1. 당뇨병의 정의
당뇨병(Diabetes mellitus)은 고혈당이 특징인 대사 장애로서 인슐린의 수요와 공급이 서로 맞지 않는 불균형 상태이다. 즉 인슐린의 결핍에 의해 지방 및 단백질 대사에 이상을 동반하는 혈당 상승이 특징인 당질 대사 장애이다.
다시 말하면 당뇨병의 근원적 결함은 절대적 혹은 상대적인 인슐린 결핍과 포도당 자극에 대한 인슐린 분비의 불일치라 할 수 있다.
그러나 인슐린 부족은 필요한 양만큼 보충해 줄 수 있지만 포도당 농도와 인슐린 농도를 일치 시켜 주는 것은 매우 어렵다. 그러므로 이러한 장애는 미세혈관, 대혈관 및 신경 병변을 동반하고 있다.
2. 당뇨병의 원인
당뇨병은 제1형과 제2형으로 구분되는데, 제1형 당뇨병은 ‘소아당뇨’라고도 불리며, 인슐린을 전혀 생산하지 못하는 것이 원인이 되어 발생하는 질환이다.
인슐린이 상대적으로 부족한 제2형 당뇨병은 인슐린 저항성(insulin resistance; 혈당을 낮추는 인슐린 기능이 떨어져 세포가 포도당을 효과적으로 연소하지 못하는 것)을 특징으로 한다.
제2형 당뇨는 식생활의 서구화에 따른 고열량, 고지방, 고단백의 식단, 운동 부족, 스트레스 등 환경적인 요인이 크게 작용하는 것으로 보이지만, 이 외에 특정 유전자의 결함에 의해서도 당뇨병이 생길 수 있으며, 췌장 수술, 감염, 약제에 의해서도 생길 수 있다.
3. 당뇨병의 증상
– 신경 : 발의 감각이상, 통증, 저림, 성기능장애, 발한장애, 소화장애
– 눈 : 시양가 흐려지거나 시력장애, 실명
– 피부 : 소양증, 피부염, 무좀
– 심장 : 흉통
– 뇌혈관 질환 : 중풍- 마미, 반신불구, 의식장애 등
4. 당뇨병의 합병증
당뇨병의 급성 합병증
1) 당뇨병성 케톤산증(diabetic ketoacidosis)
인슐린의 심한결핍과 글루카곤의 과잉분비는 고혈당과 더불어 유리지방산과 아미노산의 동원 등, 심한 이화대사상태를 초래한다. 이 결과 생성된 케톤체들이 체내에 저류함으로써, 산,염기 평형이 파괴되어 나타나는 심한 대사이상 상태를 당뇨병성 케톤산증이라고 한다. 보통 성인환자의 경우 4~6ℓ의 체액 손실과 500mEq전후의 Na+ 및 K+의 손실을 초래한다.
심한 고혈당의 의한 삼투성 이뇨로 탈수가 발생한다. 인슐린 결핍에 의해 지방조직에서 지방분해가 촉진되며, 이에 따라 간으로 유리지방산 유입이 증가하는데 간내 유리지방산의 증가와 카르니틴 아실전이효소가 활성화되면서 케톤체 생성이 촉진되고 이에 따라 대사성 산증이 유발된다.
2) 고삼투압성 비케톤성 혼수(hyperosmolar nonketotic coma)
인슐린 결핍에 의하여 당원 분해 및 포도당 신합성이 항진되어 혈당이 상승되지만, 동반된 신질환, 노화, 탈수 등으로 신장기능이 저하되어 요중 포도당 배설이 감소됨으로써, 심한 고혈당에 의한 고삼투혈증 상태가 초래되어 뇌기능 장애를 유발하는 임상상태를 지칭한다. 케톤산증과는 달리 인슐린의 결핍이 덜하며, 고혈당 자체에 의한 유리지방산의 동원 억제 때문에 산증은 동반되더라도 주요 요소는 아니다. 대부분 제2형 당뇨병 환자(특히 노인)에서 유발인자에 의해 발현되나 제1형 당뇨병 환자에서도 드물게 일어날 수 있으며, 유발인자로는 뇌혈관질환, 감염, 투석, 고단백질 또는 고탄수화물의 섭취, 만니톨, 스테로이드, 페니토인, 이뇨제 그리고 면역억제제의 투여가 포함된다.
