재활간호 | 연하장애 간호

연하장애 간호

목적

(1) 연하기능을 호전시키고 적절한 영양을 유지하기 위함이다.

(2) 질식의 위험 및 합병증을 예방하기 위함이다.

(3) 삶의 질 향상을 위함이다.

비구강 식이방법

의식 상태나 인지기능 저하, 연하곤란, 우울증이 있는 뇌졸중 환자는 구강식이(oral feeding)가 불가능하거나 구강식이를 하더라도 충분한 양의 영양과 수분 섭취가 불가능하므로 비구강 식이가 고려되고 있다. 또한 영상검사(VFSS)에서 섭취한 음식의 10% 이상이 기도로 흡인될 경우 또는 구강 통과시간과 인두 통과 시간을 합한 시간이 10초를 넘을 경우 구강으로 영양공급을 하는 것보다 비구강 방법을 선택한다.

 1) 비위관 영양법 (nasogastric tube feeding)

4주 이내의 단기간 사용 시 제공되는 식사방법으로 비위관의 위치가 적절한지 feeding 하기 전에 반드시 확인해야 하며 비위관을 가지고 있는 경우에도 vomiting, aspiration 등으로 인한 aspiration pneumonia가 발생할 수 있으므로 feeding시에나 feeding후 30분~1시간 이상 충분히 앉은 자세를 유지하는 것이 중요하다. 

 2) 위루관(gastrostomy tube, PEG(percutaneous endoscopic gastrostomy))

복부 외부에서 위까지 튜브를 연결하여 위로 공급하는 방법으로 합병증 발생이 적어 비교적 안전한 식이 방법으로 사용되고 있다. 4주 이상의 장기간 장관식이를 필요로 할 경우에는 비위관 식이보다 위루관 식이를 권고한다.

구강 식이 방법

연하치료 식이의 단계

(1) 연하보조식 1단계 음식

연하기능은 가능하나 오래 입에 머물고 있는 증상을 보이며 씹는 기능이 불가능한 구강준비 단계의 문제점을 가진 환자에게 적용되는 식이이다. 반 유동식에 기초하여 섞어서 으깬 감자농도 수준의 음식으로 부드러우나 묽거나 흐르지 않는 정도의 점도이어야 한다. 수분섭취는 점도 조절제를 사용하여 숟가락으로 떠 먹는다. 일반식으로는 죽과 반찬을 곱게 갈아서 걸죽하고 부드러운 상태로 제공하며 국물은 제한하도록 한다. 묽은 액체는 흡인의 위험이 많기 때문에 삼가야 하며 환자의 적응도에 따라 되도록 걸죽한 액체를 섭취하여 탈수를 예방하도록 한다. 약을 복용할 때도 가루로 만들거나 잘게 부셔서 갈은 과일, 아이스크림, 요플레 혹은 죽에 섞어서 복용하도록 한다. 

(2) 연하보조식 2단계 음식

연하기능이 비교적 양호하나 구강준비 단계에 문제가 있어 씹는 기능이 완전하지 않아 오래 씹는 증상을 보이는 환자들에게 적용된다. 일반식 죽에 반찬은 다져서 제공하며 국물은 식사의 적응도에 따라 제공할 수 있다. 수분 섭취 시 세심한 관찰이 필요하다. 환자의 적응도에 따라 연하보조 3단계를 거쳐 정상적인 식사로 복귀할 수 있도록 한다.

(3) 연하보조식 3단계 음식

환자는 삼키거나 씹는 기능은 모두 양호하나 식사 시 또는 수분 섭취 시 간간히 기침이 있을 때 적용된다. 쉽게 씹을 수 있는 반고형 음식, 한번에 삼킬 수 있는 뭉쳐진 음식 등 일반죽에 부드러운 반찬을 원형으로 제공하며 국물 음식은 식사의 적응도에 따라 제공할 수 있다. 수분 섭취 시 세심한 주의와 관찰이 필요하다. 

