만성 신부전 정의
만성 신부전은 노폐물을 제거하는 신기능이 감소되어 정상으로 회복될 수 없는 단계에 있는 질환을 말한다. 즉, 신장이 제 기능을 유지하지 못하는 상태로, 남아 있는 신장 기능은 시간이 경과함에 따라 점차 저하되어 결국은 신 대체요법(투석이나 신이식술)이 필요한 말기 신질환으로 진행된다.
만성 신부전에는 5가지 단계가 있는데
- 1단계는 사구체여과율이 ≥90,
- 2단계 사구체여과율 60~89,
- 3단계 30~59,
- 4단계 15~29,
- 5단계 ∠15(투석 요)이다.
5단계로 떨어지면 말기신질환(end-stage renal disease, ESRD)라고 하고, 이때는 신기능 대체요법이 필요하다.
원인
신부전이란 신장이 혈액에서 노폐물을 제거하고 몸 안의 수분량과 전해질 농도를 적절하게 유지하는 기능을 상실한 상태를 의미한다.
결국 신장에서 만들어지는 소변량이 점차 감소하여 완전히 만들어지지 않게 되기도 한다. 신부전의 원인은 복잡하며 신장기능의 점진적인 손실을 가져오는 질병은 다양하다.
흔한 원인은 당뇨병(45.4%), 고혈압(18,3%), 만성 사구체 신염(11.1%) 등이 있다. 그러나 정도의 차이는 있지만 모든 신장병이 만성 신부전으로 악화될 가능성을 가지고 있다. 최근에는 당뇨병에 의한 신부전이 아주 많이 증가하고 있는 추세이다..
증상
만성신부전 임상증상
신경계
권태감과 낮 시간의 졸음, 집중력 저하, 집중시간 감소
발작(sezures), 혼수(coma), 말이 어눌함(slurred speech), 자세 고정불능증(astenixis)
진전(tremor), 뒤틀림(twitching), 경련성 움직임(jerky movement)
간대성 경련(myoclonus), 운동실조(ataxia, 보행장애), 감각이상(paresthesia)
심혈관계
심근증, 고혈압, 말초부종, 울혈성심부전, 요독성심낭염, 심낭삼출액, 심낭마찰음, 심낭압전
호흡기계
요독성구취증, 빈호흡, 깊은 한숨, 하품, Kussmaul 호흡, 요독성폐렴, 호흡곤란, 폐부종, 늑막삼출액, 기침반사 감소, 악설음
위장계
식욕부진, 오심, 구토, 입 속에 금속 맛 느낌, 맛에 대한 감각의 변화, 요독성대장염(설사), 요독성위염, 요독성 냄새, 구내염
비뇨기계
다뇨증 · 아뇨증(초기), 핍뇨증 · 무뇨증(후기), 단백뇨, 혈뇨, 희석된 밀짚색 소변
혈액계
빈혈, 비정상적 출혈과 멍
피부계
피부긴장도 감소, 피부색 : 노란 회색, 건조한 피부, 소양증, 반상출혈, 자반증, 연조직의 석회화, 요독성서리
근골격계
근육허약과 경련, 뼈 통증, 병리적 골절, 신성골이영양증
생식기계
수정 능력 감소, 불규칙한 월경이나 무월경, 성욕감퇴, 발기부진
진단 및 검사
(1) 진단
만성 신부전의 진단 검사로는 요 검사, 신기능 검사, 방사선학적 검사, 핵의학적 검사, 신생검 등의 방법이 필요에 따라 사용된다. 요 검사로는 혈뇨나 단백뇨 등을 파악할 수 있고, 신기능 검사는 사구체 여과율을 측정하여 신기능을 평가한다. 방사선학적 검사로는 신요관방광 사진, 경정맥 요로 조영술, 초음파 검사가 있는데 이중 초음파 검사는 신장의 크기, 신 결석이나 종양, 혈관 및 혈류 상태를 위험하지 않게 검사할 수 있다.
(2) 검사
소변검사 : 소변분석검사와 함께 24시간 요중 Creatinine과 요소청소율을 검사한다. 신기능부전의 초기 단계에서 요중단백질, 포도당, 적혈구, 백혈구는 증가하고 요비중과 소변 삼투질 농도는 보통 감소하고 creatinine 청소율 역시 저하된다.
혈액검사 : 헤모글로빈, 헤마토크리트 검사로 신부전 감
X-선 검사 : 말기신질환(ESRD)상태에서는 초음ㅍ 검사로 신장 위축을 확인할 수 있다.
만성 신부전의 치료
만성 신부전의 치료에는
(1) 원인 질환 따른 치료,
(2) 신기능 소실을 지연하는 치료,
(3) 동반되는 심혈관 질환이나 합병증에 대한 치료,
(4) 투석이나 이식과 같은 신대체요법이 필요하다.
