자궁선근종 간호 [정의, 병리, 증상, 원인]

자궁선근종 간호 [정의, 병리, 증상, 원인]

1. 정의 

자궁 선근증은 자궁내막선과 간질이 자궁근층 내에 존재하는 것이다.

2. 자궁의 구조

자궁은 공동의 두꺼운 막으로 된 근육기관이다. 자궁의 중요한 기능은 월경을 하게하고, 수정란을 자궁내막에 착상시켜 임신을 유지시키며 임신에서 분만까지 태아를 자라게 하고, 분만시 태아를 밀어내는 역할을 한다. 자궁의 위치는 전방은 방광, 후방은 직장 사이이며 안이 텅빈 기관이다. 주성분은 근육층으로 되어 있고 불수위 근 이며 임신의 산물을 수용하기 위한 팽창이 가능하다. 자궁 근육층 사이에는 많은 혈관, 림프 및 신경이 분포되어 있다. 자궁의 모양은 외형에 있어서는 매우 쭈글쭈글 하고, 서양배 모양이며, 크기는 다양하고, 각 개인의 나이에 따라 다르다. 성인에 있어 자궁은 무게 60gm 길이는 7.5~8cm 위치는 전경, 전굴되어 있고, 자궁의 상부와 난관이 부착된 곳의 사이를 저부라고 한다.

자궁은 크게 2부분으로 나누어 자궁내구를 중심으로 상부를 체부, 하부를 경부라고 한다. 자궁내구 아래 넓은 부분을 경관이라 하며, 그 밑의 질강에 열려 있는 곳을 자궁외구라 한다. 자궁체부는 3층으로 나뉘어, 바깥층은 외막 또는 장막이라 하며, 이는 복막으로 되어 있고 자궁의 겉을 둘러싸고 있다. 가운데 층은 근육층 또는 자궁근층이라 한다. 제일 안쪽은 점막층으로 되어 있으며, 자궁내막이라고 한다.

3. 자궁선근종의 병리

특징적으로 자궁벽의 거대한 팽대가 나타나는데, 이것은 근종에서와 같은 결절성은 아니고 단지 크게 퍼져 나간 것이다.

일반적으로 무증상적이지만 후벽이 전벽보다 더 자주 심하게 침범당하며, 근종에서처럼 그렇게 크게 자라지는 않고 대개의 경우 포도알만한 크기이다.

자궁선근종과 근종은 공존하는 경우가 있으며 뚜렷한 현미경적 특징은 근육사이에 흩어진 일정한 자궁내막 조직의 출현이다. 그런데 이것은 가끔 자궁내막 표면에서부터 복막표면까지 넓게 침범되는 수도 있다.

전위된 조직내의 자궁내막선들은 특이한 자궁내막 기질세포로 둘러 싸여 있으며 자궁내막은 기능적인 형태로 정상 자궁내막표면에서처럼 월경으로서 규칙적인 출혈을 나타낸다,

또한 자궁내막은 미성숙된 무기능적인 형태로서 특징적으로 스위스 치즈와 같은 비후양상을 나타낸다, 또한 자궁내막이 복막을 관통하여 전이되어 가끔 광범위한 골반자궁 내막증식증을 초래하기도 한다.

표재성 선근증의 경우에는 탈락막 변화가 드물지만 자궁근층의 침범정도가 심한 경우에는 비교적 흔하다. 그러나 가장 근거있는 설명은 계속된 성장으로 이상자궁내막을 성숙시켜서 프로게스테론반응의 능력을 갖는다는 것이다, 또한 때때로 자궁 선근증이 프로게스테론 반응에 전혀 반응을 하지 않는 미성숙한 조직이나 성숙한 반응을 보이는 자궁내막 형태로 구성된 전화된 폴립과 비교되기도 한다.

