분만실 간호진단 및 케이스스터디
1. 산부 간호 사정
1) 개인력
| 이름 | 정00 | 연령 | 35세 |
| 산과력 | 0-0-0-0 | 결혼상태 | 유 |
| 직업 | 영어유치원강사 | 종교 | 무교 |
| 체중 | 71.5kg | 체중증가 정도 | 10kg |
| 혈액형 | Rh⁺ AB |
2) 입원 시 간호사정
| 입원시간 | 2019.11.24 19:00 | |
| 주증상 | 양수가 적어서 유도분만하자고 입원하래요. | |
| 활력징후 | T: 36.0 P: 76회 R: 20회 BP:120/80 | |
| Labor | N/D | |
| Fetal membrane rupture | 없음 | |
| Amniotic Fluid | color | clear |
| Amniotic Fluidodor | 무 | |
| Uterine Contraction | frequency | 무 |
| Uterine Contractionduration | . | |
| Uterine Contractionintensity | . | |
| cervix | dilation | . |
| cervixeffacement | . | |
| FHT | 140회/min | |
| presentation | vertex | |
| station | . | |
| position | ROA |
3) 임신력
| LMP | . |
| EDC | 2019.12.05 |
| Week of gestation | 38주 3일 |
| parity | 0-0-0-0 |
| 임신 중 합병증 | none |
| 임신 중 약물복용 | ELEVIT PRONATAL, FOLIC ACID |
| 임신 후 질환 | 없음 |
4) 과거 질병력
| 질병 | 갑상선기능 항진증으로 약드시고 4~5년전 완치됨 |
| 수술 | none |
| 외상 | none |
| 수혈 경험 | none |
| 가족력 | none |
5) 분만사항과 관련된 정보
| 임신기간 | 38주 3일 | |
| 분만대기실 입실시간 | 2019.11.24 19:00 | |
| 이슬 | none | |
| 파수 | none | |
| 진통 | none | |
| 합병증 | 임신중 | none |
| 합병증분만중 | none | |
| 합병증산욕기 | none |
6) 신생아와 관련된 정보
| 상태 | Apgar 1분 – socore 9 심박수-101/min이상 근긴장도-잘움직임 호흡-잘울음 피부색-사지창백, 몸은분홍 자극반응-기침, 재채기 | Apgar 5분 – socore 10 심박수-101/min이상 근긴장도-잘움직임 호흡-잘울음 피부색-전신분홍 자극반응-기침, 재채기 |
| 상태단태, Live, 유도분만-유, 태변착색-무, 성별-남, Cord around neck-무 | ||
| 체중 | 3.75kg | |
| Del. type | N/D | |
| Maturity | Full Del. | |
| Position | ROA | |
| 태반나온시간 | 15:37 |
7) 진통과 분만시 태도(통증, 공포 등):
| 분만을 위한 준비 상태 | |
| 호흡법 | 심호흡 |
| 이완법 | 심호흡 |
8) 영양
| 수유 계획 | 모유 수유 | ∨ |
| 수유 계획인공 수유 | ||
| 식이 상태 | 산모식 | |
| 배설 양상 | 정상 | |
| 배뇨 양상 | 정상 | |
| 알러지(음식, 약물 등) | none |
9) 분만 진행 사정(분만 제 1기)
| 종류 | 시간 | 진행상태 |
| 경관게대 | 06:41 | 1cm |
| 09:50 | 2cm | |
| 10:20 | 2cm | |
| 12:00 | 3cm | |
| 15:08 | full dilation | |
| station | 09:50 | -2, 경관소실 20% |
