욕창 간호 케이스스터디

욕창 간호 케이스스터디

1) 욕창

욕창은 압력 궤양(pressure ulcer) 또는 욕창궤양(decubitus ulcer)라고도 불린다. 욕창은 환자의 체중이 침대의 단단한 표면 쪽으로 피부를 누를 때 형성된다. 침대에 제한된 환자들에서는, 욕창이 엉덩이, 척추, 허리, 견갑골(shoulder blades), 팔꿈치와 발꿈치에 가장 흔히 발생하며, 휠체어를 사용하는 환자에서는 허리, 궁둥이, 다리에 가장 흔히 발생한다.

압력은 피부의 혈액 공급을 일시적으로 차단하는데, 이로 인해 피부 세포는 손상을 받는다. 압력이 경감되어 피부로의 혈액 공급이 회복되지 않으면, 피부는 곧 손상의 징후를 보이기 시작한다. 처음에는 작은 발적만이 나타나는데 이 발적 반점이 추가적 압력으로부터 보호받지 못할 경우 수포 또는 개방 궤양을 형성할 수 있다. 심각한 경우 피부를 뚫고 근육이나 뼈를 노출시키는 깊은 구멍을 만들 수도 있다. 압력 이외에도 다음과 같은 여러 요인들이 욕창의 형성에 기여한다.

• 피부 마찰 — 전단과 마찰은 피부와 혈관이 늘어나고 꼬이게 하여 피부로의 혈액 순환을 저하시킨다. 침대에 제한된 환자는 침대 시트 위로 끌리거나 미끄러질 때 피부 마찰이 발생할 수 있다. 또한 침대 머리를 30도 이상 올릴 때에도 피부 마찰이 일어날 수 있다. 머리 부분을 올리면 허리와 꼬리뼈에 가해지는 압력이 증가하게 된다.

• 습기 — 땀, 소변 또는 대변에 의한 습기는 피부를 지나치게 부드럽게 하여 압력에 의한 손상에 취약하게 한다. 이러한 이유로, 소변 또는 대변의 조절에 장애가 있는 환자들은 (실금이 있는 환자들은) 욕창이 생길 위험이 높다.

• 운동 감소 — 욕창은 마비되어 있거나, 수술 후 장기간에 걸쳐 회복중이거나, 장기간에 걸쳐 중환자실에서 치료받고 있거나, 중증의 관절염, 중풍 또는 다발성 경화증과 같은 신경학적 질환으로 인하여 움직이지 못하는 환자에서 흔히 발생한다(다른 사람의 도움 없이 움직일 수 있는 환자는 체중을 주기적으로 이동시킬 수 있기 때문에 욕창이 발생할 위험이 낮다).

• 감각 감소 — 욕창은 척수 손상 또는 다른 신경학적 질환으로 인하여 통증이나 불편감을 느낄 수 있는 능력이 떨어진 환자에서 흔히 발생한다. 이러한 감각이 없을 경우, 환자는 피부에 가해지는 지속적인 압력을 느끼지 못한다.

• 순환기 질환 — 죽상경화(atherosclerosis), 당뇨병으로 인한 순환기 질환, 또는 국소적 종창(부종)이 있는 환자들은 욕창이 발생할 가능성이 더 높다. 이는 피부에 압력이 가해지기 이전에 피부의 혈류가 감소되어 있기 때문이다. 빈혈이 있는 환자도 욕창의 위험이 높은데, 혈액 순환이 정상이라 하더라도 혈액이 피부 세포에 충분한 산소를 운반하지 못하기 때문이다.

• 영양상태 불량 — 단백질, 비타민 C, 비타민 E, 칼슘, 아연을 충분히 섭취하지 못하는 환자들에게서 욕창이 생길 가능성이 더 높다.

• 연령 — 노인, 특히 85세 이상의 환자들은 나이가 들면서 피부가 얇아지기 때문에 욕창이 발생할 가능성이 더 높다. 또한, 나이가 들면서 지방은 완충 역할을 하던 피부에서 벗어나 몸의 더 깊은 부위로 이동하는 경향이 있다.

2) 욕창의 단계

손상된 피부로 세균이 들어올 수 있기 때문에, 욕창은 감염에 극히 취약하다. 특히 욕창이 소변이나 대변에 의해 오염되었을 경우 특히 감염에 취약하다. 욕창의 감염을 시사하는 징후는 다음과 같다. : 욕창으로부터 배액 되는 고름, 악취, 주위 피부의 압통, 열감, 발적의 증가, 발열

(1) 1단계 : 손상되지 않은 피부 위에 창백하지 않은 홍반 ; 피부 궤양을 알리는 병변. 어두워진 피부, 피부 변색, 온감, 부종, 경화 등의 징후가 나타난

(2) 2단계 : 진피를 포함한 일부의 두꺼운 피부 손실. 궤양은 표면적이며, 찰과상, 물집 또는 얕게 파인 구멍(crater)들을 볼 수 있다.

