Tegretol 200mg | 1 Tab 9AM, 1 Tab 9PM(총 400mg) | 경구투약 | 총 2회: 9AM(식후), 9PM(취침전) |
| Seroquel 300mg | 3 Tab, 9PM (총 900mg) | 경구투약 | 총 1회: 9PM (취침전) |
| Zyprexa 5mg | 1 Tab, 9PM (총 5mg) | 경구투약 | 총 1회: 9PM (취침전) |
| Benzotropine 1mg | 0.5 Tab, 9PM (총 0.5mg) | 경구투약 | 총 1회: 9PM (취침전) |
Psychotherapy:
None
Activity Therapy:
주로 병동에서 진행되는 치료 프로그램에 참여 하고 있음. 병동회의, 동작치료, 요가등의 활동적이고 대화를 할 수 있는 프로그램에 참여하며 음악치료나, 미술치료 등에 있어서는 수준이 맞지 않는다는 이유로 참여 하지 않았음.
양극성장애 간호과정
환자요약
환자는 31세/F 김X은, Bipolar affective disorder manic stage 진단받은 환자이다. 고등학교 2학년 때 처음으로 MDD 진단받고 OO대 OO병원 정신과에서 1999년, 2005년, 2006년, 2010년 그리고 2020년 6월~7월까지 입원치료 받은 과거력 있다. 최근 들어 수면량이 감소하고 감정기복이 심해졌다고 하며 9월 25일 저녁 본인의 침대위에서 복용 중이던 갑상선약 14봉지를 한꺼번에 복용한 채 침대 위에서 누운 채로 의식 없이 토하고 있는 모습 발견되어 OO병원 ER로 이송되었고 ICU 치료 후 10/1 본 병동에 입원하여 생활하고 있는 상태였다. 행동이 부산하고 산만하며, 공격적이고 혼자 있을 시나 타인과 대화 시 중얼거리며 대화하는 것 관찰할 수 있었다.
대화내용에서 여러 가지 주제를 두서 없이 진행하는 사고의 비약을 관찰할 수 있었으며, “선생님, 저는 제자신이 너무 훌륭하고 완벽한 것 같아요.”(10/29) 와 같은 자신에 대한 강한 자신감과 높은 자존감의 표현 등을 통해 과대사고적인 모습 역시 관찰 가능하였다.
또한 “선생님, 제가 여기서 이러는 이유는, 모두 다 연기라는 사실이란 거죠. 그러므로 제가 밖에 나가면 약을 먹겠나요, 안 먹겠나요? 대답은 뻔하겠죠?”(11/5) 와 같이 병식이 없이 퇴원 후 투약에 대해 부정적인 모습 역시 관찰되었고 현재 진단명으로 나타나진 않았지만 타 환자나 치료진간 Splitting, manipulation 시키려는 모습, 스스로의 열등감을 타인에게 투사하려는 모습, 자기과시, 과장된 표현된 모습 등을 관찰하였을 때 히스테리성이나 자기애적 인격 장애를 의료진에서 고려중이었다(by chart).
현재 tegretol 200mg, seroquel 300mg, zyprexa 5mg, benzotropine 1mg 등 경구로 투여되고 있으며 약물 부작용으로 구갈증세 나타나고 있다. 병동에서 실시하는 치료프로그램 중 병동회의, 동작치료, 요가등의 활동적이고 대화를 할 수 있는 프로그램에 참여하며 음악치료나, 미술치료 등에 있어서는 수준이 맞지 않는다는 이유로 참여 하지 않고, 피아노를 연주한다거나 노래와 춤, 수기를 작성하는 식으로 에너지를 발산하고 있었다.