이 변체의 한부위에 나타나는 선암에 관해 보고된 바에 의하면 이와 같은 발생원은 악성 자궁 선근증의 거의 모든 경우에 저항을 적게 받는 선통로와 자궁내막 표면에 의한다고 한다.

따라서 어떤 경우에든 대두되는 난점은 빠른 침투로 잘 분화된 자궁내막선암과 자궁 선근증이 결합한 표재성 악성 종양과의 구분을 뚜렷이 해야 하는 것이다. 그러나 침투된 자궁근층의 부위에서 직접적인 침투의 증거가 없고 자궁외에서 나타난 자궁내막이 표면 선암보다 분화되었다면 자궁 선근증이라고 볼 수 있다.

4. 조직발생 및 원인

변체를 이루는 자궁내막의 조직발생은 자궁내막 표면 하방의 성장에서 유래된다. 자궁선근증의 원인은 아직 명확하게 밝혀지지 않았지만 유전, 바이러스에 의한 전이, 여성호르몬의 불균형 등으로 보고 있다.

5. 증상 및 징후

두가지 뚜렷한 증상은 월경과다와 월경곤란인데, 이 증상은 대개 출산의 경험이 있는 나이 많은 여성(50대)에서 더 심하게 나타난다.

월경과다 현상은 자궁내막의 증식에 기인된다고 하지만 난소 기능부전으로 발생하는 경우가 흔하다. 월경곤란증은 산통이 특징인데, 이것은 자궁근육의 수축으로 인한 동통에 의해서 일어난다. 골반 자궁내막증식증이 있을 때 흔히 자궁천골인대를 침범하며, 그 부위에서 월경중 내막의 부종은 직장과 천골하부에 통증을 일으킨다. 월경통은 대개 월경이 시작되기 1주일 전부터 나타나는데 월경이 끝난 이후에도 증세가 나아지지 않을 수 있다.

Novak 과 De Lima 는 그들의 연구에서 골반 자궁내막증과 자궁 선근증은 비교적 자주 동시에 수반되어 나타난다고 지적했다. 또한 Benson은 골반자궁내막증은 자궁 선근증의 13%에서만 발생한다고 했으며, 자궁내막 표면의 증식은 흔히 동반되는 것은 아니라고 주장하고 있다. 이외에 내진 소견상 크고 통증이 있는 자궁이 촉지되며, 성교통 등이 있으며 무증상인 경우도 35%나 된다. 

6. 진단

정확한 진단은 병리학적 검사가 끝나기 전까지는 알 수 없지만 대개 몇 가지 추정 진단을 내릴 수 있다. 자궁이 골반에 단단하게 고정되어 상당히 비대해져 있고 넓게 퍼져 커진 상태로 나타나거나 자궁천골인대에서 여러 개의 결절이 있으며 이와 같은 현상이 월경과다와 직장이나 천골하부, 미골 부위로 뻗치는 월경통과 동반될 때 자궁 선근증이 자궁 내막증과 결합되어 나타난 것을 확실시해주는 것이지만 골반자궁내막증이 공존하지 않는 경우는 수술 전 진단이 불가능하게 된다. 비임신 상태의 40대 여성에서 월경곤란증과 월경과다 현상이 나타나고 대칭적으로 커진 자궁을 골반 내진시 발견할 수 있다. 자궁은 임신 12주의 크기보다는 작게 전체 자궁의 모양을 유지하고 있다.

최종진단은 자궁절제술 후 병리조직학적 검사에 의해 가능하다. 그 외 질 초음파 검사, 자기공명단층촬영(MRI), 자궁난관조영술등의 영상매체 진단과 CA-125 수치 측정, 자궁근층 내의 침윤깊이 측정등의 검사가 있다.

1) 자궁난관조영술(HSG)

자궁난관조영술은 방사선 조영물질을 자궁경관을 통하여 주입한 다음 자궁 및 난관을 촬영하여 난관의 개통 유뮤를 확인하는 방법이다.

시기 : 월경이 끝나고 2~5일이 지나고 하지만 배란이 일어나기 전에 시행한다.

