분만 케이스스터디
분만 케이스스터디이며, 불안, 태아손상 위험성, 급성통증 간호진단에 대해 간호중재 및 평가까지 포함된 글입니다.
1. 환자 간호 사정
1) 개인력
| 이름 | 김○○ | 연령 | 33세 |
| 산과력 | 1-0-0-1 | 결혼상태 | 유 |
| 직업 | 주부 | 종교 | 무교 |
| 체중 | 50kg | 체중증가 정도 | 10kg |
| 혈액형 | Rh⁺ AB |
2) 입원 시 간호사정
| 입원시간 | 2018-12-15 | |
| 활력징후 | T: 36.5 P: 68회 R: 20회 BP:110/60 | |
| Labor | N/D | |
| Fetal membrane rupture | 2018-12-15 19시에 Amniostomy 시행 | |
| Amniotic Fluid | color | clear |
| Amniotic Fluidodor | 무 | |
| Uterine Contraction | frequency | 3~4 min |
| Uterine Contractionduration | 40~60초 | |
| Uterine Contractionintensity | 60~80mmHg | |
| cervix | dilation | 3cm |
| cervixeffacement | 40~50% | |
| FHT | 140~160회/min | |
| presentation | vertex | |
| station | 분만 1기 | |
| position | LOP |
3. 임신력
| LMP | 2018-03-16 |
| EDC | 2018-12-21 |
| Week of gestation | 39주 1일 |
| parity | 1-0-0-1 |
| 산전관리 | 연세00병원에서 산전관리 받으심 |
| 임신 중 합병증 | none |
| 임신 중 약물복용 | 철분제 |
| 임신 후 질환 | 없음 |
4. 과거 질병력
| 수술 | none |
| 외상 | none |
| 수혈 경험 | none |
| 가족력 | 아버지 뇌졸증 |
5. 산과력
| 일시 | 2018-12-15 | |
| 임신기간 | 39주 1일 | |
| 분만시간 | 2018-12-15 20:31 | |
| 분만유형 | N/D | |
| 합병증 | 임신중 | none |
| 합병증분만중 | none | |
| 합병증산욕기 | none | |
| 신생아 | 상태 | Apgar 1분: 7점, Apgar 5분: 8점 |
| 신생아체중 | 2.4kg |
6. 진통과 분만시 태도(통증, 공포 등):
| 분만을 위한 준비 상태 | |
| 호흡법 | 심호흡 |
| 이완법 | 심호흡 |
7. 영양
| 수유 계획 | 모유 수유 | ∨ |
| 수유 계획인공 수유 | ||
| 식이 상태 | 산모식 | |
| 배설 양상 | 정상 | |
| 배뇨 양상 | 정상 | |
| 알러지(음식, 약물 등) | none |
8. 임상검사 소견
BLOOD : TYPE A Rh + Hb 11.7g/dl–>분만 후 11.6
Hct 34% VDRL –
| 검 사 항 목 | 단위 | 12-15 15:28 | 12-15 15:28 | 12-15 15:28 | 12-15 15:27 |
| ABO Typing | AB | ||||
| Rh-Hr Typing[Rho(D)] | + | ||||
| Antibody screening | Negative | ||||
| Hb -응급- -TLA- | g/dL | 11.7 | |||
| Hct -응급- -TLA- | % | 34.0 | |||
| RBC Count -응급- -TLA- | x100³/μL | 3.52 | |||
| MCV -응급- -TLA- | fL | 96.7 | |||
| MCH -응급- -TLA- | pg | 33.1 | |||
| MCHC -응급- -TLA- | g/dL | 34.3 | |||
| WBC Count -응급- -TLA- | x10³/μL | 9.9 | |||
| PLT Count -응급- -TLA- | x10³/μL | 213 | |||
| aPTT -응급- -TLA- | sec | 33.9 | |||
| PT◇sec -응급- -TLA- | 12.7 | ||||
| PT◇INR -응급- -TLA- | 0.97 | ||||
| PT◇% -응급- -TLA- | % | 105 | |||
| Protein ,total -응급- -TLA- | g/dL | 7.0 | |||
| Albumin -응급- -TLA- | g/dL | 4.0 | |||
