조기 파막(PROM)은 진통이 시작되기 전에 양막이 파열되는 질환입니다. 임신 37주 이전에 발생하며, 전체 임신의 8~10%에서 발생합니다. PROM은 임신 후기 합병증의 주요 원인이며, 조산, 태아 감염, 태아 사망 등의 위험을 증가시킵니다.
조기 파막 정의
정상적인 파막은 분만 1기 말이나 2기 초에 일어난다. 조기 파막은 분만이 시작되기 24시간 전에 파막되는 것을 말한다. 조기 파막은 모든 임부의 10%에서 일어난다. 임신 말기에 파막이 될 경우에는 파막된 후 24시간 이내에 80~90%가 분만을 시작하게 되고, 임신 말기 이전에는 조기 파막 된 며칠 혹은 몇 주간 이후에 분만이 시작된다. 조기 파막 후 24시간 이상 분만이 지연되면 산부와 태아감염이 나타나고 시간이 흐를수록 위험성이 증가된다.

조기 파막 (Premature rupture of membrane, PROM)
- 임신 주수에 관계없이 분만이(진진통) 시작되기 전에 조기파막되는 것을 의미한다.
- 파막은 흔히 자궁 수축과 동반하기 때문에 양막파열과 동반된 조기 진통과의 구분은 어렵다.
- 만삭과 만삭 전 조기 파막(PPROM)의 임상적 중요성과 처치도 서로 다르다.
만삭 전 조기 파막 (Preterm Premature rupture of membrane, PPROM)
- 임신 37주 전(만삭 전)에 조기파막되는 것으로 조산의 약 1/3은 만삭 전 조기파막에 기인한다. 그러므로 만삭 전 조기 파막은 주산기 사망 및 이환과 밀접한 관련이 있다.
원인
태포가 극도로 긴장되고 내압에 견딜 수 없게 되어 파열함으로써 태포 내에 있던 20∼30mℓ의 양수가 유출되게 된다. 파수의 이상은 나이 많은 초산부에 많으며 자궁경관파열 ·협골반 ·태아위치이상, 강한 진통 외에 경관의 염증, 급격한 복압, 자궁벽의 과도확장 등의 경우에 일어난다.
유발요인
- 조기진통, 특히 조기 파막에 의한 조기진통의 과거력이 있을 시
- 임신 제 2~3기에 자궁경부 길이의 단축 시(2.5cm이하)
- 현 임신에서의 조기진통이 있을 시
- B군 연쇄상구균에 의한 질 감염
- 자궁의 과다팽창(양수과다와 다태임신)으로 인해 자궁내압이 높은 경우
- 양수천자 : 임신 제 2, 3기에 유전질환 감별을 위한 양수천자 후에 조기 파막의 위험률은 1~1.2%이다.
- 이외에도 사회경제적 빈곤계층, 임신 제 2~3기 출혈, BMI 19.8이하의 저체중, 구리(copper)와 ascorbic acid 결핍증, 교원섬유 질환, 흡연, Cervical cerclage(자궁경부 원형결찰), Cervical conization(자궁경부 원추절제술), 임신 중 폐질환, 자궁의 과다팽창 등이 있다.
상기의 위험요인들은 독립적 또는 서로 합동하여 조기 파막을 일으키나, 대부분에서 상기의 위험요인들 없이 조기 파막이 발생하고 있다.
진단

양막상태의 빠르고 정확한 검사가 필수적이다. 내진은 금기이며, 무균적인 검사를 통해 양수누출, 질경부염, 제대탈출, 자궁경부 개대 및 소실에 대한 정보를 얻는다.
파막이 되면 양수가 지속적 또는 간헐적으로 흐른다. 파막된 양이 많을 경우 자궁 크기가 감소하고 복부 촉진 시 태아부분이 잘 촉지 될 수 있다. 파막이 된 경우에는 양수의 색깔과 특성, 파막된 시간을 확인해야 한다.
만삭 전 조기 파막 시 내진을 실시하면, 산부와 신생아 감염의 위험성이 증가된다.
양막파열이 의심되는 경우
급작스러운 양수의 분출 후 지속적으로 양수가 누출되는 것이 전형적이지만 환자에 따라서 소량의 간헐적 양수누출만을 호소할 수 있다.