Identify to health problem
1) 부산스럽고 산만한 행동, 들뜬 정서, 공격적인 의사소통
2) 퇴원 후 투약에 대한 부정적 반응
3) 병식 부족
4) 치료진, 환자간 splitting
5) 사고의 비약과 과대사고
6) 히스테리성이나 자기애적, 인격장애의 양상 관찰 가능
7) 투약 부작용-구갈
8) 수면량 감소(입원전)
Nursing diagnosis
1) 부적절한 감정표현과 관련된 비효과적 대처
2) 병식결여와 관련된 불이행 위험성
Identify to strength and social support
환자 평소 교회 다니며 사회관계가 교회 위주로 형성되어 있고 보호자(남편)의 경우 역시 환자 퇴원 후 계속적으로 결혼생활하기 원함. 매주 어머니가 면회 오며 빠른 시일 내로 퇴원하길 바라고 있음. 이를 통해 환자가 이용할 수 있는 사회적 지지체계가 형성되어 있음을 알 수 있었다.
간호진단
problem list: problem, Etiology, Sign and symptom(PES)
1) 부적절한 감정표현과 관련된 비효과적 대처
| Problem | 부산스럽고 산만한 행동, 들뜬 정서, 공격적인 의사소통 |
| Etiology | 1) 자신에 대한 열등감, 분노 2) 부적절한 감정의 표현방법 |
| Sign and symptom | Subjective data:“여긴 Mental이 미성숙한 사람들이 너무 많아요. 아우 짜증나, 신경질 나.” (11.5) |
| Objective data: 산만하고 부산스러운 행동, 정서가 들떠있으며, 타인에 대한 공격적 의사소통 관찰할 수 있었다.(11/4) |
2) 병식결여와 관련된 불이행 위험성
| Problem | 퇴원 후 투약에 대한 부정적 반응 |
| Etiology | 병식 부족 |
| Sign and symptom | Subjective data:“선생님, 제가 여기서 이러는 이유는, 모두 다 연기라는 사실이란 거죠. 그러므로 제가 밖에 나가면 약을 먹겠나요, 안 먹겠나요? 대답은 뻔하겠죠?”(11/5) |
| Objective data: – 의료진이 자신을 환자 취급하는 것을 극도로 싫어하고 분노를 표출함 – 타 환자에게 자신이 사실 정상인임을 설명하고 다니는 모습 관찰가능 |
케이스스터디
1) 부적절한 감정표현과 관련된 비효과적 대처
| Subjective data(S) | “여긴 Mental이 미성숙한 사람들이 너무 많아요. 아우 짜증나, 신경질 나.” (11.5) |
| Objective data(O) | 산만하고 부산스러운 행동, 정서가 들떠있으며, 타인에 대한 공격적 의사소통 관찰할 수 있었다.(11/4) |
| Nursign Diagnosis | 부적절한 감정표현과 관련된 비효과적 대처 |
| Expected outcome | 1. 현재 상황에 대한 감정을 표현한다. 2. 현재 상황에 대한 통제력이 높아진 것에 대한 느낌을 표현한다. 3. 대응에 도움이 되는 치료진이나 가족과 같은 지지체계를 사용한다. |
| Nursing planning(P) | 1. 감정상태 변화시마다 왜 그런 감정을 느꼈는지 표현하고 설명하도록 한다. 2. 분노와 같은 감정이 생길 시 직접적으로 표현하는 것보다 간호사실에 말하고 생각한 후에 의사결정을 하도록 한다. 3. 치료진을 신뢰하고 여러 명의 사람과 대화하도록 하며 면회 시 가족과 상담하도록 한다. |
| Nursing Intervention(I) | 1. 화나는 일이 있으면 말로 표현하도록 설명하였다. 2. 감정변화에 대해서 원인이 무엇인지 생각해보게 유도하고 치료진에게 표출하도록 설명하였다. 3. 치료진은 환자에게 도움을 주기 위한 집단이고 어머니와 자신의 감정을 털어 놓고 대화를 시도하도록 격려하였다. |
