마취 회복시의 환자 관리 및 부작용, 간호

마취 회복시의 환자 관리 및 부작용, 환자 간호에대해서 작성한 글입니다.

1.마취의 각성

▶마취에서 깨어날 때의 임상징후는 마취가 깊어지는 단계의 반대로 나타난다. 각성(awakening) 시키기 시작하는 시기는 상황에 따라 다른데 수술이 간단하고 당일 퇴원해야 하는 경우는 가급적 수술종료와 함께 천천히 각성시키는 것이 좋고, 복합성 심장수술 같은 경우엔 마취가 유지되는 상태로 중환자실로 운반하는 경우가 많아 완전히 각성 시키지 않아도 된다. 뇌압, 안압의 증가를 예방하기 경우엔 시간이 걸리더라도 조용히 각성시켜야 하며 기도유지 및 기관내삽관이 어려웠던 경우는 가급적 완전히 각성시켜 튜브를 뽑는게 안전하다.

▶일반적인 발관기준은 환자의 환기능력의 회복정도, 기도반사의 회복정도, 의식의 회복정도에 의하며, 발관이 어려운 경우는 폐질환의 수술 및 마취와 관련된 요소가 동반됨으로서 일어난다.

2. 회복실의 입실 및 퇴실조건

▶환자가 회복실에 옮기면 먼저 환자의 혈압,맥박, 호흡 등 환자의 심폐기능 상태를 종합적으로 펴가한 후 환자를 인계해야 한다. 환자의 간단한 병력, 마취 중에 발생했던 문제, 투여된 특수약제, 관심을 가지고 관찰하고 있었던 문제와 발생할 수 있는 문제도 함께 인계한다.

	점수	내용
반사능력	2 1 0	명령 또는 자발적으로 네 팔 다리 운동 가능 명령 또는 자발적으로 두 팔 다리 운동 가능 명령으로도 모든 팔 다리 운동 불가능
호흡	2 1 0	심호흡 및 기침 가능 호흡곤란 및 기침가능 무호흡
순환	2 1 0	마취전 혈압의 ±20% 이내, 정상 EKG 마취전 혈압의 ±20~50%, 약간의 EKG변화 마취전 혈압의 ±50%이상, 심한 EKG변화
의식	2 1 0	완전회복 의식상태 부르면 눈뜸 무반응
피부색깔	2 1 0	분홍색 창백, 음울, 얼룩짐 청색증

▶회복실 환자를 평가하기 위해서 사지의 운동정도에 의한 반사능력, 호흡, 순환, 의식 및 피부 색깔에 의한 평가인 마취회복점수(Postanesthetic recovery score, PAR)표가 있다.

▶무엇보다 활력징후의 안정, 출혈의 정지, 구토물의 폐 흡인이 방지되고 기도폐쇄가 일어나지 않을 정도의 충분한 반사회복, 흉부배액 체위를 환자자신이 유지할 수 있는 능력이 있어야 하며, 병실로 옮길때도 환자가 충분히 각성되어 해당 병실을 기억할 수 있어야 한다.