채취한 질분비물의 산도(pH)로 파악
정상 질 분비물의 산도는 4.5~6.0이지만, 양수의 산도는 7.0~7.3이다.
산도검사(pH)에서 위양성으로 나타나는 경우 : 채취물에 혈액 또는 정액 오염, Alkaline 소독제 사용, 질균증(bacterial vaginitis)
산도검사(pH)에서 위양성으로 나타나는 경우 : 오래된 양수누출, 소량의 질 채취물
Nitrazine 검사
Nitrazine paper의 색상변화

파막이 안된 경우 (Intact membrane) | 파막이 된 경우 (Membrane rupture) |
노란색 (pH 5.0) | 청록색 pH 6.5 |
노란올리브색 (pH 5.5) | 청회색 pH 7.0 |
연두올리브색 (pH 6.0) | 담청색 pH 7.5 |
양치검사(ferning test)
무균적으로 소독된 면봉을 양수가 고여있는 질 혹은 질 벽에 묻힌 후 질 분비물을 현미경 슬라이드 위에 도말하여 검사하는 것으로, 분지된 양상(arborized pattern)을 확인하여 양 막파열을 진단한다.
※ 양수에는 염화나트륨 성분이 있어 파열되어 양수가 있는 경우 염화나트륨이 고형화되어 건조될 때 양치상(고사리 잎모양)의 형태를 나타낸다.
기타검사
- Nile blue staining : 양수 내 태아세포 염색을 실시한다.
- 양수천자 시 생리식염수 주입 후 질에서 흐르는 것을 관찰한다.
- 질 분비물의 알파 단백질, 초음파 측정에 의한 양수과소증을 확인한다.
치료
∴ 조기양막파열 확진 시 우선적 처치
모든 산모에서 임신주수, 태위, 태아의 안녕을 알아야 한다. 제대 압박과 증상이 없는 자궁평활근 수축을 평가하기 위해서 electronic fetal monitoring과 uterine activity monitoring을 실시한다.
그 중 정확한 임신주수의 산출은 조기양막파열의 치료결정에 있어서 가장 중요한 것이다!
재태연령에 의한 조기파막의 의학적 관리
38주 이후 |
아두가 고정되어 있고 다른 이상이 없을 때 관장을 해주고 24시간 기다려 보아 분만의 진전이 없으면 병원 분만을 시키도록 한다. |
34~36주 |
감염에 의한 위험이 조산아의 호흡장애로 인한 위험보다 높다. 만약 자연 진통이 오지 않는다면 옥시토신 유도분만을 시도한다. |
28~33주 |
양막 천자는 재태 연령과 감염 여부를 확인하기 위해 시행된다. 감염이나 진통의 징후가 없다면 침상안정과 관찰이 필요하다. 감염이 되었다면 즉시 질식분만을, 태아질식이 일어나면 제왕절개술을 계획한다. |
28주 이하 |
태아의 80%가 1주 내에 분만된다. 양수의 양을 증가시키기 위해 시행하는 수액용법이 실험적으로 시행되고 있지만 성공률이 매우 낮다. |
- 조산이 예상되는 경우에는 가능한 병원으로 옮기고 내진은 피한다.
- 일단 눕혀 안정시키고 안정제를 투여하며 항생제 투여를 시작할 수도 있으나 가능한 한 균 배양검사 후 검사의 소견에 따라서 결정한다.
- 만삭 전 조기 파막 산모에게서 임상적 양막염, 태아곤란증, 분만진통이 많이 진행된 경우 : 산과적 치료 원칙에 따라서 분만시킨다.
- 염증의 증세가 있거나 양수 색깔이 변한 상태라면 산후 72시간 이내에 산부가 패혈증에 빠질 수 있으므로 옥시토신 투여로 무조건 분만을 시도
- 위의 합병증이 없는 경우 : 일치된 치료원칙은 확립되지 않았지만 임상적 경험, 환자군, 임신주수, 특정 진찰 소견 등에 따라 치료방법이 달라질 수 있다.
