기관지 내시경 검사별 목적 및 간호

기관지 내시경 검사별 목적 및 간호

기관지 병변의 관찰

정상 소견

이상 소견

Bronchial washing

• 염증, 악성 종양 등이 의심스런 경우 기관지 내 세척을 통해 객담을 흡인하여 각종 병원체의 검출에 이용
• 검사 assist
  • specimen trap을 suction valve와 suction line에 연결하여 N/S 8-10cc씩 주입하여 Washing 시행
  • washing 검체는 최소 20cc 이상 확보 for GS,BC/ AS,.MP.MC/ Cytology
  • Bronchial washing은 조직 검사 후 시행하게 되면 혈액이 같이 나와 검사 분석에 어려움을 줄 수 있어 조직 검사 전 시행함

Bronchial Toilet

• 폐암, 폐농양, 기관지확장증, 흉부 및 상복부 수술 후 등의 전신 쇠약이 심하여 스스로 객담 배출이 어려운 경우 내시경을 통해 객담 제거를 도와줌.

EBB(Endobronchial Biopsy : 기관지 내 생검)

• 기관지 내 병변이 보이는 경우, biopsy forcep을 이용하여 생검
• 생검 전 검사자의 지시에 따라 출혈 예방을 위해 epinephrine 2c 가량 뿌려줌.
• 채취 조직은 10% formalin 용액에 넣고 병리학적 검사에 이용

• 검사 Assist
  • 오른손으로 손잡이를 쥐고 forcep입구를 닫은 상태에서 왼손으로 forcep의 끝 10cm정도 되는 부분 을 잡고 시술자에게 건내어 targeting이 되면 시술 요청에 따라 열었다 닫으며 biopsy를 시행함.
  • biopsy를 하여 나온 specimen은 준비된 filter paper에 묻혀 10% formnalin pathology통에 넣고 biopsy 부위가 달라지는 경우, 별도의 검체 용기를 사용하고 검체 뚜껑에 부위 기입해 넣음.
• 처치 수가 : ‘내시경하 생검‘

 TBLB(Transbronchial Lung Biopsy : 경기관지 폐생검)

1) 정의

• 기관지 내시경 육안 상 관찰되지 않는 있는 폐의 말초부위에 있는 폐병변에 대해 흉부 X-선을 이용 하여 병변을 확인, 조직검사를 시행하는 것
• 방사선 영상 투시기(C-arm)를 이용하여 시행

2) 합병증

• 가장 많은 것은 기흉이며, 그 다음은 출혈(50ml 이상)임.
• 종격동 기종, 균혈증, 심근경색, 폐렴, 저산소혈증, 우심부전, 천식발작, 호흡정지 등이 일어날 수 있 지만 실제로는 매우 드는 합병증임.
• TBLB 후 흉부 X-선 촬영을 통해 기흉 유무를 확인하고 보통은 검사 시행 후 다음날 아침 확인을 하 며 검사자의 처방에 따라 검사 직후 흉부 X-선 확인을 하며 병동 이동하는 경우도 있음.
  cf. 외래 base TBLB는 시행하지 않으며 부득이하게 시행하게 되는 경우는 반드시 검사 후 흉부X-선을 시행하여 합병증 발생 유무를 확인하고 귀가하도록 함.
• TBLB는 기흥 발생 가능성이 있으므로 동시에 양쪽 폐 조직검사는 시행하지 않음.

3) 검사 Assist

• C-arm 전원을 켠 후 monitor에 get work list를 눌러 당일 환자 list를 정렬함.
• 해당 환자 이름을 선택 후 ‘Inform form worklist’를 일일이 확인하여 ‘Fluroscopy for TBLB’ 검사명인 지 보고 ‘start examination’

cf. 연이어 TBLB를 할 경우 image export 후 전원을 끄지 않고 schedule을 눌러 리스트를 다시 불러 온 후 다음 환자를 선택 해 줌.

• 검사 방법 : scope끝을 target 기관지 입구부에 wedge하여, C-arm을 이용한 X-선 투시 하에 forcep
  을 해당 기관지에 삽입하여 환자 호기 시 forcep을 말초 부위로 밀어 호기 끝 무렵
  forcep을 오므리고 천천히 잡아 뺌.
• 검체는 보통 4-6개 정도 채취하고 준비된 filter paper에 묻혀 10% formalin 용액에 담고 biopsy 부위가 달라지는 경우, 별도의 검체 용기를 사용하고 검체 뚜껑에 부위를 기입해 넣는
• 출혈 시 기관지 말초부에서 혈액이 역류하게 되고 시술자의 요청에 따라 epineprine 또는 ice saline 2cc 정도를 주입하고 지혈을 확인하고 검사를 종료함.
• 처치수가 : ‘biopsy forcep 1회’

