자궁근종 (Hysteromyoma) 문헌고찰

자궁근종은 자궁의 평활근종에서 발생하는 양성 종양입니다. 여성의 가임기 연령에서 가장 흔하게 발생하며, 30~50대 여성의 40~70%에서 발생한다고 보고됩니다. 대부분의 자궁근종은 무증상이지만, 일부 환자는 통증, 과다월경, 불임 등의 증상을 경험할 수 있습니다.

자궁 근종의 정의

자궁근종은 자궁에서 발생하는 종양 중에서 가장 흔한 양성 질환이며, 근종(myoma) 또는 평활근종 (leiomyoma)이라고 불린다. 자궁근종은 자궁벽에서 딱딱하고 경계가 분명한 혹이 관찰되어지는 것이고, 자궁선근증은 자궁근육자체의 비후를 말하지만 두 질환이 나타나는 증상은 서로 비슷하다.

자궁은 길이 8cm, 폭 6cm, 두께 4cm 정도인 서양 배 모양을 하고 있으며, 무게는 약 70g이다. 자궁의 정상 크기보다 비정상적으로 커진 자궁을 자궁근종 이라 한다. 자궁근종은 자궁에서 발생하는 가장 흔한 양성 종양으로서 대개 30~45세 에서 호발하고 40세 이상의 여성에서의 약40%~50% 에서 발견되며, 폐경기 이후에는 종양의 크기가 위축되는 양상을 나타내는 질환이다.  

자궁근종과 자궁선근증 두 질환 모두 증상의 발현없이 지내는 경우도 꽤 많으며 질환을 가진 여성의 약 1/3에서 치료를 요하게 된다. 

자궁근종의 원인

근종의 성장은 에스트로젠 호르몬에 의존적

•  난소의 기능이 왕성할 때 근종이 잘 자란다 
•  초경 이전이나 폐경기 이후에는 발생이 드물다.
•  폐경기 후에는 근종의 크기가 감소한다.

이는 에스트로젠이 함유된 경구 피임약을 사용할 때, 임신시에 갑자기 근종이 커지며 근종내에 에스트로젠 수용체가 정상 자궁의 근층보다 높다고 한다. 

근종은 자궁내막 과다증식과 무배란성 월경 및 난소의 과립막 세포종과 함께 빈발한다. 이는 또한 자궁내막암 발생과 관련되며 근종이 있는 여성은 그렇지 않은 여성보다 자궁내막암 발생 위험이 4배나 더 높다.

자궁근종의 종류

종류는 자궁 내에서 자궁근종이 자라는 생장부위를 기준으로 나뉜다. 

 발생부위에 따라 자궁외층으로부터 “장막하근종 →근층내근종 →점막하근종” 으로 구분. 

점막하근종(Submucousmyoma) 

• 자궁내막 하층에 발생한 근종으로서 가장예후가 나쁘다. 
• 합병증이 가장 많다. 
• 작은 크기로도 출혈의 원인이 되기 쉽다. 
• 육종변성의 위험이 크다. 
• 감염, 화농, 괴사가 되기 쉽다. 
• 방사선 치료에 내성이 있다. 

근층내 근종 (intramural myoma) 

• 자궁근층내 깊숙이 위치하는 것으로, 자궁의 크기 자체가 커짐으로써 자궁내막의 면적 이 증가하고, 따라서 월경    량이 증가하게 된다. 
• 자각증상이 없는 것이 특징이다. 

장막하 근종 (subserous myoma) 

• 자궁을 덮고 있는 복막 바로 아래서 발생한다. 
• 근종이 늘어져서 pedicle(경)을 형성하기도 한다. 
• 자각증상이 없는 것이 특징이다. 

기생성 근종 (parasitic myoma) 

• 자궁혈관보다 대망혈관(omental vessel)으로부터 혈액공급을    많이 받게 되어 자궁근종 의 육경이 얇아지며, 후에 소멸되어 자궁에서 완전히 분리되면 기생성 근종이 된다. 
• 임신, 난소종양과의 감별이 요구된다. 

