1. 개념
– 뇌의 기질적 이상은 없는 상태에서 사고(thought), 정동(affect), 지각(perception), 행동(behavior) 등 인경의 여러 측면에 와해를 초래하는 뇌 기능 장애 → 자아경계 상실, 현실 검증력 손상, 환각, 망상, 와해사고, 행동 장애
2. 원인
1) 생물학적 요인
(1) 유전적 요인
(2) 신경화학적 요인
– 도파민 과잉이론, 비정상적인 세로토닌계 활성, norepinephrine 활성이론, GABA 기능 감퇴 가설
(3) 뇌의 구조적 원인
– 측뇌실과 3뇌실의 확대, 대뇌피질의 위축, 전두엽·측두엽의 위축
2) 심리·사회적 요인
(1) 취약성 모델
– 스트레스(빈곤, 주요 생활 스트레스, 대인관계)에 대한 개인의 취약성
(2) 대인관계 요인
– 모자관계의 이상(Sullivan), 이중 구속 의사소통(Bateson, 부모가 상반된 내용으로 훈계하고 일관 적이지 못하여 갈등과 불안정 경험) 결혼 왜곡(Lidz, 독재적 배우자에 의해 가족의 감정생활이 지 배 및 편중되어 이성 자식을 편애하고 동성 자식은 증오 하는 경우) 등
3. 임상증상
* 조현병의 양성증상과 음성증상
| 양성증상(Type Ⅰ) | 음성증상(Type Ⅱ) | ||
| • 사고형태의 장애 – 탈선 – 사고의 이탈 – 지리멸렬 – 음향 현상 – 비논리적 사고 – 망상 – 환각 | • 이상행동 – 사회적, 성적 행동 – 공격적, 초조행동 – 반복적 상동행동 | • 실어증 – 언어의 빈곤 – 단절, 반응 지연 • 감정의 둔마 – 표정없음 – 자발적 행동 감소 – 억양 및 감정의 변화 없음 | • 운동 실조 – 몸치장과 위생결핍 – 신체적 무력증 • 무쾌감증 – 여가활동 관심 부족 – 친밀감 부족 – 대인관계 부족 • 집중 결여 – 사회적 부주의 |
| • 양성증상 : 정신기능의 왜곡이나 과도한 면을 보임 • 음성증상 : 정상기능의 완전한 상실이나 감소 → 예후와 경과 나쁨 | |||
* 조현병 경과 및 예후
| 요 인 | 예후가 좋은 경우 | 예후가 나쁜 경우 |
| • 병전의 기능 상태 • 스트레스 원 • 발병시기 • 경과 • 정서장애 동반여부 • 성별 • 유병기간 | • 사회적, 성적, 직업적 기능 양호• 뚜렷하게 확인 가능 • 늦게 발병 • 급성 • 정서장애 없는 경우 • 여성 • 단기간 | • 기능 불량 • 뚜렷하지 않음 • 조기발병 • 점진적 결과 • 정서장애 동반 • 남성 • 장기간 |
1) 정신병적 증상
(1) 환각
① 빈도 : 청각>시각>촉각, 후각, 미각
② 환청의 내용 : 사람 목소리가 흔함, 욕설이나 지시, 대화 등
(2) 망상
– 피해망상, 과대망상, 종교망상, 신체망상, 관계망상, 조종망상 등
2) 와해된 증상
(1) 와해된 언어(disorganized speech)
① 연상이완(loosening of association) : 생각이 연관성 없는 다른 주제로 진행하는 것
② 지리멸렬(incoherence) : 연상 이완이 심해져 전혀 이해되지 않는 말을 하는 것
③ 말비빔(word salad) : 연관 없는 여러 개의 단어나 구절을 아무렇게나 섞어서 말함
④ 우회증(circumstantiality) : 말하고자 하는 바를 직접적으로 말하지 못하고 불필요하게 상세한 설명이나 언급을 지나치게 돌아서 말하는 것
⑤ 사고의 이탈(tangentiality) : 우회증보다 심한 형태로 애초에 말하고자 하는 바와는 전혀 딴 방 향으로 생각이 흘러가 버리는 것