| AST [SGOT]-응급- -TLA- | IU/L | 48 | |||
| ALT [SGPT]-응급- -TLA- | IU/L | 17 | |||
| ALP -응급- -TLA- | IU/L | 107 | |||
| GGT -응급- -TLA- | IU/L | 12 | |||
| Glucose-응급- -TLA- | mg/dL | 62 | |||
| Bilirubin,total-응급- -TLA- | mg/dL | 0.46 | |||
| Bilirubin,direct -응급- -TLA- | mg/dL | 0.14 | |||
| BUN-응급- -TLA- | mg/dL | 6.2 | |||
| Creatinine-응급- -TLA- | mg/dL | 0.40 | |||
| Na-응급- -TLA- | mmol/L | 138 | |||
| K-응급- -TLA- | mmol/L | 4.3 | |||
| Cl-응급- -TLA- | mmol/L | 103 | |||
| HIV Ag & Ab Result -TLA- | Neg/0.14 | ||||
| HBs Ag -TLA- | IU/mL | Pos/0.20 | |||
| Anti-HBs Ab -TLA- | mIU/mL | Neg/0.09 | |||
| Anti-HCV Ab [EIA] -TLA- | S/CO | NR/0.04 | |||
| UA◇SG -응급- | 1.010 | 1.014 | 1.017 | ||
| UA◇pH -응급- | 6.5 | 6.5 | 6.5 | ||
| UA◇Glucose -응급- | – | – | +1 | ||
| UA◇Bilirubin -응급- | – | – | – | ||
| UA◇Ketone -응급- | – | – | – | ||
| UA◇Blood -응급- | +3 | – | – | ||
| UA◇Protein -응급- | – | +- | – | ||
| UA◇Urobilinogen -응급- | Normal | Normal | Normal | ||
| UA◇Nitrite -응급- | – | – | – | ||
| UA◇WBC -응급- | – | +2 | – | ||
| UMicro◇Color -응급- | Yellow | Yellow | Yellow | ||
| UMicro◇R.B.C-응급- | /HPF | >61 | 0-1 | 0-1 | |
| UMicro◇W.B.C -응급- | /HPF | 1-4 | 10-29 | 1-4 | |
| UMicro Squa. EP-응급 | /HPF | 1-4 | 10-29 | 1-4 | |
| UMicro◇Casts -응급- | /LPF | Negative | Negative | Negative | |
| UMicro◆Clarity -응급- | Clear | Turbid | Clear | ||
| UMicro◇Crystal 응급 | /LPF | Negative | Negative | Negative |
9. 분만 진행 사정(분만 제 1기)
| 시간별 | 사정내용 | |
| 자궁경부 | ||
| 진행상태 | 14:10 | 경관 3cm 게대, 40-50%의 소실 |
| 게대 | 14:10 | 3cm |
| 19:15 | 4-5cm | |
| 19:19 | 5cm | |
| 20:11 | full | |
| 소실 | 14:10 | 40-50% |
| station | 14:10 | 0 |
| 19:15 | +1 | |
| 19:19 | +1 | |
| 20:11 | +3 | |
| 자궁수축 | ||
| 빈도(frequency) | 14:10 | 3-4분 간격 |
| 15:06 | 3-4분 간격 | |
| 16:17 | 3-5분 간격 | |
| 16:44 | 2-4분 간격 | |
| 19:06 | epidural catheter 통한 마취로 자궁수축이 거의 없어짐 | |
| 지속기간(duration) | 14:10 | 1분-2분 |
| 15:06 | 1분-2분 | |
| 16:17 | 1분-2분 | |
| 16:44 | 2분-3분 | |
| 19:06 | 자궁 수축이 거의 사라짐 | |
| 강도(intensity) | 14:10 | 20~40 |
| 15:06 | 30~40 | |
| 16:17 | 40~80 | |
| 16:44 | 40~80 | |
| 19:06 | 1~10 | |
| 태아심음(FHR) | 14:00 | 147 bpm |
| 19:21 | 142 bpm | |
| 활력증후(vital sign) | ||