주의사항 : 자궁난관조영술을 촬영하기 전에 반드시 골반 염증성 질환과 임신의 유무를 확인하여야 한다. 왜냐하면 치료되지 않은 골반 염증성 질환이 있을 때 자궁난관조영술을 촬영하면 염증이 급속히 확산되기 때문이다.

방사선 조영제에는 수용성과 지용성의 두가지가 있다.

지용성 조영제
장점1.통증이 적다
2. 난관의 구조를 보다 정확하게 촬영할 수 있다.
3. 촬영 자체가 치료 효과가 있어 촬영 후 임신률이 향상된다.
단점1. 골반 내에 육아종을 형성하는 수가 있다.
2. 색전증을 일으킬 수 있다.
수용성 조영제
장점1. 흡수가 빨라 육아종 형성의 위험이 적다
2. 색전증을 일으키는 일은 거의 없다

2) 질 초음파 검사

검사실내에는 강한 자장이 형성되어 있으므로 현재까지 가장 흔히 사용되는 부인과 영역의 초음파 검사는 방광을 충만시킨 후 시행하는 복식검사이다. 그러나 비만한 체형의 환자나 장에 가스가 많은 환자의 경우 등에는 골반내 장기의 정확한 진단에 어려움이 있다. 질 삽입식 초음파 검사법은 이러한 경우에 특히 유용하게 적용할 수 있으며 환자가 방광을 충만시키기 위하여 다량의 수분을 섭취하여야 한다는 어려움과 배뇨억제를 위한 불쾌감 없이 병소에 근접하여 정밀한 진단결과를 얻을 수 있다.

3) 자기공명영상법(MRI)

자력에 의하여 발생하는 자기장을 이용하여 생체의 임의의 단층상을 얻을 수 있는 첨단의학기계로 주로 뇌의 종양이나 혈관의 이상 등을 보기 위한 검사이다. 컴퓨터 단층 촬영보다 작은 종양까지 발견할수 있어서 조기진단에 유용하다.

4) CA-125

자궁선근종 간호 - ca-125

혈액속에서 CA-125라는 종양표지물질을 검사하는 방법으로 수치가 증가할 때 난소암, 자궁내막암, 자궁내막증, 골반염, 임신등의 다양한 원인이 있다

*자궁내막과 자궁선근증의 감별진단

감별내용자궁내막증자궁선근증
나이25~4540대 이상
출산력미산부다산부
사회계층상류층, 백인하류층
증상 -성교통 -월경통 -불임증매우심하다 심하다 75%없음 경하다  20%
자궁크기정상전체적으로 증대
자궁내막기능성(월경사이)비기능적(월경)
진단복강경검사병리 조직학적 진단
치료고식적자궁적출술

7. 치료 

자궁근종과 같이 이 질병은 일반적으로 난소의 기능에 달려있기 때문에 갱년기전 여성에서의 가벼운 증상들이 일시적인 치료로서 효과를 볼 수 있다. 그러나 증상이 심한 경우에는 외과적 수술이 행해져야 하며, 대개의 경우 수술은 근종과 골반염증성 질환으로 오진한 상태에서 시행하게 된다. 자궁절제술이 요구되는 경우 난소의 제거는 환자의 나이와 난소의 침범된 정도 및 골반자궁내막증의 정도에 따라서 결정하게 된다.

비스테로이드성 소염제로 증상이 완화되거나 폐경 직전의 나이로 곧 난소 기능의 소실이 기대되는 환자는 대증요법으로 치료한다. 약물로는 브로모그립틴, RU 486(항프로게스티론성 약제), 다나졸, GnTH 활성제 등이 있다.

* 자궁절제술 

자궁절제술은 자궁을 수술적으로 제거하는 것을 말하며, 난관절제와 난소절제를 함께 할 수도 있다. 적응증은 자궁근종, 악성 종양, 자궁선근증, 약물로 치료되지 않는 만성 골반염, 심한 자궁출혈, 자궁탈수 등으로 여서의 건강이나 생명을 위협하는 문제가 있을 때 한다.