(3) 3단계 : 피하조직 손상, 괴사를 포함한 완전한 두꺼운 피부 손실이 확대되지만, 근막까지 손실되지 않는다. 궤양은 깊게 파이며, 근접조직의 손상이 있거나 없을 수 있다.

(4) 4단계 : 광범위한 손상, 조직 괴사, 또는 근육, 뼈, 결체조직(건, 관절낭) 손상을 포함한 완전한 두꺼운 피부 손실.

3) 욕창 시 수행하는 간호

(1) 피부 사정은 위험을 줄일 중재 계획과 중재 결과를 평가하는데 필요한 정보를 제공하기 때문에 적어도 하루에 한 번 피부를 사정한다.

(2) 뜨거운 용액과 비누는 피부를 건조하게 만들고 피부에 자극적이기 때문에 온수와 순한 청결제로 피부를 닦는다.

(3) 피부건조를 예방하기 위해서 목욕 후 moisturizer를 뿌리고, 마사지는 조직손상의 원인 이 되기 때문에 특히 발적된 뼈 돌출 부위는 마사지하지 않는다.

(4) 40% 미만의 저 습도는 피부를 건조하게 만들기 때문에 환경에 적당한 습도를 유지한 다.

(5) 실금으로 인한 습기에 노출된 피부는 상해 가능성이 더 크기 때문에 실금을 관리한다.

(6) 한 부위에 지속적으로 가해진 압력은 피부 통합성 파괴의 원인이 크기 때문에 최소 2시간 마다 체위를 변경해야 한다.

(7) 변색이나 얼룩진 부위를 촉진한다. 피부 온도변화는 검게 착색된 피부를 가진 환자들에 게 있어서, 욕창 1단계의 중요한 초기 징후이다.

(8) 변색 부위 지속시간을 모니터링 한다. 체위변경 간격이 2시간, 발적이 15분간 지속된다 면, 저산소증 시간은 대략 30분이다. 권장되는 체위변경간격은 변경간격 – 저산소증 시 간이다. : 2시간 – 30분 = 1시간 30분

(9) 머리거상 각도 제한은 조직상해를 줄이기 때문에 특별한 체위가 요구되는 상황을 제외 하고 침대머리는 30도 미만으로 올린다.

(10) 감압 기구는 욕창의 유병율과 중증도를 줄이므로 욕창을 보호할 기구를 사용한다.

(11) 기동성과 활동성의 증진은 욕창 위험을 줄일 수 있으므로 관절범위 운동과 보행을 격려한다.

(12) 피부 통합성 유지를 위해 영양 섭취사정을 해야한다. 영양실조는 욕창형성의 위험요인 이기 때문이다. 욕창의 단계는 혈중 알부민 수치와 관련되어 있다.

(13) 효과적인 욕창예방은 건강관리 전문가의 노력과 가정에서의 예방중재수행에 달려있으 므로 환자를 교육하고 지지하는 것이 중요하다.

2. 욕창 간호과정

1) 간호력(Nursing history)

(1) 일반정보

환자이름 : 윤○○ 나이 : 77세 성별 : 남자 직업 : 무직

종교 : 카톨릭 교육정도 : 국졸이하

주소 : 서울 전화번호 : 02–****

입원일 : 2020년 11월 25일 면담날짜 : 2021년 6월 14일

진단명 : Stage Ⅲ decubitus ulcer and pressure area

병동 : 81병동 병실 : 8161호

주호소 : “욕창 수술을 하러 왔어요.”

과거병력 : 고혈압, 위암(2000년 gastrectomy), 백내장, 척추손상, 음낭수종

알러지 유무 : (-)

출혈 경향 혹은 욕창 부위 유무 : (+) pressure sore on Rt. ischial area

수면상태 : 수면시간 평균 7시간, 수면장애 없음

개인위생 : 매일 침상목욕 실시

(2) 간호사정 도구(Nursing assessment tool)

① 의사소통 국문해독능력 : 읽기 : (+) 쓰기 : (+) 이해능력 : (+)

외국어사용능력 : (-) 기관절제 : (-) 언어손상 및 대체의사소통양식 : (-)

② 관계형성

가계도

결혼상태 : 기혼 보호자 : 배우자, 건강에 이상 없음

자녀수 : 6남 2녀, 일요일마다 병문안 옴

③ 지식

현재의 건강문제 : “욕창 수술하러 왔어요. 그리고 예전에 척추를 다친 적이 있어서 아 래쪽이 감각이 없어. 그래서 대소변 감각을 못 느껴. 다리를 못 써서 혼자 움직일 수 없는게 참 불편해. 요새는 발이 24시간 내내 저리다는게 가장 문제야.”

