치료가 잘 되지 않다 보니 합병증으로 인한 사망 위험도 높은 상황이다.
질병관리본부에 따르면 투석을 받는 만성콩팥병 환자의 5년 생존율은 남자 65.3%, 여자 68.0%이며, 특히 당뇨병과 같은 합병증이 있는 경우 5년 생존율은 56.9%로 유방암이나 자궁경부암과 같은 국내 주요 암질환의 5년 생존율과 비교 시 더 낮은 실정이다.
특히 심혈관계 합병증 사망률이 높아 만성신부전 환자의 경우 심혈관질환으로 사망할 가능성이 일반인 보다 최대 8배 높았다는 연구결과도 있다.
이처럼 만성신부전에 대해서 많은 사람들이 관심도 부족할 뿐아니라 합병증으로 사망률이 증가 하는 시점에 미리 예방하고, 간호문제를 도출하여 간호과정을 적용하고자한다.
만성신부전 문헌고찰
간호사정
현병력
-발병 시부터 병원에 오기까지의 상황
ESRD(09), HTN(10년전), Pacemaker insertion d/t sss(09.12)기왕력있고, pul.hemorrhage d/t vasculitis 있어 aspirin 중단 중이며, 본원에서 화/목/토 유지 투석중이신분.
평소 아들, 며느리와 같이 생활중이나 간헐적으로 약제복용을 제대로 하지 못했다고 하며, 최근 1주 전부터 general weakness 심해져서 입원함.
과거력
– Pacemaker insertion d/t sss(09.12), ESRD(09)
– HTN(06,현재 완치)
가족력
-가족력은 없다.
NANDA의 분류체계에 의한 간호사정
대상자는 과거력, 수술력으로 ESRD(09), HTN(10년전), Pacemaker insertion d/t sss(09.12)기왕력있고, pul.hemorrhage d/t vasculitis 있어 aspirin 중단 중이며, 본원에서 화/목/토 유지 투석중이신분.
평소 아들, 며느리와 같이 생활중이나 간헐적으로 약제복용을 제대로 하지 못했다고 하며, 최근 1주 전부터 general weakness 심해져서 입원하였다.
대상자는 입원 후 #1. 질병과 관련된 급성통증, #2. 면역기능 저하와 관련된 고체온, #3. 신기능장애로 인한 식욕부진과 관련된 영양 불균형: 영양부족, #4. 지식부족과 관련된 치료요법의 비효율적이행,
#5. 허약과 관련된 외상위험성 과 같은 간호 진단이 이었으나, 급성통증은 경감되었고, NRS ‘0’점을 유지하고 있으며, 고체온은 정해진 시간에 V/S Check를 하여 주기적으로 체온을 체크하고 있다.
영양 불균형은 대상자의 기호에 맞게 식단을 정해주어서 3/2 이상 식사하는 모습을 보여 주고 있으며, 입원 사유로 대표적인 제대로 약제복용을 하지 못한 것을 해결해 주기 위해서 매 시간 투약 시간에 대상자에게 교육을 하고 있다. 마지막으로 허약과 관련된 외상위험성은 낙상교육, 동정맥류 관리교육을 통해서 외상의 위험성을 줄이고 있다.