인대내 근종(intraligamentary myoma) 

• 광인대의 두엽 사이에 근종이 존재하는 경우로 요관과 장골혈관    에 인접한 해부학적 위 치로 인해 진단과 수술시 문제된다. 

육경성 근종 (pedunculated myoma) 

• 경을 이루면서 자라나 자경경부나 질내로 이탈된 형태로 delivered myoma 라고도 한다.

병태생리

육안적 소견

 크기가 다양하고 단단하고 둥근 근종이 한 개 또는 다발성으로 있으며 절단하여 보면 조직이 치밀하여 주위 조직과 가성 피막에 의해서 경계가 분명하며 주위의 자궁근종보다 약간 돌출되어 보인다. 색깔은 혈관분포도에 따라 연회색 또는 연분홍으로 보인다. 

현미경적 소견

 방추상 근육 세포가 서로 얽혀 있거나 소용돌이 형태로 이루고 있으며 개개의 세포의 크기는 일정하고 염색상태로 균일하다. 변성이 있을 때는 변성의 특성에 따라서 석회화, 괴사, 초자체화등 소견을 보인다. 때때로 heparin을 내포하고 비만세포(mass cell)가 보이기도 한다.

자궁근종의 2차 변성

 초자양 변성(Hyaline degeneration)

 2차 변성 중 가장 많으며 작은 근종을 제외하고는 거의 모든 근종에서 어느 정도의 변화를 볼 수 있다. 이는 근     종 자체의 혈액공급 장애로 발생한다. 

석회화 변성(Calcification)

 폐경기 이후의 장막하 근종이 혈액순환 장애로 빈혈성 괴사가 형성된 후 인산 칼슘, 탄산칼슘 등이 근종에 침     착하여 돌처럼 단단해지는 것으로 과거에는 자 궁결석(wombstone)이라고도 하였다. 

낭포기성 변성(Cystic degeneration)

 초자양 변성이 액화하여 투명액이나 젤라틴 물질을 포함한 물주머니를 형성 하는 것을 말한다. 임신 및 난소종     양과 감별진단을 요한다. 

적색 변성(Red degeneration)

 임신시에 혈액공급이 안되어 용혈이나 국소빈혈에 의한 무균성 변성으로 괴사의 일종이다. 

육종성 변성(Sarcomatous degeneration)

 발생빈도는 0.1～0.6%로 매우 낮으나 근종이 갑자기 커지거나 폐경기 이후에 자궁출혈을 동반할 때 육종성 변     성을 의심할 수 있다. 고도의 악성이고 전이 가 빨라 예후가 나쁘다. 외관상 삶은 것 같은 회색의 섬유종이다. 

괴사(Necrosis)

 혈액공급의 장애, 심한 감염 또는 육경성 근종의 염전으로 발생한다. 점막하 근종에서 가장 많이 나타나는 변     화로 근종이 자궁강내로 돌출함에 따라 자궁 내막이 얇아지고 괴사되어 연쇄상구균 같은 병원체에 감염이 잘     되어 화농성 병변을 일으킨다. 

지방 변성(Fatty degeneration)

 매우 드물지만 진행된 초자 변성에서 발생될 수 있다. 그밖에 여러 가지 혼 합된 종양에 의해 침착되는 자궁     근종의 지방이라고도 생각된다.

자궁근종의 증상 

근종은 증상이 없는 경우가 많으나 약 25%에서는 증상을 동반한다.  증상은 근종 의 크기, 수량, 위치에 따라 다르다.

자궁 근종이 크기나 선근증이 많이 진행되었을 경우 환자 본인이 복부에서 만질 수 있다. 또한 소화장애, 소량의 음식을 섭취한 경우에서도 복부 팽만감을 호소한다. 그 외 이상자궁출혈이 있을 수 있고 월경량과 기간이 증가하며 커진 자궁이 방광을 눌러 빈뇨, 배뇨곤란, 배뇨후 잔뇨감 등을 호소 하기도 한다.

