위암 정의 및 위험요인, 치료, 간호

1. 질병의 정의

  •  위에 발생하는 모든 종류의 악성 종양. 위의 내면 점막에서 발생하는 선암이 가장 많다. 여기에는 상피에서 기원하는 암종과 비상피성 조직에서 기원하는 육종이 있다.
  • 위 육종에는 평활근육종과 림프종이 많다.
  • 암종이 점막이나 점막하조직에만 머무는 경우를 조기위암이라 하고, 그 범위를 벗어난 것을 진행위암이라고 한다.

2. 원인 및 위험요인

(1) 식이요인

고염식품, 질산염 화합물(식품처리제, 염장식품, 가공육류, 훈제식품)을 장기간 섭취하는 것과 관련이 있다. 질산염은 위내 미생물에 의해 발암물질인 아질산염으로 전환된다.

소금을 많이 섭취하는 사람이 그렇지 않은 사람보다 위암 발생률이 50~80% 높아진다고 알려져 있다.

그 외에 불에 태운 고기를 먹거나 알콜, 흡연들이 위암 발생률과 관련 있다.

흡연은 비타민 C의 혈중농도를 낮추고 발암물질인 질소아민의 생성을 촉진시키므로 금연이 가장 좋은 예방법이다.

(2 )유전적 요인

위암 환자의 10~15%가 위암 가족력이 있고 특히 형제자매 중 위암 환자가 있는 경우는 발생률은 2~3배 증가한다. 이러한 가족성 경향이 유전인자 때문인지 환경요인 때문인지 확실하지 않다

(3)위암의 전암성 병변

  • 위 점막 세포의 이형성이 위암과 관련이 있다.

이형성이란 세포 하나 하나는 암세포와 비슷하지만 위 점막의 표층부에만 국한 되어 있는 경우를 말하며 시간이 지나면 위암으로 진행될 가능성이 높은 위암의 전단계 병변이다.

특히 만성위축성 위염은 위점막들의 구조가 파괴되어 점막의 깊이가 얇아져 그 자리에 장세포로 바뀌는 장상피하생이 되고 이것이 시간이 지나면 이형성으로 되어 위암으로 진행된다.

  • 위의 용종에는 과형성 용종과 위 선종(이형성)이 있다. 위 선종 중 고도의 이형성을 동반한다. 위 선종성 용종은 위암의 전암성 병변이다.
  • 헬리코박터균 감염이 있을 경우 약 3배의 위암발병 위험도가 증가한다. 사람의 위속에 서식하고 있는 ‘헬리코박터 파일로리’(이하 H. pylori)는 소화성 위궤양 또는 만성위염의 발병요인으로 잘 알려져 있다. 하지만 아직까지 H. pylori와 위암 발생 사이의 연관성이 명백히 밝혀진 것은 아니다. 우리나라에서의 H. pylori의 감염률은 성인에서 80%이상으로 보고되고 있으나 감염자 모두에게 위암이 발생하는 것은 아니기 때문에 H. pylori감염 자체가 독립적으로 위암 발병의 원인이라고 보기는 어렵다. 

서울대 김대용 교수 등은 H. pylori와 위암 발생간의 상관관계를 확인하기 위해 다음과 같은 동물실험을 시행하고 그 결과를 발표하였다. 우선 생쥐를 세 그룹으로 분류하여 A그룹에는 H. pylori만을 투여하였고 B그룹에는 발암물질(MNU)만을, C그룹에는 H. pylori와 발암물질을 동시에 투여한 후 위암 발생빈도를 관찰하였다. 그 결과 H. pylori만 투여한 그룹에서는 0%, 발암물질만 투여한 그룹에서는 10%, H. pylori와 발암물질을 동시에 투여한 그룹에서는 25%의 위암 발생을 보이는 것이 관찰되었다. 정리하자면 H. pylori감염은 그 자체로서는 위암을 발생시키지 못하지만 다른 발암원인들과 함께 작용할 경우 위암 발생 위험을 증가시킨다고 할수 있는 것이다.

  • 위절제술을 받은 경우 위산도가 떨어져 세균의 증식되어 20년이 경과하면 위암발병 위험도가 3~5배 많다.