심한 고혈당(1,000mg/dL내외) 및 고삼투압, 심한 탈수(대개 체내 수분 결핍이 10ℓ이상), 그리고 대부분 의식장애를 동반하나 케톤산증은 나타나지 않는다.
3) 저혈당성 혼수
당뇨병 대상자의 가장 흔한 급성 합병증이다. 저혈당은 당뇨병 대상자가 인슐린이나 경구 혈당 강하제로 치료받고 있는 경우에 대부분 발생한다.
당뇨병에서는 저혈당에 대한 글루카곤 반응이 결핍되어 있고, 나이가 많거나 신경장애가 있는 환자와 저혈당증이 재발하는 사람에게 저혈당에 대한 자율신경경고반응이 감소되어 있어, 낮은 혈당 농도에서도 저혈당 증상을 인지하지 못하여 저혈당성 혼수까지 초래할 수 있다.
4) 랑겔한스섬 기능 증가증(인슐린 과다 분비증)
이는 랑겔한스섬에서 인슐린이 과다 분비되는 상태이다. 인슐린의 과다분비는 기관의 질병으로 오거나 기능적으로 올 수 있다.
기관의 질환으로 인슐린의 과다 분비되는 경우는 췌장의 랑겔한스섬의 비후로 오거나 췌장의 선종으로 올 수 있다.
인슐린이 과다하게 분비되면 혈당은 비정상적으로 낮아지게 되어 저혈당 시 올수 있는 배고픔, 허약감, 진전, 발한 등이 올 수 있다. 그러므로 대상자나 가족에게 저혈당의 증후나 중재방법, 예방법 등을 가르쳐야 한다.
저혈당에 대한 반복된 증상을 오랫동안 경험하게 되면 돌이킬 수 없는 신경질환과 망막 출혈, 뇌졸증, 영구적인 성격 변화 및 지적손상을 가져올 수도 있다.
당뇨병의 만성 합병증
1) 죽상경화증(atherosclerosis)
당뇨병에서 죽상경화증이 촉진되는 기전은 아직 불명확한 점이 많으나
①혈소판 응집기능의 항진
②산소유리라디칼의 과다생성과 8-OH구아닌 등 산화 DNA 또는, 과산화지질의 생성
③자양맥관의 미세혈관장애에 의한 손상의 이차적 결과
④당화 LDL의 대사이상
⑤고인슐린혈증, 고혈압, 비만증, 고지혈증 등의 대사증후군이 동반되기 쉽다는 점 등
2) 당뇨망막병증(diabetic retinopathy)
당뇨병 대상자에 있어 시력장애는 급격한 혈당 변화에 따른 굴절이상 외에 백내장 및 녹내장에 의하여도 오지만, 가장 흔하고 심각한 것은 당뇨병성 망막병증이다.
이는 당뇨병에 특이한 미세혈관 장애가 망막에 나타난 것으로, 특히 증식성 병변을 일으킬 경우 출혈로 인한 실명을 초래하기 때문에 주목을 받고 있다. 임상적으로 당뇨병성 망막 병증은 안저 검사로 진단되나 병변이 있을 때는 그 정도를 확실히 알기 위하여 형광안저혈관조영술을 하여야 한다.
당뇨병성 망막 병증은 비증식성과 증식성으로 분류되는데, 이는 그 예후와 치료에 큰 의미를 갖는다. 비증식성은 초기의 당뇨병성 망막병변으로써 미세동맥류, 점상출혈, 삼출 및 망막부종 등을 나타내며, 망막의 황반부에 병변이 발생되지 않으면 실명까지는 일어나지 않는다.