자궁근종의 특징적인 증상

• 1) 이물촉지(Palpable mass)
  •  하복부에 혹이 만져지거나 팽만감을 느낄 수 있다. 
• 2) 비정상적인 자궁출혈(Abnormal uterine bleeding)
  •  출혈은 30%에서 나타남.
  •  양상은 월경과다(menorrhagia)와 월경기간 연장(hypermenorrhea)이다. 특히 점막하 근종에서 과다출혈이    많은 이유는 근종표면이 쉽게 감염, 궤양, 울혈이 많기 때문이다. 
    •  자궁근종에 의한 출혈의 기전
      •  자궁 근종에 의한 자궁내막 면적이 증대될 때
      •  자궁근의수축과 자궁내막 기저부의 나선상 세동맥 수축을 방해할 때
      •  자궁내막의 세정맥 확장으로 울혈, 혈전이 형성되어 이것이 탈락될 때 
• 3) 통증(Pain)
  •  가끔 호소하지만 특징적 증상은 아니며 골반염증 또는 자궁내막증이 동반된 경우에 나타난다. 종양   의 크기가   큰 경우에는 중압감, 월경곤란증(dysmenorrhea)이 있다. 근종이 통증이나 압통을 유   착을 일으키는 염증성 변화   일 때 육경성 장막하 근종의 염전이 발생한 경우이다. 
    •  ☀ 증상이 없었던 자궁 근종이 통증이나 압통을 호소할 때 
      •  국소적 괴사를 동반한 순환장애
      •  장간막이나 장 같은 장기들과 유착을 일으키는 염증성 변화
      •  육경성 장막하 근종의 염전
• 4) 압박감(Pressure effect)
  •  근종의 크기와 발생부위에 따라 압박감은 다양하다. 
    •   방광압박 때 : 민감성, 빈뇨, 배뇨곤란
    •   요관압박 때 : 요정체, 요도수종
    •   신장과 직장이 압박될 때 : 변비, 배변통
    •   하대정맥과 장골정맥압박 때 : 하지 부종 및 정맥류
    •   상복부압박 때 : 소화장애
    •   신경간압박 때 : 요통, 하지통

자궁근종의 진단 

감별진단

자궁선근종, 임신, 자궁기형, 골반종양, 골반염, 이소성 골반 내 신장, 방광 팽만증과 감별 

소화기 계통의 결장암, 내장 고실증, 변괴, 회맹장 하수, 한국성 장염과 감별 

병력

월경과다, 자궁출혈, 하복부 불쾌감, 팽만감을 호소한다. 

복부촉지

하복부에 단단하고 불규칙하거나 결절성 종양이 촉지될 때 

양손골반진찰

방광과 장이 비어 있는 상태에서 쉽게 촉지된다. 자궁벽이 완만하게 둥글거나, 둥글게 튀어나               온 것이 있으며 불규칙하게 커 있는 단단한 자궁이 만져진다. 

자궁내막소파술(endometrial curettage)

점막하 근종의 출혈시에 불완전 우산, 폴립, 자궁 선암, 기능성 자궁출혈등이 감별 진단에 도움이 됨

X-선 검사

단순 복부촬영상에서 연조직 종양, 석회침착을 볼 수 있다. 골반내 종양이 많을 때는 정맥성 신우조영술(intravenous pyelogram), 근종에 의한 요관의 해부학적 위치와 비뇨생식기 기형 확인시는 방광조영술(cystogram)을 한다. 

복강경 검사

종양의 정확한 원천을 알기 위해서 가끔 시술하는 경우가 있다. 

초음파 검사

모근 골반내 종양을 찾아내고 서로 감별 진단하는데 많이 사용된다.

자궁근종의 치료와 간호 

정기적인 진찰과 관찰 

  검진상 증상이 없고 작은 근종이 발견되면 6개월마다 정기적 진단을 해서 근종의 상태 파악을 한다. 수술을 서두르지 말고 환자의 연령, 출산력, 임신상태, 출산에 대한 욕망, 다른 질환과의 합병상태, 환자의 건강상태, 증상, 근종의 크기, 위치 등에 의해 결정해야 한다. 폐경 전후의 무증상 자궁근종은 대개 크기가 감소되는데 갑자기 성장하면 육종성 변성이나 다른 종류의 변성을 의할 수 있으므로 개복수술을 요한다.