3. 병태 생리

  • 위암은 점막층에서 흔히 발생하며, 유문부의 작은굽이와 위동에서 많이 발생한다.
  • 조기 위암은 암이 위의 점막 또는 점막밑층까지 침범한 경우를 말하며 진행성 위암은 귀의 근육층 이상을 침범한 경우를 말한다.
  • 예후는 용종상 병변의 위암이 제일 좋고 침윤성형태는 가장 나쁜 편이다.
  • 위암의 병기는 크게 4단계로 구분한다.
  • 위암은 1. 직접 위벽을 뚫고 전이하거나, 2. 임파선이나 혈행을 따라서 간, 폐, 뼈로 전이된다. 조기 위암은 수술 받으면 5년간 생존률이 약 90~95%인 반면 주변 임파절로 전이가 있거나 주변 조직으로 침범되어 있으면 약 30%로 떨어진다. 병변이 위의 상부 특히 분문부에 위치할수록 예후가 나쁜데 이것은 일반적으로 진단이 늦게 내려지기 때문이다.

4. 증상 및 징후

위암은 종양의 위치에 따라 다양하다. 암이 위의 분문부 근처에 발생한다면 초기에 식도를 침범하여 환자는 연하곤란을 느낄 수 있으며, 유문부 근처에서 발생한다면 폐색증상이 생길 수 있다.

일반적인 증상으로는 초기에는 특별한 증상이 없기 때문에 건강검진을 받지 않는 이상 뒤늦게 진단되는 경우가 많다. 암이 진행됨에 따라 속 쓰림, 메스꺼움, 구토(나중엔 구토물에 피가 섞이기도 함), 복통, 어지러움, 음식물을 삼키기 어려움(연하곤란), 체중 감소, 피로, 흑색 변 등의 증상이 나타날 수  있다.

덩어리(mass)가 만져지거나, 복수가 차거나, 또는 전이로 인해 뼈에 통증을 느끼는 것이 처음으로 나타는 증상일 수 있다. 

-혈액 손실로 인한 빈혈이 많이 생기고, 대변에 잠혈이 있게 된다. 위액 속에 유산(lactic acid)이 있고, lactate dehydrogenase(LDH) 수치가 높은 것은 암을 암시한다.

5. 진단 방법

 ▶방사선 검사

① 상부 위장관조영술(Upper gastrointestinal series)

:식도, 위, 소장의 구조적 비정상을 진단하기 위해 시행한다. 

-조영제인 바륨을 마신 후 투시 검사와 함께 여러 가지 체위 취하며 X-선 촬영한다.

-검사의 목적, 과정, 환자가 준비할 내용을 설명 검사 전 8~12시간 동안 금식하며 약복용   을 중지시킨다. 

-검사 후 바륨의 배출을 돕고 변비를 예방하기 위해 물을 많이 먹고 설사약을 투여한다.

-검사 후 72시간 동안 대변색깔이 흰색인 것은 정상, 복부팽만과 함께 변비를 호소하면 바륨매복을 의미한다.

-검사 후 1시간 정도는 금식한다.

※ 금기 대상자

·장 폐색(폐색 된 곳에 바륨이 막혀 굳을 위험이 있기 때문)이나 통과 장애가 있는 환자

·위장관에 천공(performation)이 있거나 위루(gastric fistula)를 만든 경우

·흡인의 위험이 있는 경우

*검사 전 통증이 있기 때문에 인두 마취제(anesthetic)를 마시는데 이때 흡수가 잘 되지 않기 때문에 입에 머금었다가 조영제를 마신다.

②전산화단층촬영(CT, computed/computerized tomography) 

 :인체에 엑스선을 여러 각도로 투과시켜 복부의 단면 모습을 볼 수 있는 검사 

-전산화 단층촬영을 통해 위암의 주위 조직 침범과 림프절 전이 여부를 파악할 수 있다. 

-또한, 간이나 복막 등에 원격전이가 되었는지도 판단할 수 있어 수술 전 위암의 진행 상태를 파악하는 데 필요한 검사이다.

③양전자방출단층촬영(PET, positron emission tomography)

 :머리부터 발끝까지 몸 전체에서 비정상적인 활성을 가진 세포를 선별하는 검사

 -진행성 위암환자에서 원격전이여부를 판단하거나 재발을 진단할 때 주로 사용 된다.

 -비정상적인 활성을 띠는 부위는 암일 수도 있지만 염증도 비슷한 소견을 보일 수 있으므     로 의사는 다른 임상양상을 함께 고려하여 판단하게 된다.