현재 복용하고 있는 약물 : “난 항생제를 주로 맞아”

과거 질병력 / 입원력 / 수술력 :“ 예전에 77년에 척추를 다쳐서 척추수술을 했고, 그 다음에는 방광수술, 담낭수술도 하고 욕창수술도 했어.”

2020.4.5. fever & vomiting – “열나요”, 오후 2시에 back, chest, abdominal pain, dyspnea, nausea 발생, 오후 7시부터 fever(40.0℃)와 vomiting 발생하여 응 급실에 입원(중독 및 대사장애 – 심한 탈수로 긴급 상황)

2020.5.17 gastric cancer 수술

2020.4월초 back, chest, abdominal pain, dyspnea, nausea 발생, gastric

cancer로 total gastrectomy 시행

2020.8.18 욕창 – 1977년 척추를 다쳐 하반신에 감각이 없는 상태로 오른쪽 엉덩이 에 욕창이 생김

2020.11.25 욕창 – 2020.8.18.과 동일

과거력 : 빈혈(-), 암(+), 당뇨(-), 심장질환(-), 고혈압(+), 말초혈관질환(-), 신장질환(-), 뇌졸중(-), 결핵(-), 알콜중독/약물중독(-), 흡연(-)

수술/임상검사/질환에 대한 지각 및 지식정도

: 환자가 욕창이 심한 사실을 인지하고 있음

치료에 대한 기대

: “수술 받으니 예전에 비해 정말 좋아졌어. 앞으로 더욱 더 좋아져야 할텐데 말이야.”

지남력

사람 : (+) “아까 그 신체검사한다던 학생 왔구만.”

장소 : (+) “여기? 00대학교 병원이지”

시간 : (+) “입원한지 8개월 됐어. 수술은 5월 12일에 받았고”

의식수준 : alert

적절한 기억력 보유 : 최근기억(+), 과거기억(+)

④ 감정

통증 및 불편감

: (+) “요즘 24시간 내내 양쪽 발이 너무 저려. 발바닥이랑 발등이 막 저려.”

통증사정도구 : NRS, score : 7점, 부위 : 발, 유형 : 저림, 지속적

최근의 스트레스성 생활사건 : “병원에 계속 있으니깐 너무 지겨워.”

⑤ 운동

신체적 장애의 과거력 : (+) 척추손상 이후 하반신 마비, 현재 많이 호전된 상태나 운동 은 불가능하고 감각만 느낄 수 있음. 발가락은 감각도 느끼지 못함

보장구의 사용 : 목발 사용

피로감에 대한 언어적 표현 : (-) “이제 익숙해서 피곤하지는 않아. 불편할 뿐이지.“

운동습관 : 하루에 한 번 30분씩 산책

여가활동 : 일주일에 한 번씩 오는 종교관련 신문 읽기

자가간호 : 하반신 문제로 인한 의존적 자가 간호, 자가 간호 결핍

⑥ 지각

외관 및 자신에 대한 묘사 : “엉덩이가 손가락 한 마디 만큼씩이나 파였었어.”

질병 및 수술 등의 영향 :　“가족들은 다 건강한데 나만 아파.”

시각장애 : (+) 기록 상 과거력에 백내장이 있었으나 환자 본인은 불편해하지 않음

“늙으니깐 잘 안 보이는 것 뿐이야. 책 읽을 때만 안경 써”

청각장애 : (+) 작은 소리는 잘 못 들으심

⑦ 교환

동공 : 좌 4mm, 우 1mm 반응 : (-) 언어적 반응 :　정상

운동 반응 : “허리 밑으로는 움직일 수가 없어”, 실제로 발 저항반응검사 결과 (-)

손가락 운동과 같은 미세운동 WNL, but 떨림 증상 있음,

심음 : 정상 혈압 : 좌위, 왼쪽 팔 상태에서 120/60mmHg

피부온도 : warm 피부색 : 약간 어두운 갈색(정상), 발바닥 pale

피부탄력성 : (+) 정상 capillary refill :　정상, 1-2sec 곤봉모양의 말단 : (-)

부종 : (-) 욕창 : (+) 외과적 드레싱 : (+) 욕창부위

외과적 절개 : (+) 복부에 과거 수술 부위 2군데 있음

척추측만 :　(+)　폐음 청진시 시진

오른쪽 어깨가 더 아래로 내려가 있고 왼쪽 날개뼈 돌출

체온 : 고막체온계 사용 시 ▼ 36.0℃ (정상범위 : 36.5 – 37.5℃)

하루 식사 횟수 : 3번 식욕변화 : (-)

특별식이 : 저칼륨식이, but 환자가 인지하고 있지 않음

평상시 배변 습관 : “화장실 가서 그냥 힘줘서 누고 있어요.”