⑥ 음향 연상(clang association) : 뜻은 전혀 다르지만 소리가 비슷한 단어를 연상하여 말함(예, 사과 → 사다리 → 사진)
⑦ 반향언어(echolalia) : 상대방에게서 들은 마지막 단어를 병적으로 따라함
⑧ 음송증(verbigeration) : 특별한 말이나 구절을 의미 없이 반복
⑨ 신어조작증(neologism) : 몇 개의 단어를 합성하여 환자만이 알 수 있는 새로운 단어를 만들어 냄
⑩ 사고 차단(thought blocking) : 말하는 도중 다른 어떤 사람이 자신의 생각을 지우거나 뺐어갔 다고 생각하여 갑자기 말이 중단됨
⑪ 함구증(mutism)
(2) 와해된 행동
① 긴장성 혼미(catatonic stupor) : 깨어있으면서 꼼짝하지 않고 말도 하지 않고, 모든 자극에 전 혀 반응 안 보임
② 긴장성 흥분상태(catonic excitement) : 스스로 행동 조절 못하고 목적 없는 운동성 확동을 보 임
③ 상동증(stereotypt) : 뚜렷한 목적 없이 신체적인 운동을 반복(예, 몸을 앞뒤로 흔드는 것)
④ 매너리즘(mannerism) : 어떤 목적 하에는 정상적인 행동같이 보이지만 그 양상이 이상하거나 내용이 없는 것(예, 손으로 머리카락 쓰다듬어 올리기, 얼굴 찡그리기)
⑤ 반향행동(echopraxia) : 다른 사람의 동작, 제스처를 따라함
⑥ 자동복종(automatic obedience) : 간단한 명령에 로봇같이 그대로 따라함
⑦ 거부증(negativism) : 타당한 이유 없이 간단한 요구도 거절함
⑧ 그 외 : 위생과 의복 상태가 불량, 기이한 외양 꾸밈, 계절에 맞지 않는 옷, 사회규범 깨뜨리는 이상한 행동
(3) 정동불일치
– 사고의 내용이나 상황과 정동이 일치하지 않음, 부적절한 정동(inappropriate affect)
예) 평범한 내용이나 슬픈 주제를 말하면서 미소 짓거나, 특별한 이유 없이 웃음
3) 음성증상
(1) 정동둔마(affective flattening)
감정적 표현과 반응의 강도가 감소됨
(2) 실어증(alogia)
사고와 인지기능의 빈곤을 의미
① 언어빈곤(poverty of speech) : 단음절로 대답하거나 대답을 안 함
② 언어내용 빈곤(poverty of content of speech) : 말은 하지만 사용하는 언어가 애매모호하고 지나치게 추상적, 반복적, 상동적 양상
(3) 무의욕증(avolition)
목표지향적인 행동을 시작하고 완수하는 능력의 상실
(4) 무쾌감증(anhedonia)
즐거움을 경험하지 못함, 환자는 감정적으로 비어있는 느낌이라 고 말함
(5) 주의력 손상(attentional impairment)
주의집중을 못하거나 외부의 많은 자극 중 필요 한 자극만 걸러내지 못해 혼란에 빠짐
4) 기타
(1) 병식결여
– 의식, 지남력은 유지되어 있으나, 병식은 결여되어 있는 것이 보통
4. 조현병의 진단
– 다음의 세 가지 조건 만족 → 조현병
1) 망상, 환각, 언어 와해, 행동, 음성증상 중 2가지 이상이 한 달 가량 지속
2) 발병 후 상당기간 동안 직업, 대인관계, 자가 간호의 주요영역 중 한 가지 이상 현저한 저하
3) 장애 징후가 6개월 이상 지속
| ＊배제기준 ① 분열정동장애(schizoaffective disorder)나 기분장애에 의한 것이 아니어야 함 ② 약물이나 기타 내과적 질환에 의한 것이 아니어야 함 ③ 만약 자폐장애나 전반발달장애의 진단이 있는 경우 망상과 환각이 1달 이상 존재 해야 함 |