| BP | 14:00 | 110/60 |
| T | 14:00 | 36.8캜 |
| HR | 14:00 | 72 |
| BP | 17:00 | 110/70 |
| T | 17:00 | 36.7 |
| HR | 17:00 | 68 |
Cervix dilatation & effacement
| cm 10 | -1 | ||||||||
| 8 | 0 | ||||||||
| 6 | +1 | ||||||||
| 4 | +2 | ||||||||
| 2 | +3 | ||||||||
| +4 +5 | |||||||||
| hour | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
10. 대상자에게 투여되는 약물
| 약물 | |
| 수액 | Hartmann glucose 1L/Bag Oxytocin 10U Pitocin NS 100ML /BAG LIDOCAINE 2% 20ML FENTANYL 100MG 2AMP EPI 1회 NAROPIN 20ML 1AMP EPI 1회 ERUVIN 0.2MG |
| 내복약 | Cytotec 200mg |
| 외용약 | Yal Soln |
| 주사약 | Ampibactam 750mg Isepacin 200mg Eravin 0.2mg |
| 내복약 | Medilac soleton MESEXIN 500MG |
| 약물명 | 성분 | 효능 | 용법 | 부작용 | 금기 |
| Hartmann glucose | 1,000ml 중 NaCl 6g, KCl 0.3g, CaCl₂0.2g, Sod. Lactate 3.1g, Dextrose 50g | Dextrose를 함유하는 전해질 보급제 | 1회 500-1,000ml IV Infusion. 투여속도는 dextrose로서 0.5g/kg/hr이하 | 대량 급속 투여시 폐수종, 뇌부종, 말초부종 | 유산혈증 환자, 고K혈증 환자 |
| Oxytocin (Pitocin) | 자궁수축제. 자궁의 수축을 항진시킴. 혈압상승이 거의 없기 때문에 자간이나 고혈압, 신질환이 있는 경우도 사용가능 | ①분만유도 및 진통미약 : 5-10U를 5% DW액(500ml)등에 혼합 IV Infusion. 1-2mU/min으로 시작하여 필요시 증감 (20mU/min를 초과하지 말 것.) ②분만후 출혈, 이완성 자궁출혈, 자궁퇴축 부전, 유산, 인공 임신중절 : 5-10U을 5% DW(500ml)등에 혼합 IV Infusion 또는 5-10U을 IV,IM ③제왕절개술(태아 만출후) : 5-10U을 5% DW(500ml)등에 혼합 IV Infusion, 5-10U을 IM 또는 자궁근층내에 직접 주사. | 쇽, 자궁의 과도한 진통, 자궁파열, 경관열상, 양수색전증, 진통미약, 이완출혈, 태아가사, 부정맥 | 이 약 또는 유사화합물에 과민증 및 그 병력이 있는 환자, 분만유도, 진통미약의 치료 목적으로 프로스타글란딘제제를 투여중인 환자, 아두골반불균형, 자궁의 과도한 진통 | |
| Lidocaine | 국소 마취제. 신경막을 안정화 시키고 신경자극의 전달을 차단. (마취)경막외 마취, 전달마취, 침윤마취, (내과적 사용)심실성 부정맥 | ①표면마취 – 적당량을 도포 또는 분무 ②경막외마취, 전달마취, 침윤마취 – 1회 200mg ③마취외 사용 : 1회 50-100mg 반복 IV, 1시간동안 300mg까지 주사, 정맥주입은 0.1-0.2%용액을 1-4mg/min | 혈압강하, 호흡억제, 불안, 흥분, 무력, 현기, 구토 | ||
| Isepacin | Isepamicin | Aminogiycoside 계 향균제, GM과 작용 및 적응증이 유사. 폐혈증, 외상, 열상, 수술창 등의 2차 감염, 만성호흡기병변의 2차 감염, 폐렴, 신우신염, 방광염, 복부염에 사용 | 성인: 400mg/day +2회 분할 IM, IV infusion 점적정맥주사시 1일 1회의 경우 1시간, 2회-30‘-1hr동안 주입 | shock, 신장애, 간장애, 이명 등 제 8번뇌신경 장애, 빈혈, 백혈구 감소, 식욕부진 | 과민증, 임부, 수유부 |
| Eruvin | Methylergo-melrine Malate | 자궁수축, 지혈제, 자궁평활근을 직접 선택적으로 수축하고 분만 후의 출혈량을 감소시킴. 태반 만출후, 분만 후 출혈, 자궁 퇴축부전, 제왕절개 수술 후, 유산 후 출혈에 사용. | 1회 0.1-0.2mg, SC, IM | 구역, 구토, 혈압상승, 현기, 빈맥, 두통, 졸음, 태반감둔, 흉부압박감, 피부발진 | 임부, 배림 전 분만 1․2기, 고혈압, 임신 중독증 환자 |