비증식성 망막병증은 환자의 나이가 많을수록 또한 당뇨병의 병력이 길수록 나타나는 빈도가 높아지는데, 30세 미만이거나 당뇨병의 병력이 5년 미만인 환자에서는 극히 드물고, 병력이 10년 이상된 예에서는 약 80%의 환자에서 볼 수 있다.
단순한 망막 병증의 병변은 고정되어 있지 않아 추적 관찰하는 도중에 병변부위가 없어지거나 새로 생기기도 한다. 증식성 망막병증은 혈관신생이 일어나는 경우이다. 이 신생혈관은 망막을 지나서 초자체내로 증식하며 특히 출혈하기 쉽다.
출혈을 일으켰을 때 출혈량이 적으면 일시적인 시력장애를 일으켰다가 흡수되기도 하나, 대량 출혈 또는 반복되는 출혈로 형성된 섬유띠의 수축으로 망막박리가 일어나면 실명하게 된다.
증식성 망막병증은 어린 나이에 발생한 제1형 당뇨병에서 많다고 하나 제2형 당뇨병에서도 발견될 수 있고, 우리 나라에 있어서는 아직까지는 당뇨병이 성인에서 발병하는 예가 많은 때문인지 젊은 연령층 보다는 50대 이상에서 증식성 망막 병증이 많은 편이다.
3) 당뇨병성 신증(diabetic nephropathy)
당뇨병성 신증은 미세혈관 병변이 신장을 침습하여 일어나며, 관상동맥 질환과 함께 당뇨병 대상자에게 가장 중요한 사망원인이 된다.
당뇨병성 신증은 이환기간이 20년 이상인 제1형 당뇨병 환자의 40%에서 발병하지만, 제2형 당뇨병 환자에게는 5~10%에서 발병하는 것으로 알려져 있다. 당뇨병성 신증은 만성 신부전의 원인 중 30%를 차지하는 가장 흔한 원인이며, 만성신부전으로 진행된 환자의 5년 생존률은 20%로 다른 원인제 의한 경우보다 예후가 불량하다.
따라서 당뇨병성 신증의 초기 단계에 적절한 치료가 이루어져야 하며, 특히 단백뇨기에 도달하면 만성신부전으로의 진행을 막을 수 없으므로 그 이전 단계에서 조기진단하는 것이 가장 중요하다.
4)당뇨병성 신경병증(diabetic neuropathy)
신경변증은 당뇨병이 진단될 당시부터 약 10%가 발견되며, 진행된 당뇨병에서는 거의 대부분 나타난다. 일반적으로 제1형 당뇨병 환자의 약 1/3에서, 제2형 당뇨병에서는 20%가 증상을 보이지만, 객관적인 신경학적 검사로는 60%에서 나타난다. 지각신경, 운동신경, 자율신경 등 모든 신경이 침범될 수 있으나, 하지의 말단에 나타나는 지각운동의 신경병증이 가장 흔하며, 발에 계속되는 외상, 감염 등으로 괴저가 생기고, 장기입원과 하지절단으로 진행하여 심각한 문제를 일으키기도 한다.
당뇨병 환자에게 나타나는 신경병변은
①대칭적으로 나타나는 원위 다발성 말초신경 병증
②단발성 또는 다발성 단일 신경병증
③자율신경병증 등 여러 가지가 있다.
5)당뇨병성 족부병변(diabetic foot)
당뇨병성 족부 질환은 비외상성 하지 절단의 원인 중 50%를 차지하는데 족부 감염이 조절되지 않을 때 주로 하지 절단을 고려하게 된다. 특히 감염의 원인이 혈류 장애인 경우 감염의 치유가 잘 되지 않는 경우가 많다.
당뇨병성 족부 궤양은 혈류 장애와 신경 장애가 주로 원인이 된다. 혈류 장애가 주된 원인인 경우는 통증이 심하고 발가락 말단에 흔히 생기는데 치료시 혈류 개선을 위한 혈관재건수술을 꼭 고려해 보아야 한다. 신경 장애가 주된 원인인 경우는 통증이 없고 압력을 많이 받는 전족부, 외과에 흔히 생긴다.