구강섭취 시 묽은 액체를 제한하는 단계

환자가 고체나 반고체, 반유동식을 섭취하지만 흡인 위험 때문에 묽은 액체의 섭취는 불가능한 경우 식사만으로는 수분공급이 부족할 수 있다. 인두 삼킴에 지연이 있는 환자는 묽은 액체보다, 된 액체의 섭취가 더 용이할 수 있다. 이런 환자에게는 묽은 액체에 점도 조절제를 첨가하여 토마토 쥬스나 넥타 또는 꿀정도의 점성정도로 숟가락으로 뜰 수 있는 정도로 해서 섭취하게 한다. 점도 조절제는 가루형태로 주로 옥수수 녹말로 만들어진다. 점도조절제를 사용할 때 온도가 높아지면 점도가 감소하게 되므로 주의해야 한다. 시판되고 있는 점도조절제 종류는 다음과 같은 것들이 있다.

(1) 연하이지

변성전분을 원료로 하기 때문에 사용 후 맛에 변화 없이 농도만 변화하게 된다. 다양한 온도의 액체식품에 첨가해도 용해도가 뛰어나고 빠르고 부드럽게 혼합되며 냉·해동 시에도 안정되어 점도가 증진된 식품을 얼리거나 또는 다시 해동하여 사용할 수 있다. 연하이지 사용방법은 물에 가루를 첨가하고 1~2분 후에 점도가 형성되도록 섞어주면서 상태를 확인한다. 

(2) 티크앤이지 (thick & easy)

액체식품에 원하는 양 만큼 넣고 저으면서 천천히 첨가하여 사용한다. 혼합 후 점성이 생길 때까지 1분 정도 기다리며 점성이 생긴 후에 음료나 티크앤이지를 첨가하여 점도를 재조절 한다. 약 복용 시 약을 가루로 만들거나 잘 부수어 티크앤이지를 첨가한 물이나 음료 등에 섞어서 복용하기도 한다.

(3) 토로미업 A

영양성분으로 구성되어 있으며 온도에 상관없어 어떤 액체에도 간편하게 점도를 증가시킬 수 있다. 일정시간 경화 후에도 점도의 변화가 없고 무미, 무취이므로 식품 본래의 맛을 변화시키지 않는다. 토로미업 A는 삼킴장애 환자에게 영양, 수분 및 식이섬유를 제공할 때 사용된다. 

연하장애 환자 식사 시 주의 사항

• 환자를 약간 앞으로 구부린 상태로 턱을 당기고 머리를 앞으로 구부린 상태로 반듯이 앉힌다.
• 조용한 환경을 만들어 먹는 일에만 관심을 갖게 해주고 대화는 최소한 줄인다.
• 음식을 한꺼번에 많이 먹지 말고 입에 있는 음식을 완전히 삼킨 후(2번 삼키기) 다음 음식을 먹도록 한다. (빨대 사용 피한다)
• 혀의 조절이 어려운 경우는 음식물을 혀의 안쪽에 놓아준다.
• 식사하는 동안 흡인증상을 관찰한다.(호흡 수 변화, 안색, 사레, 식사 후 쉰 목소리 등)
• 한번 삼킬 때마다 충분한 시간을 주고 완전히 삼켰는가를 확인하여 잇몸과 볼 사이에 남아있는 음식물을 없애주며 잔기침을 할 때는 음식물을 주지 않는다.
• 식사 후에 90도 앉은 자세로 30분간 유지한다.
• 구강 내 잔여 음식이 남는지를 자주 확인한다.
• 음식을 먹여 줄 때 고형음식과 액체음식을 같이 섞어주지 않는다. 물은 되도록 점도조절을 사용한다. 
• 음식 제공시 액체와 고체 음식을 교대로 제공하여 인두에 남는 음식을 씻거나 깨끗하게 한다. 

방법

1) 운동

턱 운동 : 저작 기능을 강화

•  가능한 입을 크게 벌리고 쉬고를 반복하고 턱을 좌우로 움직인다.

혀 강화 시키는 운동

• 혀 내밀기, 위아래로 내리기, 좌우로 움직이기, 양볼 밀기
• 혀로 이 숫자 세기
• 사탕 빨기
• 입술에 젤리 묻혀 빨기
• 라라라, 카카카, 타타타, 드느즈스 발음하기
• 칼라, 칼라, 칼라, 칼라를 빠르고 분명하게 얘기하기

입술 강화 운동

• 입술을 열거나 다문 상태에서 크게 미소 짓기
• 공기를 넣어 뺨 부풀리기
• 뽀뽀하기
• 우, 엠, 브, 프, 유 또는 아, 에, 이, 오, 우 발음하기
• 입술 좌우로 움직이기
• 음마, 음마, 음마, 음마라고 빠르게 얘기하기 

호흡 : 심호흡 후 천천히 ‘아’ 소리를 내며 가능한 길게 반복한다.