전반적 상태	ㆍ사람, 장소, 시간에 대한 지남력 ㆍ간단한 지시의 수행 능력 ㆍ청색증, 반점, 창백하지 않은 피부색 ㆍ간단한 자가처치를 위한 근력과 움직임 ㆍ구역과 구토에 대한 조절 능력
심혈관계 상태	ㆍ심박수, 협압이 수술전 상태의 ±20%이내 ㆍ적어도 30분간 안정된 심혈관계 상태유지 ㆍ새롭게 발생된 부정맥의 소실 ㆍ적절한 순환혈량의 유지 ㆍ심근허혈의 치료후 안정상태 유지
기도유지	ㆍ보호 반사작용의 회복 ㆍ협착음, 함몰, 부분 폐쇄가 없음 ㆍ인공 기도보조물의 불필요
환기와 산소화	ㆍ호흡수가 분당 10회 이상, 30회 이하 ㆍ기침과 분비물을 배출할 수 있는 적절한 능력 ㆍ임상적으로 만족할 만한 호흡력
통증조절	ㆍ적절한 진통 유지 ㆍ마지막 마약 투여 후의 관찰   -정맥 투여시, 30분   -근육/피하 투여시, 60분   -PCA 사용시, 30분   -경막외 fentanyl PCA 사용시, 60분
신기능	ㆍ소변량, 시간당 30ml 이상 ㆍ적절한 소변 색깔과 양상, 혈뇨 평가 ㆍ자발적 배뇨불능시 경과 관찰에 따른 지시
부위마취	ㆍ흉추 12번 분절 이하의 감각 차단 회복 ㆍ하지의 운동기능 회복 ㆍ도뇨관 없이 자발적인 배뇨 능력
통원환자	ㆍ부위마취로부터 완전 회복 ㆍ어지러움, 저혈압, 보조 없이 거동가능 ㆍ이동시 구역과 고토에 대한 조치 능력 ㆍ경구투약의 자체능력 회복 ㆍ자발적 배뇨

▶회복실에서 퇴실원칙은 환자가 병실에 가서 가족들의 간호 하에서도 문제가 크게 발생되지 않을 정도의 회복한 후이다. 계속 환자의 관찰이 요구되는 경우엔 중환자실로 옮겨 집중적으로 치료를 해주어야하며 회복실 퇴실조건은 다음과 같다.

3.호흡계통의 부작용

(1)기도폐쇄

▶원인

-회복실 환자의 기도유지는 회복실 근무자가 가장 신경 써야할 문제로, 마취 후 의식이 명료하지 않은 환자에게 기도폐쇄(airway obstruction)의 가장 흔한 원인은 구강 뒤로 쳐지거나 구강 분비물이나 구토물에 의한 인두폐쇄이며 후두경련같은 후두폐쇄도 종종 발생된다.

▶혀에 의한 기도폐쇄의 처치방법은 머리를 뒤로 젖히고 턱을 전상방으로 45도로 당기면서 머리를 좌우 옆으로 해봐서 기도개방이 가장 좋은 위치를 찾아 유지시켜 주어야 한다. 어깨 밑에 얕은 벼개를 받쳐주어도 효과가 좋다. 그래도 기도폐쇄가 교정되지 않으면 신속히 경구 기도유지를 삽입해 주어야 하며 너무 깊게 넣어서 구토나 후두경련이 일어나지 않도록 얕게 삽입한다.

▶적절한 기도유지가 가능하다고 판단할 수 있는 임상적 지표로 환자가 머리를 5초 이상 자신의 힘으로 들고 유지할 수 있을 정도로 기도유지를 위한 근육들이 회복되었다고 일회 환기량까지 충분히 회복되었다고 평가하는 것은 위험할 수 있어 호흡상태를 유의 관찰해야한다.

(2)저환기

▶주로 기도의 폐쇄, 호흡중추의 억제, 호흡근력의 약화에 의해 초래된다. 호흡중추의 억제는 전신마취와 마취시 사용된 아편유사제의 잔류효과 때문에 흡입전신마취보다 정맥전신마취 후에 더 잘 초래된다. naloxone을 소량 정주하면 진통효과는 보존되면서 호흡억제 현상만 반전시킬수 있고 작용이 짧아 추가투여가 요구되며, 과량사용시 빈맥이 초래되어 심근산소소모량이 증가되어 관상동맥질환자에게는 위험할 수 있다.

▶폐활량의 감소는 수술 후 수 시간에 시작되어 12~18시간에 가장 심하며 그 후 서서히 회복되어 정상화 되는데 1주일 정도 소요되며 흡기용량, 폐활량, FRC가 감소되는 제한성 폐기능 장애의 양상을 보이며, 통증이 가장 큰 원인이며 외과적 절개, 폐기능 저하의 원인으로 생각된다.

