재활간호 | 연하장애 단계

연하장애

연하장애란 위로 음식물을 내려 보내지 못하는 것을 말하며 연하과정의 3단계(구강단계, 인두단계, 식도단계) 중 어느 단계에서나 나타날 수 있다. 연하장애는 뇌졸중 환자에서 흔히 관찰되며, 기도흡인의 위험을 초래하는데, 음식물이 기도로 넘어가는 경우 흡인성 폐렴이 발생할 수 있고, 기도를 막는 경우에는 질식을 일으켜 사망에 이를 수도 있다. 또한 연하장애가 있으면 음식을 먹기 힘들고, 먹는데 오랜 시간이 걸리기 때문에 섭취량이 감소되어 영양결핍이나 탈수가 될 수 있다. 따라서 이러한 문제점들을 예방하고 해결하기 위해 뇌손상을 받은 후 연하장애가 있는 환자에게 가능한 빨리 구강인두 기능을 회복시킬 수 있는 간호중재가 요구된다.

정상적인 연하과정

연하장애

1) 구강단계(oral stage)

– 구강준비기:일정량의 음식이 구강에 들어가면 연하반사가 시작된다. 식괴 형성

– 구강운반기:음식물 덩어리(bolus)가 전와궁(anterior fossa arches)을 통과하면서 연하반사가 시작된다. 대략 1초 동안 지속되며, 수의적 조절을 받는다.

2) 인두단계(pharyngeal stage)

음식물 덩어리의 계속적인 이동과 기도유입을 방지하기 위해 가장 중요한 단계이다. 혀는 음식이 구강으로 역류하는 것을 예방하며, 연속적으로 연구개의 상승과 수축에 의해 인두판막(velopharyngeal valve)이 닫힘으로써 발생한다. 수의적이고 반사적이며 1초정도 지속된다. 

3) 식도단계(esophageal stage)

연하의 마지막 단계로서 5~10초가 걸린다. 이 단계는 상승되었던 후두가 다시 제자리에 돌아오며 인두기에 중지되었던 호흡이 재개 된다.

연하곤란의 평가

구강단계– 침흘림(drooling)
– 부적절한 저작능력(chewing)
– 혀의 조절이 안되어 입안에 음식이 고여 있음   (pocketing food)
– 구강의 감각 감소
– 머리가 한쪽으로 기울어짐
– 안면 비대칭
인두단계– 먹은 음식이 코로 역류됨
– 음식을 먹거나 직후 사레들림(choking) 또는 기침
– 목에서 소리가 남(wet, gurgly voice)
– 구토반사 없음
식도단계– 식도역류로 인한 트림이나 소화불량
– 흡인으로 인한 폐렴 발생

뇌졸중의 경우 발병 6개월 후에는 85~90%의 환자가 발병전의 식이를 할 수 있다. 또한 조기에 이에 대한 식이 변형과 치료를 시행할 경우 흡인성 폐렴 등의 합병증을 최대한 예방할 수 있고, 경제적인 면뿐만이 아니라 삶의 질 측면에서도 매우 중요하게 인식되고 있다.

연하장애 식이조절

연하장애

의식 상태나 인지기능 저하, 연하곤란, 우울증이 있는 뇌졸중 환자는 구강식이(oral feeding)가 불가능하거나 구강식이를 하더라도 충분한 양의 영양과 수분 섭취가 불가능하므로 비구강 식이가 고려되고 있다. 또한 영상검사(VFSS)에서 섭취한 음식의 10% 이상이 기도로 흡인될 경우 또는 구강 통과시간과 인두 통과 시간을 합한 시간이 10초를 넘을 경우 구강으로 영양공급을 하는 것보다 비구강 방법을 선택한다.

 1) 비위관 영양법 (nasogastric tube feeding)

4주 이내의 단기간 사용 시 제공되는 식사방법으로 비위관의 위치가 적절한지 feeding 하기 전에 반드시 확인해야 하며 비위관을 가지고 있는 경우에도 vomiting, aspiration 등으로 인한 aspiration pneumonia가 발생할 수 있으므로 feeding시에나 feeding후 30분~1시간 이상 충분히 앉은 자세를 유지하는 것이 중요하다. 

 2) 위루관(gastrostomy tube, PEG(percutaneous endoscopic gastrostomy))

복부 외부에서 위까지 튜브를 연결하여 위로 공급하는 방법으로 합병증 발생이 적어 비교적 안전한 식이 방법으로 사용되고 있다. 4주 이상의 장기간 장관식이를 필요로 할 경우에는 비위관 식이보다 위루관 식이를 권고한다.

연하치료 식이의 단계

연하장애

연하장애식의 음식농도변형은 4단계로 분류된다.