| 12:00 | -2, 경관소실 30~40% | |
| 14:00 | -1, 경관소실 60% | |
| 15:00 | 0, 경관소실 100% | |
| 자궁수축 | ||
| 빈도(frequency) | 02:00 | 불규칙 |
| 03:00 | 2분 간격 | |
| 04:00 | 2-3분 간격 | |
| 09:04 | 불규칙 | |
| 09:50 | 불규칙 | |
| 11:00 | 불규칙 | |
| 12:00 | 불규칙 | |
| 15:00 | 10분에 6회 | |
| 지속기간(duration) | 06:41 | 1분-2분 |
| 09:50 | 1분-2분 | |
| 10:20 | 1분-2분 | |
| 12:00 | 2분-3분 | |
| 14:00 | 2분-3분 | |
| 강도(intensity) | 06:41 | 20~40 |
| 09:50 | 30~50 | |
| 12:00 | 40~80 | |
| 14:00 | 40~80 | |
| 태아심박동 | 10:00 | 153 |
| 12:00 | 152 | |
| 14:00 | 141 | |
| 15:00 | 140 | |
| 활력증후(vital sign) | ||
| BP | 11:00 | 110/60 |
| T | 11:00 | 36.8캜 |
| HR | 11:00 | 72 |
| BP | 14:00 | 110/70 |
| T | 14:00 | 36.7 |
| HR | 14:00 | 68 |
10) 대상자에게 투여되는 약물
| 약물 | |
| 수액 | Hartmann glucose 1L/Bag Oxytocin 10U Pitocin FENTANYL 100MCG 3AMP IV 1회 |
| 내복약 | BESZYME, LOXFEN 60MG, OMNICEF 100MG, CYTOTEX 200MCG, BOLGRE 10ML |
| 외용약 | Yal Soln |
| 주사약 | NESOMICIN 100MG ERUVIN 0.2mg, LIDOCAINE |
| 약물명 | 성분 | 효능 | 용법 | 부작용 | 금기 |
| Hartmann glucose | 1,000ml 중 NaCl 6g, KCl 0.3g, CaCl₂0.2g, Sod. Lactate 3.1g, Dextrose 50g | Dextrose를 함유하는 전해질 보급제 | 1회 500-1,000ml IV Infusion. 투여속도는 dextrose로서 0.5g/kg/hr이하 | 대량 급속 투여시 폐수종, 뇌부종, 말초부종 | 유산혈증 환자, 고K혈증 환자 |
| Oxytocin (Pitocin) | 자궁수축제. 자궁의 수축을 항진시킴. 혈압상승이 거의 없기 때문에 자간이나 고혈압, 신질환이 있는 경우도 사용가능 | ①분만유도 및 진통미약 : 5-10U를 5% DW액(500ml)등에 혼합 IV Infusion. 1-2mU/min으로 시작하여 필요시 증감 (20mU/min를 초과하지 말 것.) ②분만후 출혈, 이완성 자궁출혈, 자궁퇴축 부전, 유산, 인공 임신중절 : 5-10U을 5% DW(500ml)등에 혼합 IV Infusion 또는 5-10U을 IV,IM ③제왕절개술(태아 만출후) : 5-10U을 5% DW(500ml)등에 혼합 IV Infusion, 5-10U을 IM 또는 자궁근층내에 직접 주사. | 쇽, 자궁의 과도한 진통, 자궁파열, 경관열상, 양수색전증, 진통미약, 이완출혈, 태아가사, 부정맥 | 이 약 또는 유사화합물에 과민증 및 그 병력이 있는 환자, 분만유도, 진통미약의 치료 목적으로 프로스타글란딘제제를 투여중인 환자, 아두골반불균형, 자궁의 과도한 진통 | |