▶근이완제의 과다한 사용후의 불충분한 반전도 문제가 되며 호흡이 얕고 자발적인 기도유지가 어려 턱을 들어주어야 하는 경우가 많고, 일회 호흡량이 불충분하다면 양압호흡을 해 줘야 한다.

▶마취유도시 초래된 심한 위팽창도 횡경막 운동을제한시켜 호흡장애를 초래할 수 있어 소아에서는마취 각성 전에 위 내로 코위튜브를 넣어 공기를 제거시켜 줘야한다.

▶환기량이 적정하다고 판단할 수 있는 임상적 지표로는 눈을 크게 뜰 수 있거나, 입을 크게 벌리고 혀를 크게 뜰 수 있거나, 입을 크게 벌리고 혀를 크게 내 밀 수 있거나, 기침을 크게 할 수 있거나, 주먹을 꽉 질 수 있거나, 머리를 5초 이상 자신의 힘으로 들 수 있어야한다.

(3)저산소혈증

▶수술 직후에 초래될 수 있는 가장 위험한 합병증은 저산소혈증이며, 수술이 끝나서 회복실로 환자를 운반하는 시기에 저산소혈증은 매우 자주 발생한다. 수술실에서 회복실로 환자를 운반하면서 맥박산소측정기를 사용해 본 결과 환자의 30%에서 산소포화도가 90% 이하였으며, 환자의 10%이내에서는 산소포화도가 85%까지 떨어졌다고 한다. 각성이 충분치 못한 환자나 심폐기능이 저하되 환자들의 수술 후 이동시 산소를 필히 공급해 줘야 하며 완전히 각성되 안전하다고 생각되는 환자가 아니면 회복실에서 모든 환자에게 산소를 공급해 주는게 원칙이다.

▶수술 직후 저산소혈증의 원인은 흡입 마취제, 아편유사제, 근육이완제 등의 잔류효과에 의한 저환기, 기도폐쇄, 폐내우좌션트, 저혈압, 산소소모량 등이다.

▶저산소혈증은 매우 위험한 증상으로, 기도확보와 폐환기 유지가 무엇보다 중요해 항상 환자 가까이에서 환자를면밀히 관찰해야 하며 기도폐쇄나 저환기, 청색증의 발생을 알아내고 신속히 조치해야한다.

4.순환계통의 합병증

(1)고혈압

▶수술 후 종종 협압이 심하게 상승하는데 원인은 통증, 고탄산혈증, 과도한 수액투여, 방광팽창, 흥분이나 소란, 기존의 고혈압 환자 등이다. 회복실에서 고혈압(hypertension)은 대개 발생환자의 80%가 수술 종료 후 10~30분 이내에 나타나며, 특별한 조치없이도 발생환자의 60%는 1시간 이내에 회복된다고 한다. 수술전에 갑자기 항고혈압약 투여를 중지한 경우 자주 일어나게 되고 장시간의 복부나 흉부수술 후에 심한 고혈압이 초래될 수 있다. 혈압의 심한 상승은 수술후의 재출혈, 봉합혈관의 파열, 뇌출혈 등을 일으키기도 하고 심근의 긴장도를 증가시켜 심근의 산소소모량을 급격히 증가시켜 부정맥, 좌심실 부전, 심근허혈, 심근경색을 유발한다.

▶회복실에서 고혈압의 치료는 원인제거가 가장 중ㅇ하며 약제로 진통제, 진정제, 이뇨제, 심근억제제, 혈관확장제 등이 사용되며 혈관확장제는 반사성 빈맥을 일으킬 수도 있어 허혈성심장질환에서는 조심해서 사용해야 한다.

(2)심부정맥

▶부정맥의 원인

-통증, 저체온, 저산소혈증, 고탄산혈증, 산염기 불균형, 전해질 불균형, 기존의 심장질환등이지만 통증 등으로 혈중 catecholamine치의 증가가 회복실 부정맥의 가장 큰 원인이다. 저체온도 부정맥을 유발시키며 1~2도 정도 하강되는 정도의 저체온 이라도 심각한 심장합병증이 3배 증가된다.