- 양수를 관찰하는 동안 자주 패드를 갈아 주고 체온, 맥박, 호흡을 4시간마다 측정하며, 태아 심음, 단백뇨, 혈압 등을 매일 검사한다.
적극적 치료(분만)의 일반적인 원칙
적응증 : 자궁 내 태아 감염의 위험을 증가시키는 위험인자를 가지고 있는 경우(양성 양수 그람염색 양성 자궁경부 배양검사, 낮은 태아 생물리학적 계수), 만삭에 가까운(34~36주) 태아의 경우
- 양막염이 의심되는 경우
- 백혈구 수의 증가 (임신 중에는 정상적으로 증가하므로 18,000 이상인 것은 감염으로 진단)
- 분절 호중구(segmented neutrophils)가 존재라는 것은 감염을 암시
- C 반응성 단백(CRP)는 염증과 감염에 대한 비특이적 반응물질이며 2mg/dL이상은 감염이 존재함을 의미
- 양수천자 : 양수그람염색은 조기양막파열 시 WBC의 존재로 자궁 내 감염을 예측하기 힘들며 양수배양검사는 특정세균을 조기 발견하거나 양막염, 신생아 감염을 민감하게 예측가능
- 자궁개대 4cm 이상인 경우
- 지속적인 비정상 태아 심박동 검사소견을 나타내는 경우
- 태아의 폐 성숙이 확인되고, 태아 예상 체중이 2,500g 이상인 경우
- 태반조기박리를 암시하는 질 출혈
- 폐성숙이 확인되고 양수그람염색이 양성이고 태아 예상 체중이 2000~2500g 이상인 경우
- 임신주수에 상관없이 양수 배양검사에서 B군 연쇄상구균, 임균, 리스테리아가 분리된 경우
- 임신 32주 이후 태아 폐성숙이 확인되고 태위가 횡위 혹은 족위인 경우
보존적 치료의 일반적인 원칙
우선 산모에서 감염 징후(열, 빈맥, 자궁압통, 자궁수축)가 있는지 확인하고 가능하면 촉지골반검사 및 반복적 질경검사는 피한다.
적응증 : 만삭이 아직 멀고 정상 태아건강평가를 나타내는 경우, 태아 생존력 이전(16~26주)에 조기파막된 경우
- B군 연쇄상구균에 대한 질 배양검사를 시행한다.
- 임균, 클라미디아 트라코마티스에 대한 자궁경부 배양검사를 시행한다.
- 가능하면 질내에 고인 양수를 모아서 태아 폐성숙 유무를 확인한다.
감염의 조기발견을 위한 지속적인 산모의 평가
빈맥, 열, 자궁압통, 자궁 수축 여부 등을 자주 평가하고 WBC, C 반응성 단백검사를 실시하나 민감도와 특이도가 낮기 때문에 보조적인 수단으로 사용한다.
지속적 태아 평가
- 양수과소증이 존재하는 경우 매일 혹은 하루에 두 번씩 태아 심박동 검사를 시행한다.
- 낮은 태아 생물리학적계수를 나타내면 적극적인 태아감시를 실시해야 한다.
초기 평가 후 안정(Bed rest)과 가능하면 장기간 입원을 권유한다. 분만까지 입원을 권유하거나 양수가 더 이상 질 내로 흐르지 않고 정상 양수 양이 확인되면 장기간 안정 후 퇴 원을 권유한다.
자궁수축 억제제(tocolytics)
자궁수축억제제는 태아의 폐 성숙도를 고려하여 조산과 저체중과 관련된 신생아 문제를 감소시키고 몇 주 동안이라도 잠재기를 연장하기 위해 사용한다.
조기 파막 시 분만진통은 자궁 내 감염을 의미하는 징후이므로 자궁 수축 억제제로 분만을 연장시키는 것은 산모와 신생아의 패혈증 위험을 증가시킬 수 있다.
항생제 치료
- 자궁경부 세균배양검사 시 베타용혈성 연쇄상구균(신생아 질병과 사망률과 관련)이나 트리코모나스가 나타났을 시 시행한다.
- 클라미디아(chlamydia)는 신생아 결막염과 폐렴에 관련이 있다.