▶내시경검사

위암 - 위내시경

①위내시경검사 

:내시경을 통하여 위 내부를 직접 관찰하면서 종양의 모양과 크기, 위치를 평가하고, 의심되는 부위에서 내시경 기구를 이용하여 조직을 채취해 검사, 조직검사는 위암을 확진하기 위한 것

-위내시경검사는 수술 범위를 결정하기 위해서도 꼭 필요하며, 증상이 없는 조기 위암의 발견에 가장 좋은 방법 

-최근에는 염색약을 이용하여 점막을 착색하거나 면역형광색소를 주입한 후에 시행함으로써 진단의 정확도를 높이고 있다.
-위내시경 검사를 하기 위해서는 전날 밤부터 금식을 해야 하며 검사 직전에 위 속의 기포와 점액을 제거하는 약물을 복용하고, 국소 마취제를 5분 정도 머금어서 내시경 삽입으로 인한 불편감을 줄인다. 

-검사 시간은 5~10분 정도이며, 내시경 삽입에 대한 불안감이 크다면 의식하 진정 내시경검사(통칭 수면내시경검사)로 불편 없이 시행할 수도 있다.

– 이 방식은 대체로 안전하지만 고령자나 심폐기능이 저하된 사람은 주의가 필요하다.

②내시경적 초음파검사 

: 내시경 끝에 초음파 진단장치를 붙여 병변을 검사하는 것

-종양이 위벽에 얼마나 깊이 침범했는지 자세하게 검사하는 방법. 

-위암의 치료 중 내시경 점막하 절제술은 점막에 국한된 종양일 경우에만 시행한다.

-위내시경으로는 점막에 국한되었는지, 점막 하까지 침범했는지 확실하지 않을 때 내시경적 초음파를 시행하여 구분한다.

-점막 하 종양을 감별 진단할 때도 사용, 점막 하 종양의 기원이 위벽의 어느 층인지, 종양    의 기질이 무엇인지 파악하는데 도움을 준다.

 -위 주변 림프절로의 전이가 있는 경우, 커져 있는 림프절을 확인할 수도 있다. 

6. 치료 및 간호

▶수술

①내시경 위 점막 절제술(gastric endoscopic mucosal resection:EMR)

: 내시경을 통해 위암을 절제하는 것

-위절제술과 수술효과가 거의 유사하면서도 보존할 수 있고 위 절제 후 생길 수 있는 합병증이 없기 때문에 계속 증가하는 추세이나 모든 위암 환자에게 하는 것은 아니다.

-병변의 크기가 2cm 이하, 오목하게 들어간 모양에서는 1cm 이하인 경우이며 암이 위의 점막 층에만 국한되어 있어야 한다.

-조직검사에서 분화가 좋은 암이어야 하며 내시경 소견 상 궤양이나 궤양 흔적이 없어야 한다.

-CT원격전이나 임파절 전이의 가능성이 없을 경우에 가능하다.

②내시경 위 점막 하 박리절제술(gastric endoscopic submucosal dissection:ESD)

:EMR보다 진보된 방법으로 내시경을 사용하여 위 점막이나 점막 하 병변을 박리하여 절제하는 방법

-종양의 위치에 따라 복강경을 이용하거나 개복수술을 하여 대부분 위절제술 또는 전체 위절제술을 한다.

-국소적 종양과 전이된 임파절 모두를 제거해 내는 것이 이상적이다.

-수술 후 방사선 요법과 항암 요법을 병행할 수도 있다.

-환자에게 정맥으로 고단위영양(hyperalimentation)을 공급함으로써 위장관 삽입을 하지 않을 수도 있다.

내시경 위 점막 하 박리절제술

③유문측 위절제

-Billroth(빌로스)Ⅰ,Ⅱ법

▸Billroth Ⅰ법(위-십이지장 문합술, gastroduodenostomy)

위 쪽의 절단부위와 십이지장 쪽의 절단부위를 그대로 연결

▸Billroth Ⅱ법(위- 공장 문합술, gastrojejunostomy)

십이지장 쪽의 절단 부위는 그대로 막은 후 위의 절단부위는 십이지장 앞의 공장에 구멍을 뚫어서 연결

· Billroth(빌로스)Ⅰ법이 생리적 침습이 적다

· 절제 후 위가 작은 경우에는 -Billroth(빌로스) Ⅱ법을 쓴다.

