I. 수술 전 간호
1. 간호사정
(1) 간호력
<일반정보>
- 환자이름 : 박OO
- 나이 : 52세
- 성별 : Female
- 직업 : 주부
- 병동 : NS
- 병실 : 61W-16
- 입원경로 : 대상자는 9월16일 화장실에서 미끄러져 허리를 다쳐 OP했으나 Fever, OP site에서 Pus가 나와 9월25일 wound revision 및 debriment 시행하였으나 OP site에서 discharge 관찰되어 추가치료 위해 ER통해 입원.
- 투약
* Gaster – 소화성궤양용제
* Bromhexine – 진해거담제
* Aloxi – 기타 순환계용약(혈소판 응집으로 인한 혈전색전증 및 일과성허혈발작)
* Vitamin K1 – 비타민E 및 K제
* Tranexamic acid – 지혈제
* Fibrix
* Tomiporan – 항균제
* Citopcin – 항균제
* Midazolam – 수면진정제
* Mobinul – 자율신경제
1) 수술전 타액분비, 기관기관지액 분비, 인두분비, 위액의 유리산 분비 감소
2) 마취시나 마취유도시 심장미주신경 억제반사의 방지
3) 비탈분극성 근이완제에 의한 신경근 차단을 역전하기 위해 네오스티그민이나 피리도스티그민 등의 콜린성 약물 사용시 나타나는 말초 무스카린 효과(서맥 및 과다분비) 등방지
* [수액] 5%DW
* [수액] K-40
* [수액] Humulin-R – 당뇨병용제(인슐린)
– 병력 : 당뇨병 O
– 건강력 : 흡연 X 알코올 X 약물 X 알레르기 X
– 가족력 : 없음
– 수면습관 : 정상
– 수면시간 : 8hr/d
<수술 관련 정보>
– 수술일자 : 20XX년 11월 29일
– 수술 전 진단명 : Fracture of lumbar vertebra. Level unspecified. Closed.
– 수술 후 진단명 : Fracture of lumbar vertebra. L2 level. Closed.
– 의식수준 : Alert
– 수술서약서 확인 : O
– 수술 전 투약여부 확인 : O
– 소지품, 장신구 제거확인 : O
– 피부준비 확인 : O
– 금식여부 확인 : O
– 배뇨, 배변 확인 : O
– 정맥확보여부 확인 : O
– 감염여부 확인 : 감염 없음
– 수술 전 검사 : UA – O CBC – O EKG – O Chest X-ray – O
LFT – O BT – O PFT – X (bed ridden상태로 수행하지 못함)
ABGA – (PaO2 : 79.6 / SaO2 : 96.5%)
BS – O(102)
(2) 신체사정
| 구분/평가 | WNL / Abnormal | Comments |
| Body Weight, Height Vital Signs | WNL ■ Abnormal □ | Body Weight : 55kg Height : 155cm V/S : BP – 135/88 RR – 16 HR – 80 BT – 36.4 |
| Mental Status | WNL ■ Abnormal □ | Alert |
| Skin, Hair, Nails | WNL ■ Abnormal □ | Intact |
| Head, Face & Neck | WNL ■ Abnormal □ | Intact |
| Eyes, Ears, Nose Mouth, Throat | WNL ■ Abnormal □ | Intact |
| Thorax, Lung | WNL ■ Abnormal □ | Intact – 대상자는 호흡하는데 문제가 없음 |
| Cardiovascular system | WNL ■ Abnormal □ | Intact – 고혈압이나 그 외 심혈관계 질환 없음 |
| Abdomen, Anus, Rectum | WNL ■ Abnormal □ | Intact |
| Musculoskeletal system | WNL □ Abnormal ■ | Fracture of lumbar vertebra |
| Neurologic system | WNL ■ Abnormal □ | Intact |
(3) 심리사회적 사정
– 불안 : O – 두려움 : O
– 관찰 : 대상자는 마취간호사의 질문에 대답할 때 계속해서 얼굴(입)에 손을 대고 있었다.
대상자는 간호사의 질문에 한 번에 대답하지 못하고 재차 되물었다.
“수술 언제 끝나요? 오래 걸려요?”