- 예방적 항생제
- 양막염 및 자궁내막염을 포함한 임산부 감염을 줄일 수 있으며 신생아의 패혈증, 폐렴, 뇌실 내 출혈 등의 합병증을 감소시킨다.
- 숨겨진 감염이 조기 파막과 조기진통의 원인이 될 수 있기 때문에 분만까지의 시간이 지연될 수 있다.
- 산모와 신생아 감염의 예방을 위하여 입원부터 분만까지 사용한다.
- B군 연쇄상구균 : ampicillin 사용을 권하거나 분만 시 산도를 통한 수직감염 예방을 위해 분만 중 ampicillin의 정주 사용을 권장한다.
태아 폐 성숙을 촉진시키기 위한 스테로이드 사용
Betamethasone, Dexamethasone과 같은 스테로이드 약물은 태아의 폐 성숙을 촉진시키기 위해 사용된다. 또한 양막파열의 유무에 관계없이 스테로이드 사용은 효과가 있으며 뇌실 내 출혈의 빈도도 감소시킬 수 있다.
그러나 자궁수축 억제제가 투여되었을 때 스테로이드 사용은 폐부종의 위험을 증가시킨다.
보존적 관리
주의 깊은 관찰을 통하여 융모양막염, 태아질식이 나타나는지 확인한다. 또는 침상안정을 권장하고 감염확인을 위해 지속적인 산부의 활력징후 사정과 태아상태를 자주 관찰한다.
- 융모양막염(Chorioamnionitis) : 발열(38도 이상), 백혈구 수의 증가, 임산부나 태아의 빈맥, 악취가 나는 질 분비물, 자궁의 압통, 양수검사 시 그람염색에서 세균과 백혈구의 검출 등이 있다.
- 태아절박가사(Fetal distress) : 태아가 생존가능한 주수에 도달했다면 지속적 태아 심박수 감시를 사용한다.
- 늦은 심장박동 감속 : 태반조기박리, 자궁태반병리를 암시
- 태아 심박 수 가속의 소실, 태아 빈맥 : 태아 패혈증의 신호일 수 있다.
간호중재
임신 말기에 조기 파막인 경우
- 24시간 이내에 대부분 분만이 시작되므로 분만을 위한 준비를 한다.
- 감염이 잘 되므로 자궁 내 감염의 기회를 줄이기 위해 내진을 삼가고 내과적 멸균법을 잘 지켜 감염을 예방하도록 한다.
- 감염 증상을 확인하기 위하여 태아의 빈맥, 산부의 체온상승과 악취 나는 질 분비물 등을 유심히 관찰한다. 만일 태아의 심박동이 빨라지면 산부에게 발열이 있음을 의미한다.
만삭 전 조기 파막인 경우 (37주 이전)
- 산부의 체온, 맥박, 호흡률을 2~4시간 마다 관찰한다. 간헐적 혹은 계속적인 태아전자감시가 이루어져야 한다. 태아심음의 사정은 융모양막염을 암시할 수 있으며 태아의 빈맥은 종종 산부의 체온상승이 기록되기 전에 발생한다.
산부에게 나타나는 융모양막염의 증상: 오한과 발열, 자궁의 압통, 자궁의 불규칙성, 악 취 나는 양수, 농액성 질 분비물, 백혈구수의 상승
- 자궁수축 정도를 사정한다.
- 항생제치료가 감염 예방을 위해 시행되었거나 양수주입이 제대압박을 감소시키기 위해 수행되었다면, 산부와 태아의 반응을 주의 깊게 관찰한다. 옥시토신 유도분만, 베타메타손, 항생제의 투약과 같은 치료에 대해 그 대상자에게 왜 그 치료가 이행되는지, 어떤 위 험과 이익이 있는지를 확인시켜 주어야 한다.
- 진단적 검사를 돕고 필요한 절차에 따라 산부를 준비시킨다.
- 조기 파막 후 침상 안정 하도록 하고, 변기사용, 매일 매일의 침상목욕 및 회음부 세척 등은 상행성 질감염의 위험을 줄이기 위해 중요하다.
- 정보의 제공과 대상자와 배우자의 질문에 답을 해줌으로써 걱정을 덜어주고 정서적지지를 해준다.