5. 유형
1) 조현병(정신분열병, schizophrenia)
(1) 편집형(망상형, paranoid type)
① 발병 : 늦게 발병(20대 후반, 30대 후반, 교육을 많이 받은 계층)
② 증상
* 체계화된 망상, 망상내용과 관련된 환각, 긴장하고 의심 많음
(와해된 언어, 행동, 부적절한 정서는 두드러지지 않음 → 혼란형에서 두드러짐)
* 지능에 장애 받지 않고 사회생활 유지 가능
③ 예후 : 비교적 좋은 편
(2) 혼란형(파괴형, 붕괴형 , disorganized type)
① 발병 : 조기발병(25세 이전, 주로 사춘기 전후 서서히 발병), 만성화
② 증상 : 사고와 감정의 혼란, 인격의 황폐화, 퇴행, 지리멸렬한 사고, 감정의 둔마와 의미 없는 웃 음, 부적절한 정서, 와해된 언어와 활동, 일상생활 활동 수행에 자행
→ 대인관계 혼란, 사회적 고립 유발
③ 예후 : 좋지 않음
(3) 긴장형(catatonic type)
① 발병 : 15~25세 사이, 정신적 외상 후에 급성으로 발병
② 증상 : 극심한 정신운동의 장애, 혼미와 흥분상태가 교대, 긴장증상, 부동증, 납굴증, 거부증, 함
구증, 상동증, 반향언어나 반향동작, 정신운동성 초조, 잠도 안자고 자해를 하기도 하며 식사 거부, 탈진
③ 예후 : 초기치료 후 예후 낵관적)
(4) 미분화형(undifferentiated type)
– 환각과 망상 등 특징적인 조현병 증상은 있으나 여러 전형적인 증상 유형이 복합되어 분류할 수 없는 경우
(5) 잔류형(Residual type)
– 조현병의 급성기 증상이 있다가 회복되었으나 일부 증상이 지속적으로 존재
예) 고립, 행동적, 인지적 증상 등
2) 기타 정신 장애
(1) 정신분열형 장애(schizophreniform disorder)
– 조현병 증상을 나타내지만 발병기간이 6개월 이하, 단기 정신병적 장애(1개월 이내)와 조현병(6개 월 이상)의 중간
(2) 단기 정신병적 장애(brief psychotic disorder)
① 정신병증 증상이 최소한 1일 이상 1개월 이내인 경우, 흔하지 않음
② 증상 : 감정적인 불안정, 기이한 옷차림, 행동, 함구, 최근 기억 손상 등 기분장애 증상 뚜렷함
(3) 분열정동장애(schizoaffective disorder)
① 조현병과 정동장애 양자의 증상이 혼합되어 나타남, 현저한 기분 장애 증상 없이 최소한 2주 이 상 망상이나 환각이 나타남, 보통 의기양양과 우울감이 현저
② 예후 : 예후가 나쁘나 조현병보다는 좋음
(4) 망상장애(paranoid disorder)
① 체계적이고 괴의하지 않은 망상과 그 망상의 내용에 적절한 정동을 보이면서 인격이 비교적 잘 유지되는 정신병적 장애
② 증상 : 의심이 많고 적대적, 감정 상태는 망상의 내용과 일치, 망상의 내용과 일치하는 환각 등
(5) 공유정신병적 장애(shared psycotic disorder)
– 이중 정신병, 정신병 증상이 있는 사람과 장기적인 관계 유지 시 발생하는 정신 장애, 망 상체계가 비슷함
6. 치료
1) 정신치료요법 : 개인정신치료, 가족치료, 집단상담
2) 동기적 요법
3) 작업, 직업요법
4) 어떤 경우에는 행동수정을 위하여 전기충격요법이 유용하기도 함
5) 지역사회 현장에서의 낮 병원치료 : 입원하여 생활의 제약을 받지 않으면서 다양한 치료 프로그램으 로 도움 받을 수 있음