▶대부분의 부정맥은 대사성 내지 관류상의 문제가 원인인 경우가 많고 원인을 교정해 주면 소실된다. 수술 중 이뇨제를 다량 사용했던 환자에서는 저칼륨혈증이 원인일 수도 있어 이를 교정해주면 부정맥이 치료된다. 그렇지만 부정맥이 저혈압이나 심부전을 초래할 수 있을 정도로 심하게 나타나면 즉시 산소투여와 함께 lidocaine(1.0~1.5mg/kg)를 정주하고 5분마다 1/2량을 추가로 정주하거나 정맥내 점적하면서 원인을 찾아 치료해 줘야한다.

(3)허혈성 심장질환

-고령환자가 많아 관상동맥질환의 수도 증가해 컨디션이 좋지 않은 환자는 마취 중에 충분한 산소공급 때문에 증상이 잘 나타나지 않지만 회복실에서 이런 심근의 산소 공급공급량과 소모량의 불균형 때문에 심근허혈과 심근경색의 발생률이 높아진다. 고혈압이면서 빈맥이거나 서맥, 저혈압이면서 빈맥이거나 서맥은 어느 경우나 기존의 관상동맥환자에게는 매우 위험하다 회복실 환자의 심한 혈압의 변동이나 맥박수의 변동은 신속히 치료되어야 한다.

5.비뇨계통의 합병증

▶감뇨증, 혈뇨, 요축적, 경요도전립샘절제술증후군 등이 회복실 환자에서 흔히 발견되는 비뇨계통의 합병증으로, 수술후 신기능부전은 수술 후 사망의 중요한 원인이며 급성요세관괴사환자의 사망률은 아직 50%이상으로 급성요세관괴사의 예방이 중요하고 적절한 신기능 관리는 합병증을 예방할 수 있는 시기이다.

저혈량증, 저혈압, 심장 수술 및 대혈관 수술, 노인환자의 장기간 수술, 심한 외상환자, 패혈증 환자, 기존의 신기능저하 환자, 항이뇨호르몬의 증가

▶Oiguria(0.5ml/kg/hr이하)의 조기발견을 위해선 요카테터의 유지가 매우 중요하며 수술후 Oliguria가 발생할 수 있는 경우는 다음과 같다.

▶급성요축적(acute urinary retention)도 수술 후의 흔한 합병증으로 비뇨생식기, 골반구조물의 수술 후에 자주 발생하며 전신마취와 부위마취에서 비슷하게 나타나고 완전히 각성되지 않은 환자의 방광의 팽창을 느끼지 못하기 때문에 카테터를 삽입해 줘야 한다.

▶요카테터가 삽입되어 있는 경우 소변량이 적으면 먼저 카테터를 꺽여 있는지 환자 이동시 카테터가 방광에서 빠져 요도내에 있는지 하복부를 눌러보는 등으로 확인해야한다.

6.통증

-수술후의 통증은 수술 정도에 따라 다를수 있지만 피할수도 없다. 통즈의 정도, 기간, 이에 따른 반응 등은 환자에 따라 다양하게 나타난다. 

▶원인

-수술에 따른 외과적 자극외에 국소적인 근육경련, 단단한 드레싱이나 석고붕대내의 부종, 방광팽창, 마취 중에 생긴 각막찰과상, 잘못된 수술체위에 따른 신체손상, 협심증, 수액의 혈관외 유츨 등이 있으며, 수술부위로는 개흉수술에서 통증을 가장 심하게 호소하며 상복부 수술, 하복수 수술의 순으로 통증을 느낀다.

