PTCA 관련된 간호진단 및 케이스스터디 [성인간호학]

PTCA(percutaneous transluminal coronary angioplasty) 경피적 관상동맥 성형술

정의

경피적으로 협착 및 폐쇄된 관상동맥 내로 카테터를 삽입한 후 풍선을 팽창시킴으로서 재확장을 시도하는 관상동맥 질환에 유용한 비수술적 요법이다. 이는 관상동맥 조영술 검사와 같은 방법으로 사용되기 때문에 환자에게 거의 고통을 주지 않는다. 관상동맥질환이 약물에 반응하지 않는 경우 적용하는 비침습적인 방법으로 많이 사용되고 있다.

작용기전은 풍선 팽창에 의해 동맥경화성 플라크의 파열이 일어나는 것인데, 때로는 국소적인 동맥 박리를 일으키기도 한다.

이 방법은 주로 협심증으로 인한 흉통의 강도와 빈도를 감소시키기 위해 실시하며 합병증의 위험은 그렇게 크지 않다. 개흉을 하지 않기 때문에 입원기간이 2~3일 정도로 짧고 성공률도 높기 때문에 최근에는 그 적응증이 점차 확대되어 가고 있다.

현재는 수술 성공률이 90% 정도로 보고되고 있으며 확장성공률은 협착부위에 따라 차이가 있다. 좌측 전하행 관상동맥, 우관상동맥, 회선동맥 등의 성공률이 높다. 그러나 PTCA 성공 후에 가장 문제가 되는 것은 재협착에 의한 증상발현으로 재협착률은 30~40%로 다양하게 보고되어 있다.

최근에는 스텐트의 사용을 병용함으로써 국소적 합병증이 발생에 대처하고 경피적 관상동맥 치료법의 적응증을 넓히고 있다.

적응증

경피적 관상동맥성형술은 1~2개 이하 관상동맥이 좁아진 경우에 주로 적용되며, 특히 좁아진 관상동맥이 근위부에 있고 죽종이 형성된 부위가 크지 않으며, 칼슘이 침착되지 않은 경우에 가장 효과가 높다. 재혈관화가 필요한 대상자의 약 50%는 초기에 PTCA로 치료한다.

그러나 좌측 주관부관상동맥협착이 있는 대상자, 관상동맥 폐쇄부위 근처에 동맥류가 있는 대상자, 좌심실 기능부전이 있는 대상자에게는 시행하지 않는다.

그 외 심근경색증으로 인해 손상도 심근에 혈액을 재관류시키기 위하여 혈전용해제 치료와 병행 또는 단독으로 사용되기도 한다. 관상동맥우회술이 필요한 대상자의 약 50%에서 경피적 관상동맥 성형술을 일차적인 치료 방법으로 사용하고 있다.

  • 1개~2개의 혈관 질환
  • 급성 심근경색 발생 후(ST분절의 상승) 12시간 이내이면서 혈전 용해제의 사용이 금기 인 경우
  • 운동부하 검사에서 허혈의 소견이 나타날 때
  • 약물치료에도 불구하고 증상이 지속되는 안정성 또는 불안정 협심증
  • CABG(coronary artery bypass graft, 관상동맥 우회술)가 불가능한 고위험 환자
  • 75세 이상의 고령자

※ 금기

  • 좌측 주요 관상 동맥 질환자
  • 심한 좌심실 기능부전 환자
  • 조영제에 부작용이 있는 환자

합병증

(1) 혈관분리(dissection)와 혈관폐쇄(closure), 관상동맥 경련(spasm)

응급수술이 필요하다. 따라서 경피적 관상동맥 성형술을 받는 환자는 관상동맥우회술을 받을 수 있는 환자이어야 한다.

(2) 관상동맥의 재협착

경피적 관상동맥 성형술을 받은 환자의 25~50%가 2~6개월 내에 재협착된다. 또한 침전물 파열, 관상동맥 분리, 국소화된 혈전, 관상동맥 경련에 의한 갑작스러운 폐쇄도 2~6%에 달한다. Glycoptotein IIa/IIIb 억제제가 관상동맥의 재협착을 방지하는데 효과가 있다는 보고가 있으며 관상동맥 내 스텐트 적용술, 레이저 박리술, 관상동맥 죽종절개술이 사용된다.