노래 부르기, 시 읽기, 빨대로 불기 등을 자주한다. 

연하자세

• Head-down/chin-tuck position : 고개를 숙이고 턱을 가슴 쪽으로 당긴다.
  • 식괴를 후두개곡에 머무르게 함으로써 바로 흡인이 되는 위험을 줄인다.
• Head turned ⇒ affected side : 고개를 환측으로 돌리도록 한다.
  •  식괴를 건측으로 내려가게 하기 위함이다.
• Head tilted ⇒ functional side : 고개를 건측으로 숙이도록 한다.
  • 식괴가 건측 인두벽을 따라 바로 내려가도록 하기 위함이다.

연하촉진법

Themal stimulation

1. 손잡이가 긴 차 숟가락을 얼음에 1분 정도 담가둔다.
2. 차가운 숟가락으로 양쪽 볼을 구강안쪽에서 바깥쪽으로 밀듯이 마사지 한다.(각각 5회씩)
3. 그 후 꿀꺽 삼켜보도록 한다.
4. 5회 반복하고 1일 3∼4회 시행한다.

ice cube swallowing

1. 생수로 얼린 작은 각 얼음을 입에 넣고 꿀꺽꿀꺽 삼키도록 한다.
   •    (폐렴요인이 되지 않게 꼭 생수이용)
2. 1회 4∼5개의 각 얼음을 사용한다.
3. 1일 3~4회 시행한다.

기도 폐쇄법 (Supraglottic swallowing)

후두의 기능이 저하된 환자에게 유용한 기법으로 삼키기 전이나 삼키는 동안에 성대를 닫아준다.

1. 음식을 한 숟가락 입 안에 넣고 잘 씹는다.
2. 숨을 크게 들이 쉬고 멈춘다.
3. 숨을 멈춘 상태에서 꿀꺽 삼킨다.
4. 기침을 두 번 시킨다. 기침을 함으로 인두 뒤의 흠에 들어가는 음식 잔여물을 깨끗이 한다. 
5. 다시 편하게 숨을 들이쉰다.
6. 10회 반복하고 1일 3∼4회 시행한다.

Mendelson Maneuver

1. 환자에게 후두위에 손을 올려놓도록 한다.
2. 음식 없이 꿀꺽 삼켜보도록 하고 인두 움직임을 느껴보게 한다.
3. 삼키게 하고 인두가 가장 거상되었을 때 후두를 잡고 2~3초간 유지한 후 서서히 이완시킨다.
4. 3∼5회 반복하고 1일 3∼4회 시행한다.

effortful swallowing 

힘껏 삼키도록 하는 것으로 설기저부의 후방운동을 증진시켜 후두개곡의 식괴청소를 돕는다.

흡인 예방 프로그램

준비물

개인용 마사지 스푼, 얼음조각

방법

(1) 개별적이거나 집단으로 실시하며 식사시간 30분 전에 1일 3회 시행하도록 한다.

(2) 얼음과 찬 숟가락을 준비하여 주고 개별적으로 나누어 가도록 한다.

(3) 다음 순서에 따라 준비 운동을 시행한다. (각 동작은 가능한 크게 한다)

① 입술운동을 한다.

   아 에 이 오 우(5회)

   입술을 좌우로 10회 움직인다.

   공기를 넣어 뺨을 부풀린다.

② 혀 운동을 한다.

   혀 내밀기(5회)

   혀 양 옆으로 움직이기(10회)

   혀 차기(라라라, 타타타 : 빠른 속도로 혀 움직일 수 있도록 유도)

③ 침 삼키기(3회)를 한다.

④ 찬 숟가락 마사지와 얼음 삼키기를 한다.

⑤ 식사 시 주의사항을 교육시킨다.

⑥ 사용한 수저는 세척 후 개별 포장하도록 수거한다.