지주막하출혈(Subarachnoid Hemorrhage)
1. 지주막하출혈 정의
뇌동맥의 파열에 의해 발생한 출혈이 지주막하 공간으로 CSF의 경로를 따라 확산되어 출혈이 발생하는 것
2. 종류
① 외상성 지주막하 출혈 : 외상성 뇌손상으로 인해 발생
② 자발성 지주막하 출혈 : 두 개내 동맥류, 뇌정맥 기형 등으로 인해 발생
뇌종양, 혈액이상, 항응고치료 등에 의해 발생할 수 있음.
3. 원인
1) 두 개내 주머니모양 동맥류 파열(80%) : 기타 원인에 비해 예후 불량
동맥류
– 동맥류(aneurysm)는 혈관의 중간막이 약화되어 나타남.
– 가장 흔한 유형 ; 주머니 또는 딸기 모양의 동맥류
⇨ 동맥의 근육벽이 약하면 주머니 모양의 딸기 모양의 구조를 형성
– 촉진요인 : 흡연, 고혈압, 동맥경화증, 알코올남용, 자극적 약물의 남용, 노화 등
2) 동정맥 기형의 파열
3) 고혈압성 뇌 내 출혈이 지주막하공간으로 발생
4) 외상성 출혈
5)혈액의 응고기전 이상으로 인한 출혈
6) cocaine 등의 약물 오남용
7) 뇌경색, 뇌종양, 혈관염 등
4. 병태생리
- 동맥류 ; 얇은 혈관중막, 평활근 세포에 의해 결체조직 대체
- 파열
→ 주로 혈관벽이 얇아져 있는 돔 형태의 부위에서 일어남
→ 예측은 불가능하나 직경이 평균 7mm일 때 가장 잘 일어남 - 지주막하 출혈
→ 대뇌혈관에서 수축이 일어나는 혈관경련 발생
→일반적으로 동맥주변에 혈액이 많을수록 증상 심화
→혈관경련 ; 국소빈혈과 경색초래, SAH 회복 지연, 사망초래
5. 증상
1) 격심한 두통, 욕지기, 구토와 바로 이어지는 의식소실
2) 격심한 두통은 있으나 환자는 비교적 의식이 명료한 상태
3) 전구증상 없이 의식을 먼저 소실한 후 이어지는 대뇌제거경직과 팔다리의 간대성 움찔
– 위와 같은 세 가지 임상양상 중 한 형태로 나타남.
1) 대개 2-3일 전 소량의 출혈로 인한 일시적인 경고두통을 경험
2) 뒤교통동맥 동맥류 ; 크기가 커지면서 눈돌림 신경을 압박하여 눈꺼풀 처짐과 겹보임
(동맥류의 미세출혈, 동맥류의 팽창에 기인)
3) 뇌막자극증상 : 목경직(neck stiffness), Kernig sign
4) 앞대뇌동맥의 동맥류 파열 ; 갑작스러운 양 다리 마비 및 무력감
5) MCA(중대뇌동맥) 파열 ; 경련
+) 신경학적 진찰 상 뇌동맥류의 압박에 의한 눈돌림신경마비의 경우 눈운동장애와 동공확대가 동반되는 경우가 많음.