관상동맥 내 스텐트(Intracoronary stents) 적용술

관상동맥의 재협착이나 관상동맥 성형술의 합병증으로 인해 관상동맥이 갑자기 폐쇄되는 것을 방지하기 위해 고안되었으며, 현재 경피적 관상동맥 성형술(PTCA)울 시행하면서 스텐트(stent)를 협착된 혈관에 삽입하는 방법이 많이 사용되고 있다.

스텐트 종류

풍선 확장형 튜브(balloon-expandable tube)와 자가 확작형 튜브(self-expandable tube)가 주종을 이룬다. 관상동맥 스텐트의 재료는 스테인리스강에서부터 흡수성 물질까지 다양하다. 스텐트의 재협착을 예방하기 위하여 최근에는 파크리탁셀 등의 약물이 코팅되어 있는 스텐트를 사용함으로서 재협착률을 10%에서 3%로 낮추고 있다.

스텐트의 삽입방법

스텐트의 삽입방법

경피적 관상동맥 성형술과 비슷하다. 즉 혈관조영술을 통해 관상동맥 병변이 확인되면 스텐트가 장착된 풍선카테터를 관상동맥 내에 삽입하고 스텐트를 막힌 부위에 놓는다.

스텐트 삽입 후 혈전증을 예방하기 위하여 시술 전ㆍ후와 시술 동안 항혈소판제제를 병행 투여한다. 아스피린, dipyridamole, 헤파린, dextran을 스텐트 시술 전과 시술 동안 투여하며 시술 후 몇 달 동안 아스피린, dipyridamole 또는 warparin을 복용한다.

스텐트를 이용한 관상동맥 확장술

합병증

스텐트의 폐쇄, 항응고제 복용에 따른 출혈과 관상동맥의 분리가 있다.

시술 전ㆍ후 간호

시술 전 간호

ㆍ환자들은 자정이후부터 금식한다.

ㆍ카테터가 삽입될 부위에 혈관성형술 시행 전날 밤이나 시행전에 면도를 한다.

ㆍ조영제에 알러지가 있는지 확인하기 위해 해조류 등에 알러지가 있는지 확인한다.

ㆍ시술 동안 긴장감소를 위해 약물을 투여한다.

ㆍ심박동과 혈압을 체크하기 위해 심전도 전극을 붙인다.

ㆍ면도된 부위를 소독하고 마취제를 투여한다.

ㆍ카테터가 삽입이 되고 좁아진 동맥까지 이르게 되면 조영제가 좁아진 동맥의 영상을 얻기 위해 투여한다.

ㆍ풍선이 달린 카테터가 좁아진 동맥에 위치하게 되었을 때 카테터가 정확한 부위로 움직일 수 있도록 도와주기 위해 환자가 기침을 하거나 심호흡을 하도록 격려한다. (동맥이 작고 많은 분지를 가졌기 때문에 시술에 도움이 됨)

시술 후 간호

ㆍ풍선 카테터가 제거된 후에 유도자의 덮개 부분(쉬스-sheath)이 2~3시간 동안 남아있게 되므로 동맥의 puncture site를 잘 관찰한다.

ㆍ혈전증을 예방하기 위해서 항응고제 투여 (쉬스부분은 혈액이 정상적으로 응고되기 시작 할 때까지 삽입부위로 출혈되는 것을 막아주는 역할)

ㆍ심근허혈증이나 부정맥의 증상이 나타나는지 관찰하기 위하여 처음 24시간 동안 심전도 를 모니터한다.

ㆍ관상동맥성형술 후에는 적어도 8~9시간의 침상 안정이 필요한데, 쉬스가 제거될 수 있을 때까지 기다려야 하기 때문에 어느 경우는 24시간까지 지속될 수 있다. 이 기간 동안은 환자는 앉거나 삽입 부위를 구부려서는 안 된다.