6) 약물요법 : 항정신병 약불은 환자가 자신, 타인, 환경에 대해 절제할 수 없는 행동으로 파괴적일 때 행동 조절
* 항정신병 약물의 유형
| 정형적 항정신병 약물(typical) | • 도파민 수용체 길항제(도파민 수용체 차단) • 양성증상에 효과적 • Chlorpromazine, phenothiazine, thorazine, haloperidol |
| 비정형 항정신병 약물(atypical) | • 도파민 수용체에 작용, 세로토닌-도파민 길항제• 양성, 음성 증상에 효과적 • 부작용 적음 • Clozapine, resperidone, olanzapine, sertindole, quetiapine, ziprasidone, aripiprazole |
7. 간호진단
1) 사고과정의 장애
2) 감각 및 지각 장애
3) 폭력 위험성
4) 사회적 고립
5) 상해의 잠재성
6) 건강유지능력 변화
7) 사회적응장애
8) 자가간호결핍
9) 비효율적 개인 대처
10) 가족의 비효율적 대처
11) 불안
12) 수면양상의 장애
13) 언어적 의사소통의 장애
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8. 간호중재
1) 상담
(1) 지지 교육적 상담
① 불안
• 급성기 동안 대상자와 함께 있으며 신뢰관계 형성
• 경험하고 있는 것에 대한 느낌을 말로 표현하도록 함
• 위험을 규명함으로써 경험의 의미를 대상자와 함께 밝힘
• 이 시간에 대상자가 불안을 경험하고 있는 이유에 대하여 논의함
• 불안한 느낌을 일으키게 했던 부정적이고 잘못된 생각 파악
② 불신감
• 말하는 시간과 장소에 대해 구체적으로 설정
• 상호관계의 기간을 밝힘
• 스케줄을 따름
• 대상자가 병원에 입원해 있다면 대상자와의 시간을 짧게 여러 번 갖도록 함
• 대상자가 참석한 미팅이나 회의동안 대상자의 불안을 감소시키기 위해 모든 사람과 회의 목적 에 대해 설명
• 타인을 신뢰하는 데 어려움이 있는 대상자와 일관성 있게 관계할 한 두 명의 직원을 지정
③ 환각관리
• 환각의 수준 : 위로(comforting) → 비난(condemning) → 조정(controlling) → 지배 (conquering)
• 대상자와 신뢰관계 수립
• 활동 수준과 환경내의 자극을 관찰하고 조절
• 안전한 환경을 유지
• 일관성 있는 일과 유지
• 하루에 동일한 간호제공자 할당
• 명로하고 개방적인 의사소통 증진
• 지나친 친절이나 신체적 접촉은 유의(자기중심적 사고로 오해를 생길 수 있음)
• 현재와 과거의 환각을 묘사하고 비교할 기회 제공
• 적절하게 감정을 표현하도록 격려
• 행동하기보다는 감정이나 충동에 대하여 상의하도록 격려
• 만약 환각에 대해 묻는다면 나는 그와 같은 자극을 경험하고 있지 않다고 말함
• 환각을 증명하기 위한 대상자와의 논쟁은 피함
• 환각의 내용보다는 그것에 대한 근원적인 감정에 초점
• 약물요법
• 대상자가 행동을 통제할 수 없을 때 대상자와 타인의 안전과 편안함을 고려(환경 제한, 신체 억 제나 격리)
• 환각을 유발할 수 있는 약물을 중단하거나 감량
• 대상자에게 환각이 있을 때 대상자 관리법에 대하여 가족에게 교육
• 자가 간호 능력을 감시하고 필요하다면 도움
• 신체 상태 관찰
• 적절한 휴식과 영양 제공
• 행동요법 : 사고 중단(“그만!”, “멀리 사라져!”)