▶통증을 호소하면 원인을 제거해 주어야 한다. 각성전의 진통제 투여는 각성의 지연 뿐 아니라 저혈압이나 호흡억제를 초래할 수 있어 주의해야 하며, 소아에서 통증은 크게 울부짖을 정도의 통증이라면 호흡은 억제되지 않을 정도의 진통제 사용은 합리적이다. 심장질환처럼 수술 후 진통이 요구되는 경우엔 자발적인 호흡양이 충분하다면 환자가 통증을 호소하기 전에 소량의 진통제를투여하는데 morphine을 초회량으로 1~3mg을 정주하고 추가적으로 30분마다 상태에 따라 용량을 1/2정도로 조절하면 근육주사보다 소랴으로 더욱 효과적일 수 있고, 심폐질환이 없는 성인에서는 morphine 5mg정도의 근육주사로도 만족할만한 효과를 얻을 수 있다.

7.저체온, 떨림

-마취중에 열소실 때문에 마취서 깨어나면 체온이 떨어진다. 마취제에 의한 체온조절중추의 기능억제는 온도감지능력을 둔화시키고 열 생산을억 제시킨다. 저체온은 전신마취나 부위마취에서 비슷한 빈도로 발생된다. 

▶원인 및 치료

-가장 흔한 원인은 수술실, 회복실 내의 냉방기 사용이다. 그러므로 수술실 온도는 26도 이상으로 유지해 체온손실을 예방하고 수액이나 혈액의 온도를 높여주며 더운 물주머니를 환자에게 얹어 주고, 회복실에서 더운 공기담요나 적외선 가온전 등을 사용해 환자를 따뜻하게 해 줘야 하고 가온시 정상체온으로 회복시 가온을 중단해야 한다.

▶저체온은 폐환기량을 감소시켜 흡입마취제의 배출을 지연시키고 조직적으로 혈류량을 감소시켜 약물의 대사율과 배설율을 감소시켜 정맥마취, 근육이완제의 제거를 느리게 한다.

▶회복실에서 일어나는 떨림(shivering)은 환자가 추위를 느끼는 것이 가장 큰 원인이다. 떨림은 수술중의 체온저하에 대한 반응으로 열을 생성하는 정상적인 조절기능이다. 이런 떨림이 신체의 산소소모량을3~4배 가량 증가시켜 이에 따른 심박출량 증가를 위해 심박동수가 증가되는데  심장기능저하 환자, 노인환자 등에서 빈맥은 위험할 수 있다.

8.구역, 구토 및 흡인

▶원인

-가장흔한 소화기계 합병증으로 구역(Nausea)과 구토(Vomitting)이다. 수술 후 구토의 원인은 인두자극, 위충만, 마취유도시 유발된 위팽만, 장폐쇄, 혈액의 위흡인, 마취전투약이나 마취 중에 사용된 마취제, 저혈압에 따른 뇌저산소증, 과도한 환자의 몸부림, 젊은 여자환자, 과거 수술후에 구토가 잘 일어났던 환자가 유병률이 높다.

▶치료

-우선 환자의 통증을 제거하고 팽창된 위는 발관 전에 위내로 코위튜브를 넣어 공기를 제거시켜 주고, 구강비인두 수술시는 거즈로 인두를 막아주면 혈액이 위내로 들어가는 것을 막을 수 있다. 

▶종류

-인두흡인은 구역과 구토를 유발해 마취가 깊을 때, 근육 이완을 반전시키기 전에 시행하면 좋다. 항구토제로 ondansetron을 수술 끝나기 1~2시간 전에 정주하면 효과적이지만 부작용이 올 수 도 있다.

-위내용물의 폐 흡인은 흔하지 않지만 발생되면 폐렴을 유발하므로 매우 위험하다. 폐흡인은 응급수술, 제왕절개수술, 2세이하 정도의 소아, 전신상태 불량환자 등에서 잘 일어나며, 흡인이 확인되면 chest x-ray 촬영과 더불어 폐 전문의의 자문이 필요하다.