ㆍ환자의 침상 머리를 상승시켜(30도 이하까지) 출혈의 위험을 낮춘다.

ㆍ삽입 부위를 곧게 유지해야 출혈되는 것을 막을 수 있으며, 동맥의 삽입된 부분이 막아지 는데 도움이 된다.

ㆍPulse는 puncture site에서 먼 곳에서 잰다.

항응고요법

심장 질환중 일부 질환과 심장에 인공물질을 삽입한 경우에는 혈전 형성이 잘되어 이 혈전에 의하여 중풍 등의 합병증이 발생하는데 이의 예방을 위하여 항 혈전 치료제의 투약이 필요하다. 항 혈전제의 종류는 크게 항응고제와 항혈소판제의 두 가지로 나뉜다.

항응고제

heparin과 waparin이 가장 흔히 사용된다. 항응고제는 경구 투여제와 정맥 투여제가 있으며 투약 시에는 약의 용량을 조절하여야 하므로 혈액 응고 검사(prothrombin time)를 하여 적절한 용량으로 맞추어야 한다. 처방된 용량대로 와파린을 정확히 복용하도록 하며, 매일 같은 시간에 약을 복용하도록 한다. 약을 복용하는 것을 잊었다면 다음날 아침에 같은 양을 복용하도록 한다. 그러나 몇 일간 복용하는 것을 잊었다면 곧 주치의에게 보고하도록 한다. 또한 약을 복용하는 것을 잊었다고 다음날 더 많은 양의 약을 복용하는 것은 위험하다고 교육한다. 항응고제인 waparin은 임신 하였을 때는 일시 중단하고 heparin으로 교체하여야 한다. 일정한 식사습관을 유지해야 하며 비타민K 섭취에 대해 주의를 기울여야 하고 음주는 삼간다.

항혈소판제

아스피린과 ticlopidine이 있다. 항혈소판제는 대부분 경구 투여제이며 이들은 각각의 약제에 따라 일정한 용량을 투약한다.

aspirin은 위장 장애를 일으킬 수 있으나 대개의 경우에는 경미하며, ticlopidine은 혈액 내의 백혈구감소를 일으킬 수 있으므로 투약 중 혈액검사를 한다.

항응고제나 항혈소판제 모두 출혈을 일으킬 수 있으나 대부분 경미하고 출혈성 병소가 있거나 수술을 받아야 하는 환자는 약의 투여를 중단 하여야 한다.

또한 상처부위로부터 계속되는 출혈, 비출혈, 칫솔질 후 잇몸에서 나오는 비정상적 출혈, 월경량의 과다 및 질출혈, 진갈색 소변이나 붉은색 혹은 검은색 대변 및 이유 없이 쉽게 멍이 들 경우 등과 같은 비정상적인 출혈 증상이 나타나면 waparin의 용량을 조절해야 한다는 것을 뜻하기 때문에 주치의에게 보고한다.

간호 사정

대상자 병력

주증상 : DOE (dyspnea on exertion : 호흡곤란)

진단명 : Coronary artery obstructive disease (관상동맥폐색 : CAOD)

입원동기 : known IPF, 3V-CAOD, DM으로 p.장재식, p.이영민 f/u 하시는 분으로 2011.05 CAG 상 pLAD 100% CTO checked되어 PTCA 위해 adm.함

과거력 : 2009 DM dx -> po tx(타병원)

2021.05 IPF, 3vessel CAOD(CAG :dRCA 30, PL 50, pLAD 100 CTO, pLCX 80)

PFT : moderative restrictive

입원력 : J84.9 Interstitial pulmonary disease(본원)

가족 병력 및 유전질환 : 없음

직업 : 농어업

신체사정

1) 신체계측 및 입원 시 활력징후

• 키 : 165cm • 몸무게 : 71kg

• 활력징후 : BP – 90/60, T – 36.5도, P – 99회/분, R – 20회/분

2) 피부상태 : 정상

3) 활동상태 : 완전독립

4) 수면상태 : 7시간/일, 수면장애 없음

5) 배변, 배뇨 정상

6) 순환기계 장애 : 호흡곤란, 부종 – 없음, 요흔 – 없음

7) 의식상태 : Alrert

일반혈액 검사(Blood)

