뇌출혈 지주막하출혈 문헌 고찰
뇌출혈 간호진단 목록
- 수술 후 회복지연과 관련된 비효과적 호흡양상
- 출혈, 시간당 소변과다와 관련된 체액부족 위험성
수술 후 회복지연과 관련된 비효과적 호흡양상
간호사정
객관적 자료
· Post OP 치료적 ABR중.
| 항목 | 05.24 | 05.25 |
| PCO₂ | 30.8 | 34.3 |
| PO₂ | 217.6 | 250.1 |
· ABGA 결과 상 PCO₂ 감소, PO₂ 증가 된 abnormal한 수치 보였으며 과다환기로 인한 PO₂ 증가로 시사됨.
· 1시간 마다 호흡수 사정 시 13회, 28회로 불규칙한 호흡양상 보임.
· 흡기는 길게 들이마시고 짧은 호기 하는 모습 관찰됨.
주관적 자료
– none
간호 목표
대상자의 2일 이내에 산소분압이 정상범위내로 유지된다.
간호계획 및 중재
1. 대상자의 호흡양상 1시간마다 사정한다.
이론적 근거) 호기나 흡기 시 충분한 환기가 이루어지지 않을 수 있으므로 횟수, 호흡양상, 부속근 사용, 피부색 등 호흡양상을 사정한다.
2. 지속적으로 산소포화도를 사정한다.
이론적 근거) SpO₂는 대상자의 효과적인 호흡유지를 가장 잘 나타내는 지표이다.
3. 대상자의 ABGA 결과를 지속적으로 분석한다.
이론적 근거) 동맥혈 가스분석을 통해 환기 및 가스교환의 효율성을 사정할 수 있다.
4. 흉부물리요법(타진법)을 제공한다.
이론적 근거) 타진을 통해 객담배출을 용이하게 하여 대상자의 기도개방을 유지하고 기도자극 요인을 제거시킨다.
5. Semi Fowler’s position을 취하도록 한다.
이론적 근거) 폐 용적을 증가시킴으로 최대환기를 할 수 있도록 체위를 취하여 준다.
6. 대상자에게 Pursed lip호흡법을 교육한다.
이론적 근거) 흡기를 짧게하고 호기를 길게 함으로써 환기를 최대화하고 공기 흐름을 증진시키고 기도 허탈을 예방하여 기도를 안정시킨다.
7. 필요시 처방에 따른 가습된 산소를 제공한다.
이론적 근거) 산소를 제공함으로써 호흡요구량을 감소시키고 점막 작용을 증가시키기 위한 적절한 수분이 있는 가습된 산소를 제공한다.
8. 필요시 처방에 따라 기관제 확장제, 진해거담제를 투여한다.
이론적 근거) 공기흐름을 증가시키기 위해 대상자의 기관지를 확장시키고 객담을 묽게 하여 객담 배출을 용이하게 하고 기도자극 요인을 제거시킨다.
간호평가
** 목표 부분적으로 달성됨.
– pH, PCO₂ 정상범위 내에 있고, PO₂ 정상범위에 가깝게 checked.
05.25 결과보다 PO₂ 감소된 것을 확인 할 수 있음.
| 항목 | 05.27 |
| pH | 7.408 |
| PCO₂ | 44.0 |
| PO₂ | 104.9 |
→ 계속적인 O₂ 제공 및 ABGA 결과 모니터 할 계획임.
출혈, 시간당 소변과다와 관련된 체액부족 위험성
간호사정
객관적자료
· 05.24부터 치료적 NPO 중임.
· 05.27일 hourly (05.24 foley catheter 유지 중임.)
– 10:00 400cc
– 15:00 500cc checked.
– 소변색 투명한 색에 가까운 연한 yellow임을 확인함.
| 항목 | 05.26 | 05.27 |
| RBC | 3.21 | 2.71 |
| Hb | 9.6 | 8.1 |
| Hct | 28.4 | 24.5 |
· CBC 결과 상 abnormal한 수치 checked되며 빈혈 시사함.
| 항목 | 05.24 | 05.25 |
| Na | 146 | 148 |
· Chemistry Panel Ⅰ결과 상 Na 상승된 것을 볼 수 있음.
주관적자료
“ 목이 말라요. 물 마시고 싶어요.”