4) LT 전, 후 TBLB

(1) 이식 전 검사

• 조직 검사 하지 않음.
• 기관지 폐포 세척술
  • 가장 좋지 않은 부위에서 시행
  • 일반검체 + BAL(Galactomanann Ag, Fungus culture, 호흡기 바이리스 사)

(2) 이식 후 검사(1, 3, 6, 12, 24개월에 시행)

• 목적 : 이식 거부 반응과 감염 확인
• TBLB
  • 편측이식 : 이식한쪽 / 양측이식 : 가능한 오른쪽에서 시행
  • 감염 의심 부위가 있으면 그 부위를 중심으로 하며, 아니면 RML or Lt. lingular에서 시행
  • 일반검체 + BAL(Galactomannan) + infection 의심 시 필요에 따라 추가 검체
• Endobronchial exudate like lesion
  • biopsy, bacterial culture, fungus culture 시행하며 bleeding이 심하지 않은 이상 exudate like lesion을 최대한 제거하며 주치의에게 연락함.

Brushing

• 폐 말초 병변 부위 forcep biopsy가 용이하지 않는 경우 brush를 이용하여 검사
• 검사 Assist
  • brush를 biopsy forcep과 같은 방법으로 valve에 brush를 넣은 상태로 사이
  • target에 위치시킨 후 약 10-15회 정도 brush를 왕복시켜 기 지5, 를 분히 문지른 후 brush를 넣은 상태로 다시 꺼내줌.
  • brush에 묻어있는 specimen은 slide 2개를 준비하여 한 Side의 Jecimen을 밀어 넣고 마주대어 밀어주고 서로 등을 대어 clip을 고정한 후 95% ethanol 용기에 넣어줌.
• 같은 방법으로 1-2번 정도 추가 시행 후 bronchial brushing cytology 검사를 나감.
• 처치수가 : Cytology brushes-BOX*10개 입-BC-202D-3010/EA-올림푸스, 기관지폐포세척술

TB-NAB(Transbronchial needle aspiration biopsy : 경기관지 흡인바늘 생검)

trachea, main bronchus, lobar bronchi에 접한 폐 부위 말초에 발생한 병소로 병변이 기관지벽 밖에 있어서 기관지 내에 병소가 보이지 않는 경우

• 적응증 : 원발성 폐암, 전이성 폐암, Sarcoidosis, 악성림프종 등
• 검사 Assist
  • needle을 biopsy forcep과 같은 방법으로 valve에 needle을 넣은 상태로 삽입
  • 시술자의 지시에 따라 needle을 밀어 넣음.
  • needleo targer에 적절하게 위치하면 30cc syringe를 연결하여 10-15회 정도 흡인한 후 needle을 집어넣은 상태로 꺼냄.
  • syringe에 air를 넣고 다시 needle에 연결하여 흡인된 검체를 밀어내어 Slide를 brushing과 같은 방 법으로 검체를 처리함. cf. TB-NAB는 pathology 검체도 획득 가능함.

EBUS TBNA(Endobronchial ultrasound-ransbronchlal needle aspiration : 초음파 기관지 내시경 하 세침흡입술)

1) 정의

• 기관지내시경 하 초음파를 보면서 시행하는 Lymph node biopsy 방법
• 폐암의 범기 결정 및 진단, 유육종증이나 임파종의 진단에 이용되며 폐암의 병기 결정에 있어 EBUS-TBNA의 정확도는 96-98%로 chest CT 또는 PET보다 높게 보고됨.
• 초음파를 통해 LN에서 직접 검체를 얻어 Diagnosis 와 Staging을 한 번에 할 수 있어 진단시간을 단축시킬 수 있음.

2) 적응증

• LN staging in lung ca
• Diagnosis of intrapulmenary tumor
• Diagnosis of unknewn hilar and/or mediastinal lymphadenopathy
• Diagnosis of mediastinal tumors

3) LN selection

• LN size of features on chest CT
• PET findings
• potential pathways of lymphatic metastasis
• echo feature of LN
• subcarinal LN인 7을 제외하고는 Rt/Lt를 구별해 주어야 함.