(1) 연하보조식 1단계 음식

따로 떨어지지 않거나 씹는 것이 요구되지 않는 음식 (ex순수한 요구르트.

깨끗한 고기수프, 아이스크림, 묵 종류). 

(2) 연하보조식 2단계 음식

 작은 음식으로 조각 없이 붙어있는 부드럽고 촉촉한 음식. 푸딩과 유사함. 

 씹는 것이 요구되지 않는다. (ex 야채나 고기수프, 무스, 미음)

(3) 연하보조식 3단계 음식

짓이겨져 있으며 씹기 쉬운 음식(ex 부드러운 커스터드,건더기가 있는 고기수프      

(4) 연하보조식 4단계 음식

잘게 썰어지고 잘 만들어지거나 한입크기로 잘라지는 모든음식:쉽게 부서지는 음식은 피해야 한다.

구강섭취 시 묽은 액체를 제한하는 단계

연하장애

환자가 고체나 반고체, 반유동식을 섭취하지만 흡인 위험 때문에 묽은 액체의 섭취는 불가능한 경우 식사만으로는 수분공급이 부족할 수 있다. 인두 삼킴에 지연이 있는 환자는 묽은 액체보다, 된 액체의 섭취가 더 용이할 수 있다.

이런 환자에게는 묽은 액체에 점도 조절제를 첨가하여 토마토 쥬스나 넥타 또는 꿀정도의 점성정도로 숟가락으로 뜰 수 있는 정도로 해서 섭취하게 한다. 점도 조절제는 가루형태로 주로 옥수수 녹말로 만들어진다.

점도조절제를 사용할 때 온도가 높아지면 점도가 감소하게 되므로 주의해야 한다. 시판되고 있는 점도조절제 종류는 다음과 같은 것들이 있다.

(1) 연하이지

변성전분을 원료로 하기 때문에 사용 후 맛에 변화 없이 농도만 변화하게 된다. 다양한 온도의 액체식품에 첨가해도 용해도가 뛰어나고 빠르고 부드럽게 혼합되며 냉·해동 시에도 안정되어 점도가 증진된 식품을 얼리거나 또는 다시 해동하여 사용할 수 있다. 연하이지 사용방법은 물에 가루를 첨가하고 1~2분 후에 점도가 형성되도록 섞어주면서 상태를 확인한다. 

(2) 티크앤이지 (thick & easy)

액체식품에 원하는 양 만큼 넣고 저으면서 천천히 첨가하여 사용한다. 혼합 후 점성이 생길 때까지 1분 정도 기다리며 점성이 생긴 후에 음료나 티크앤이지를 첨가하여 점도를 재조절 한다. 약 복용 시 약을 가루로 만들거나 잘 부수어 티크앤이지를 첨가한 물이나 음료 등에 섞어서 복용하기도 한다.

(3) 토로미업 A

영양성분으로 구성되어 있으며 온도에 상관없어 어떤 액체에도 간편하게 점도를 증가시킬 수 있다. 일정시간 경화 후에도 점도의 변화가 없고 무미, 무취이므로 식품 본래의 맛을 변화시키지 않는다. 토로미업 A는 삼킴장애 환자에게 영양, 수분 및 식이섬유를 제공할 때 사용된다. 

연하장애 환자 식사 시 주의 사항

(1) 환자를 약간 앞으로 구부린 상태로 턱을 당기고 머리를 앞으로 구부린 상태로 반듯이 앉힌다.

(2) 조용한 환경을 만들어 먹는 일에만 관심을 갖게 해주고 대화는 최소한 줄인다.

(3) 음식을 한꺼번에 많이 먹지 말고 입에 있는 음식을 완전히 삼킨 후(2번 삼키기) 다음 음식을 먹도록 한다. (빨대 사용 피한다)

(4) 혀의 조절이 어려운 경우는 음식물을 혀의 안쪽에 놓아준다.

(5) 식사하는 동안 흡인증상을 관찰한다.(호흡 수 변화, 안색, 사레, 식사 후 쉰 목소리 등)

(6) 한번 삼킬 때마다 충분한 시간을 주고 완전히 삼켰는가를 확인하여 잇몸과 볼 사이에 남아있는 음식물을 없애주며 잔기침을 할 때는 음식물을 주지 않는다.

(7) 식사 후에 90도 앉은 자세로 30분간 유지한다.

(8) 구강 내 잔여 음식이 남는지를 자주 확인한다.

(9) 음식을 먹여 줄 때 고형음식과 액체음식을 같이 섞어주지 않는다. 물은 되도록 점도조절을 사용한다. 

(10) 음식 제공시 액체와 고체 음식을 교대로 제공하여 인두에 남는 음식을 씻거나 깨끗하게 한다. 

답글 남기기

이메일 주소는 공개되지 않습니다. 필수 필드는 *로 표시됩니다