검사명결 과참고치임상적 의의
11/28증가감소
WBC6.974.0~10.0 ×10^9/L급성감염, 홍역, 외상, 악성종양, 백일해순환장애세균감염약이나 급성 백혈병 의한 골수기능저하
RBC4.664.5~6.3×10^12/L심한설사, 폐질환탈수, 다혈구혈증, 신장질환, 저산소증, 흡연용혈성빈혈, 재생불량성빈혈, 임신
Hgb12.9 (-)14.0~18.0g/dL혈색소증, 원발성 다혈구혈증, 울혈성 심부전빈혈, 임신, 간경화, 심한출혈, 갑상선기능항진
Hct39.338.0~52.0Ratio적혈구 증가증, 다혈구 혈증, 탈수백혈병, 임신에 의한 용혈성빈혈
MCV84.377~91fL악성빈혈, sprue영양실조,괴혈병, 재생불량성 빈혈,고지혈증철결핍,만성적실혈, 임신골수종,만성질환,용혈성빈혈
MCH27.726.0~32.0pg악성빈혈, folic acid 결핍증, 갑상선기능 저하증철결핍.만성적실혈,무엽산증,지중해빈혈,spure영양실조
MCHC32.832.0~36.0 g/이MCH와 동일MCH와 동일
RDW12.711.8~14.8ratio철 결핍성 빈혈용혈, 급성 실혈
PLT271140~440×10^9/L암, 외상, 만성백혈병, 다혈구혈증, 류마티스관졀염, 심장병, 결핵감염, 알러지, 폐렴, 급성백혈병, 재생불량성 빈혈
PDW11.4(-)40~60 fLPlatelet Distribution Width는 혈소판 입자 분포폭을 의미하며, 혈소판의 대소부동의 지표이다.
MPV10.27.4~10.4 fL골수이상, 혈소판이상, 비장이상
NEUT58.040~80% 
LYMPH22.815~50%급성감염, 백혈병, 다발성 골수종백혈병, 패혈증, 면역결핍질환, SLE, AIDS
MONO9.82~11%만성염증성장애, 바이러스성감염, 결핵, 만성궤양성장염약물요법 : 부신피질호르몬제

생화학 검사(Blood serum)

검사명결 과참고치임상적 의의
11/28증가감소
Total protein9.0(+)6.7~8.3gm/dL총 단백질양을 검사하여 알부민과 글로불린의 비율과 비교하는 것
Albumin3.4(-)3.8~5.3gm/dL간질환의 지표로서 삼투압을 조절하며, 호르몬, 빌리루빈, 약물의 운반기능을 갖는다.
탈수간손상, 신증후군, 단백손실, 화상
AST39(+)10~33 U/L급 만성 간염, 심근경색증, 간암, 담낭염, 간경화 
LDH336(+)129~240 U/L  
Glucose143(+)70~110 mg/dl  
BUN188~20mg/dl신장질환,요도폐쇄,신장결핵,만성통풍근이영양증,요붕증
Creatinine0.820.6~1.2mg/dl간,췌장에서 형성되어 근육조직으로 분배하면서 고에너지 합성물로 변화
신혈류량감소, 신사구체 여과량감소근영양실조, 간장애, 요붕증
Na135134~145mEq/l중증당뇨환자,고장식염수의과잉투여,요붕증수분과잉,위장관손실,뇌하수체기능저하증,경변증,급성신부전
K5.23.5~5.2mEq/l배설장애(신질환)발열,기아체온저하,위장관손실,부신피질과형성
Cl9796~107mEq/l탈수증,호흡성알칼리증,대사성산증수분과잉,소화액상실,이뇨제사용
CRP1.38(+)~ 0.5감염, 손상, 수술, 외상, 조직괴사 

Blood plasma 검사

 CK-MB (~ 5.0 ng/ml)Troponin Ⅰ(0.0~0.5ng/ml)Pro-BNP (0~125 pg/ml)HbA₁C(%)
11/281.60.01063.66.8
11/291.70.010  
11/301.30.031  

CK-MB는 심장근육에 혈액공급이 안될때 나오는 효소로 수치가 높다면 협심증이나 심근경색 가능성이 높아진다.