(4) 대상자의 교육계획 작성
| 날짜 | 교육내용 |
| 11/29 | 수술의 종류, 목적, 절차 및 수술 소요시간 수술 전 검사종류, 목적과 방법 수술 승낙서의 목적과 방법 수술 전 금식을 해야 하는 목적과 방법 수술 전 청결해야 하는 목적과 방법 수술 전 관장을 해야 하는 목적과 방법 수술 전 투약하는 약물과 그 효과 수술실 환경에 대한 정보 수술 후 기침, 심호흡을 하는 목적과 방법 수술 후 체위변경의 목적과 방법 수술 후 조기이상의 목적과 방법 수술 후 통증, 갈증, 불편감과 그 중재방법 수술 후 필요한 기구 종교적 도움이 필요한 경우 이용할 수 있는 자원 |
2. 간호계획 및 수행
수술과정 지식부족과 관련된 두려움
| Date | Sign and Symptom | Nursing Diagnosis | Planning | Implementation | Expected Outcome | Evaluation |
| 11/29 | S: “수술 언제 끝나요? 오래 걸려요? O: 대상자는 대기실 인계 내내 입에 손을 대고 있었다. O: 대상자는 간호사의 질문을 재차 되물었다. O: 대상자는 인터뷰 내내 굳은 표정으로 일관했다. O: 대상자는 불안한 눈빛으로 주위를 연신 두리번거렸다. | 수술과정 지식부족과 관련된 두려움 | 1. 두려움의 근원을 확인하도록 격려한다. 2. 모든 치료와 간호절차를 설명하고 대상자의 모든 질문에 대답한다. 3. 대상자가 이해할 수 있고 받아들일 수 있는 수준의 정보를 제공한다. 4. 가능하다면 같은 간호사가 담당하도록 한다. 5. 심상요법, 근육이완요법과 같은 이완 기술을 가르친다. 6. 처방된 항불안약물을 투약하고 효과를 평가한다. 7. 가족이나 친구들이 대상자와 함께 머무를 수 있도록 한다. | 1. 긍정적인 말로 심리적 지지 2. 수술과정에 대한 설명 3. 수면진정제 투여 (Midazolam) | 1. 두려움의 근원을 확인한다. 2. 과정을 이해했다고 말한다. 3. 주변에 대한 편안함을 표현한다. 4. 두려움으로 인한 신체적 징후 또는 증상이 나타나지 않는다. 5. 두려움에 대응하기 위해 유용한 지지체계를 사용한다. | 1. 대상자는 과정을 이해했다고 말했다. 2. 대상자는 두려움으로 인한 비언어적 표현을 했다.(눈빛, 얼굴에 손 등.) |
II. 수술 중 간호
(1) 대상자의 수술명 : Corpectomy, Lumbar(retroperitoneal)
(2) 대상자의 수술 중 간호활동
– 진단명 : Fracture of lumbar vertebra
– 예정수술명 : Corpectomy, Lumbar(retroperitoneal)
– 마취종류 : 전신마취 O
– 마취제 : Desflurane
– 환자입실시간 : 09:30 – 환자퇴실시간 : 15:45
– 절개시간 : 10:00 – 봉합시간 : 15:00
– 수술 후 환자위치 : 회복실 O
– 수술체위 : Lt. lateral
– 동.정맥 확보 : Peripheral vein – O Atrerial line – O
CVP – O Subclavian – X Swan-Ganz – X
– 피부준비 및 절개부위 :
대상자를 Lt. lateral position으로 눕힌 후 Lumbar level 1-3 부분을 볼 수 있는 옆구리 부분을 Povidone iodine topical solution으로 소독한 후 절개.
– 피부소독제 : Povidone iodine topical solution 10%
– 유치도뇨 : 14 Fr. 50 cc
– 온냉요법 : O
* Hotline fluid warmer – 수액
* 마취기의 warmer – 흡기 시 공기
– 수술 후 진단 : Fracture of lumbar vertebra. L2 level. Closed.
– 수술명 : Retroperitoneal approach. Corpectomy L2 & IBF L1-3 c Synex cage, Telefix L1-3.
– 수술과정 :
1. 수술실로 들어온 환자의 신원과 수술부위 등을 확인하고 마취.