평상시 배뇨 습관 : 하루 5회 CIC 시행 소변양 : 200~300cc/day

소변 색깔 및 냄새 : 정상(yellow, no smell)

임상검사(비정상적 수치만 기록)

백혈구 전체수 : ▼ 4.2 ×10³/㎕ (정상범위 : 4.5 – 11.0×10³/㎕)

헤모글로빈 : ▼10.8 (정상범위 : 13.5 – 17.5)

해마토크릿 : ▼32.4 (정상범위 : 41 – 53)

적혈구수 : ▼3.17×100³/㎕ (정상범위 :3.83 – 5.65×100³/㎕)

칼륨 : ▲5.7mmol/L (정상범위 : 3.5 – 5.5mmol/L)

당 : ▼77mg/dl (정상범위 : 82 – 115mg/dl)

ESR : ▲21mm/hr (정상범위 : 0 – 10mm/hr)

⑧ 선택

환자의 평상시 문제 해결 방법 : “스트레스 안 받아.”

환자의 정서 : 편안해 보이지만 무기력함

2) 신체검진(Physical examination)

(1) Clinical Data

Age : 77세 Height : 163cm Weight : 49.1kg BMI : 18.48(저체중)

Temperature : 36.0℃ Pulse : 요골동맥, regular, 66회/min

Blood Pressure ; Lt arm, 120/60mmHg

(2) Respiratory/Circulatory

Rate : 15회/min Quality : 깊고 큰 숨 Cough : (-)

Auscultation : Upper rt lobes (+) Upper lt lobes (+)

Lower rt lobes (+) Lower lt lobes (+)

Rt pedal pulse : (+), weak Lt pedal pulse : (+), weak

(3) Metabolic – Integumentary

SKIN

Color : WNL, 손바닥에 얼룩이 있으며 발바닥 pale Temperature : WNL, warm

Others : 촉진 시 피부 촉촉하며 탄력 있음, 약간 갈라지고 반짝거림

Turgor : (-) Edema : (-) Lesion : (+) 오른쪽 엉덩이에 욕창

Bruises : (-) Reddened : (+) 손바닥 Pruritus : (-) Tubes : (-)

MOUTH

Gums : WNL, 창백한 분홍색 Teeth : 윗니 한 개, 아랫니 간격 넓게 분포, 의치 X

ABDOMAN

Bowel Sound : equal

(4) Neuro / Sensory

Mental Status : alert Speech : Normal

Pupils : unequal 좌 4mm, 우 1mm Reactive to light : (-) 좌우모두

Eyes : 백내장 과거력으로 인해 눈동자 gray, 혼탁 reflex : (-)

accommodation : (+) WNL confrontation test : 시야 범위 좁음

(5) Muscular – Skeletal

Range of Motion : 상체 full (+), 하체 (-) limitaion of movement

Balance and Gait : balance (-), 목발 사용 시 gait (+)

Hand Grasps : strong Leg Muscles : Paralysis (+) 좌우모두

HIPS

size and contour : 오른쪽 엉덩이 크기가 더 작고 찌그러진 모양

color and swelling : 욕창 부위 새로운 조직 생성으로 다른 부위에 비해 밝은 색, no swelling

mass or deformity : (+) 오른쪽 엉덩이 욕창 부위 함몰

피부 시진 시 둔부 부위에 건조한 양상의 병변과 검게 착색된 것 발견

특히 왼쪽 둔부와 꼬리뼈 부위가 심함

range of motion : (-)

KNEES

size and contour : WNL color and swelling : WNL, no swelling

mass or deformity : (-) range of motion : (-)

ANKLES & FEET

size and contour : WNL color and swelling : 발바닥 pale, no swelling

mass or deformity : (-) range of motion : (-) temperature : warm

pain : (-) range of motion : (-)

SPINE

Spinous Processes : almost straight, Rt 쪽으로 약간 휨

Positions for shoulders, scapulae, iliac crests, gluteal folds : (-)

Rt shoulder is lower, and Lt scapulae protrude

Space btw arms and lateral thorax : WNL

curvature : cervical, thoracic 부분이 둥글게 휨

FUNCTIONAL ASSSESSMENT

walk

: 목발 사용 시 보행가능, 보행 시 골반을 크게 움직임, 왼쪽 움직임이 더 뻣뻣해 보임

계단 이용 불가능

3. 자료요약(summary)