9.고체온, 악성 고열증

-수술직후 환자들은 대부분 저체온을 초래하지만 종종 고체온(hyperthermia)이 초래되기도 한다. 원인이 뚜렷하지 않은 PaCO2의 과도한 증가는 악성고열(malignant hyperthermia)일 수도 있다. 고열은 산소요구량을 증가시키고 빈맥을 유발시켜 허혈성 심장질환환자는 매우 위험하다. 체온이 1도 상승할때마다 정상인보다 10% 정도의 기초대사량이 증가되어 같은 정도의 수액량 증가와 함께 환기량도 증가시켜 줘야 한다. 환자가 열이나면 원인이 확인될 때까지 알콜맛사지 등의 처치를 해야하며, 악성고열의 유일한 치료는 dantrolene(2mg/kg, 정주, 5분간격으로 동량 추가, 총 10mg/kg)이며 삽관 후 100%산소로 과환기를 시켜주어야 한다.

10.출혈

-상처부위나 배출관으로의 출혈은 쉽게 확인될 수 있으나 흉강이나, 복강내, 후복강내, 골반강내로의 출혈은 예상 하기가 쉽지 않다. 이런 출혈은 저혈압, 빈맥, 감뇨증, 혈색소치저하 등으로 추정할 수 있다. 앙아위로 하고 있어 저혈량증상이 늦게 나타나며 마취에서 완전히 각성되지 않았기 때문에 증상이 현저하지 않는 경우가 많다. 회복실에서 출혈이 발생시 원인이 혈관 손상에 의한 것인지 혈액응고장애에 의한 것인지 신속히 감별해야 한다. 혈액검사에서 Prothrombin time(PT)이 길어지면 DIC, Vit. K 결핍, 간질환, coumadin 투여 등을 의심하게 되며, partial thromboplastin time(PTT)연장은 대량수혈로 인한 V, Ⅷ인자 결핍, 혈우병, heparin 투여 등을 의심해 볼 수 있다. 대량수혈후 나타나는 출혈은 희석성 혈소판감소증(dilutional thrombocytopenia)이 원인이기 쉽다.

11.회복실 환자관리의 원칙

-마취통증의학과 의사가 상주하면서 환자를 전담해 관리하는 것이 원칙이다. 하지만 회복실간호사가 환자를 관리시 문제가 생기면 바로 의사에게 알리고 처리해야 한다. 회복실에서는 환자의 호흡수와 호흡양상등의 폐환기 정도, 혈압과 심박동수 등의 심기능 정도, 체온, 피부색깔 등을 포함한 의식상태 등을 감시해야 하므로 회복실의모든 환자에게는 혈압기, 부정맥 발생여부를 위한 심전도기, 혈액산소포화도를 알기위한 맥박산소측정기는 필수적으로 사용되어야 한다.

-무의식 환자는 구토물의 폐 흡인(aspiration)을 예방하기 위해 측와위를 취해야 하며, 얼굴은 간호사 쪽을 향하도록 해야 하며 가급적이면 남녀별로 모아서 관리하고 필요없 이 환자의 몸이 노출되는 것을 피해야 한다.

-내과적, 외과적인 문제등 모든 문제가 발생할 수 있으므로 담당간호사는 의학 전반의 넓고 깊은 지식이 필요하며, 환자들은 시시가각으로 상태가 나빠질 수 있어 정도를 파악함은 물론 즉시 알아내고 신속한 처치를 할 수 있는 능력을 갖춰야한다. 무의식, 저혈압환자, 무기폐환자, 기도폐쇄 환자, 통증호소 환자, 흥분 환자, 저환기 환자 등의 특수분양의 지식도 잘 터득하고 있어야 한다.

-수술 후 환자의 감염을 줄이기 위해서 회복실에 외부인의 출입을 통제하는 등의 노력도 강구되어야 하며 환자의 정신적인 면도 중요시해 소음은 가급적 줄이고 환자의 상태나 예후에 관한 대화는 환자에게 들리지 않도록 해야 한다.

※참고문헌

1)동반질환이 있는 환자의 마취, 마취과학 권무일외 공저, 2002 군자출판사

2)마취통증의학 대한마취과학회 편저 2006, 여문각

3)수술전 평가 차영덕외 공저, 대한마취과학편집 2002 군자출판사