2. 대상자를 Lt. lat position으로 눕힌 후 수술부위 피부준비.
3. C-arm X-ray로 수술부위 상태 확인.
4. GS 교수님이 수술부위 피부 절개.
5. NS 교수님이 Corpectomy 수술 진행.
6. 수술을 마친 후 피부 봉합.
7. 마취의가 대상자의 의식 및 호흡회복 확인.
8. 대상자를 회복실로 이송.
– 수술에 사용된 물품 및 기구
– 배액관(Drain & catheter)
| 종류 | 크기 | 수량 | 부위 |
| Foley catheter | 14 Fr. | 1 | Genitalia |
– 거즈 및 기구점검
| 종류 | 1차 | 2차 | 3차 |
| Gauze | O | O | O |
| Pad | O | O | O |
| Instrument | O | O | O |
| Needle | O | O | O |
– 표본검사물(Specimen)
| 검체종류 | 부위 |
| Frozen section 1~2 specimens | Spine |
| Biopsy 1~3 pieces Histopath exam | Spine |
III. 수술 후 간호 : 수술직후 간호(회복실 간호)
마취회복상태 관찰 및 기록
<환자 상태 기록>
– 입실시간 : 15:45 – 퇴실시간 : 16:55
– Monitoring : NIBP – O SaO2 – O
– Air way 유지 : None
– 산소투여 : Nasal prong – 4L/분
– 동.정맥 확보 : Peripheral vain – O Central venous line – O
– 활력징후 :
BP – 130/80 PR – 88회/분 RR – 14회/분 BT – 36.8
– 수액 및 혈액
| 종류 | 부위 |
| 5% DW – 1L | Peripheral vein |
| O+ packed RBC – 320mL | Central venous line |
| Plasma solution – 1L | Central venous line |
– 배액관 : Foley catheter – Genitalia
– Intake/Output
| Intake(수술실) | Output | ||
| 5% DW | 150 | 수술실 | Urine – 650 |
| Plasma solution | 1200 | Blood loss – 1000 | |
| N/S | 1000 | ||
| Volulite | 500 | 회복실 | Urine – 450 |
| RBC | 50 | ||
| Total | 2900 | Total | 2100 |
– 통증 관리
* 수술 직후 통증평가 : NRS – 8점
* 수술 후 PCA 교육
* 16:05 – Pain complained – Fentanyl 50mg(IV)
* 16:25 – Nausea – Nasen 0.3mg(IV)
– 기타 관찰사항 : 대상자가 추위를 호소하여 Air wamer 적용.
회복실에 머무는 대상자의 자세는 Supine position.
<마취 회복상태 관찰>
| 마취 후 회복점수(Post-Anesthetic Recovery Score) | 점수 | 환자점수 |
| 운동(Activity) 사지 중 4부위 사지 중 2부위 전혀 못함 | 2 1 0 | 2 |
| 호흡(Respiratory) 심호흡 가능함. 기침 자유로움 호흡곤란 또는 제한된 호흡 무호흡 | 2 1 0 | 2 |
| 순환(Circulation) BP+마취 전 수준의 20% BP+마취 전 수준의 20-25% BP+마취 전 수준의 50% | 2 1 0 | 2 |
| 의식(Consciousness) 완전히 깨어있음 부르면 깸 무반응 | 2 1 0 | 2 |
| 피부색(Color) 정상 창백, 암적색, 황달, 기타 청색증 | 2 1 0 | 1 |
| Total | 10 | 9 |
<회복실 환자의 병실인계>
– 환자 인계사항 확인 : 회복실 간호사는 환자가 병동으로 올라가기 전 병동 간호사에게 전화로 인계를 하였다. 환자의 의식수준, 수술실 및 회복실에서 받은 처치들, I/O, V/S, 현재 맞고 있는 수액 및 약, 환자에게 삽입되어 있는 배액관 등의 정보를 전달하였다. 인계가 끝난 후 대상자는 업무원에 의해 61병동으로 이송되었다.