치료보다 예방이 중요하고 상처가 생길 경우 조기에 적극적으로 치료해야 한다. 맨발로 다니지 말고 뜨거운 물이나 뜨거운 찜질 사용을 삼가고 자주 주의깊게 발을 관찰하도록 한다. 흡연을 하지 않는 것이 예방에 도움이 된다.
5. 당뇨병 진단
혈당 검사
혈액검사로 진단한다. 증상이 없는 경우 8시간 이상 금식 후에 측정한 혈당이 126mg/dL 이상이거나, 경구 당부하 검사 2시간 후 혈당이 200mg/dL 이상인 경우를 당뇨병이라 한다. 물을 많이 마시거나 소변이 많아지고 체중이 감소하는 동시에 식사와 무관하게 측정한 혈당이 200mg/dL이상일 때도 당뇨병으로 진단한다.
표준 포도당 부하검사
아침 공복시에 혈액을 채취하고 포도당을 75 g 경구 투여한 후 1시간, 2시간의 혈당을 측정합니다.
당화혈색소
지난 2~3개월간의 혈당 평균을 알아보는 검사로 6.5% 이상이면 당뇨병으로 진단합니다.
6. 당뇨병 검사
공복 혈당검사는 적어도 8시간 동안 금식한 후 행해져야 한다. 경구 당부하 검사는 75g의 포도당 용액을 마신 후 2시간 후에 채혈하여 포도당을 측정하며, 금식 상태에서 포도당 용액을 복용하게 된다.
7. 당뇨병 치료
내과적 중재
1) 식이요법
제1, 제2형 당뇨병 모두에서 치료에 기본적으로 꼭 필요한 것이 식이요법과 체중 조절이다. 특히, 비만이거나 활동량이 적은 제2형 당뇨병 환자에게 있어서는 더욱 필수적이다. 비만인 환자가 약 5Kg정도 체중을 줄이면 혈당을 급속히 낮출 수 있다. 개개인에 따라 다르지만, 체중을 줄이기 위해 칼로리 제한이 필요하고, 지방을 적게 먹는 것이 좋다. 저지방우유 등이 대안이 될 수 있다.
2) 운동
수영, 싸이클, 걷기, 조깅, 기구 노젖기 등의 유산소운동(aerobic exercise)이 좋고 무거운 것을 들거나 힘을 많이 주어서 혈압을 올릴 수 있는 것은 피해야한다. 체중을 감소시킬 필요가 있으면 1주에 5~7회까지 횟수를 늘리고 당뇨조절을 위해서는 매일 일정한 시각에 실시하는 것이 좋다. 운동시 너무 꽉 끼지 않고 충격을 잘 흡수하는 신발을 신고 면양말을 착용하는 것이 좋다. 운동 후 저혈당 증세가 있는 사람은 수면 중 저혈당이 될 수 있으므로 저녁 운동은 하지 말고 아침 식사 전에 운동을 하는 것이 안전하다.
3) 경구 혈당 강하제
① 설폰요소제 (Sulfonylurea)
가장 많이 사용되는 혈당강하제로서 인슐린 분비를 촉진하고 말초조직과 간에서 인슐린 저항성을 감소시키는 기전으로 작용한다. 설폰요소제는 인슐린 저항성을 감소시키므로 고인슐린혈증을 덜 일으키면서 혈당을 조절하는 장점을 가진다.
② 비구아나이드계 (biguanide)
주 작용기전은 간에서 포도당 신합성을 억제하고 말초조직(특히 근육)에서 인슐린에 대한 민감도를 증가시키는 것이다. metformin에서도 시간이 지나면서 약효가 떨어지는 2차 치료 실패가 발생할 수 있다. 췌장 베타세포에 대한 직접적인 효과는 없으므로 저혈당은 잘 생기지 않는다. 여러 보고에 의하면 단독투여로도 좋은 효과가 있지만 설폰요소제와의 병행 투여가 가장 효과적이다.