환자의 이름은 윤○○이며 남자이고 나이는 77세이다. 신장은 163cm이며 몸무게는 49.1kg으로 저체중이다. 현재 욕창 수술을 위해서 입원했으며 과거력으로는 위암, 음낭수종, 고혈압, 백내장 등이 있다. 1977년 척추손상이 발생하여 현재 하반신 마비 증세가 있다. 이로 인해 운동이 불가능하며 발가락은 감각도 느끼지 못한다. 이로 인해 배변 및 배뇨 장애가 있다. 현재 주로 호소하는 증상은 24시간 동안 발이 저린 것이 있다.

읽기, 쓰기, 이해능력이 모두 정상이기 때문에 의사소통이 가능하다. 가족은 아내와 6남 2녀가 있으며 배우자, 자녀 모두와 원만한 관계를 유지하고 있다. 현재 자신의 건강문제에 대해서 잘 파악하고 있으나 특별식이(저칼륨식이)에 대해서는 지식이 부족한 상태이다. 치료에 대한 기대가 크다 오랜 병원 생활로 무기력감을 호소하며 욕창과 보행장애로 인해 자아상이 다소 손상되어 있다. 의식수준은 alert 하며 사람, 장소, 시간에 대해 모두 지남력이 있다. 최근 및 과거에 대한 기억력도 양호하다.

활력징후를 측정한 결과 혈압은 120/60mmHg, 체온은 36.0℃, 맥박은 66회/min, 호흡수는 15회/min이었다. 체온은 조금 낮은 편이다. 맥박은 요골동맥에서는 regular했으나 하지 부위, 특히 족배동맥과 족저동맥에서는 weak하였다. 호흡수는 WNL이며 깊고 큰 양상을 보인다.

피부의 경우 색은 intact하며 warm하다. 손바닥이 약간 붉고 얼룩이 있으며 발바닥은 pale하다. 촉진시 피부는 촉촉하며 다른 노인들에 비해 상대적으로 탄력이 있으며 약간 갈라지고 반짝거리는 양상을 보인다. 손바닥과 발바닥 색을 제외하고는 부종, 멍, 종창, 튜브 등이 존재하지 않는다. 오른쪽 둔부에는 욕창이 있으며 현재 변연절제술을 받은 후 매우 상태가 호전되었다. 잇몸은 창백한 분홍색이며 치아는 배열이 고르지 않고 개수가 부족하며 상태가 좋지 않다. 장음은 equal 하게 들린다.

백내장의 과거력으로 인해 눈동자가 회색이며 탁하다. 또한 동공의 좌우 크기가 다르며(좌 4mm, 우 1mm) 동공반사가 거의 없다. accommodation은 존재한다.

상체의 ROM은 가능하나 하체의 경우 불가능하기 때문에 환자는 균형잡기나 자가보행을 할 수 없다. 상체는 저항이 가능하지만 하체의 경우 저항 반응을 보이지 않았다. 부위별로 근골격계 사정을 한 결과, 엉덩이는 욕창부위의 크기가 더 작고 함몰되어 있으며 수술 부위의 피부가 더 밝은 것을 볼 수 있었다. 또한 욕창이 없는 왼쪽 둔부와 둔부의 가운데 부위에 병변 및 착색을 발견하였다. 척추는 약간 오른쪽으로 휘었으며 오른쪽 어깨가 왼쪽보다 아래에 있고 왼쪽 날개뼈가 오른쪽에 비해 심하게 돌출되어있는 것을 볼 수 있었다. 다른 부위에는 swelling이나 edema, pain 등이 없다. 목발 사용하여 보행할 때에는 골반을 크게 움직이는 양상을 보이고 왼쪽의 움직임이 더 둔하다.

4. 진단적 검사 및 투약

1) 진단적 검사

일반진단혈액, 일반임상화학

2) 투약 (2021.6.14일 투약)

– CURAN (하루에 한 번) : 제산제, 항역류제, 항궤양제

– TEICOCIN (24시간 마다 IV) : 항생제

– NS (24시간 마다 IV)

– GABAPENTIN(하루에 세 번, 식후30분) : 간질, 신경병증성 통증

– BEE-COMP(하루에 두 번 – 아침저녁, 식후30분)