| Medilac | streptococcus Faecium | 정장제: 장내 균총 이상(항생 물질, 화학요법제 투여등)에 의한 여러 증상의 개선 | 성인 및 12세 이상의 소아: 1회 125~250mg, 1일 2-3회 복용 | ||
| Soleton | Zaltoprofen | NSAID | 성인 1회 80mg 1일 3회 투여 | 위불쾌감, 위통, 구내염, 구역, 설사, 복통, 구토 | 소화성궤양, 중증 혈액이상, 간장애, 신장애, 심기능 부전, 과민증, 아스치린이나 다른 NSAID(COX2 저해제 포함) 알러지 |
| Fentanyl | Phenylpiperidine유도체인 합성마약성 진통제. 속효성이며 단시간형임.IV시 수분후 약효 발현 30-60분간 지속. IM시 7-15분후 발현, 1-2시간 지속. | ①전 투약시:50-100㎍ 수술 30-60분전에 IM ②국소마취보조제:50-100㎍ 1-2분에 IM,IV ③회복시 50-100㎍을 통증조절, 빈호흡, 섬망발현시 IM 소아:2-12세:마취유도 및 유지시2-3㎍/kg | 의존성, 호흡억제, 무호흡, 혈압강하, 두드러기 | 임부, 분만시, 2세이하 소아 | |
| Naropin | 1Amp중 Ropivacaine·HCl 150mg/20ml(7.5mg/ml) | 국소마취제. 신경섬유막을 통한 나트륨이온의 유입을 차단함으로써 신경전달을 가역적으로 차단하여 국소마취작용. 제왕절개를 포함한 수술시의 경막외마취, 전달마취, 침윤마취, 급성통증의 조절 | ①수술시 마취 – ㉠수술시 요부경막외 주사 : 113-200mg ㉡제왕절개 : 113-150mg ㉢흉부경막외주사(수술후 통증 조절을 위한 전처치) : 38-113mg ㉣전달마취, 침윤마취 : 7.5-225mg ②급성통증조절- ㉠요부경막외 주사. 단발 : 20-40mg, 간헐: 20-30mg ㉡요부경막외 주사. 연속점적 : 12-28mg/h ㉢흉부경막외 연속 점적 : 8-16mg/h ㉣전달마취, 침윤마취 : 2-200mg | 저혈압, 오심, 구토, 서맥, 발열, 통증, 수술 후 합병증, 빈혈, 지각이상, 두통, 가려움증, 등의 통증, 뇨 저류, 현기증, 경직, 고혈압, 빈맥, 불안, 핍뇨, 감각저하, 흉통, 호흡곤란, 경련, 요로감염, 오한, 요통 등 | 과민증 |
| Yal Soln | 67.5ml중Docusate Sodium 0.01g, Sorbitol 13.4g | 장세척제. Sorbitol의 삼투효과와 docusate sodium의 이온활성의 상호이중작용에 의해 하행결장 전체와 증량시 상행결장까지 청소함. 위.장관 수술 또는 검사를 위한 장내용물의 배설, 불응성 변비에 사용 | 사용전 거품이 생길때까지 강하게 흔든 후(책상면에 두들기는 것이 효과적) 캡을 제거하고 직장 깊숙히 용기 주입구를 삽입후 거품을 장으로 이동시킨다. 일반적으로 배변과 장세척에 대한 적절한 용량은 1-2개이며, 희석하지 않고 그대로 사용한다. 적용후 평균 15분(10-30분)내에 배변을 일으킨다. | 고창, 복통, 설사 | 장폐색이나 유전성 과당불내성환자, 항문출혈, 수술후, 장천공, 급성 위장염이 있는 환자, 유,소아 |
| Mesexin | 제1세대 cephalosporin계 항균제. 균주의 세포벽 합성을 차단함으로써 살균작용. 호흡기계, 이비인후과계, 산부인과 감염증과 임질 및 매독치료 | 성인 1일 3-4g/day을 3-4회 분복, 2~12세 – 1일 80-100mg/kg/day 를 3-4회 분복 | 천명, 현기증, 이명, 발한, 발진, 구역, 구토, 설사 |
분만 간호과정
지식부족과 관련된 불안
증상 및 징후
주관적 자료 (Subjective Data)
“아이가 작다고 해서 걱정되요.”
“아이가 무슨 문제는 있지 않을까요?”
객관적 자료 (Objective Data)
-출산전 태아에 대한 두려움을 표현함
-긴장되고 겁먹어 보임
-대상자의 목소리에 힘이 없음.
-대상자는 보호자와 함께 태아에 대한 두려움에 대해 이야기함.
태아2.4kg(SGA)
간호진단(Nursing Diagnosis)
지식부족과 관련된 불안
기대되는 결과(Expected Outcome)
대상자는 불안이 감소되었다고 말한다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)
1.환자가 감정을 표현하도록 지지하고 경청한다.