특히 설폰요소제에 대한 2차 치료 실패의 경우 효과적이며 항상 주의해야 할 점은 설폰요소제에 반응이 없다하더라도 중단하지 말고 metfomin을 추가하는 것이다. 공복혈당이 300mg/dl 이상인 경우는 인슐린 분비능이 현저히 감소된 상태를 의미하고 공복혈당은 주로 간의 포도당 신합성에 의해 결정되므로 설폰요소제보다 metformin이 더 효과적이다. metformin은 혈중 지질, 혈중 유리 지방산을 떨어뜨리고 체중을 다소 감소시키므로 비만인 환자에게 특히 유용하다.
③ 알파글루코시다제(alpha-glucosidase) 억제제
작용기전은 소장에 존재하는 알파글루코시다제와 경쟁적으로 작용하여 탄수화물의 소화, 흡수를 지연시키는 것이다. 흡수장애는 일으키지는 않는다. 임상 실험 결과 식후 혈당을 30~60 mg/dL 감소시키며 공복시 혈당을 15~20 mg/dL 감소시킨다. HbAlc를 0.5~1.0% 감소시키고 식후 인슐린치와 중성지방 (triglyceride)치를 낮추나 체중은 변화없다.
중등도 이하의 식전 고혈당 환자나 식후에 특히 혈당이 높은 환자에서 효과적이다.
타 약제와 병용하는 것도 효과적이다. 부작용으로는 복부팽만, 설사, 잦은 방귀 등 위장관계 증상이며 metformin과 마찬가지로 소량부터 시작하여 점차적으로 증량하면 부작용을 최소화할 수 있다. 인슐린 분비를 촉진하는 작용이 없기 때문에 저혈당은 유발되지 않는다. 그렇지만 설폰요소제와 병합투여하다가 저혈당이 발생된 경우 경구로 포도당을 섭취하면 아카보스에 의해 저혈당에서의 회복이 지연될 수 있다. 염증성 장질환, 혈중 크레아티닌이 2.0 mg/dL이상, 간 경화증 등의 경우는 사용금기이다.
④ Thiazolidinedione계
복용 후 2~3시간에 최대농도에 이르고 반감기는 9시간이다. 초기용량은 400 mg/day이며 최고 용량은 600~800 mg/day이고 음식물과 함께 일일 1회 복용한다. 설폰요소제에 실패한 경우 이 약제를 병용 투여하는 것이 좋으며 이때는 초기 용량을 200 mg/day로 낮춰야 한다. 비구아나이드계인 metformin과는 병용하지 않은 것이 좋다. ALT 상승, bilirubin 상승 등의 간기능 장애가 다른 혈당강하제에 비해 자주(약 1.9%) 발생하여 초기 단독요법으로는 권장되지 않는다. 투여 중에는 주기적인 간기능 검사가 필요하다. 다른 부작용으로는 약 5%에서 체액저류(fluid retention)로 부종, 혈색소(3~4%) 등이 나타나서 심한 심장 질환이 있는 경우는 금기이다.
⑤ Repaglitidine (Prandine)
새로운 인슐린 분비촉진제로서 제2형 당뇨병 초기에 사용할 수 있다. 약효가 매우 빨라 식사 직전에 복용해야한다. 최대작용시간은 복용 후 1시간 정도이고 간에서 분해되어 소실되는 시간은 3~4시간이다. 신속히 제거되므로 장기간의 고인슐린혈증을 유발하지 않는다. 혈중지질에 대한 효과는 없고 다른 혈당강하제에 비해서 부작용은 비교적 적은 편인데 체중 증가와 저혈당이 나타날 수 있다.