| Theoretical Evidence | 1. 감정표현을 격려함으로써 대상자가 자신의 상태를 인지하고 감정의 환기를 유도할 수 있다. 2. 공격적 태도는 자존감 상실이나 열등감에 대한 방어적 반응이므로 지속적으로 표현하고 상태에 대해 생각하게 하여 환자가 자신의 상태를 스스로 인지할 수 있도록 유도하는 것이다. |
| Evaluation(R) | 1. 자신의 감정상태 변화에 따라 치료진에게 말하고 알릴 것을 표현함.“무슨 일 있거나 누가 절 화나게 하면 선생님께 말씀드릴게요. 감사해요.”(11/7) 2. 자신의 감정변화에 대해 직접적으로 타인에게 표출하지 않고 치료진에게 표현하지만 표현내용이 다소 공격적임을 확인하였음“선생님, 제가 정말 못참겠어서 간호사 선생님께 말씀드리는거에요. 차 OO 언니(환자) 때문에요. 그 언니 정신이 진짜 이상한거 같아요.”(11/7) 3. 자신의 지지체계를 확인하고 가족과 의사소통을 시도할 것을 표현하였음.“내일 엄마가 면회 오면 엄마랑 저에 대한 감정이나 앞으로의 계획을 솔직하게 얘기해보는 것도 좋을 것 같아요.”(11/4) |
병식결여와 관련된 불이행 위험성
| Subjective data(S) | “선생님, 제가 여기서 이러는 이유는, 모두 다 연기라는 사실이란 거죠. 그러므로 제가 밖에 나가면 약을 먹겠나요, 안 먹겠나요? 대답은 뻔하겠죠?”(11/5) |
| Objective data(O) | – 의료진이 자신을 환자 취급하는 것을 극도로 싫어하고 분노를 표출함- 타 환자에게 자신이 사실 정상인임을 설명하고 다니는 모습 관찰가능 |
| Nursign Diagnosis | 병식결여와 관련된 불이행 위험성 |
| Expected outcome | 1. 대상자의 병식이 형성된다. 2. 대상자는 투약의 필요성을 말한다. 3. 대상자는 퇴원 후 투약계획을 세운다. |
| Nursing planning(P) | 1. 건강문제에 대한 이해부족, 치료에 대한 비현실적 기대 등 배경요인 등을 규명하고 대상자에게 무비판적인 태도로 접근한다. 2. 대상자에게 투약의 중요성을 반복적으로 교육한다. 3. 퇴원 시에 본인 외에도 가족과 대화하여 투약계획을 세울 수 있도록 하였다. |
| Nursing Intervention(I) | 1,2. 대상자와 라포를 형성하고 질병과 투약에 관해서 대화하고 무비판적으로 경청하였다. 3. 퇴원 후 가족과 함께 투약과 질병에 관해서 이야기할 수 있도록 교육하였다. |
| Theoretical Evidence | 1. 대상자 자신이 질병에 대해 이야기함으로써 스스로 질병을 인지하게 하고 병식이 형성될 수 있도록 돕는다. 2. 정신과 약물은 증상이 완화되었다고 투약을 중단할시 질환이 재발되므로 계속적인 투약이 필요하다. 3. 퇴원 후 지역사회에서는 본인의 투약에 대한 필요성도 중요하지만 가족과 같은 주변환경의 도움 역시도 필요하다. |
| Evaluation(R) | 1,2. 대상자와 질병과 투약에 관한 사항에 대하여 큰 어려움 없이 대화를 나눌 수 있게 되었고 부분적으로 자신이 질환을 가지고 있고 주변사람에게 걱정을 끼치고 있음을 인정하였다.“제가 이렇게 병이 있어서 남편도 그렇고 엄마도 그렇고 제가 얼마나 싫겠어요. 저도 그렇고 다른 사람을 사랑하면서 살고 싶은데 그게 안될 때 슬퍼요.” (11/7) 3. 퇴원 후 투약에 관해서는 애매모호한 태도를 보였다. “퇴원하면 약 계속 먹어야되는건 아는데요. 글쎄 모르겠어요.”(11/7) |
