정상 분만 산모 간호 – 분만 단계

1. 분만 1기 : 개구기 (규칙적인 자궁수축의 시작 ~ 자궁경관의 완전 개대까지)
규칙적인 진통의 시작으로부터 자궁입구가 완전히 열리는 시기를 말한다. 분만 1 기의 소요시간은 전 분만과정보다 길고, 초산부냐 경산부냐에 따라 걸리는 시간이 다르다. 일반적으로 초산부는 12 ~ 14 시간 , 경산부는 7 ~ 8 시간 정도 걸리며 개인차가 심하다.
잠재기 : 자궁경관 0 ~ 3cm
소요시간은 8 ~ 10 시간 정도이다. 자궁경관의 개대는 미미하나 자궁소실이 있다. 자궁수축은 5 ~ 30 분마다 10 ~ 30 초간 mild하게 불규칙적으로 있다. 선진부 하강정도는 0이다. 흥분상태로 자신의 분만, 태아에게 집중하며 alert하고 지시에 잘 따른다.
진행기 : 자궁경관 4 ~ 7cm
소요시간은 3 시간 정도이다. 자궁경관의 개대가 본격적으로 시작되는 시기이다. 자궁수축은 3 ~ 5 분마다 30 ~ 45 초간 moderate하게 점차 리듬이 규칙적이 된다. 선진부 하강정도는 +1 ~+2 이다. 산모는 얼굴에 홍조를 띠며, 통증이 심해져 격려를 원하고, 지시에 따르기 어렵다.
이행기 : 자궁경관 8 ~ 10cm
소요시간은 1 ~ 2 시간 정도이다. 선진부 하강이 일어나는 시기이다. 자궁수축은 2 ~ 3 분마다 60 ~ 90 초간 강하게 규칙적이다. 선진부 하강정도는 +2 ~ +3 이다. 진통과 요통이 극심하고, 자궁 수축 시 의사소통을 힘들어하며 과다호흡을 하고 항문 쪽으로 힘이 들어간다.
2. 분만 2기 : 만출기 (자궁경관의 완전 개대 ~ 태아만출까지)
팽륜
– 회음부 뒷부분은 후전방으로 밀려 얇게 골반구를 형성하고, 음순은 전 상방으로 벌어져 산도를 형성한다.
– 가장 심한 변화는 항문 올림근과 회음부층이 얇게 늘어나는 동시에 항문이 벌어져서 항문 전벽이 밖으로 보인다.
배림과 발로
– 배림 : 선진부의 하강과 더불어 자궁수축이 있을 때, 아두가 양 음순 사이로 보이고 수축이 멎으면 아두가 안 보이는 현상
– 발로 : 수축이 멎었는데도 아두가 안으로 들어가지 않고 양음순 사이로 노출된 상태
– 발로 시에 회음절개술을 실시한다.
분만의 기전 : 진입 – 하강- 굴곡- 내회전 – 신전 – 외회전 – 만출
– 진입 : 아두의 대횡경선이 골반입구 통과. 진입시기 초산부(회음부 팽윤, 발로초기에), 경산부(자궁경관이 7 ~ 8cm 개대되었을 때)
– 하강 : 대타가 골반입구를 지나 골반 출구를 향하여 내려가는 모든 과정. 경산부의 경우 진입과 하강이 동시에 일어남.
– 굴곡 : 태아가 하강을 시작하면 경관, 골반벽, 골반상으로부터 저항을 받아 굴곡이 일어나 태아는 턱을 앞가슴에 바싹 붙이게 됨.
– 내회전 : 모체의 골반입구는 횡경선이 길어서 횡위로 통과하지만 골반 출구는 전후경선이 길어 아두가 만출 하기 위해선 회전이 일어나야 함. 좌골극 수준에서 내회전 시작.
– 신전 : 완전 굴곡된 태아의 머리는 회음부에 닿으면 후두가 치골결합 하단에 닿게 되고, 후두가 전 상방으로 향하여 있으므로 아두가 짧은 경선으로 회음 밖으로 나오기 위하여 신전.