| Lidocaine | 국소 마취제. 신경막을 안정화 시키고 신경자극의 전달을 차단. (마취)경막외 마취, 전달마취, 침윤마취, (내과적 사용)심실성 부정맥 | ①표면마취 – 적당량을 도포 또는 분무 ②경막외마취, 전달마취, 침윤마취 – 1회 200mg ③마취외 사용 : 1회 50-100mg 반복 IV, 1시간동안 300mg까지 주사, 정맥주입은 0.1-0.2%용액을 1-4mg/min | 혈압강하, 호흡억제, 불안, 흥분, 무력, 현기, 구토 | ||
| Eruvin | Methylergo-melrine Malate | 자궁수축, 지혈제, 자궁평활근을 직접 선택적으로 수축하고 분만 후의 출혈량을 감소시킴. 태반 만출후, 분만 후 출혈, 자궁 퇴축부전, 제왕절개 수술, 유산후출혈에사용. | 1회 0.1-0.2mg, SC, IM | 구역, 구토, 혈압상승, 현기, 빈맥, 두통, 졸음, 태반감둔, 흉부압박감, 피부발진 | 임부, 배림 전 분만 1․2기, 고혈압, 임신 중독증 환자 |
| Fentanyl | Phenylpiperidine유도체인 합성마약성 진통제. 속효성이며 단시간형임.IV시 수분후 약효 발현 30-60분간 지속. IM시 7-15분후 발현, 1-2시간 지속. | ①전 투약시:50-100㎍ 수술 30-60분전에 IM ②국소마취보조제:50-100㎍ 1-2분에 IM,IV ③회복시 50-100㎍을 통증조절, 빈호흡, 섬망발현시 IM 소아:2-12세:마취유도 및 유지시2-3㎍/kg | 의존성, 호흡억제, 무호흡, 혈압강하, 두드러기 | 임부, 분만시, 2세이하 소아 | |
| Yal Soln | 67.5ml중Docusate Sodium 0.01g, Sorbitol 13.4g | 장세척제. Sorbitol의 삼투효과와 docusate sodium의 이온활성의 상호이중작용에 의해 하행결장 전체와 증량시 상행결장까지 청소함. 위.장관 수술 또는 검사를 위한 장내용물의 배설, 불응성 변비에 사용 | 사용전 거품이 생길때까지 강하게 흔든 후(책상면에 두들기는 것이 효과적) 캡을 제거하고 직장 깊숙히 용기 주입구를 삽입후 거품을 장으로 이동시킨다. 일반적으로 배변과 장세척에 대한 적절한 용량은 1-2개이며, 희석하지 않고 그대로 사용한다. 적용후 평균 15분(10-30분)내에 배변을 일으킨다. | 고창, 복통, 설사 | 장폐색이나 유전성 과당불내성환자, 항문출혈, 수술후, 장천공, 급성 위장염이 있는 환자, 유,소아 |
2. 간호 과정
정보 부족과 관련된 불안 (Pre.delivery Anxiety )
증상 및 징후
주관적 자료 (Subjective Data)
“첫 아이라서 걱정되요.”
“약 언제 넣는 건가요? 바로 넣으면 진통이 걸리나요? 잘 낳을지 걱정이에요.”
“진통은 언제 끝나나요? 아직도 멀었나요?”
“걱정되요. 분만할 때는 이것보다 더 많이 아픈가요?
객관적 자료 (Objective Data)
-진통과 함께 출산에 대한 두려움을 표현함
-긴장되고 겁먹어 보임
-대상자의 목소리에 힘이 없음.
-대상자는 보호자와 함께 분만에 대한 두려움에 대해 이야기함.
간호진단(Nursing Diagnosis)
정보 부족과 관련된 불안(Pre.delivery Anxiety )
기대되는 결과(Expected Outcome)
대상자는, 출산 전 불안이 감소되었다고 말한다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)
1.환자가 감정을 표현하도록 지지하고 경청한다.
2. 분만 및 회복 과정에 대해 자세히 설명한다.
3. 이완법 (연상법, 마사지, 근육이완법) 및 호흡법(deep-breathing)을 교육한다.
4. 불안 감소를 위한 이완법을 시범 보인다.
5.환자와 함께 있어 주고, 침착하고 일관성있고 신뢰있는 태도를 유지한다.
6.대상자의 신체적 요구를 충족하도록 한다. (편안한 체위 및 환경을 유지한다.)
7.환자가 긍정적인 사고와 발언을 하도록 지지한다.
8.사회적 상호작용을 격려하고 지지한다.
9.환자간호계획 시 가능하면 환자와 가족을 참여시킨다.