| 성명 : 김00 연령 : 73 성별 : F |
| 신장 : 142.4cm 체중 : 41.35kg |
| 직업 : – |
| 주소 : – 전화번호 :- |
| 입원일 : 2023년 10월 12일 |
| 입원하기 전에 : 집에 혼자 삶 □ 집에서 친척과 삶 □ 요양시설에 있었음 □ 집에서 ( 아들,며느리 )와 살고 있음 ∨ 집이 없음 □ 응급실을 통해서 옴□ 기타□ |
| 입원실로 올 때 : 휠체어를 타고 옴 □ 앰블런스를 타고 옴□ 침대차를 타고 옴 □ 걸어서 옴 ∨(투석실을 통해 내원) |
| 진단명 : Chronic kidney disease, unspecified |
| 간호사정일자 : 2023 년 10월 12일 정보제공자 : 본인 |
진단적 검사
| 검사명 | 검사목적 | 정상범위(단위) | 검사결과 | 결과의 해석 | |
| 4 21 | 4 24 | ||||
| W.B.C Count | 감염상태확인 | 4.0~10.0×10³/ul | 15.57 | 17.75 | 염증 및 조직의 감염상태 예상됨 |
| RBC Count | 빈혈상태확인 | 4.2~6.3x백만/ul | 2.86 | 3.52 | 빈혈이 예상됨. |
| Hb | 빈혈상태확인 | 13~18g/dl여:12~16 | 8.1 | 9.3 | 빈혈이 예상됨. |
| Hct | 다혈증,빈혈 등 확인 | 41~51%여:36~45% | 25.3 | 26.9 | 빈혈이 예상됨. |
| Platelet count | 혈소판감소성, 자반증,확인 | 130~400×10.3/ul | 125 | 130 | 빈혈이 예상됨. |
| BUN | 요소분해효소 이용하여 최종산물 확인 | 10~25mg/dl | 48.9 | 45.9 | 증가시 울혈성 심부전, 쇼크, 당뇨, 신독성물질, 높은 수치를 보이고 있음. |
| Creatinine | 사구체여과치와비례하여 신기능 지표 | 1mg/dl이하 | 7.0 | 7.0 | 증가시 급성신부전, 만성신부등의 여부를 알 수 있음. 높은 수치를 보이고 있음. |
| Na | 나트륨 농도에 따른 신체변화 확인 | 136~146mg/dl | 139 | 140 | 증가시 혈액농축, 신염, 유문부 협착감소시 Addison’s disease, 수분과다, 신증후군정상적인 수치를 보이고 있음. |
| K | 포타슘 농도에 따른 신체변화 확인 | 3.5~5.5mg/dl | 4.8 | 5.0 | 증가시 산혈증,인슐린 결핍, 급성신부전등의 여부를 알 수 있음. 정상적인 수치를 보이고 있음. |
| Calcium | 칼슘 농도에 따른 신체변화확인 | 8.8~10.5mg/dl | 8.3 | 8.6 | 과량시 백혈병,다발성골증, 적을시 신부전,급성췌장염감소시 신부전 및 알칼리혈증에 걸릴 수 있음. 낮은 수치를 보이고 있음. |
| Phosphorus | 인 농도에 따른 신체변화 확인 | 2.5~4.5mg/dl | 7.0 | 7.5 | 증가시 당뇨병성 케토산증, 신부전, 고칼슘혈증이 걸릴 수 있음. 수치가 높음. |
특수 검사(검사명, 검사일, 검사결과 기록)
신장 기능 검사 (2023.6.10)
- BUN(blood urea nitrogen, 혈액요소질소) 47.9
- Creatinine(Cr, 크레아티닌) 7.0
- GFR(glomerular filtration rate, 사구체 여과율) 12
신장 생검(Renal Biopsy) (2023.6.20)
- 생검용 바늘을 이용하여 신장 조직의 일부를 떼어내어 보다 정확한 생검 위치를 찾기 위해 초음 파 또는 실시간으로 확인이 가능한 방사선 촬영을 이용하여 시행.
- 신조직의 일부를 채취하여 신장질환 환자의 진단, 치료법 선정 및 예후를 판단하기 위해 시행, 혈액투석실시예정
X-ray(2023.4.15)