4) 인슐린
제1형 당뇨병의 기본적인 치료는 인슐린이고 제2형 당뇨병도 진행되면서 결국 인슐린이 필요하게 될 가능성이 많다. 제2형 당뇨병에서
① 급성 질환에 걸려 혈당치가 급증한 경우 ② 공복혈당이 280～300 mg/dL이상이면서 소변에 케톤체(ketone body)가 나올 경우 ③ 공복혈당이 280～300 mg/dL이상이면서 증상이 있는 경우는 인슐린을 투여해야 한다. 식사요법으로 조절이 되지 않는 임신성 당뇨병에서도 인슐린 투여가 필요하다. 인슐린 치료의 가장 흔한 부작용은 체중증가와 저혈당이다. 이는 혈중 인슐린 증가 때문인데 metformin과 같은 혈당강하제를 병용투여함으로서 인슐린 요구량을 감소시켜 부작용을 줄일 수 있다.
외과적 중재
1) 췌장 또는 췌장 소도세포 이식
췌장 또는 체장 소도세포 이식은 혈당 변화에 생리적으로 반응하여 혈당을 조절하는 최선의 치료 방법이다. 췌장 소도세포 이식은 췌장 이식에 비해 시술이 간편하고 안전하며 반복이식이 가능하기 때문에 관심을 끌고 있다. 최근에는 많은 기술적 발전으로 인해 췌장 소도세포 이식 후 24개월 이상 인슐린 투여없이 정상혈당을 유지한 증례를 비롯하여 혈당조절에 성공한 예가 다수 보고되고 있다. 이식된 췌장소도의 신경분포가 취약하다는 점, 이식췌장 소도세포의 수가 충분하지 못한 경우가 많은 점, 그리고 이식 췌장 소도세포에 당뇨병이 다시 발생하는 경우가 있는 점 등이 아직 문제가 되는데 충분한 양의 췌장 소도세포를 공급하기 위해서 소나 돼지 등의 췌장을 이용하는 이종이식과 인슐린을 분비하는 새로운 세포주를 개발하여 췌장 소도세포를 대신하여 이식하는 방법이 연구되고 있다.
2) 인공췌장기
혈당의 농도를 내장된 센서가 계속적으로 측정해서 적정량의 인슐린을 자동으로 체내에 공급해주는 장치로서 이미 시제품이 개발된 바 있으나 아직은 그 크기가 지나치게 크고 혈당 측정을 위한 채혈량이 많으며 고가이기 때문에 일반화되지 못하고 있다.
당뇨병 환자의 건강한 발 관리법
1. 굳은살, 티눈, 물집, 열감, 부종, 발의 변형 등 발의 상태를 자주 살펴본다.
2. 발과 발가락 사이까지 미지근한 물로 매일 씻고 잘 말린다.
3. 발톱은 발에 상처가 생기지 않게 반듯이 자른다.
4. 발에 자극과 압력을 줄이기 위한 신발을 착용한다. (발가락 사이에 압력이 생기는 샌들이나 슬리퍼 착용 삼가)
5. 양말은 면이나 모 소재를 선택하는 것이 좋으며, 매일 갈아신는다. (나일론 비권장)
6. 상처로부터 발을 보호하기 위해 실내에서도 양말 혹은 실내화를 신는다.
7. 상처, 무좀, 물집 등이 생겼을 경우 자가치료를 삼가고 주치의와 상의한다.
8. 굳은살과 티눈 제거를 위한 화학적제제, 밴드의 사용은 금한다. (피부 상처 또는 화상 유발할 수 있음)
당뇨병 자가진단 체크 리스트
1. 목이 자주 마르고 침이 마른다.
2. 화장실 가는 횟수가 늘어났다.
3. 아무리 먹어도 공복감이 생기고 식욕이 생긴다.
4. 이유 없이 살이 빠지고 몸이 야위어 간다.
5. 항상 나른하고 매사가 귀찮다.
6. 피부에 부스럼이 잘 일어나고 습진, 무좀이 생긴다.
7. 손끝과 발끝의 감각이 둔하다.
8. 눈에 초점이 잘 안 잡히는 증상이 잦다.
9. 잇몸 염증이 자주 발생하고 피가 난다.
10. 부모님 중 당뇨 환자가 있다.
* 해당되는 항목이 3개 이상이면 병원에 방문해 정확한 검진을 받아보는 것이 좋다.