자궁절제술의 빈도는 우리나라 종합병원에서 실시되는 여성 생식기계 수술의 47%를 차지하며 제왕절개술 다음으로 많은 수술이다(의료보험공당 1999) 

(1) 자궁절제술의 종류

자궁절제술의 종류는 부분 자궁절제술, 전 자궁절제술, 난소난관절제술을 동반한 전 자궁절제술과 근치 자궁절제술이 있다.

자궁절제술에 따른 생식 생리의 변화

수술명절제부위생식생리의 변화
부분 자궁절제술체부만 절제하고 경부는 남겨둠월경없고 임신안됨
전 자궁절제술자궁체부와 경부 모두를 절제
에스트로겐 분비됨전 자궁절제술과 한 쪽 난소난관절제술자궁과 함께 한쪽 난관 난소 절제
에스트로겐 분비됨전 자궁절제술과 양쪽 난소절제술자궁과 함께 양쪽 난소 절제월경없고 임신안됨 에스트로겐 분비 안됨 폐경 증상 나타남
근치 자궁절제술자궁과 함께 양쪽 난관, 난소 절제, 질의 일부, 자궁 주위의 임파절과 인대까지 절제월경 없고 임신안됨 에스트로겐 분비 안됨 폐경 증상 나타남 소변장애 올 수 있음

(2) 수술방법

① 복식 전 자궁절제술

복부절개를 통해 자궁전체를 절제하는 방법으로 난관과 난소도 함께 제거할 때 자궁이 매우 커져 있을 때나 복부에 자궁내막증이나 유착과 같은 문제가 있을 때 한다. 복식으로 하는 근치 자궁절제술식을 베르타임스 수술이라고 한다.

② 질식 전 자궁절제술

질구를 통해 자궁을 절제하는 경우로써 주로 자궁탈수가 있을 때 이용된다. 만일 질구가 너무 좁거나 자궁의 종양이나 난소에 병변이 의심될 때는 이용할 수 없다. 이것은 단순히 자궁의 기능부전을 제거하거나 또는 자궁탈수의 교정을 위해 선호하는 방법이다.

③ 복강경을 이용한 자궁절제술

배꼽 아래 3mm 정도의 피부를 절개한 부위에 복강경을 삽입하여 질식 지궁절제술을 하는 방법이다. 적용 범위는 부인과 종양 질환 중 자궁절제술의 적응증이 되는 거의 모든 예에서 시행할수 있으며 일부 초기 암에서도 시도되고 있다. 복강경을 이용한 자궁절제술시 시야를 넓히기 위하여 복강내에 CO2를 주입한다.

복식 또는 질식 자궁절제술의 장단점

수술명장점단점
복식 자궁절제술악성 종양이거나 악성으로 의심될때 병변을 광범위하게 탐색할 수 있다수술반흔이 외부에 남는다 수술후 통증이 더 심하다 회복이 느리다 장기능의 문제점이 더 많다
질식 자궁절제술조기이상이 가능하다 수술후 불편감이 덜하다 마취와 수술시간이 짧다 출혈이 적다 수술 반흔이 보이지 않는다 입원기간이 짧다수술후 감염 위혐율이 높다
복강경을 이용한 자궁절제술통증이 감소된다 흉터가 적다 회복이 빨라 재원일 수가 적다 수술후 복강내 유착이 적다 복강손상, 염증의 파급이 적다 복강내 습도가 유지되어 장기손상이나 유착이 적다수술시야가 제한된다 수술시간이 길어진다 장비가 비싸다 수술기법이 어렵다