- 신결석 의심되었으나. 신결석에 대한 별 다른 이상소견 없음
약물 치료
| 약명 | 용량과 용법 | 투약기간 | 약리작용 | 부작용 | 금기증 | 간호 |
| SOLONDO | Tab 5mg 10mg1회 아침8시 | 4월21일~ | 부신호르몬제코르티코스테로이드 호르몬제 | 감염증, 부신피질자극호르몬 분비억제, 속발성 부신피질기능부전, 당뇨병, 소화성 궤양, 췌장염, 설사, 구역, 구토, 위통, 가슴쓰림, 복부팽만감, 구갈, 식욕부진, 식욕항진,정신장애, 우울증, 다행감, 불면, 두통, 골다공증, 음성질소평형, 지방간, 부종, 체액저류, 나트륨저류, 칼륨손실, 감수성환자에 있어서 울혈성 심부전, 혈압상승, 저칼륨성 알칼리혈증, 백혈구 증가, 혈전증 | 고령자에 장기투여한 경우, 감염증의 유발, 당뇨병, 골다공증, 고혈압, 후낭하 백내장, 녹내장 등의 부작용이 나타나기 쉬우므로 충분히 관찰하여 신중히 투여 | 이 약을 투여할 때 특히 적응증을 고려하여 다른 치료법으로 충분히 치료효과를 기대 할 수 있으면 이 약을 사용하지 않는 것을 원칙으로 하고 국소 요법으로도 충분한 경우에는 국소 요법을 실시 |
| ALBIS D | Tab 1T1회 아침식후 30분 | 4월21일~ | 소화성 궤양용제제산제, 항역류제, 항궤양제 | 쇼크, 과민반응, 두통,식욕부진.근육통, 무력감, 피부가려움증 | 이 약 또는 이 약의 구성성분에 과민반응의 병력이 있는 환자 | 치료시 경과를 충분히 관찰하고 증상이 상응하여 치료상의 최소량을 사용하도록 하고 이 약의 효과가 없는 경우에는 다른 약물로 교체한다. 또한 혈액상, 간기능, 신기능 등에 주의 |
| PHOSLO | TAB 710mg 1T2회 아침, 저녁식사 | 4월21일~ | 기타의 순환계용약해독제, 약물 의존성 치료제말기 신부전환자의 고인산혈증 | 고칼슘혈증을 유발할 수 있으며, 경증(가벼운 증상)의 고칼슘혈증(Ca> 10.5mg/dl)은 무증상이거나 변비, 식욕부진, 오심(구역), 구토를 일으킬 수 있으며, 중증(심한 증상)은 착란, 지각상실, 혼수 등을 일으킬 수 있다. 경증(가벼운 증상)일 경우는 복용량을 줄이거나 복용을 중지하고 중증(심한 증상)일 경우는 복용을 중지하고 혈액투석을 실시 | 고칼슘혈증 환자 | 고칼슘혈증의 증상을 환자에게 인지시켜 주의 |
| RENALMIN | Tab(일동)1T1회 저녁식후 30분 | 4월21일~ | 혼합비타민제(비타민 A, D 혼합제제를 제외)비타민 B군(C를 포함)투석환자, 만성신부전에 의한 질소혈증 환자의 비타민 B, C 보급. | 비타민 B12 결핍에 의한 악성빈혈에 엽산을 사용하는 경우 부분적으로 혈액학적 증상을 호전시킬 수 있으나 신경학적 증상을 악화시키므로 비타민 B12 결핍성 악성빈혈에는 사용하지 않음 | 성분에의 과민반응 환자 | 구역, 구토, 설사, 묽은 변, 식욕부진, 위부불쾌감, 위부팽만감, 복부팽만감 알레르기성 과민증상 다음과 같은 경우 이 약의 복용을 즉각 중지하고 의사, 치과의사, 약사와 상의할 것. 상담시 가능한 한 이 첨부문서를 소지 |
| ISOKET RETARD | 120mg1C1회 저녁식후 30분 | – | 혈관확장제협심증 치료제 | 이 약 사용중에 이 약 또는 다른 질산염제제에 대해 내약성이 생겨 작용이 감소될 수 있다. 이러한 작용의 감소나 손실을 막기 위해서는 이 약 고용량을 계속적으로 투여하지 않음 | 급성 순환기능부전(쇼크, 혈관허탈) 환자 중증의 저혈압(수축기압 90mmHg 미만) 환자 폐쇄우각형 녹내장 환자 | 이 약 사용중에 이 약 또는 다른 질산염제제에 대해 내약성이 생겨 작용이 감소될 수 있다. 이러한 작용의 감소나 손실을 막기 위해서는 이 약 고용량을 계속적으로 투여하지 않음 |