위 절제술

④위 전절제술

암의 위치가 분문부에 가까울 때 이루어지며 식도 측의 절단부위와 십이지장 측의 절단부위가 생기게 됨 이 경우 식도와 십이지장의 거리가 너무 멀어 문합하기 쉽지 않다.

이 문제를 해결하기 위해 Roux-en-Y법(루와이위우회술)법이 사용된다.

▸Roux-en-Y법(루와이위우회술)법

십이지장 끝, 공장의 시작부위에서 절단(십이지장과 공장의 일부가 연결되는 형태) 이때 공장의 원위부위를 식도에 연결(입에서 항문까지가 연결됨) 그 후 십이지장의 입구부분(근위 절단부)은 폐쇄하고, 항문 쪽의 절단부위(원위)는 끌어올린 공장의 옆부분에 구멍을 내어 연결하게 된다.

[위전절제술후의 소화기계 구조]

④위 전절제술

⑤개복 위절제수술

:1881년 독일의 테오도어 빌로트(Theodor Billroth)가 암에 걸린 위를 절제하는 데 처음으로 성공한 이래 위 절제는 위암 치료의 근간으로 발전해 왔다.

-현재 가장 보편적으로 시행되는 수술 방법
-조기 위암, 진행성 위암 중 복막이나 간, 폐 등의 원격전이나 대동맥 주위 림프절 전이가 없는 경우
-암이 포함된 위와 그 주위의 림프절을 최대한 제거하는 것

-주위 림프절을 포함하여 위절제를 시행. 위에 암이 발생하면 림프절을 따라 암세포가 퍼져 나가기 때문에, 위 절제 시에 반드시 림프절 절제도 해야 병기 결정을 정확히 하고 치료 효과를 높일 수 있다.

-림프절을 절제하더라도 신체의 기능에 크게 문제되는 것은 없다.

⑥병합절제

:합병절제술, 위뿐 아니라 주위의 다른 장기도 같이 떼낸다는 뜻

-위암이 위벽을 뚫고 나와 간, 췌장, 비장, 대장 등 근처의 장기를 침범했을 때 위장과 함께 침범된 장기들을 같이 제거하는 수가 있다.

-절제하지 않고 다른 치료를 했을 때에 비해 치료 효과가 좋은 것으로 알려져 있다. 단, 다른 곳에 원격 전이가 없고, 대동맥 주위의 림프절에도 전이가 되지 않았을 때에 한 한다

-수술 범위가 커서 수술 후 합병증이 생기는 경우가 많으므로, 환자의 상태를 고려하여 수술 여부를 신중하게 결정해야 한다.

⑦복강경 위절제수술

:배를 크게 열지 않고 작은 구멍들만을 내어 몇 개의 관(투침관)을 복강에 삽입한 뒤, 그것을 통해 복강경 및 수술기구들을 넣어 모니터 화면을 보면서 수술하는 방법.

-기존의 개복수술에 비해 통증이 적고 흉터가 작으며 회복이 빠른 장점이 있다.

-당초엔 비용도 많이 들었는데, 2006년부터 복강경 수술에 의료보험이 적용되면서 수술비가 많이 낮아졌다.

-일본 오이타대 기타노 세이고 교수 등에 의해 1994년 처음 보고된 이래로 위암에서도 복강경을 이용한 수술이 이루어지고 있음

-모니터를 통해 병변을 크게 볼 수 있어 환부를 세밀하게 박리하게 되고 그 결과 조직 손상 및 출혈이 적다.

-위절제가 끝나면 절제된 위 조직을 꺼내기 위해 4~6cm의 작은 절개 창(切開創)을 내게 되며, 이곳을 통해 위 조직을 꺼내고 장을 연결한다.

-최근에서는 복강 내에서 문합까지 다 하고 절제된 위 조직은 배꼽 절개 창을 확장하여 꺼내기도 해서 나중에는 복부에 수술상처가 거의 없을 수도 있다.

⑧위암의 로봇 수술

위 로봇수술

– 조기 위암의 경우에만 시행하고 있는 로봇수술은 2005년 처음 한국에 도입된 이후 시행 건수가 점차 증가해 왔다

-복강경 수술의 단점을 극복한 방법으로, 수술 기구를 복강 안에서 여러 각도로 자유롭게 꺾을 수 있고 3차원 영상을 보면서 하기 때문에 보다 정밀한 수술이 가능하다.