2. 간호계획 및 수행
- 수술로 인한 피부손상과 관련된 급성통증
- 추운환경(수술실) 노출과 관련된 저체온
| Date | Sign and Symptom | Nursing Diagnosis | Planning | Implementation | Expected Outcome | Evaluation |
| 11/29 | S: “아이고. 아파. 왜 이렇게 아파.” S: “아아. 너무 아파. 죽겠어.” O: 대상자는 회복실에 머무르는 내내 찡그린 표정이었다. O: 대상자는 회복실에 머무르는 내내 신음소리를 냈다. O: 대상자는 간호사에게 진통제를 요구했다. O: 대상자는 PCA의 버튼을 눌렀다. | 수술로 인한 피부손상과 관련된 급성통증 | 1. 통증의 형태와 정도를 사정한다. 2. 지지적, 긍정적인 의사소통을 한다. 3. 측정도구를 사용하여 기록하도록 한다. 4. 처방에 따라 투약하고 그 효과와 부작용을 모니터한다. 5. 편안한 휴식시간을 갖게 한다. 6. 편안한 체위를 유지한다. 7. 필요하면 계속해서 처방된 약물을 주입한다. 8. 관심전환요법, 오락활동, 비침습적 통증경감요법을 사용하도록 격려한다. 9. 통증관리 계획을 세운다. 10. 대상자에 의해서 확인된 가능한 스트레스원과 통증악화의 관련성을 설명한다. | 1. 통증 사정 2. 지지적, 긍정적인 말로 심리적 지지 3. 사정결과 기록 4. 처방에 따른 투약 (Fentanyl – 50mg) 5. PCA 사용법 교육 6. 휴식시간 제공 7. 안정적 체위 8. 투약에 따른 부작용 관찰 및 중재 (대상자는 진통제에 의한 오심을 호소하였고, 간호사는 Nasen 0.3mg을 IV로 투여하였다.) | 1. 대상자는 통증의 정도와 특성을 표현한다. 2. 1-10의 통증측정도구를 사용하여 통증의 정도를 표시한다. 3. 통증을 악화시키는 요인을 말한다. 4. 통증이 경감되고 편안함을 나타낸다. 5. 적절한 통증경감 중재를 말한다. | 1. 대상자는 통증측정도구를 사용하여 통증의 정도를 표현했다. (NRS – 8점) 2. 대상자는 진통제 투여 후 오심을 호소하였다. 3. 대상자는 통증이 완화됨을 표현하였다. 4. 대상자는 PCA의 사용법을 이해하였음을 말했다. |
| 11/29 | S: “추워요.” S: “너무 추운데, 어떻게 좀 해봐요.” O: 대상자의 피부가 차가웠다. O: 대상자의 피부가 창백했다. O: 대상자는 이불을 뒤집어 쓰고 몸을 떠는 모습을 보였다. O: 대상자는 체온을 높여줄 것을 요구했다. | 추운환경(수술실) 노출과 관련된 저체온 | 1. 침대 위에 전기담요, 일반 담요 등을 깔도록 한다. 2. 저체온증의 초기증상을 교육한다.(차가운 피부, 창백, 발적) 3. 대상자의 체온을 높여줄 보조기구를 사용한다.(Air warmer) 4. 대상자에게 충분한 수분을 섭취할 것을 교육한다. | 1. 수술실의 낮은 온도와 관련하여 체온이 떨어진 이유를 설명 2. 체온을 높이기 위한 보조기구 사용 (Air warmer) 3. 대상자를 이불로 덮어줌 | 1. 정상체온을 유지한다. 2. 피부가 건조하고 따뜻하다. 3. 심박동수와 혈압이 정상범위 내에 있다. 4. 오한을 호소하지 않는다. 5. 편안감을 표현한다. 6. 저체온과 관련된 합병증이 없다. 7. 저체온 재발의 예방법을 이해한다고 말한다. | 1. 대상자는 정상체온을 유지했다.(36.8도) 2. 대상자의 심박동수와 혈압이 정상범위 내에 있다.(BP-130/80, HR-88회/분) 3. 대상자는 air warmer 적용 후 오한을 호소하지 않았다. 4. 저체온과 관련된 합병증이 없다. |
[참고문헌]
– 김금자 외 (2012). NANDA 간호진단과 중재 가이드. 현문사.
– 구숙희 (2002). 수술간호 실습지침서. 수문사.