: 육체피로, 병중후의 체력저하, 노년기 때 비타민 B1, B2, B6, C, E 보급

– KALIMATE POW(하루에 세 번, 식후30분) : 고칼륨혈증

– EMLA(pain 발생 시 자가투약) : 외과적 처치, 세척, 표재성 수술 등을 위한 표면 마취

– 고혈압 관련 약 자가투약

5. 간호문제 및 진단

간호문제	간호진단
– 현재 환자의 주호소- 척추 부상으로 인한 하반신 마비 및 욕창으로 인해 특정 자세(웅크린 자세) 유지- 양발의 맥박이 약하며 창백한 색을 띔	부동으로 인한 만성통증
– 목발 사용 시에만 보행 가능- 침상에서의 자가운동 어려움 – 보호자 없이 일상생활이 불가능함	운동 제한과 관련된 자가 간호 결핍
– 오른쪽 둔부의 욕창으로 인해 왼쪽 둔부로만 체중 지탱- 감각신경손상으로 인한 배변 및 배뇨장애	지속적인 자극으로 인한 피부 손상 위험성
– 현재 저칼륨식이를 섭취하고 있음을 인지하지 못함	식이관련정보 불충분으로 인한 지식부족
– OCS에 작성된 주요 간호문제 – 오랜 입원생활로 인해 병원에 있는 것을 지겨워함- 계속적으로 무력감 호소	환경관련 스트레스로 인한 무력감
– 과거력을 토대로 자신이 건강하지 않음 호소 및 자기비하	건강문제 인식과 관련된 만성적 자존감 저하
– 백내장 과거력 있음- 신체검진 결과 시력이 나쁘며 시야가 좁음- 동공의 크기가 다르며 반사도 거의 없음	시력 저하과 관련된 외상 위험성

6. 간호기록지 – 간호계획, 중재, 평가

1) 부동으로 인한 만성통증
Date	2021년 6월 14일
Subjective data	“(현재 가장 불편한 것은 무엇이냐고 물었을 때)요즘 24시간 내내 양쪽 발이 너무 저리고 아파.” “(어디가 제일 아프냐고 물었을 때)발바닥이랑 발등이 찌릿찌릿하고 막 저려.” “요새 들어서 가장 불편하고 힘든게 발이 자꾸 저리다는거야.”
Objective data	계속적인 통증 호소하여 통증평가 통증사정도구 : NRS, score : 7점, 부위 : 발, 유형 : 저림, 지속적 양쪽 발 족배동맥 및 족저동맥 맥박이 weak하고 발바닥 색 pale : 말초순환이 원활하지 않음 1977년 척추부상으로 인해 현재 하반신 마비 상태(발가락을 제외한 부분 감각 인지 가능함) 오른쪽 둔부에 발생한 욕창으로 인해 특정 자세(웅크린 자세) 유지 계속적으로 발을 손으로 만지고 주무르는 행동보임
Diagnosis	부동으로 인한 만성통증
Goal	환자는 통증이 완화될 것이다.
Plan	① 통증의 원인에 대한 정보를 제공한다. ② 편안한 환경을 조성해주며 이완요법을 사용한다 .: 골격근육의 긴장 감소와 집중력 증가로 통증으로부터의 전환을 가능하도록 만든다. 지시적 심상요법, 점진적 이완요법, 생체 되먹이기, 요가, 명상 등이 있다. ③ 진통제를 이용한 약물요법을 사용한다. : 통증을 경감시키기 위한 심리간호나 지지간호를 적용한 후에 진전이 없을 경우 시행한다. 진통제 사용 시 발생하는 변비, 오심구토, 진정, 순환억제, 호흡억제, 중독증과 같은 부작용을 주기적으로 확인한다. ④ 위약효과와 암시를 이용한다.: 투약으로 인한 통증 감소 기대 및 긍정적 암시를 통해 약리 작용을 상승시킴으로서 진통의 효과를 얻을 수 있다.
Implementation	통증의 원인에 대한 정보를 제공한다.(2021년 6월 14일): 주관적 자료(저린 통증)와 객관적 자료(부동 및 순환관련)를 통해 계속적인 부동으로 인해 혈액순환에 영향을 주어 저린듯한 양상의 통증이 발생하는 것이 통증의 원인 중 하나일 것이라고 설명. 이외에도 척추 손상에 따른 신경문제, 고칼륨혈증의 증상 등의 원인 설명.
Evaluation	환자는 통증의 원인을 이해하였으나 계속적으로 통증을 호소하였다.