간호목표
대상자는 2일 이내에 RBC, Hb, Hct가 정상범위내로 측정된다.
대상자는 2일 이내에 I/O 균형을 유지한다.
간호계획 및 중재
1. 1시간마다 V/S 측정한다.
이론적 근거) 혈관 내 수분이 감소하여 저혈압과 정맥혈의 감소가 일어날 수 있다. 또한 혈압이 떨어진 상태에서 교감신경계 반사자극이 일어나 빈맥이 나타나거나 경정맥이 팽창할 수 있으므로 대상자의 혈압이 저하되거나 맥박이 변화되었는지 1시간마다 모니터링한다.
2. 1시간마다 소변양과 소변양상을 사정한다.
이론적 근거) 소변양은 Intake와 Output의 균형을 가장 잘 보여주는 지표이며 수분소실이 있는 경우 연한 색의 소변이 나올 수 잇으므로 지속적으로 소변양과 소변의 양상을 사정한다.
3. 재출혈 위험성 사정한다.
이론적 근거) 뇌교통동맥 동맥류 파열로 인한 출혈이 있었고, Clipping OP 후 재출혈이 위험이 있으므로 재출혈 위험성을 사정한다.
4. CBC(RBC, Hb, Hct) 결과를 주기적으로 관찰한다.
이론적 근거) 출혈로 인한 RBC, Hb, Hct 감소가 있는지 CBC결과를 주기적으로 모니터한다.
5. 혈청 나트륨수치를 모니터한다.
이론적 근거) 수분 저하 시 혈청 Na 증가 되어 수분-전해질 불균형이 나타날 수 있으므로 주기적으로 혈청 Na 수치 모니터 한다.
6. 피부탄력성 저하유무를 사정한다.
이론적 근거) 탈수로 인하여 피부탄력성 저하가 일어날 수 있으므로 피부가 원상태로 빨리 회복되는지 사정한다.
7. 처방에 따른 충분한 수분을 공급한다.
이론적 근거)
8. 처방에 따라 PRBC 2pint 수혈한다.
이론적 근거) 수혈을 하여 부족한 혈액양을 보충한다.
9. 처방에 따른 바소프레신 투여한다.
이론적 근거) Craniostomy 후 신경자극으로 인해 일시적으로 ADH분비가 저하될 수 있으므로 vasopressin을 투여하여 ADH분비를 자극한다.
간호평가
** 목표 부분적으로 달성됨.
-05.29 CBC결과 RBC 3.47 / Hb 10.6 / Hct 30.6 으로 기존의 수치보다 상승하였지만 정상범위내에 있지 않음.
– 05.30 total I/O 2858/2790ml로 균형있는 I/O 확인하였으며 29일 300cc이상으로 관찰된 빈도 6번이었으나 30일 2번으로 불규칙한 houry 줄어든 것 확인됨.
→ 계속적인 I/O관찰, 수분공급 중재 할 계획임.
뇌압상승 및 뇌부종과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험
| 사정 | 의식수준 변화기억력 장애 인식기능의 저하 불안정 동공의 변화 부분적인 신경학적 결손 두통 구토 | |
| 진단 | 뇌압상승 및 뇌부종과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험 | |
| 목표 | 표준간호계획 | 이론적근거 |
| 의식수준이 저하되지 않는다. 신경학적 결손이 진행되지 않는다. | 정신상태와 의식수준을 사정한다. | 정신상태와 의식수준의 악화는 재출혈이나 뇌혈관 연축의 지표가 된다. |
| 활력징후를 측정한다. | 급격한 혈압상승은 재출혈을 야기시키며, 혈압하강은 뇌허혈을 야기할 수 있다. | |
| 필요시 처방된 약물을 투여한다. | 뇌조직관류에 영향을 미치는 약에는 수액, 혈압하강제, 이뇨제, 안정제 등이 있다. | |
| 두개내압상승의 증상을 관찰한다. | 두 개내압 상승은 재출혈이나 뇌혈관 연축발생을 경고한다. | |
| 자극을 최소화하여 경련발생을 예방하고 필요시 항경련제를 투약한다. | 경련은 뇌관류량을 증가시킨다. | |