Pro-BNP는 심방과 심실의 심근세포에서 분비되는 단백질이다. (특히 좌심방) 심장의 기능에 문제가 있으면 수치 올라간다. 만성심부전, 고혈압, 심근경색에서 증가를 보인다.

HbA₁C는 지난 8~12주간의 평균 혈당상태를 측정하는 것으로 당뇨병환자의 혈당 조절정도를 나타내는 지표이다.

투여 약물

Heparin 25000U/5ml/V(29일 시술후)약효분류항응고제, 항혈전제, 섬유소용해제 
작용기전antithrombin Ⅲ의 작용을 증가시켜, thrombin을 불활성화 또는 활성화된 factor Ⅸ,Ⅹ,Ⅺ,Ⅻ 및 plasmin 불활성화 하며 fibrinogen이 fibrin으로 전환되는 것을 억제함.
효능/효과혈전증의 응고예방, 수술 후 혈전증 및 폐색전증의 예방 및 치료, 색전성 심방세동의 예방 및 치료, 급성 및 만성 응고 이상증의 진단 및 치료, 혈관 및 심장 수술시 응고 예방, 뇌일혈로 인한 뇌혈전증의 예방, 수혈 체외순환, 투석시 또는 실험실에서의 응고방지, 관상동맥 폐쇄증(급성심근경색 수반시), 말초혈관 색전증
용법/용량개체차가 크므로 투여전에 감수성 시험실시, 체외순환시 전신 헤파린 화법: 투석 개시전에 1000~5000단위 투여, 그후 1시간당 1500~2500단위를 지속 투입하고 체내관류시 황산프로타민으로 중화, 인공심폐에 의한 혈액관류시: 150~300단위/kg. 체외순환시간 연장등의 필요에 따라 적절히 추가.
경고/금기본제 과민증, 조절할 수 없는 실출혈환자, APTT등 혈액응고 검사결과 응고간격이 적당하지 않은 환자
부작용흉통, 혈관경축, 출혈성 쇽, 발열, 두통, 오한, 탈모, 두드러기, 습진, 피부괴사, 고칼륨혈증, 오심, 구토, 변비, 부신출혈
Aspirin protect 100mg약효분류항응고제, 항혈전제, 섬유소용해세
효능/효과용법/용량 참고(심장질환으로 인한 사망률 ↓)
용법/용량불안정형 협심증 환자의 비치명적 심근경색 위험감소: 1일 75~300mg. 일과성 허혈발작 위험 감소: 1일 320~300mg. 최초 심근 경색 후 재경색 예방: 1일 300mg. 관상동맥 우회술 또는 경피 경관 관상동맥 성형술 시행후 뇌경색 환자의 혈전 및 색전 형성 억제:1일 1회 100mg. 증상에 따라 300mg까지 증량. 허혈성 심장질환의 가족력, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 비만, 당뇨 같은 복합적 심혈관 위험인자를 가진 환자의 관상동맥 혈전증 예방: 1일 1회 100mg
경고/금기소화성 궤양, 아스피린 천식 또는 기왕력자, 혈우병, 중증 간신장애, 중증 심기능 부전
부작용피로감, 불면증, 신경과민, 정신장애, 착란, 현기증, 두통, 기면, 뇌부종, 고체온증, 혼수, 저혈압, 빈맥, 부정맥, 부종
Acertil 4mg약효분류ACE 저해제angiotensin-converting enzyme의 경쟁적 저해제: angiotensin Ⅰ에서 강력한 혈관수축제인 angiotensin Ⅱ로의 전환을 차단함. angiotensin Ⅱ의 농도를 감소시킴으로써 혈중 ranin의 활성을 증가시키고, asdosterone 분비를 감소시킴.
효능/효과용법/용량 참고
용법/용량고혈압: 1일 1회(아침) 4mg, 필요시 치료개시 1개월 후 1일 1회 8mg(2정)심부전(이뇨제 및 디기탈리스 투여시 보조): 초회 1일 1회 (아침) 2mg, 유지 1일 1회 2~4mg
경고/금기본제 과민증 기왕력자, 임부 또는 가임부, 수유부, 소아
부작용두통, 부종, 흉통, 어지러움, 수면장애, 우울증, 열, 무력감, 신경증, 발진, 고칼륨혈증, 중성지방증가, 오심, 설사
plavix 75mg약효분류ADP receptor blocker : 비가역적 항 혈소판 및 항 혈전효과.
일단 결합하면, 이 혈소판의 수명이 다할 때까지(약7일간) 응집억제 효과를 냄.
작용기전AntithrombinⅢ의 작용을 촉진
효능/효과죽상동맥경화성 증상(심혈관계 이상에 의한 사망, 심근경색, 뇌졸증 등)의 개선
-뇌졸중, 심근경색 또는 말초동맥성질환이 있는 환자
-급성관상동맥증후군
용법/용량뇌졸증, 심근경색 또는 말초 동맥성 질환 : 75mg q.d.
급성관상동맥 증후군 : 초회300mg, 이후 75mg q.d.로 유지
(aspirin 75~300mg/day와 병용)
음식물의 섭취와 상관없이 투여가능 신장 질환 시 용량조절 불필요.
경고/금기소화성궤양 또는 두개내 출혈과 같은 활성형 병리적 출혈이 있는 경우
부작용출혈이상, 혈전성 혈소판감소성 자반증, 복통, 오심, 구토, 설사, 변비, 소화기 궤양, 두통, 어지러움, 감각이상 , 발진, 소양증, 간효소치 상승, 호중구 감소증