2) 지속적인 자극으로 인한 피부 통합성 장애 위험
Date	2021년 6월 14일
Subjective data	“욕창이 있어서 오른쪽 엉덩이가 손가락 한 마디 만큼씩이나 파였었어.” “허리 다친 건 이제 안 아픈데 엉덩이가 그러니깐 앉아 있는 자세가 좀 이상해. 왼쪽 궁둥이로 앉아있어. 다리가 안 움직이니깐 혼자서 어디 가지도 못하고.” “척추 다친 후부터 아래쪽에 감각이 없어. 똥 싸고 오줌 싸고 싶은데 아예 느낌이 없다니깐. 그래서 많이 힘들어.”
Objective data	피부 시진 시 둔부 부위에 건조한 양상의 병변과 검게 착색된 것 발견, 특히 왼쪽 둔부와 꼬리뼈 부위가 심함 현재 오른쪽 둔부의 욕창으로 인해 왼쪽 둔부로만 체중 지탱 감각신경 손상으로 인한 배변 및 배뇨장애 : 요의 및 변의를 느끼지 못하기 때문에 간헐적 자가도뇨나 자가배변 시도에도 불구하고 회음부에 변이나 뇨가 묻어있는 경우 있다고 함
Diagnosis	지속적인 자극으로 인한 피부 통합성 장애 위험
Goal	환자는 피부 통합성을 잘 유지한다.
Plan	① 피부를 최소 하루에 한 번 이상 규칙적으로 관찰한다. ② 피부청결을 유지하고 건조하게 하며 적당한 습도를 유지한다. ③ 피부에 대한 압박을 줄이기 위해 최소 두 시간에 한 번씩 체위를 변경한다. ④ 변이나 뇨의 피부 접촉을 최소화하기 위해 지속적으로 관리한다.: 배설물로 인한 습기에 노출된 피부는 상해 가능성이 더 크다. ⑤ 변색 및 얼룩진 부위를 촉진하며 지속시간을 모니터링 한다. ⑥ 관절범위 운동과 보행을 격려한다. : 기동성과 활동성의 증진은 피부 손상 위험성을 감소시킨다. ⑦ 환자의 영양 상태를 사정한다.: 고단백식이가 피부 통합성에 도움이 된다. ⑧ 피부 손상(특히 욕창)에 대해 교육하고 지지한다.
Implementation	① 피부를 규칙적으로 관찰한다.(2021년 6월 14일, 15, 16, 17일): 환자의 동의를 얻고 둔부의 피부 시진함. 오랜 부동으로 인해 둔부 양쪽이 모두 납작했으며 특히 오른쪽 둔부는 욕창관련 변연절제술로 함몰되어 있었다. 왼쪽 둔부에는 갈라진 양상을 보이는 병변이 있었으며 둔부 가운데 부위는 검게 착색되어 있었다. ② 피부청결을 유지하고 건조하게 하며 적당한 습도 유지 및 변이나 뇨의 피부 접촉을 최소화하기 위해 지속적으로 관리한다.(2021년 6월 17일): 환자와 보호자에게 배변 및 배뇨 관리를 청결히 할 것을 당부 ③ 피부에 대한 압박을 줄이기 위해 최소 두 시간에 한 번씩 체위 변경 및 관절범위 운동과 보행을 격려한다.(2021년 6월 15,16,17일): 환자에게 지속적인 움직임이 환자에게 도움이 된다고 설명 및 실천 유도 ④ 환자의 영양 상태를 사정한다.(2021년 6월 14,17일): 14일에는 자료를 통해 환자가 현재 고칼륨혈증 상태임을 파악, 17일 교육 시 환자의 평소 식습관에 대해 조사하고 이를 시정함
Evaluation	관찰 결과 단순히 피부가 건조해서 생긴 증상으로 추정되지만, 앞으로도 지속적인 관리가 필요할 것이다. 환자와 보호자는 이에 대해 인지하고 있다. 또한 관리 방법에 대한 사항들을 이해하고 실천하려고 노력하는 모습을 보였다.