방사선 치료 

  수술하기에는 내과적, 마취적 위험이 있는 호소자로서 출혈이 심한 경우에만 사용하며, 방사선에 의한 난소제거와 자궁을 위축시키기 위해 악화된 환자에게만 사용한다. 출혈을 막고 폐경에 의한 자궁의 위축을 이루려는데 목적이 있다. 

호르몬 요법 

  일반적으로 출혈을 예방하기 위한 일시적인 치료방법으로 남성 호르몬을 사용하며, 수술을 준비하기 위한 내과적 문제를 해결할 때까지의 지연 방법이다. 남성 호른몬을 한달에 300mg미만으로 사용하는데 자궁내막 증식과 무배란성 출혈이 많을 때는 nerethindrone 10mg을 매일 20일간 투여한다. 수술이 금기인 경우 medroxyprogesterone acetate를 매달 200mg씩 근육주사 하여 출혈을 방지하고 폐경기 까지 이르게 하여 자연히 위축되게 한다. 

외과적 치료 

•  1) 자궁 내막 소파술 
  •  비정상적인 출혈을 동반하고 있는 비임신 상태의 자궁근종을 가진 환자는 다른 질환 특히 암을 동반하고 있는지 세포적 검사(pap smear)와 분할 소파술을 시행해야 한다. 
•  2) 근종 절제술(myomectomy) 
  •    생식능력을 유지해야 할 젊은 여성들에게 시술하는 방법이다. 수술 후 약 40% 에서 임신이 되며 제거 후 자궁벽이 약해지거나 또는 근종을 재형성 할 수 있는 단점이 있다. 
•  3) 자궁 절제술(hysterectomy) 
  •  가장 좋은 치료법으로 근종 크기가 아주 크거나 여러 개 일 때 적용. 재발 가능성은 없지만 더 이상 임신할 수 없다는 단점이 있다. 또한 일부 여성들은 자궁을 드러내면 “여성의 생명이 끝났다”는 정신적 상실감에 시달리기도 합니다. 하지만 자궁만 절제하는 경우 생리가 없어지고 임신이 불가능할 뿐 난소의 기능에는 변함이 없기 때문에 성생활에 지장은 주지 않는다. 자궁적출술에는 개복술, 복강경수술 그리고 질식자궁적출술이 있다.
    • 적응증
      • ① 40세 이상으로 자각 증상이 있을 때 
      • ② 자궁크기가 임신 12주 크기 이상일 때 
      • ③ 폐경이후 근종이 급히 자랄 때 
      • ④ 골반질환과 동반될 때
• 4) 경피적 자궁동맥 색전술과 복강경 자궁동맥결찰술
  • 경피적 자궁동맥 색전술 : 도관을 허벅지 동맥을 통해 자궁동맥까지 삽입한 뒤 색전 물질을 주입해 혈관을                          막아버리는 방법,
  • 복강경 자궁동맥 결찰술 : 복강경을 이용해 자궁근종에 영양을 공급하는 혈관을 직접 실로 묶어주는 치료법. 
  • 2가지 방법 모두 확실한 치료 결과를 얻기 힘들고 아직은 시험적인 시술 방법이다.

자궁근종과 임신

임신 중에 자궁근종이 발견되는 경우도 드물지 않다. 처음에는 유산, 조산이 되지 않도록 안정을 지키고 초음파로 태아의 발육, 근종의 위치, 크기를 감시하게 되고 복통이나 질출혈 등 심한 증상이 있으면 근종만을 떼어내는 수술을 한다. 다행히 임신 말기까지 끌고갈 수 있다면 자연분만할 수 있지만 분만의 진행이 늦어질 것 같으면 조속히 제왕절개 수술을 해야한다.