간호진단

  • #1. PTCA 시행과 관련된 비효과적 말초조직관류
  • #2. 항응고제(Heparin) 사용과 관련된 출혈 위험성

PTCA 시행과 관련된 비효과적 말초조직 관류

간호사정

  • 주관적 자료
    • 지압대 제거 후
      • “수술 한 부분이 약간 우리하게 아픈데요. 피 안나는거 맞죠? 부은거 같은데”
      • “찬 물수건 같은 것 좀 주세요. 수술 한 곳에다 좀 대고 있게.”
  • 객관적 자료
    • EKG상 Myocardial ischemia(Antero septal), Myocardial infarction (Anterior) 판독됨
    • 심장 초음파상 Lt. ventricle에 dysfunction 보임
    • PTCA 시행함
    • puncture site에 압박드레싱 적용중

간호목표

<장기목표>

대상자는 조직관류의 변화가 없다.

<단기목표>

1. 대상자의 활력징후는 안정된 상태를 유지한다.

2. 대상자는 puncture site에 혈전, 감염증상, 출혈, 통증이 없이 정상적인 상태를 유지한다.

3. 대상자의 Rt. radial 말단의 맥박은 촉진 가능하다.

간호계획

1. 시술 후 안정될 때까지 활력징후를 1시간 간격으로 4회, 그 다음부터 4시간 간격으로 측정하고 이상 징후를 보고한다.

2. 매duty때 puncture site를 사정한다. (출혈, 동통)

3. 매duty때 사지 말단 부를 사정한다.

(무감각, 저림 및 감소된 맥박의 유무를 주의한다.)

4. 압박드레싱을 유지하며 ABR 하도록 교육한다.

5. puncture한 팔을 구부리지 않도록 교육한다.

6. 처방에 따라 Heparin을 투여한다.

7. 오한, 발한 등을 사정하고 보고한다.

8. EKG monitoring을 한다.

이론적 근거

1. V/S은 대상자의 전반적인 신체상태를 반영하는 지표이다.(특히 체온은 감염을 나타냄)

3. 사지말단부의 맥박을 사정함으로서 신체의 혈액순환이 잘 되고 있는지 확인할 수 있다.

