척수 손상으로 인한 사망률은 1900년대 초에는 50%에 이르렀으나 현재에는 미국에서 6%로 보고되고 있다. 해마다 미국에서는 79000건의 척추 골절이 발생하며 이중 상당히 많은 수가 급성 척수 손상 환자이며 이들의 약 절반은 완전 마비 환자이고 이중 절반이 45세 이하의 젊은 환자군이다. 따라서 이에 따른 환자의 육체적, 정신적 고통은 물론 사회 경제적 비용도 상당히 크다. 급성 척수 손상의 유병율은 인구 100만명당 721명으로 해마다 인구 100만명당 30-32명의 새로운 급성 척수 손상이 발생하고 있는 실정이다. 척수 손상의 예후를 좋게 하기 위한 많은 노력들이 진행되고 있다.
척수손상 정의
척수 손상 (Spinal cord injury)는 사고, 병 등으로 인하여 척수에 손상이 가, 운동, 감각 및 자율 신경에 일시적, 혹은 영구적 손상을 입는 것을 말한다. 척수 손상으로 인해 몸의 신경 제어에 이상이 생겨 내장 기능 및 운동 기능의 장애가 생길 수 있다.
척수 손상의 병리학적 기전은 1차 손상과 2차 손상으로 나눌 수 있다. 척수가 외부의 물리적인 힘에 의하여 손상되는 것을 1차 손상이라 한다. 1차 손상이 발생하면 조직 및 척수 신경세포의 괴사가 발생하는데, 이 때 동반되는 출혈, 활성 산소, 염증과 같은 반응에 의해 1차 손상 부위의 환경이 악화되어 추가적인 손상을 입는 것을 2차 손상이고 한다.
기존 척수 손상 치료법은 외과적인 방법을 사용하여 척추를 정렬 및 고정하여 추가적 손상을 막고, 적절한 약물을 통하여 2차 손상을 방지하며 재활 치료를 통해 기능 회복을 도모한다. 그러나 이러한 방법은 손상된 척수를 완전히 회복시킬 수 없어 그 효과가 제한된다.
척수손상 원인
외상, 사고(자동차, 오토바이, 운동 등), 낙상, 폭행
척수손상 병태생리
척수손상
1차손상 : 척수진탕, 척수좌상, 척수열상, 척수절단, 혈관손상
2차손상 : 골격의 손상, 신경학적 손상
쇼크 : 완전손상, 불완전손상 / ASIA 척도 사용
척추손상의 분류
- 손상기전에 따른 분류 : 과굴곡손상, 과신전손상, 압박손상, 회전손상, 관통손상
- 손상수준에 따른 분류 : 골격의 손상, 신경학적 손상
- 손상정도에 따른 분류 : 완전손상, 불완전손상/ASIA 척도 사용
척수손상 증상
- 손상수준 이하의 수의적 움직임, 감각 상실
- 장과 방광기능 상실
- 자율신경 반사이상
- 반사의 변화 : 손상부위에 따른 저혈압, 저체온, 서맥, 비전형적 자극, 반사성사정, 발기지속증 등
- 근육경련 : 하지의 근육경견, 반사경련(방광팽만, 내장자극 등), 강직성 경련(감정, 피부자극 등) 등
- 자율신경 과다반사 : 손상수준 이하에 해로운 자극(방광팽만, 장팽만, 직장이나 항문자극, 욕창, 경련, 통증, 음경의 압박, 내향성발톱, 복부이상, 자궁수축, 방광결석, 꼭 끼는 옷, 성관계 등)시 교감신경 반응. 고혈압, 욱신거리는 두통, 조홍, 코막힘, 발한, 털세움, 동공산대, 서맥, 불안정, 오심 등
척수손상 진단
완전한 신경학적 검사는 다음 단계의 치료를 위하여 매우 중요하다.
먼저 두부 손상, 체간부 손상, 복부 손상 등의 동반 손상이 있는지 검사한다. 배부는 환자를 옆으로 돌린 상태에서 관찰하며 이때 환자의 척추의 정렬이 유지되도록 한다.
상지와 하지의 수의적 운동이 있는지 검사하고 근력을 측정한다. 감각에 대한 검사는 환자가 저린 부위가 있는지 보고 그 부위의 감각 검사를 먼저 시행한다. 미국 척수 손상 학회의 장애 척도 (American Spinal Injury Association scale, ASIA scale)가 신경 검사에 도움이 된다.