4) 검사 Assist

(1) Scope 준비

• 빈 cart 위에 소독포를 넓게 펼침.
• 준비물 : EBUS scope, D-set, 30cc syringe 1개, Aspiration needle, 음압 syringe, Adapter biopsy valve, suction valve, balloon applicator, balloon, 3-way, 120cm extension tube, culture cup 27(N/S, 75% alcohol), alcohol sponge

• Balloon preparation

1. scope을 준비하여 N/S를 채운 30cc syringe, 3-way, extension tube클 결하여 ballooning port 에 꽂고 N/S을 관통시켜 scope channel을 채움.
2. applicator로 balloon 끝을 잡고 applicator의 groove에 balloon을 뒤집어 씌운 후 벌려줌.
3. balloon의 rear band 부분이 scope의 rear balloon groove 부분에 잘 맞게 끼우고 applicator를 아래로 뺌.
4. balloon의 front band를 막고 saline을 채워 balloon이 새는 곳이 없는지 확인
5. N/S을 통과시키며 residual air를 위로 짜듯이 밀어내어 제거한 후 scope 끝 front band를 balloon groove에 고정시켜 마무리 함.
6. 다시 한 번 air가 없는지 확인한 후 alcoh이로 끝부분을 소독함.

• Aspiration needle preparation
  • needle tip은 반드시 완전하게 Sheath 안으로 들어가 있도록 하고 needle slider에 click feeling 있을 때 까지 고정되어 있는지 확인
• Syringe with locking mechanism preparation : 음압 확인
• Scope 걸이에 걸어두고 sono center에 연결해둔다.

(2) 검체 table 준비

• Cytology용 95% ethanol 검체 용기와 Slide 2장, Pathology(core)용 10% formalin 검체 용기, Plain bottle, 면봉을 각 2set 정도 준비해 둠.

(3) Procedure

1. Endoscope Insertion

• FOB 후 EBUS로 전환 : 등록번호 입력 후 EBUS-TBNA로 전환해줌.

2. Ballooning

• 스크린의 우하단의 balloon 크기를 확인

3. Target Site Selection 되면 Freeze → 저장(foot switch) 후 aspiration needle insertion

• 이 때, needle sheath가 꺾이지 않도록 주의하고, Sheath가 scope 밖으로 나오도록 Sheath adjuster knob을 돌려 넣었는지(by Dr.) 확인(검사지연과 scope 고장의 원인)

4. Needleo target 부분을 찌르면 freeze – 저장 후 guide wire 제거하고 음압 Syringe를 Aspiration port에 연결한 후 lock을 풀어주어 음압을 형성시켜줌.

5. 뺀 Guide wire는 alcohol sponge로 닦아줌.

6. 시술자가 Aspiration 20~30회 동안 음압 Syringe 내에 blood가 올라오는지 주의해서 보고 blood가 올라오면 알려주고 lock을 해줌. (blood가 올라오는 것은 혈관 안에 needle이 insert되어 있는 것일 수가 있어 조절하며 검사 시행함)

7. Aspiration이 끝나면 Syringe의 lock을 풀고 scope에서 needle을 분리함. (needle tip은 반드시 완전 하게 sheath 안으로 들어가 있는지, click feeling 있을 때 까지 고정되어 있는지 확인)

8. 검체획득, 정리

• Cytology : aspiration needle에서 음압 syringe를 분리한 후 sheath로 needle을 밀어 Slide에 대고
  검체를 받아 맞대어 밀어 등을 마주 보게 돌려 clip으로 고정 후 95% ethanal 검체 용 기에 넣어줌.
• Pathology : slide에 검출된 tissue core는 면봉을 이용하여 따로 pathology를 위해 10% formalin에
  넣어줌. cf. 연구 환자는 core 길이를 보며 최소 1cm씩 분리하여 연구 검체에 나눠서 담아줌.
• cell block : needle을 plain botle에 넣고 aspiration port에 saline을 밀어 넣어 남아있는 aspiration fluid를 받아줌.

9. Aspiration needle cleansing

• aspiration needle port에 saline- 75% alcohol – saline- air를 순차적으로 flushing 한후 distal needle을 alcohol로 닦아준 후 guide wire를 다시 끼워 넣어 다음 aspiration 준비함.

10. 검사 후 처방 확인

• 진료 EHR에서 환자 등록번호 검색 후 Cytology, pathology 처방과 서식지 작성을 확인하고 바코드를 출력한 후 lymph node 번호를 표기하여 해당 검체에 부착해줌

pathology는 Node 개수 상관없이 1개의 조직병리 : Pathology(Routine)-Biposy(1-3개)-Lymph Node 처방을 받으며 세부 부위에 Node 당 Aspiration core 부위와 획득 횟수를 기새되어 있는지 확인함. ex 4R 1~3

• Cytology는 Node 개수만큼 Lymph Node Aspiration Cytology-TBNA 처방을 받고 서식지에 세부 Node번호가 맞게 표기되어 있는지 확인함. ex. 4R

11. 처치수가

• EBUS-TBNA Aspiration Needle(Visishot)-NA-2015X-4022/EA-OLYMPUS-올림푸스 한국(Node 개수가 아닌 개봉해서 사용한 개수만큼 처치수가 입력함)