– 복구 및 외회전 : 복구(전방두정위로 질구를 통해 만출된 아두는 내회전이 일어나기 전 원래의 태향을 향해 좌측 또는 우측으로 45도 회전), 외회전(복구가 일어난 후, 태아의 후두가 다시 같은 방향으로 회전하여 완벽한 측방태향이 되는 것)
– 만출 : 어깨가 먼저 질구를 통해 나오고, 치골 궁에 부딪혀 더 이상 만출 되지 않으면 반대 측 어깨가 측방으로 굴곡하여 산부의 회음 및 질구를 확장 시키면서 만출.
3. 분만 3기 : 후산기 (태아만출 ~ 태반만출)
태반 박리기
– 태반이 박리되는 증후 :
- 갑자기 질로부터 소량의 혈액불출
- 질구에서 제대가 늘어지고 치골결합 상부를 약간 눌러도 당겨 올라가지 않음
- 자궁저부 상승
- 자궁 모양이 원반모양에서 공모양으로 변화
태반 만출기
양상 | Schultz 기전 | Duncan 기전 |
먼저 떨어지는 부위 | – 중앙면 | – 가장자리 |
질구에서 보이는 면 | – 매끈한 태아면 – 뒤집어진 우산모양 | – 울퉁퉁한 모체면 |
출혈 | 많다 | 적다 |
– 박리된 태반은 자궁 수축이 있을 때 산모의 복압으로 만출 된다.
– 기전
4. 분만 4기 : 회복기 (태반만출 ~ 산욕 2시간까지)
출혈이 중지되고 회복되는 기간이다.
모아관계가 새로운 가족 구성에 대한 중요한 시기로, 초기 접촉으로 모아 상호작용을 촉진할 수 있는 시기이다.
산욕기

생리적 복구 변화
– 자궁 : 분만 3기가 끝나면 자궁 저부가 제와부 아래 2cm에 위치해 있으며 천골갑쪽으로 기울어져 있다. 자궁의 복구는 분만 후 빠르게 진행되나 12시간이 지난 후에는 제와부 1cm위에 위치한다. 그 후 자궁 저부는 매일 1~2cm씩 하강하여 분만 후 6일 째에는 치골결합과 제와부의 중간에 위차하고 9~10일이 지나면 복부에서 자궁을 촉진할 수 없다.
분만 후 자궁의 용량이 현저하게 감소되면서 자궁수축의 강도가 증가한다. 1~2시간이 지나면 자궁의 수축은 점차 감소한다. 자궁의 수축은 자궁수축제를 투여하거나, 모유수유를 함으로써 더욱 빨리 감소한다.
자궁 근의 주기적인 이완과 심한 수축이 일어나 흔히 산후통이라 부르는 불편함을 경험한다. 모유수유나 자궁수축제를 투여하는 경우에도 뇌하수체 후엽에서 옥시토신이 분비되도록 자극하므로 산후통이 더 심하다. 그러나 차츰 간격이 느려지고 48시간 후면 대개 소실되나 수일간 계속되기도 한다.
분만 후 첫 2시간 동안은 많은 양의 오로가 나오나 점차 감소한다. 적색오로는 3~4일 간 계속되고 장액성 오로가 분비된 후 약 10일 후에는 백색 오로가 2~6주간 분비된다.
– 질과 회음 : 회음절개 부위나 열상을 봉합한 곳에는 홍반성 부종과 통증이 있으나 4~5일이 지나면 사라지면서 흉터가 남으며 약 2주 정도 잘 관리하면 비임부와 구분하기 어려울 정도로 회복된다.
– 복부의 변화 : 분만 후 첫 2주 동안 복벽이 이완되어 있으며 복벽이 임신 전의 상태로 회복되는데 약 6주가 걸린다. 피부는 임신 전의 탄력성을 거의 회복하지만 임신선은 남는다.
– 비뇨기계 변화 : 분만 후 12시간 이내에 임신동안 축적되어있던 체액 배출을 위하여 2~3일 동안 발한이 심하게 나타나거나 신체에 과하게 축적되어 있는 수분을 스스로 제거하는 이뇨작용이 일어난다. 배뇨와 발한을 통한 수분소실은 약 2.25kg이다.
요로감염을 주의해야 하며 이뇨작용으로 인해 방광이 팽만 되면 자궁의 수축을 방해하므로 과다출혈을 일으킬 수 있다. 분만 후 방광근육 긴장은 대부분 5~7일 이내에 정상으로 회복된다.