3) 식이관련정보 불충분으로 인한 지식부족
Date	2021년 6월 14일
Subjective data	“다른 사람이랑 똑같은 병원 밥만 먹는데?” “특별한 밥 먹는다는 얘기 못 들었어.”
Objective data	임상결과시 칼륨 수치 5.7mmol/L (정상범위 : 3.5 – 5.5mmol/L)현재 저칼륨식이 중, 상식금지
Diagnosis	식이 관련 정보 불충분으로 인한 지식부족
Goal	환자는 제공된 식이 관련 정보를 이해하고 실생활에 적용한다.
Plan	① 환자교육에 보호자(가족, 친지)를 참여시킨다. ② 저칼륨식이에 대한 지식정도를 사정한다. ③ 고칼륨혈증에 대한 지식정도를 사정한다. ④ 고칼륨혈증의 정의와 증상에 대해 설명한다. * 고칼륨혈증 : 고칼륨혈증은 칼륨의 혈장 농도가 5.0mmol/L(mEq/L) 이상인 경우를 말한다. 일반적으로 고칼륨혈증의 증상은 하지 무력감, 감각이상, 저호흡, 마비 증상 등이 있다. 심한 경우 심실세동, 심장무수축이나 심장마비까지 발생하게 된다. 혈장 칼륨 농도가 7.5mmol/L(mEq/L) 이상일 경우 심각한 문제를 초래할 수 있다. ⑤ 저칼륨식이와 관련된 음식과 식단, 조리법에 대한 정보를 제공한다. * 칼륨이 많은 음식(섭취제한) : 생과일(특히 오렌지 주스, 바나나), 생채소, 견과류, 조개류, 우유, 잡곡류, 녹차, 커피, 초콜릿 * 저칼륨식단의 예 : 아침 – 쌀밥, 미역국, 두부전, 오이생채, 무김치 점심 – 쌀밥, 된장국, 불고기, 콩나물무침, 백김치 간식으로 사과 1/2개 저녁 – 쌀밥, 무국, 갈치구이, 애호박나물, 백김치 간식으로 요구르트 1병* 조리법 : – 껍질이나 줄기에는 속이나 잎보다 칼륨이 많으므로 껍질을 벗기거나 잎만 사용 – 채를 썰거나 잘게 토막을 내어 재료 분량의 10배 이상의 물에 2시간 동안 담가 두었다가 헹군 후 조리 – 많은 양의 물에서 데치거나 끓인 후 물을 버리고 조리 – ‘식염 대용물’은 보통 칼륨이 많이 함유하고 있으므로 사용시 주의. ⑥ 환자의 필요에 따라 추가정보를 제공한다. ⑦ 의문점을 문의하도록 환자나 가족을 격려한다.
Implementation	① 저칼륨식이에 대한 지식정도를 사정한다.(2021년 6월 14일): 환자와 보호자는 저칼륨식이에 대해 인지하지 못하며 지식이 부족함 ② 환자교육에 보호자(가족, 친지)를 참여시킨다.(2021년 6월 17일): 환자교육 시 보호자인 배우자를 함께 참여시킴 ③ 고칼륨혈증에 대한 지식정도를 사정한다.(2021년 6월 17일): 고칼륨혈증에 대한 정확한 지식은 없으나, 환자 본인의 배뇨문제와 관련하여 자신은 정상인에 비해 몸에 노폐물이 쌓이기 쉽다는 사실을 지각하고 있음(과거에 방광수술을 함) ④ 고칼륨혈증의 정의와 증상에 대해 설명한다.(2021년 6월 17일): 칼륨의 정의, 고칼륨혈증의 정의, 환자의 현재 상태 및 고칼륨혈증의 증상에 대해 설명 ⑤ 저칼륨식이와 관련된 음식과 식단, 조리법에 대한 정보를 제공한다.(2021년 6월 17일): 칼륨이 많은 음식과 식단, 조리법에 대한 내용이 포함된 교육자료 제공 및 설명 ⑥ 환자의 필요에 따라 추가정보를 제공한다.(2021년 6월 17일): 환자가 자신의 혈중 칼륨 농도에 대해 궁금해 하여 이에 대해 답해줌. 환자가 좋아하는 음식 – 바나나, 오렌지- 가 특히나 더 칼륨이 많으므로 최대한 섭취를 줄이도록 노력할 것을 당부 ⑦ 의문점을 문의하도록 환자나 가족을 격려한다.(2021년 6월 17일)
Evaluation	환자와 보호자는 현재 환자의 상태를 파악하였으며 주어진 식이 관련 정보를 이해하였다. 환자와 보호자가 의문점을 문의하여 이에 대한 추가적인 정보를 제공하였다. 환자와 보호자는 실천 방법과 앞으로의 계획에 관하여 적극적으로 이야기하는 모습을 보였다.

7. 미해결된 간호진단

1) 부동으로 인한 만성통증

정확한 원인에 대해 알지 못했으며, 이는 추가적인 검사를 통해 그 원인을 알아낼 수 있다. 아직 학생이기 때문에 약물을 제공해 줄 수 없었으며, 편안한 환경을 제공하기에는 여건 상 부족한 점이 많았다. 또한 환자가 지속적으로 통증을 호소하고 있기 때문에 이는 미해결 되었다고 볼 수 있다.

2) 지속적인 자극으로 인한 피부 통합성 장애 위험

환자와 보호자가 현재 상태를 파악하고 있고 제공한 정보에 대해 이해한 상태이다. 또한 환자의 피부를 관찰하였을 때 병변으로 의심되는 부위가 있었으나 이로 인해 현재 발생하는 문제는 없었다. 하지만 지속적인 관찰이 필요할 것으로 생각되어 아직 미해결되었다고 판단하였다.