• 전환전략 : TV시청, 다른 사람과 이야기하기, 음악듣기
④ 망상관리
• 망상 : 대상자의 충족되지 않은 욕구를 반영, 불안 감소 → 논리적 설득과 비평이 효과 없음, 신뢰관계 형성이 중요
• 대상자에 대한 이해가 필수적(망상이 의미하는 것, 망상의 목적, 망상에 의거한 행동)
→ 망상으로 충족되었던 욕구를 다른 방법으로 채워주면 망상이 감소함
• 망상의 정당성에 대하여 직접 도전하지 않음
• 상황에 대한 다른 해석을 고려해 보도록 대상자에게 요청함으로써 강하게 지속되고 있는 믿음 이 수정될 수 있도록 먼저 시도
• 지나친 친절이나 신체적 접촉은 유의(자기중심적 사고로 오해를 생길 수 있음)
• 단순하고 명료한 언어 사용
• 최근의 생활이나 느낌을 표현하도록 유도
• 대상자와 함께 그들의 믿음에 대한 증거를 조사하고, 어떻게 다른 시각으로 볼 수 있는지를 지 적함
• 자신의 믿음에 반대되는 주장을 해보도록 대상자를 격려
• 다른 환자와 이야기할 때 작은 소리로 속삭이거나 귓속말을 하지 않음
• 자신의 생각을 글로 쓰고 가끔씩 확인하도록 함
• 현실감 제공
• 현실(감각)능력 사정
• 비지시적, 수용적 태도 : 환자의 감정 부정하지 않고 자신의 생각과 불안, 두려움에 대해서 표 현하도록 격려
⑤ 연상의 이완, 지리멸렬
• 대상자의 경험을 이해하도록 노력
• 연상의 이완 뒤에 숨어있는 의미를 찾아야 하며 그러한 언어의 양상에 관해 직접적으로 언급
• 애매하고 혼란된 주제가 생기면 당연하게 여기지 말고 재진술 및 명료화 사용
• 대상자가 초점이 없이 빗나가는 패턴으로 말할 때 주제로 돌아올 수 있도록 중단시킴
⑥ 사회적 위축
• 많은 인내가 요구 됨
• 대상자의 관심을 파악하고 흥미와 참여를 자극하기 위하여 정보를 이용함
• 간호사는 침묵을 피하기 위해서 자기에 대한 이야기를 하지 않음
• 개방적인 질문을 하고 대상자에게 반응 할 수 있는 기회를 주기 위해 잠시 멈춤
• 대상자의 프라이버시를 존중하지 않거나 위협하는 것으로 인식될 수 있는 직접적인 질문을 피 함
• 단순하고 구체적인 언어 사용, 대상자의 비언어적 의사소통에 대하여 집중(직접적인 눈맞춤, 대 상자를 향해 기울이고 편안한 거리 유지)
• 신체적 간호 제공 : 잡지 읽기, 먹는 것, 게임, 산보
• 대상자와의 관계가 편안해지면 점차적으로 사회적 상황 안에 다른 사람들을 포함시킴
(2) 정신요법
① 개인 정신요법
• 긍정적인 피드백
• 인지치료
② 치료집단
• 치료적 요소
– 희망의 주입
– 감정 정화의 기회
– 소속감
– 대인간 상호작용과 학습
– 자기이해
– 자신의 문제만이 아니라는 생각, 보편성
– 다른 사람으로부터의 지도
– 과거 가족의 문제를 재구조화할 수 있는 기회
– 집단구성원으로서의 동일시
• 유형
– 약물유지
– 사회기술훈련
– 교육
– 대인관계
– 자조집단
③ 가족중재
• 가증하면 조현병 대상자와 함께 하도록 함
• 가족모임을 운영하여 서로 지지를 제공하고 정보 얻도록 함
• 감정을 표현하는 것에 대한 교육 제공
• 대상자의 질환과 재발에 대해 비난하지 않도록 함
• 대상자에 대한 개입은 조심스럽게 함
• 대상자의 생활에 대한 광범위한 감시는 대상자의 스트레스와 재발 가능성을 증가시킬 수 있음 을 교육
2) 환경요법
(1) 안전
(2) 생산적인 활동
(3) 주거시설
(4) 사회기술훈련
3) 자가간호활동
(1) 개인위생과 옷차림
① 위생상태 주기적 확인, 생각나게 하는 체계마련(달력의 빨간 날은 옷 갈아입음)
② 스스로 할 수 있도록 격려하고 필요 시 도움
③ 외모치장을 격려하고 칭찬
(2) 수면
① 일정한 취침과 기상시간 유지, 낮잠시간을 줄임
② 낮 동안이나 저녁의 적절한 운동을 격려
(3) 영양
– 대상자가 병원 음식을 의심스러워하면 집에서 가져온 음식 먹도록 함
(4) 운동
– 더 나은 자기상을 갖도록 함
(5) 건강요구
4) 정신생물학적 중재
(1) 처방된 약물의 효과 감시
(2) 약물의 부작용 주의
(3) 약물 교육
5) 건강교육
– 조현병에 관한 기본적인 교육 : 증상, 경과, 예후, 치료와 지지자원, 증상관리