| TRIDOL | INJ50mg1ml1회IV(Direct) | 4월23일 | 해열·진통·소염제비마약성 진통제 및 해열제 | 이 약을 상용량 이상 투여시 발작 발생이 증가할 수 있으나 상용량에서도 발작이 나타났다는 보고가 있다. 다음 약을 투여받고 있는 환자에게 발작의 발생가능성을 증가시킬 수 있음 | 급성 알코올중독 환자. 수면제, 진통제, 아편, 향정신성 약물 등 중추신경계 작용약물 중독 환자 | 이 약을 투여할 경우 구역, 드물게 구토, 졸음, 어지러움, 휘청거림 등의 증상이 나타날 수 있으므로 외래환자에 투여하는 경우에는 충분히 안정시킨 후 안전을 확인하고 귀가시킨다. |
치료현황
| 외과적 중재(수술) | AV Fitula (15.06.20) |
| 식이요법 | 투석상식:Protein 70g1.알맞은 양으로 좋은 단백질을 섭취합니다.2.염분의 섭취를 줄입니다. -염분은 고기, 야채, 생선 등의 식품 자체내에도 포함되어 있으므로 실제 식사에 사용할 수 있는 양은 3g정도.3.포타슘 섭취를 줄입니다. -포타슘을 필요이상으로 섭취하면 투석과 다음 투석 사이에 지나치게 많은 양이 몸 속에 쌓이게 됩니다. 과잉의 포타슘 축적은 근육마비와 부정맥, 심장마비 등을 일으킬 수 있으므로 적당량의 포타슘의 섭취가 필요.4.인의 섭취를 줄입니다.5.수분을 적정량을 섭취합니다. -혈액투석을 하면 소변량이 감소됩니다. 소변량보다 더 많은 양의 물을 마시게 되면 부종에 의하여 체중이 증가되고 심장기능에 영양을 주거나 고혈압을 초래. |
| 운동요법 | 운동요법 없음. |
| 산소요법 | 산소요법 없음. |
| 특수치료요법 | 혈액투석-LT.AVG thrill/ bruit AVG사용 매주 3회(화,목,토) ,1회당 4시간씩 혈액투석하였음. |
간호문제도출
- 운동부족과 관련된 급성통증
- 면역기능 저하와 관련된 고체온
- 신기능장애로 인한 식욕부진과 관련된 영양 불균형: 영양부족
- 지식부족과 관련된 치료요법의 비효율적이행
- 허약과 관련된 외상위험성
✅ 운동부족관련된 급성통증
| 간호사정 | <주관적 자료> ㆍ“허리가 너무아파…아고 내 허리야” ㆍ“나 주사 좀 놔줘!” |
| <객관적 자료> ㆍ얼굴을 찡그리고 있음 ㆍ장기간 좋지 못한 자세로 누워 계셨음 ㆍ양상은 둔하고 빈도는 지속적으로 통증을 호소하고 있음ㆍNRS ‘5점’ | |
| 간호진단 | 운동부족 관련된 급성통증 |
| 목표 | <장기목표> ㆍ대상자는 입원기간동안 통증이 없다. <단기목표> ㆍ2일 이내에 통증이 경감되거나 통증을 호소하지 않는다. |
| 계획 및 수행 | 이론적 근거 |
| <계획> ㆍ대상자의 통증부위를 사정한다. ㆍ대상자에게 간호진단에 대한계획 밑 중재에 대해 설명해준다. ㆍ통증부위를 확인하고 진통제를 처방에 따라 투여한다. ㆍ대상자가 심리적으로 안정된 환경을 만들어 준다. <수행> ㆍ대상자는 허리부위에 통증을 호소하였고, NRS 점수는 ‘5’점이다. ㆍ대상에게 통증부위를 설명해주고, 의사 처방이 내려오면 진통제를 투여하겠다고 말하고, 불안한 심리는 말하게 하여 통증을 경감 시켜주었다. ㆍ대상자에게 편안한 자세를 취하게 하여 통증을 줄여주었다. ㆍ처방에 따라 진통제를 투여하였다. ( TRIDOL 1A IVS_당직의 김유경 T/O) | ㆍNRS척도를 이용하여 스스로 자신의 통증정도를 알 수 있다. ㆍ통증은 요통이고, 장기간 침대에서 누위 있거나 앉아있어 요통을 유발하고 있다고 설명하여 불안을 완화시킨다. ㆍ진통제를 투여 하므로써 통증이 경감된다. ㆍ대상자에게 편안한 환경을 제공해 주는 것은 통증을 완화하는데 도움이 된다. |
✅ 면역기능 저하와 관련된 고체온
| 간호사정 | <주관적 자료> ㆍ“으슬으슬 추워” ㆍ“아고.. 몸에서 열이 나는 것 같아“ |