2. 태아의 상태를 알린다.
3. 이완법 (연상법,
마사지, 근육이완법)및 호흡법(deep-breathing)을 교육한다.
4.환자와 함께 있어 주고, 침착하고 일관성있고 신뢰있는 태도를 유지한다.
5.대상자의 신체적 요구를 충족하도록 한다.
(편안한 체위 및 환경을 유지한다.)
6.환자가 긍정적인 사고와 발언을 하도록 지지한다.
7.환자간호계획 시 가능하면 환자와 가족을 참여시킨다.
이이론적 근거(Scientific Rationale)
1.환자는 감정을 표현하고 지지받음으로써 불안이 감소된다.
2.정보제공을 통하여지식 부족으로 인한 불안을 완화한다.
3.심호흡을 통하여 산소 공급을 증가시키고, 근육 운동시 필요한 산소 소모를 줄인다.
4.대상자의 이완법 수행을 더욱 쉽게 한다.
5. 가장 편안한 자세와 환경을 제공함으로써 심리/신체적 안정을 도모한다.
간호평가(Evaluation)
대상자는 태아상태에 대한 불안이 감소되었다고 말함
분만지연으로 인한 태아손상 위험성
증상 및 징후
주관적 자료 (Subjective Data)
“너무 아파요”
“너무 아파서 힘을 잘 못주겠어요”
객관적 자료 (Objective Data)
-통증으로 인해 얼굴을 찡그리심
-심호흡을 잘 이행하지 못함
-태아가 질입구를 잘 통과하지 못하고 정체되어 있음
간호진단(Nursing Diagnosis)
분만지연과 관련된 태아 손상 위험성
기대되는 결과(Expected Outcome)
태아손상을 최소화 한다
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)
1.산모를 정서적으로 지지해준다
2.힘주기를 제대로 안하면 태아에게 위험할 수 있다고 알린다
3.산모 배위에서 태아를 밑으로 푸쉬한다
4.산모에게 짧고 간략하게 반복해서 힘주기를 하도록 요구한다.
이론적 근거(Scientific Rationale)
1.정서적지지를 통한 불안감소는 효과적인 분만진행을 도울수 있다
2.배위에서 태아를 푸쉬함으로 분만시간을 단축할 수 있다
3.적절한 힘주기는 효과적인 분만을 도울수 있다.
간호평가(Evaluation)
태아손상 없음
현재 NANDA 2021-2023의 경우 태아 손상 위험성이라는 간호진단은 없기에 손상의 위험으로 하는 것도 고려해야 할 것 같습니다.
분만과 관련된 급성통증
증상 및 징후
주관적 자료 (Subjective Data)
“너무 아파요. 언제 아기가 나오나요?”
“참을 수가 없어요. 무통 주사를 놔주시면 안되나요?”
객관적 자료 (Objective Data)
-대상자의 얼굴이 찡그러져 있으며, 통증으로 인해 소리를 지름.
-대상자가 안절부절 함.
-대상자 통증으로 인해epidural 마취 함
간호진단(Nursing Diagnosis)
분만과 관련된 급성통증
기대되는 결과(Expected Outcome)
대상자의 통증 NRS 5점이하로 감소 되었다고 표현한다.
대상자는 통증이 경감되었다고 말로 표현하고 편안함을 나타낸다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)
1.통증의 형태와 정도를 사정한다.
-통증 위치, 기간, 강도, 특성 및 통증 경감요인, 악화요인을 사정한다.
2.심호흡을 격려한다.
3.편안한 체위(lateral position)를 유지한다.
4.편안한 휴식시간을 갖게 한다.
5.지지적, 긍정적인 의사소통(언어적, 비언어적)을 한다.
6.통증이 경감시킬 수 있는 요법을 설명한다.
①이완요법: 연상법, 마사지, 근육이완법
②관심전환요법: TV시청
7.통증의 원인, 지속기간에 대한 정보를 제공한다.
이론적 근거(Scientific Rationale)
1.심호흡을 통하여 산소 공급을 증가시키고, 근육 운동시 필요한 산소 소모를 줄인다.
2.가장 편안한 자세를 유지함으로써 통증을 완화시킨다.
3.이완요법, 관심전환요법을 통해 자궁수축의 통증을 감소시킨다.
4.통증에 관한 이해(원인,지속시간)는 인내성을 증가시킬 수 있다.
간호평가(Evaluation)
대상자 통증이 경감되었다고 말로 표현하며, 편안함이 관찰된다.