6. 임상경과와 합병증
1) 재출혈 ; 가장 심각한 문제
동맥류의 파열부에서 자연적으로 진행되는 용혈과 용혈현상의 반생과 관련추정
2) 뇌혈관 연축 ; 출혈 후 3일 째부터 6-8일째에 최고조, 12일 이후부터 완화
3) 수두증
4) 간질
5) 심근경색, 부정맥, 전해질이상, 폐합병증, 위장출혈
7. 진단
1) CT ; 출혈이 고밀도로 나타나므로 뇌동맥류 파열에 의한 SAH, 뇌내출혈, 뇌실내 출혈을 비교적 정확하게 진단 가능
2) 요추천자
– 임상적으로 의심이 되지만 출혈량이 적거나 시일이 경과하여 CT로 출혈이 확인되지
않을 경우 시행
– 재출혈의 위험 증가
– CSF에서 황색변색이 확인되면 SAH로 진단 ; 선홍색 혈액일 경우 외상성 천자와 감별
3) MRI ; 양성자밀도연쇄에서 진단 가능
4) FLAIR영상 ; 출혈이 하루 정도 경과 한 이후에 진단 가능
5) 뇌혈관 조영술 ; 동맥류가 완전히 혈전으로 막혔거나 뇌혈관 연축으로 인해 보이지 않을 수도 있음. 연축은 보통 2주 정도면 호전되므로 재실시 가능
8. 치료와 예후
** 동맥류의 위치나 크기 등 형태학적인 면도 중요하지만 환자의 신경학적/전신 상태 고려
1) 일반적인 치료 원칙
– ABR
– 적절한 체순환과 CVP 유지를 위한 충분한 hydration
– 배변완화제 투여
– 고혈압 조절
– 두통완화를 위한 진통제 투여
– 정맥혈전 예방조치
– 칼슘통로차단제 경구투여 ; 뇌혈관 연축이 뇌경색, 허혈손상 유발 가능
– 지연 뇌경색 치료 ; 3H (Hypervolemia, hemodilution, hypertention)
→ 허혈뇌손상 예방
– 출혈 후 36시간 이내 조기수술 + 적절한 체순환, 혈압 유지
→ 이차적인 재출혈, 혈관 연축의 위험 낮춤
(수술 ; ① 동맥류의 목 결찰, ② 코일-혈전을 형성하여 폐쇄)
2) Hunt-Hess 척도
O : 동맥류의 파열 없고 증상이 발견되지 않음.
Ⅰ : 증상없이 파열, 미약한 두통, 목의 강직은 있고 결손은 없음.
Ⅱ : 심한 두통, 목 뒤의 경직, 뇌신경 마비 이외의 다른 신경계 손상 없음.
Ⅲ : 졸음, 혼돈, 경미한 초점결손, 반신마비가 복합적으로 나타남.
Ⅳ : 혼미, 중증도에서 심한 강도의 결손, 뇌의 장애로 인한 초기 강직.
Ⅴ : 깊은 혼수, 거의 사망.
Aneurysm neck clipping
: 동맥류 결찰술
– 동맥류에 대한 금속성 클립을 사용한 수술적 폐색
→ 재출혈의 위험을 없애는 방법.
– 개두술을 통해 동맥류에 직접 접근하여 금속성 클립으로 동맥류의 경부를 집은 다음 개두술 부위를 봉합
– 동맥류에 대한 수술적 폐색은 파열 후 24시간 이내에 시행
TCD(Transcarinal Doppler)
: 뇌혈류 초음파
1. 검사 목적
· 두 개를 통해 Circle of willis의 주요가지들의 혈류속도 측정
· 혈관 연축의 심각성 정도와 두 개 내 협착 또는 폐색부위 추정
· 뇌압상승에 따른 혈역학 변화와 두 개 내 혈역학에 대한 치료적 중재의 영향에 대한 사정 자료 제공
· 대뇌동맥 상태, 혈관 연축, 충혈, 협착, 두 개 내 고혈압 등 진단 가능
2. 검사 전 간호
· A-line 또는 cuff로 동맥 혈압 측정
· 전부하, 수분공급 상태 사정 (탈수가 혈류속도 저하시킴→혈액점도 증가, 전부하 감소)
· 과호흡, 과탄산증 사정 : PaCO₂는 혈관수축(과호흡), 혈관확장(과탄산) 조장
· ICP, CPP, SpO₂, 뇌조직 산소측정도 등을 측정
· 신경학적 상태 사정
3. 검사 방법
· 준비물품 : A-Pulse wave TCD system, 음향증폭 전도겔, 장갑, 티슈, Head Phone, A 2-MHz probe
· supine position
· 손을 씻고 장갑을 착용 → 동맥 파형 파악을 위해 파워를 100%으로 설정 → 피부나 probe에 젤을 바르고 광대뼈 아치위에 probe를 위치시킴 → 일정한 자세로 probe를 잡고 깊이 설정을 40-45mm와 65-70mm로 변경하면서 신호 추적 → 초음파에 노출된 모든 동맥에서 파형, 평균혈류속도, PIs를 포함한 관찰 내용 기록
4. 검사 후 간호
· 비정상적인 flow 상태 판단 시 담당의 notify
· V/S monitoring
· 피부손상 유무 사정
· PaO₂, 평균 동맥압, 심박동 리듬 등 호흡기계·순환계 상태 monitoring