-까다로운 복강경 수술보다 배우기가 수월한 편이어서 개복수술이나 복강경수술의 경험이 많은 의사라면 어렵지 않게 익힐 수 있다.

-안전성이나 세밀함에서도 기존의 복강경 수술보다 나으리라고 생각된다.

-도입한 지 얼마 되지 않았으므로 앞으로 복강경수술 및 개복술과의 비교 검증이 철저히 이루어질 것으로 기대되며, 그 결과에 따라서는 미래의 수술 경향을 주도할 가능성도 있음. -다만 장비의 가격이 비싸고, 아직 검증이 충분하게 이루어지지 않아서 보험 적용이 되지 않기 때문에 고액의 수술비를 환자가 부담해야 한다는 단점이 있다.

▶방사선 치료

방사선치료는 위암에서는 거의 사용되지 않는다.

-위암 수술이 어려운 미국 등에서는 방사선 치료를 시행하고 있는데, 우리나라에서도 현재 방사선 치료에 대한 임상연구를 시행하고 있다.

-임상연구 결과에 따라 향후 치료 방침이 달라질 수 있다.

-위암이 척추 등 고정된 장기(뇌, 척추 등)에 전이되었을 때 암의 진행을 막고 통증을 완화하기 위해 시행할 수 있다.

간호

  • 피부를 건조하게 유지시키도록 교육한다.
  • 지시가 있을 때 까지 씻기지 않는다. 씻어도 된다면 약한 비누로 부드럽게 씻고 충분히 헹군 후 살살 두드려 말려준다. 따뜻하거나 찬 물을 사용하고 뜨거운 물은 피하도록 한다.
  • 피부에 표시된 선은 지우지 않도록 한다.
  • 치료 부위에 파우더, 로션, 크림, 알코올, 방취제 등을 사용하지 않도록 한다.
  • 치료 부위에 마찰을 피하기 위해 느슨한 옷을 입도록 한다.
  • 드레싱 치려 부위 위에 테이프를 붙이지 않는다.
  • 남자 환자인 경우에는 전기면도기를 사용하도록 하고 면도 후 스킨로션은 바르지 않도록 한다.
  • 직접적인 태양광선, 실내수영장, 더운 물주머니, 전기패드 등을 피하도록 하게한다.
  • 피부 반응이 있으면 즉시 보고할 수 있도록 교육한다.

▶항암화학요법

*일차약제

-티에스원(TS-1, Tegafur), 카페시타빈(capecitabine, 상품명 젤로다[Xeloda]),5-플루오로유라실(5-FU, fluorouracil), 옥살리플라틴(oxaliplatin), 시스플라틴(cisplatin) 등

-1차약제가 효과가 없거나 부작용이 심해 다른 약제로 바꿔야 할 경우에는 파클리탁셀(paclitaxel), 도세탁셀(docetaxel), 이리노테칸(irinotecan), 독소루비신(doxorubicin), 등도 사용된다.

-최근에는 표적치료로써 트라스투쥬맙(Trastuzumab)이라는 약도 함께 사용 이는 위암조직검사에서 허투(HER-2)라는 특정 단백질이 검출되는 환자에게만 효과적인 약이다.
-전신상태가 양호한 경우 둘 이상의 항암제를 함께 쓰는 것이 보통이고, 고령이거나 전신상태가 나쁠 때는 한 가지 약제만을 쓸 수 있다.

-항암제는 환자에 맞춰서 사용하므로 담당의사는 치료시작 전에 환자와 충분하게 상담하고 난 후 항암제를 결정하게 된다.

간호

  • 구토에 대한 정도를 파악하고 영양 상태에 미치는 영향을 사정, 수분과 전해질을 측정한다.처방에 따라 진토제(antiemetics)를 투여하기도 한다.
  • 만복감을 느끼지 않도록 한 번에 많은 식사를 하지 않도록 하고 천천히 식사하도록 한다.
  • 기름진 음식 등 뱃속에 부담이 많은 것을 피하고, 냄새가 구역질을 유발할 수 있으므로 냄새가 짙지 않은, 또는 거의 없는 음식을 먹도록 한다.
  • 식후에는 곧바로 눕지 말고 적어도 2시간 정도는 앉은 상태를 우지하고, 옆으로 눕는 경우에는 우측을 밑으로 하여 눕도록 한다.
  • 구역질이 생긴 경우에는 천천히 복식 심호흡을 하도록 한다.

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