– 위장계의 변화 : 분만 후 곧 배고픔을 느끼며 가벼운 식사를 할 수 있다. 배변은 장의 긴장도 감소, 분만 전의 관장, 음식섭취 부족, 탈수, 회음절개나 열상부위의 불편감, 치질 등의 이유로 분만 후 2~3일까지지 지연될 수 있다.
– 유방의 변화 : 분만 후 2~3일 동안 초유가 분비되며 울혈은 수유 시작 후 약 48시간 동안 지속된다. 만약 아기가 빨지 않으면, 수일 내에 유즙 분비가 중단된다.
산욕기의 임상적 측면
– 체온 : 분만 3~4일경 유방의 팽창에 의해 체온이 상승할 수 있는데, 이러한 열은 24시간 이상 지속되지 않는다.
– 산후통 : 경산부에서 특히 자궁이 일정한 간격으로 강하게 수축함으로써 산후통이 발생한다. 가끔은 통증이 심해 진통제를 필요로 할 수 있다. 특히 신생아가 젖을 빨 때에는 옥시토신이 분비되어 자궁수축이 더 심해질 수 있다. 이러한 산후통은 대개 분만 3일후에는 약화된다.
– 오로 : 산욕초기에 자궁에서 배출되는 배설물을 오로라 한다. 이것은 적혈구, 탈락막 조직, 상피세포, 및 세균이 포함된 것이다. 분만 후 첫 수일간은 오로에 포함된 혈액으로 인하여 붉은 색을 띄어 적색 오로라 하다. 분만 3~4일 경에는 오로는 점차 색깔이 엷어지면서 장액성 오로가 된다. 산후 10여일이 되면 양이 크게 감소하고 거의 무색으로 되어 백색오로가 된다. 오로는 한달 정도면 멈추게 된다. 퇴원 후 점차 감소하던 오로가 갑자기 증가한다던지, 연해지던 색이 더욱 붉어진다던지, 냄새가 심하게 난다던지, 혈액 덩어리가 뭉텅 나온다던지 하면 의료진과 상의하여야 한다.
– 소변 : 정상 임신 때에는 세포외액이 증가되는데 ,산후에는 이뇨작용이 분만 2~5일에 일어나게 된다. 따라서 분만 후 소변양이 증가하는 것은 생리적인 것으로 걱정할 것 없다.
– 혈액 : 임신에 의해 증가된 혈액량(비 임신시의 약 1.5배)은 분만 후 1주 동안에 비임신 때의 양으로 회복 된다.
– 체중감소 : 분만에 의해 태아 ,양수, 태반 등이 나오고, 얼마간의 출혈이 있기 때문에 약 5~6kg의 손실이 있게 된다. 또한 분만 후 있게 되는 이뇨작용에 의하여 2~3kg의 손실이 더 있게 된다. 대개의 여성은 분만 후 6개월이 되면 비임신 체중상태로 돌아가지만 약 1.4kg의 체중증가가 있게 된다.
산욕기 간호
– 진통분만 후의 처치 : 분만 후 1시간 동안에는 혈압 및 맥박수를 15분마다 재야하며, 질 출혈을 살핀다. 자궁 체부가 수축이 잘 되는지도 검사하게 된다. 자궁이 이완되면 복부마사지를 통해 자궁수축을 유도한다.
– 조기 보행 : 분만 수 시간 후부터 조기보행이 권장된다. 조기 보행은 방광 합병증 및 변비를 감소시키며, 더욱 중요하게는 정맥 혈전증 및 폐전색증의 위험성을 감소시킨다. 분만 후 첫 보행 때는 실신할 수 있기 때문에 보호자 동행이 요구된다.
– 회음부의 처치 : 환자로 하여금 회음에서 항문 쪽으로 세척하도록 지시한다. 회음절개 부위에 부종과 통증을 가라앉히기 위해 얼음주머니를 분만 후 첫 몇 시간 동안 대준다. 분만 24시간 후부터는 따뜻한 물로 좌욕을 한다.