| <객관적 자료> ㆍ0월00일 17:00 V/S 측정 결과 BT:38.5 ㆍ혈액검사 WBC: 17.75 ㆍ떨림 관찰함 ㆍ식은 땀을 흘리고 있음 | |
| 간호진단 | 면역기능 저하와 관련된 고체온 |
| 목표 | <장기목표> ㆍ대상자는 입원기간동안 BT:37.5를 유지한다. <단기목표> ㆍ4시간이내에 37.5도를 유지한다. |
| 계획 및 수행 | 이론적 근거 |
| <계획> ㆍ대상자를 사정하여 V/S을 체크한다. ㆍ냉요법을 실시한다. ㆍBT 측정하여 수치를 담당 의사에게 보고하여 처방에 따라 진통/해열제 및 항생제를 투여한다. ㆍ고체온 증상시 알려달라고 교육한다. <수행> ㆍ대상자의 V/S를 같은 시간에 측정하였다. ㆍ액와 부위에 냉요법을 시행하였다. ㆍ고막에 체온을를 측정하여 38도 이상이 나와 해열제PO 및 항생제 IV 투여하였다. (Tylenol ER 650mg PO로 2Tab 투여) ㆍ몸이 떨리거나 으슬으슬 춥거나 식은땀을 흘리는 증상이 지속될 경우 고체온 위험이 있으니 알려달라고 교육하였다. | ㆍ활력징후를 통해 환자의 상태를 점검하는 중요한 지표가 된다. ㆍ액와부위나 서혜부위에 냉요법은 체온하강에 도움이 된다. ㆍ해열제 및 진통제 및 항생제는 혈압을 떨어트리고, 열을 내리는데 도움이 된다. ㆍ대상자 스스로 상태를 알도록 교육함으로써 자신의 상태를 알 수 있도록하여 고체온 경우 위험성을 경각심을 심어준다. |
✅ 식욕부진과 관련된 영양 불균형 : 영양부족
| 간호사정 | <주관적 자료> ㆍ간병인: “잘 먹으려고 안 해.” ㆍ대상자 ”내가 입맛이없어서 잘 안 먹어.“ |
| <객관적 자료> ㆍ식이: 신부전식ㆍ식사 시 항상 절반이상 남김 ㆍ식사거부의 행동을 보임 ㆍ신장: 142.4cm 체중:43kg→41.35kg(2주간 체중변화) ㆍ식사량 1/3 | |
| 간호진단 | 식욕부진과 관련된 영양 불균형: 영양부족 |
| 목표 | <장기목표> ㆍ대상자는 입원기간동안 더 이상의 체중감소를 보이지 않는다. <단기목표> ㆍ2일 이내에 주어진 식사량의 2/3이상을 섭취한다. ㆍ2일 이내에 균형 잡힌 음식 섭취의 중요성을 알고 영양소를 골고루 섭취한다. |
| 계획 및 수행 | 이론적 근거 |
| <계획> ㆍ매일 일정한 시간에 체중을 측정하여 기록한다.ㆍ섭취량을 관찰하고 기록한다. ㆍ필수 영양소를 골고루 섭취 하도록 중요성을 교육 한다. ㆍ기호음식을 주고 후각, 시각과 촉감을 자극하여 식욕을 증진시키는 음식을 제공한다. ㆍ되도록 아침식사를 가장 많이 하도록 격려한다.ㆍ씹거나 자르지 않고 먹을 수 있는 음식을 준다. ㆍ즐거운 식사 환경을 조성한다. ㆍ침상 곁에 간식을 준비해 둔다. ㆍ처방에 따라 비타민을 투약한다. <수행> ㆍ매일 같은 시간(오전10시)에 체중을 측정하였다. ㆍ매 끼 식사 시 섭취량 관찰, 기록하였다. ㆍ필수 영양소를 골고루 섭취 하도록 중요성을 교육 하였다. ㆍ침상 곁에 과일을 준비해 두었다. | ㆍ식욕부진을 일으키는 원인을 제거함으로써 식욕을 증진시킨다. ㆍ대상자가 좋아하는 음식이나 평소 집에서 먹던 음식으로 식욕을 증진시킬 수 있다. ㆍ적당량의 식이를 입맛이 없는 상태에서 섭취하도록 하기 위해 조금씩 자주 먹는 것이 도움이 된다. ㆍ가스가 생기거나, 기름진 음식 은 위를 부담스럽게 하고 오심 과 구토를 유발할 수 있다. ㆍ부족한 칼로리를 채우고 차가운 탄산음료는 오심을 줄이는데 효과가 있다. ㆍ편안한 분위기는 마음을 안정시키고 소화를 증진시킬 수 있다. |
참고문헌
- 고성희 외(2002). 간호과정의 이해. 현문사.
- 차영남 외(2013). 제 3판 NANDA 간호진단과 중재 가이드. 현문사.
- 김금순 외(2014). 일곱째판 성인간호학 II. 수문사.
- 성미혜 외(2010). 간호과정. 정문각.
- 강미정 외(2105). 서울대학교 간호본부. 서울대학교출판문화원.