| 동맥혈 가스분압 결과를 확인하고 산소분압 80mmHg 이상, 이산화탄소분압 25~30mmHg 가 되도록 과도 환기를 유도한다. | 혈중내 이산화탄소분압의 상승은 두 개내압 상승을 야기시킨다. | |
| 흡인전 산소를 공급하고 흡인은 15초 이내로 한다. | 흡인은 산소부족을 일으켜 두 개내압을 상승시킬 수 있다. | |
| 수분섭취, 배설량의 균형을 유지한다. | 두 개내압 상승요인을 제거하기 위함이다. | |
| 혈중전해질과 삼투압의 결과를 주기적으로 확인하고 교정해준다. | ||
| 침대머리를 30~45도로 유지한다. | 대뇌정맥 순환을 돕기 위함이다. | |
| 머리의 굴곡, 신전 또는 회전을 피하고 자연스런 자세를 유지한다. | ||
| 지나친 고관절 굴곡을 피한다. | ||
신경혈관계 압박과 관련된 급성 통증
| 사정 | 두통, 현훈 얼굴 찡그림 등의 통증표현 행위 호흡수 증가 발한 근육긴장도 증가 경부강직 | |
| 진단 | 신경혈관계 압박과 관련된 급성 통증 | |
| 목표 | 간호계획 및 중재 | 이론적근거 |
| 환자는 두통이 감소되었음을 표현한다. | 두통의 양상 및 부위를 사정한다. | |
| 뇌막증상 유무를 사정한다. | 두통, 경부강직, 광선혐오증은 뇌막자극과 관련된 증상이다. | |
| 처방된 진통제나 진정제를 투여한다. | ||
| 환자와 의료진은 함께 현재 또는 과거에 사용된 통증완화법의 효과를 평가한다. | 통증완화법으로 약물, 이완요법, 전환요법, 냉찜질법 등이 있다. | |
| 통증유발요인이나 악화요인을 확인하여 제거시킨다. | 광선혐오증이 있을 경우 광선차단이 통증감소에 도움이 된다. | |
| 혈중전해질 결과를 확인한다. | ||
| 지속적으로 신경학적인 상태를 관찰한다. | ||
삼투성 이뇨제의 사용 및 수분섭취 제한과 관련된 체액부족 위험
| 사정 | 체중감소 피부탄력성 감소 건조한 피부 및 구강점막 갈증 맥박수 증가, 맥박의 세기 감소 체온상승 저혈압 섭취보다 배설이 많음 헤마토크리트 상승 | |
| 진단 | 삼투성 이뇨제의 사용 및 수분섭취 제한과 관련된 체액부족 위험 | |
| 목표 | 간호계획 및 중재 | 이론적근거 |
| 탈수증상이 없다 섭취량과 배설량의 균형이 유지된다. | 수분섭취, 배설량 및 요비중을 측정한다. | |
| 임상검사 결과를 확인한다. | 요붕증의 증상을 확인하기 위함이다. | |
| 탈수증상 유무를 관찰한다. | 탈수시 갈증, 허약감, 건조한 피부, 피부탄력성 저하가 일어난다. | |
| 필요시 수액을 정맥으로 투여한다. | ||
| 필요시 항이뇨제를 투여한다. | ||
의식수준 저하와 관련된 비효과적 기도청결
| 사정 | 비정상적인 호흡음 호흡의 깊이, 횟수의 변화 기침 청색증 호흡곤란 호흡성 산독증 흉부 X선상 비정상 | |
| 진단 | 의식수준 저하와 관련된 비효과적 기도청결 | |
| 목표 | 간호계획 및 중재 | 이론적근거 |
| 호흡음이 정상이다. 청색증, 호흡곤란이 없다. | 반좌위를 취해준다. | 폐의 확장을 돕기 위함이다. |
| 필요시 기도흡인을 한다. | 수포음이 청취되면 즉시 흡인하여 분비물을 제거해야한다. | |
| 흉부 물리요법을 실시한다. | ||
| 필요시 정맥으로 수액을 공급한다. | ||
| 적절한 습도를 유지한다. | 분비물을 묽게 하여 배출을 용이하게 하기 위함이다. | |
| 동맥혈 가스분압 결과를 확인한다. | 동맥내 산소분압을 80mmHg로 유지한다. | |
| 가습된 산소를 제공한다. | ||
| 필요시 거담제, 스테로이드, 항생제 등을 투여한다. | ||