이론적 근거(Scientific Rationale)
1.환자는 감정을 표현하고 지지받음으로써 불안이 감소된다.
2.정보제공을 통하여지식 부족으로 인한
불안을 완화한다.
3.심호흡을 통하여 산소 공급을 증가시키고, 근육 운동시 필요한 산소 소모를 줄인다.
4.대상자의 이완법 수행을 더욱 쉽게 한다.
6. 가장 편안한 자세와 환경을 제공함으로써 심리/신체적 안정을 도모한다.
간호평가(Evaluation)
대상자는 불안이 감소되었다고 말하며, 편안한 체위를 유지하고 안정을 취하게 되었다.
분만지연으로 인한 태아손상 위험성
증상 및 징후
주관적 자료 (Subjective Data)
“예상했던 것보다 훨씬 힘들고 아파요.”
“온 몸에 힘이 빠져요.”
“이제 너무 지쳐요. 그만두고싶어요.”
객관적 자료 (Objective Data)
-태아를 밀어내는 데 지쳐있음.
-적절히 힘을 주지 못하심.
-태아가 질입구를 잘 통과하지 못하고 정체되어 있음.
(태아 머리만 나온 상태로 4~5분정도 더 이상 나오지 않음)
-의사선생님께서 “애기야 조금만 더 힘내자 왜이렇게 안나오니…” 라고 하심.
간호진단(Nursing Diagnosis)
분만지연과 관련된 태아 손상 위험성
기대되는 결과(Expected Outcome)
태아손상을 최소화 한다
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)
1.산모를 정서적으로 지지해준다
2.힘주기를 제대로 안하면 태아에게 위험할 수 있다고 알린다.
3.산모에게 짧고 간략하게 반복해서 힘주기를 하도록 요구한다.
이론적 근거(Scientific Rationale)
1.정서적지지를 통한 불안감소는 효과적인 분만진행을 도울수 있다
2.적절한 힘주기는 효과적인 분만을 도울수 있다.
간호평가(Evaluation)
태아손상 없음
지식부족과 관련된 비효과적 모유수유
증상 및 징후
주관적 자료 (Subjective Data)
“모유수유 하고 싶어요.”
“처음 갖는 아이라서 모유수유에 대해 잘 모르겠어요.”
객관적 자료 (Objective Data)
-아이 나오자마자 젖 물리는데 어떻게 해야 할지 모르시고 자세를 잘 못 잡으심.
-모유수유에 대한 전반적인 지식을 원하심.
간호진단(Nursing Diagnosis)
지식부족과 관련된 비효과적 모유수유
기대되는 결과(Expected Outcome)
대상자는 효과적인 모유수유를 할 수 있다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)
1.젖물리는 방법과 모유수유의 3가지 자세를 알려준다.(누워서, 앉아서, 럭비공처럼 옆구리에 끼워서)
2.질식분만의 경우 1시간이내 모유수유 시도하도록 한다.
3.가족의 지지체계 확인하며 보호자, 산모와 같이 유방마사지 시범을 보인다.
4.산모와 신생아가 같은 방에 있도록 하며, 수시로 모유수유를 시도하도록 한다.(하루에 8~12회 이상)
5.아기 트림시키는 방법을 알려준다.
6.모유량 늘리는 법을 알려준다.
이론적 근거(Scientific Rationale)
1.제대로된 아이 젖물리는 방법으로 충분한 양의 모유가 아이에게 공급될 수 있다.(K자 입모양)
2.여러가지 모유수유의 자세를 통해 좀더 수월하게 모유수유를 할 수 있다.
3.태어나자마자 젖을 물리면 태아와 산모간의 애착관계 형성이 더 잘된다.
4.모유수유는 자주하면 할수록 태아와 산모간의 애착관계 형성은 더 잘된다.
5.아이 트림을 시키면 위속의 공기량을 빼주어 적절량의 모유를 더 섭취할 수 있다.
간호평가(Evaluation)
대상자는 모유수유에 대한 전반적인 지식을 인지하였고 효과적인 모유수유를 할 수 있다.