– 방광기능 : 분만 및 진통 중에 투여한 수액 등에 의해 분만 후에는 방광에 소변이 급속도로 찰 수 있다. 또한 마취제나 광범위한 회음절개, 열창, 혈종으로 인한 통증이 있을 시는 방광의 감각기능저하가 오며, 방광을 비울 수 있는 능력이 저하되어 방광이 과도 팽창될 수 있다. 만일 분만 후 4시간 내에 배뇨를 못하면 소변을 빼주어야 한다.
– 장 기능 : 조기보행 및 조기 일반 식이를 시작함으로써 변비는 문제가 되지 않는다.
– 산후 불편감 : 질식분만 후 수 일간 산후통, 회음절개 및 열상, 유방 팽창, 때때로 척추마취 후 동통으로 불편하게 느낄 수 있다. 따라서 진통제를 처방하는 것이 도움 된다. 이러한 진통제에도 불구하고 계속 통증을 호소할 시는 회음부 혈종을 의심해보아야 한다. 회음절개 부위는 산후 3주 정도 지나면 잘 아물어 거의 증상이 없게 된다.
– 산후 우울증 : 임신 중 및 분만 중에 경험한 흥분과 두려움에 따른 정서적 불안감, 산욕기 초기의 불편감, 수면부족으로 인한 피로, 퇴원 후 양육에 대한 걱정, 매력저하에 따른 불안감으로 인해 올 수 있다. 경증은 2~3일 후에 자연 치유되나 오래 지속되거나 우울증의 증상이 심하면 즉시 상담을 요한다.
– 복벽이완 : 복대는 필요치 않으며, 도움을 주지 못한다. 복벽을 강화시키기 위한 운동은 질식분만 후 어느 때나 해도 좋으며, 제왕절개 후에는 복부 수술 상처의 통증이 소실되는 대로 곧 시작할 수 있다.
– 식이 : 질식분만 후 2시간 후부터 식사 가능하다. 수유 중에는 임신시보다 칼로리와 단백질이 더 필요하게 된다. 모유를 먹이 않는 경우의 식이는 비임신 때와 같다. 분만 후 적어도 3달 동안 철분을 보충해 주는 것이 좋다.
– 퇴원시기 : 합병증이 없는 질식분만인 경우는 입원기간이 48시간을 초과할 필요 없다. 합병증이 없는 제왕절개 환자는 보통 3~4일에 퇴원한다.
– 퇴원 후 성관계 : 회음절개부위 및 열창이 어느 정도 회복된 다음에는 언제든지 시작할 수 있다. 대략 분만 후 2주가 되어 임신부가 원하면, 가능하리라 본다. 수유하는 동안에는 에스트로겐의 생성이 억제되어 질이 위축되고 건조되므로 수유부에서는 성관계를 하기 전에 질 윤활제를 사용하는 것이 권장된다.
– 월경 및 배란의 복구 : 수유를 하지 않으면 생리는 대개 6~8주내에 돌아온다. 수유 중에는 생리가 대개 없으나 개인차가 심하며, 빠르게는 2개월 ,늦게는 18개월이 걸릴 수도 있다. 수유를 하지 않는 경우에 배란이 분만 후 36일 ~42일 사이에 있을 수도 있다. 수유 중에도 비록 빈도는 낮으나 배란에 의해 임신이 될 수도 있다.
– 산후 관리 : 질식 분만 후 퇴원하면 일상적인 생활을 할 수 있다. 약 반수의 임신부가 산욕기 2~6주내에 사회로 복귀할 수 있다. 이 경우 질식 분만한 산모가 제왕절개한 산모보다 2배 정도 활동적으로 복귀한다.
– 변비와 치질 : 장기능 감소, 수분소실, 치질, 회음부 상처에 의해 변비가 심해질 수 있다. 운동, 수분섭취의 충분, 식이조절에 의해 1주 이내에 장기능은 좋아지며 회음부의 상처도 좋아진다. 치질의 경우 심한 출혈이나 통증이 있는 경우 치질 연고를 발라 도움을 얻고 좌욕을 열심히 한다. 치질이 심한 경우 산욕기중에 수술적 치료를 받을 필요는 없으나 산욕기 이후에도 심한 경우 항문 외과 전문의와 상담하여 치료하여야 한다.