자궁절제술 자세히 알아보기

8. 간호

1) 수술전 간호

– 수술을 위한 심리정서적 간호

– 대상자와 남편에게 수술과 관련된 이해를 돕기 위한 정보제공과 교육

: 수술을 받아야 하는 이유, 수술의 장점과 위험성, 수술하지 않을 경우의 문제점

  사용될 마취종류와 수술시 기대되는 결과, 수술중, 수술후의 위험성

  남녀 생식기 구조와 기능

  수술후 신체 변화 및 생리적 회복 과정, 출산과 성기능에 미치는 영향

  심호흡및 객담배출법, 체위변경, 조기이상, 사지운동의 중요성 설명, 시범보인후 연습

– 수술 승낙서 받음

– 금연 : 흡연은 마취시에 문제를 일으킬 수 있음 

– 직장을 비움 : 수술 부위의 압력 감소 위해

– 수술전 며칠동안은 저섬유식이 권함(수술전날 저녁식사를 가볍게 하고 그 이후부터는 금식. 10시 이후부터는 물먹는 것도 금함)

– 관장실시

– 필요에 따라 수술전날 저녁 목욕

자궁절제술을 위한 삭모 부위
복식 자궁절제술위로는 유방선, 아래는 허벅지 중간 양측면은 침상선까지 음모제거 특히 배꼽 주위, 샅부위에 유의
질식 자궁절제술위로는 치골 부위선, 아래는 회음과 엉덩이 부위, 양측면은 허벅지 안쪽까지 음모제거

– 수술부위 청결위해 피부준비 : 삭모

– 유치 도뇨관 삽입 : 수술중 방광 팽만 예방위해

– 질식 자궁절제술을 시행할 경우 질의 궤양이나 위축성 질염등이 있으면 미리 치료

(구강으로 에스트로겐 투여, 에스트로겐 크림을 질벽에 바름, 소독액으로 질세척등)

– 위관 삽입 : 근치 자궁절제술의 경우 복부팽만 예방

– 수술을 위한 기본검사 : 흉부 및 복부 X선 촬영, 혈액 검사, 소변 검사, 간기능 검사 및 심전도, 초음파 촬영등

– 수술당일 아침간호 : 마취과정중 환자를 쉽게 관찰, 외상 방지위해 

(수술복을 입히고 손발톱 매니큐어와 화장 지움, 속옷 양말 벗기고 의치, 머리핀, 반지등 제거하여 잘 보관하고 머리는 묶어줌)

– 수술전 투약 : 환자의 이완 위해

2) 수술후 간호

(1) 수술후 환자의 간호사정

– 의식수준, 수술방법, 마취방법의 과정, 투여된 약물, 수술과정중 발생한 어려운 점, 정맥주입이나 수혈 연결해야 할 것이 있는가, 상처의 양상과 분비물 상태, 도뇨관과 배액관의 상태, 구강섭취가 가능한가 등

– 위 사항 확인후 대상자를 침상에 옮기고 좌측위로 눕힘

(2) 수술 직후의 간호사정

– 충분한 수분공급 : 탈수와 저혈압 예방

– 활력증후 안정될 때까지 15~30분 간격으로, 안정되면 4시간 마다 관찰

– 호흡음 청진, 피부색, 복부상처, 회음패드, 출혈이나 악취 관찰

– 헤모박 1~2시간마다 관찰, 양과 특성 기록

– 섭취량과 배설량 기록

– 복대 대줌

– 의식 명료해지고 오심, 구토가 사라지면 베개 베도록함

(3) 안위간호

– 진통제 투여 : 통증의 완화와 심호흡, 객담배출, 체위변경 등을 격려하여 폐 합병증 예방

– 자가통증조절기(PCA) : 스스로 통증 조절

– 복식 자궁절제술한 경우 수술부위에 모래주머니 올려줌 : 지혈 효과 

– 몸을 움직일때 수술부위를 양손으로  지지, 복대를 함 : 긴장 감소

– 심호흡, 객담 배출시 수술상처지지

– 질식 자궁절제술의 경우 회음부 불편감 완화 위해 좌욕, 회음램프, 얼음주머니 적용

– 합병증 예방 및 조기발견 위한 간호

– 대상자에게 부드럽고 여유있는 태도를 보임

– 신체적 안위 도움(구강간호, 등마사지)