천추부 감각(sacral sensation)과 같은 손상 받은 부위 이하의 어떤 신경 기능이라도 있으면 불완전 손상으로 회복의 가능성이 있다는 중요한 예후인자이다. 주기적으로 신경 검사를 시행하여 신경 기능의 악화가 있는지 관찰하여야 한다.
- X-ray, CT, MRI
- 체성감각유발전위검사(SSEP)
- 경수손상 환자는 척추동맥혈관촬영술
척수손상 합병증
- 신경인성방광 및 배뇨곤란, 요로계합병증, 배변장애
- 자율신경반사 부전증
- 순환계합병증 : 기립성 저혈압, 하지부종, 심부정맥혈전증
- 폐렴 및 기타 폐합병증
- 신경계합병증 : 신경통, 강직, 체온조절 변화 등
- 위장관 장애
- 근골격계 합병증 : 강직, 골다공증, 이소골화 등
- 척수공동증
- 불안, 우울
척수손상 치료
견인을 통하여 손상 받은 척추 분절의 안정화와 척추관의 감압을 하는 것이 비수술적 치료의 목표이다. 경추 골절 탈구환자에서 흔히 견인으로 정복한다.
견인의 시기는 방사선 사진상 정렬의 이상이 발견되면 바로 시작한다. 견인으로 정렬이 회복되면 신경 증상도 좋아진다는 보고도 있지만 조기 견인으로 신경학적 회복이 좋다는 데는 이견이 많으며 신경학적 결과는 처음 척수가 손상 받을 때 척수 손상의 정도에 따라 결정된다.
최근에는 견인을 시행하기 전 자기공명영상을 시행하여 급성 추간판 탈출증이 동반되었는지를 검사하여야 한다는 견해가 있다. 즉, 추간판 탈출이 있는 상태에서 정복을 시행하여 척수의 불완전 마비가 완전 마비로 진행되었던 경우도 보고 되고 있다. 따라서 최근의 경향은 응급으로 자기공명영상의 시행이 가능하다면 자기공명영상을 먼저 시행하고 추간판 탈출이 있는 경우에는 전방 도달법을 이용하여 탈출된 추간판을 제거한 후 관혈적 정복술을 시행하는 것이다.
- 견인 및 체위 정복술
- 약물요법
- 외과적 중재
급성 척수 손상이 있는 경우에 손상 8시간 이내에 다량의 스테로이드를 투여하는 것이 회복에 효과가 있는 것으로 보고 되었다. 처음 methylprednisolone을 체중 1Kg당 30mg씩 15분에 걸쳐 정맥 주입한 후 45분을 쉰 다음 매 시간당 체중 1Kg당 5.4mg을 23시간에 걸쳐 정맥 주입하는 것이다. 이 경우 위궤양 등 스테로이드 사용에 따른 합병증에 대한 주의가 필요하다.
스테로이드의 작용기전은 정확하게 알려지지는 않았으나 세포막을 안정화시키고 과산화기를 중립화시키고 세포내 칼슘의 축적을 감소시키고 흥분성 아미노산을 감소시키고 조직의 부종을 감소시키며 척수로의 혈류를 증가시키는 것으로 알려져 있다. 척수 손상환자에서 24시간이상 장기간 스테로이드를 사용하는 것이 더 좋은 결과를 얻을 수 있다는 보고는 없으며 또한 장기간의 steroid 사용으로 인한 상처 치유의 지연, 궤양, 감염 등의 합병증의 위험성만 더 증가한다.
척수 손상환자에게 사용할 수 있는 다른 약제는 항산화물(21-aminosteroid, radical scavenger), Excitatory amino acid, Receptor blocker, Gangliosides, Opiate antagonist, Calcium ion channel blocker, TGF-β와 astrocyte등이 있다.
스테로이드를 포함한 상기한 약제들은 척수의 1차 손상으로부터 척수 기능의 완전한 회복을 도모하기는 힘들지만 2차 손상을 예방하는데 어느 정도 효과가 있으며 현재 임상적으로 입증된 것은 steroid이며 GM1-ganglioside는 현재 활발히 연구가 진행되어 임상적용이 시도되고 있다.