다시 말해 고혈압, 빈혈, 영양 부족, 골 질환과 칼슘-인 대사 장애, 신경증에 대한 치료가 중요하며, 또한 일부 약물들이 신기능을 더욱 악화시킬수 있기에, 약물 치료 시에는 약물 용량의 조절에 주의를 기울여야 한다. 또한 당뇨 환자에서는 철저한 혈당 조절, 고지혈증에 대한 치료가 중요한다. 위의 치료에도 불구하고 말기신부전으로 진행되면 신대체 요법을 시행하게 된다.
만성 신부전 간호
경과 및 합병증
신장 기능이 저하되면서 다음과 같은 여러 가지 합병증이 나타날 수 있다.
1) 수분 및 전해질 이상, 산증(acidosis; 몸 속의 체액이 산성화되는 경향)
– 나트륨과 수분의 배설이 잘 되지 않아 부종이 생기고 혈압이 높아진다.
– 전해질 중 특히 칼륨 배설이 잘 되지 않아 혈액 내의 칼륨 농도가 비정상적으로 높아질 수 있으며, 이는 심장에 무리를 줄 수 있으므로 칼륨을 배설시키는 약물을 사용해야 한다.
– 혈액이 산성으로 유지되어 뼈가 약해지고 단백질 영양불량 상태가 올 수 있으므로 필요 시 산성을 중화시키는 약물을 복용해야 한다.
2) 뼈 질환 및 칼슘, 인(phosphorus) 대사 이상
– 신장 기능 저하로 몸 속에 인산이 축적되고 칼슘 농도가 떨어진다. 이에 따라 부갑상선 호르몬 분비가 증가되면서 뼈 속의 칼슘이 빠져 나오게 되는데, 이런 현상이 지속되면서 부갑상선기능항진증과 골다공증이 유발된다.
– 이런 현상을 방지하기 위해 인 섭취를 제한하고, 인 섭취를 막는 약물 복용이 필요한 경우도 있다. 칼슘 농도가 낮을 때는 칼슘 보충이 필요하다.
3) 심혈관계 이상
– 나트륨과 수분의 배설이 잘 되지 않아 혈압이 높아지고 고혈압 조절이 잘 되지 않는다.
– 고혈압 및 체내 노폐물, 빈혈, 고지혈증 등으로 인해 좌심실 비대, 허혈성 심장질환 및 울혈성 심부전(CHF; congestive heart failure)이 나타난다.
– 심혈관 질환의 예방을 위해 고혈압 및 빈혈, 고지혈증에 대한 적극적인 치료가 중요하다.
4) 빈혈
– 신장에서는 혈액세포의 생성을 촉진하는 조혈 호르몬인 에리스로포이에틴(erythropoietin)이 분비되는데, 신장 기능이 저하되면 에리스로포이에틴의 합성이 줄어들어 빈혈이 발생한다.
– 빈혈 치료를 위해 합성 에리스로포이에틴 조혈제 주사를 맞고 철분을 섭취한다.
식이요법
철저한 식이 요법이 중요하며, 신장 기능이 저하될수록 나트륨, 칼륨, 인, 및 단백질의 섭취를 제한해야 한다.
물은 신부전의 초기에는 탈수를 막기 위해 충분히 섭취하는 것이 좋지만, 신부전이 진행되면서 소변 양이 감소하여 수분 배설이 어려워지면 섭취를 제한해야 한다.
복막투석과 혈액투석의 비교
| 복막투석 | 혈액투석 | |
| 정의 | 신장 기능이 없는 신부전 환자에게서 몸 안의 노폐물과 수분을 제거하기 위해 시행하는 투석의 일종 | 투석기(인공 신장기)와 투석막을 이용하여 혈액으로부터 노폐물을 제거하고 신체내의 전해질 균형을 유지하며 과잉의 수분을 제거하는 방법 |
| 원리 | ① 복강에 부드러운 관을 삽입하고관을 통해 깨끗한 투석액을 주입 ②투석액이 뱃속에 수시간(대개 2시간~8시간) 머무르는 동안에 몸 속의 노폐물과 수분은 복강의 투석액 쪽으로 빠져나간다. ③복강의 투석액이 노폐물로 충분히 포화되면 다시 투석액을 관을 통해 배 밖으로 비우고, 새로운 투석액을 다시 뱃속으로 주입 | 반투과성막(투석막)을 경계로 그 양측에 환자의 혈액과 일정한 성분으로 조성된 투석액을 서로 반대 뱡향으로 통과시키면서 혈액 내의 노폐물을 농도 차이에 의해 제거하고(확산), 일정한 압력을 가하여 과다한 수분을 제거(여과) |
| 준비사항 | 투석 도관을 복강에 삽입하는 수술 후 2주 정도 경과하면 복막투석 시작한다. 복막 투석액은 체온 정도로 사용하고, 교환 시 청결한 환경을 준비한다. | 동정맥루 혈액 투석을 하기 위해서는 적절한 혈관통로가 있어야 한다. 환자의 혈액이 분당200~500mL의 속도로 투석막으로 들어와야 하는데 이는 말초 정맥으로 불가능하므로 팔의 동맥과 정맥을 수술을 통하여 서로 붙여 정맥을 동맥화시킨 것이 동정맥루이다. |