– 충분한 수면 취하도록함

– 비위관, 유치도뇨, 정맥주사, 잦은 체위변경, 조기 이상, 심호흡 및 기침 -> 불편감, 안위 방해

(4) 심리적 안위 간호

– 수술후 신체, 생리변화 설명

– 수술부위 봉합의 발사 시기와 퇴원 예정일등을 알려주어 환자의 퇴원계획 도움

(5) 수술 부위 상처 간호

– 수술부위 염증증후(발적, 부종, 통증, 출혈유무) 관찰, 기록

– 복대로지지

– 상처부위를 반창고로 밀착 : 상처회복, 감염예방

(6) 배설간호

자궁 절제술 후

– 소변 배출은 보통 수술후 첫 48시간 이후 정상으로 복귀

– 유치도뇨관을 수술후 48시간 정도 방광에 삽입 :  방광을 쉬게 하면서 통증없이 배뇨이루어지게 함

– 비뇨기계 감염예방 위한 항생제 요법

– 충분한 수액 요법으로 세균배설 도움

– 혈뇨는 방광의 손상을 의미함

* 방광 훈련 과정

– 환자에게 지금의 상황을 자세하게 설명

– 환자가 적극적으로 방광 훈련에 참여할 수 있도록 동기함

– 자연배뇨를 할 수 있어야 퇴원할 수 있음을 설명

– 환자 자신이 방광훈련의 주체가 됨

– 3~4 시간마다 유치도뇨관의 클램프를 열어 주어 소변배설을 돕는 조수식 배액법을 환자에게 교육, 실시

– 어느 정도의 훈련 뒤 도뇨관을 제거하고 3~4 시간마다 소변을 보게 하고, 소변 후 잔여량 체크(잔뇨 : 자연배뇨 후 즉시 도뇨하여 방광에 남아 있는 소변량)

(7) 여성의 위생 증진

3) 퇴원을 위한 준비간호

– 대상자의 자긍심 강화를 위한 간호

– 성기능 회복을 위한 교육

– 일상 생활로 복귀할 때의 주의점 설명

– 심리, 사회적 적응에 대한 대처방안

** 부인과 환자 수술후 간호

– V/S 체크

– 식이 : 가스배출이나 장운동이 있을 때까지 경구 섭취 금함

금기증이 아닐 경우 얼음조각 정도 섭취 가능

비경구적 수액 도모(과다, 과소 섭취 예방위해 섭취량 및 배설량 정확히 기록)

– 객담 배출, 깊은 심호흡, 기침, 빈번한 체위 변경

– early ambulation : 주사부위의 관리, 하지운동, 조기 이상 등은 혈전생성, 정맥염, 혈색전 등을 예방

– 수술 후 올수 있는 합병증 : 호흡부전, 출혈, 쇼크, 수술후 구토, 비뇨기 합병증

– 퇴원교육

  • 좋은 영양 및 수분섭취 유지
  • 장기간 앉아있지 않도록 지시, 운동과 휴식 균형있게 유지
  • 6주 동안 운전, 무거운 물건 들지 않게 함
  • 수술로 인한 난소 및 월경기능의 정지에 대한 사실과 에스트로겐 요법에 대한 합리적 근거를 토의
  • 성생활, 질세척, 통 목욕은 추후 검진 받을 때까지 약 6주 동안 금함,
  • 수술부위의 감영, 질출혈, 위장기능 변화, 수술후 동통, 팽만, 장습관의 변화가 지속될 경우 의사에게 보고
  • 환자가 약물을 복용해야 할 경우 약명, 복용시기, 용량, 목적, 부작용에 대해 알릴 것

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