4. 시술 후, ABR 함으로써 출혈을 예방할 수 있다. 자극이나 충격, 지나친 활동은 출혈을 야기한다.

6. 혈전방지약물 을 공급함으로서 혈액순환을 원활히 하고 혈전과 감염의 위험을 줄인다.

간호 중재

1. 시술 후 병실로 돌아왔을 때 바로 활력징후를 측정하였으며 그 후 1시간 간격으로 4회 측정하고 안정된 이후 4시간마다 측정하였다. (혈압은 puncture site반대편 상완으로 측정하였다.)

2. 매duty때 puncture site의 동통이나 출혈 여부를 사정하였고 출혈이나 동통이 있을 시 즉시 알려줄 것을 보호자와 대상자에게 교육하였다. (대상자는 puncture site 우리한 느낌있고 조금 저린다고 말하였다.)

3. 활력징후를 측정하면서 요골맥박도 함께 측정하였다. (요골맥박은 1분 pull time으로 측정하였다.)

4. 압박 드레싱을 유지 하고 있는 것을 관찰 하였으며 ABR하도록 환자와 보호자에게 교육하였다.

5. Rt. radial flexion 하지 말아야 하며 식사 시에도 왼쪽 팔을 사용하도록 교육하였다.

6. Heparin 25,000IU/5ml/V(중외) 10000 IU를 투여하는 것을 관찰하였다.

7. 오한과 발한을 사정하였다.

(대상자는 수면시에 조금 춥다고 말하였다.)

8. EKG monitoring 판독 결과를 확인하였다.

항응고제(Heparin) 사용과 관련된 출혈 위험성

간호사정

  • 객관적 자료
    • 29일 PTCA 시술 후 항응고요법 적용중(Heparin)
    • aspirin, plavix PO로 복용 중
    • aPTT ↑ 상승
검사일11/2911/3012/1참고치
aPTT49.147.544.730~45

간호목표

<장기목표>

대상자는 출혈 증상이 나타나지 않는다.

<단기목표>

1. 대상자의 aPTT 수치가 정상범위에 도달한다.

2. 대상자의 활력징후는 안정된 상태를 유지한다.

간호계획

1. 잠재적인 출혈 증상을 관찰한다. (구강점막의 변화, 혈뇨, 혈변 관찰)

2. 활력징후를 4시간마다 측정한다.

3. 대상자의 I&O 상태를 확인한다.

4. 혈액검사의 결과를 확인한다.

5. 임상검사의 수치에 따라 처방된 Heparin 양을 조절하여 투여한다.

6. 근육주사를 삼간다.

이론적근거

1. 잠재적인 출혈 증상으로 구강점막에 출혈이 있거나 소변이나 대변 등에 피가 섞여 나올 수 있다.

2. 출혈이 있을 경우 저혈량으로 저혈압이 나타날 수 있다.

3. 출혈이 있을 시 혈뇨나 혈변 나올수 있다.

4. 출혈 가능성을 가장 잘 보여줄 수 있는 검사 수치는 PT, APTT 등이다.

6. 근육주사로 인해 출혈이 생길 수 있다.

간호중재

1. 환자의 구강점막 상태를 직접 관찰하였다. (환자의 구강점막은 연한분홍빛이며 출혈 징후 없었다)

2. 활력징후를 4시간마다 측정하고 기록하였다.

3. I&O를 check 할때 혈뇨, 혈변이 있었는지 확인하였으며 환자와 보호자에게 혈뇨, 혈변의 증상이 있으면 즉시 말할 것을 교육하였다. (시술 후 첫날 약간의 혈뇨가 보였으나 이후에 혈뇨, 혈변의 증상은 없었다.)

4. 매일 혈액검사를 통한 aPTT의 수치를 확인하였다.

5. PTCA 후에 Heparin 25,000IU/5ml/V(중외) 10000 IU BY IV ×02 투여하는 것 관찰하였다.

(이후 30일부터는 aspirin, plavix PO로 대체하여 투여하는 것을 관찰하였다.)

6. 근육주사 처방이 없었으며 정맥투여와 경구투여가 이루어지고 있음을 관찰하였다.

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