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Hemiplegia 편마비 정의 및 원인, 위험요인 등 고찰
간호사정
1. 개인
<1> 간호력
1) 일반정보(General Information)
– 환자이름 : 이OO
– 나이 : 54세
– 성별 : Female
– 직업 : 공항기내식조리
– 진료과 : 재활의학과
– 병동 : 14W-424-02
– 입원날짜 : 2012.09.28
– 입원경로 : 휠체어
– 종교 : 불교
– 교육정도 : 고졸
– 주호소 : Gait disturbance, Global aphasia
– 과거병력 : 고혈압
– 진단명 : Flaccid hemiplegia, Right dominant side
– 복용약물 : wawfarin, 디스그렌(triflusal-antiplatelet), 리피토, 코니엘(benidipine), 이솝틴(verapamil), 테베텐(eprosartan)
– 알러지 : 없음
– 출혈경향 혹은 욕창 : 없음
– 수면습관 : 양호
– 관련약물복용 : 없음
– 수면시간 : 9pm – 6am
– 개인위생 : 양호
<2> 생리적 측면
1) 산소 / 순환
– 체온 : 36.5 – 맥박 : 84 – 호흡 : 20 – 혈압 : 133/87
호흡양상
– 호흡방법 : 정상 – 객담배출 : 양호
– 호흡곤란/짧은호흡/좌위호흡 : 없음
– 흡연 : X
순환
– 피부색 / 온도 : 정상
– 청색증/부종/현기증/심계항진/흉통 : 없음
2) 영양
– 식이 : 일반식이 – 보충제 : X – 키 : 159cm – 체중 : ?? – 식욕 : 양호
– 최근의 체중변화 : 없음
– 연하곤란 : 없음
– 영양공급에 필요한 물품 : 없음
– 복통/오심/구토 : 없음
3) 배설
– 배변감각 : 정상 – 배변빈도 : 1일/1회 – 배변장소 : 화장실
– 배변방법 : 정상 – 배변양상 : 정상
– 장음 : 정상 – 하제사용 : X
– 변비/설사/변실금 : 없음
– 작열감/통증/혈뇨/긴박뇨 : 없음
4) 신경학적 기능
– 의식 : Alert
– 지남력 : 사람 – O 장소 – O 시간 – O
– 언어 : 실어증(Global aphasia)
– 기억력 : 정상
– 간질/발작/두통력 : 없음
– 일반적인 행위 : 대상자는 오른쪽 편마비로 인해 일상생활의 대부분이 의존적이다. 이동을
할 때는 보통 휠체어를 이용하고, 물리치료를 할 때에만 겨우 걷기 연습을 하는 수준이다.
5) 활동 / 휴식
– 자가 관리능력에 대한 간호사/환자사정 : 완전의존
– 음식섭취 : 일반식이
– 개인위생/옷입기 : 의존적
– 화장실 이용 : 의존적
– 가동력 / 침대 가동력 : 의존적
– 이동 : 의존적 – 휠체어 이용, 간병인의 보조 필요
– 마비/쇠약/구축 : 오른쪽 상하지 편마비 및 쇠약, 구축은 없음
– 개인보조기구 : 휠체어
6) 감각
– 시각 : 안경 X 콘텍트렌즈 X 백내장 X 녹내장 X
– 청각장애 : 없음
– 전반적 감각 : 약함 – Right side dull
– 통증 / 불편감 : 없음
7) 안위 및 안전
– 신체적 안위 : 낙상경혐 – 없음
– 낙상위험 사정
– 신체가동성 손상 : 있음(Right side hemiplegia)
– 감각 / 지각 결손 : 있음(Right side dull)
– 사고과정 변화 : 없음
– 정서적 문제 : 대상자는 실어증으로 인한 답답함과 언어치료 시 치료사의 태도에 대한
불만 등이 있지만 낙상위험성과 관련된 정서적 문제는 아니라고 판단됨.
– 투약 : 아라도네 정(Donepezil HCl Monohydrate) – 중추신경용약
– 감염통제 위험사정 : X
– 피부 통합성 : 피부 안정성 – 정상 피부손상 – 없음
– 전반적 신체상태(영양) : 보통 – 1점
– 의식수준 : 명료 – 0점
– 가동성 : 보행(보조적임) – 2점
– 실금 : 없음 – 0점
– 감각 : 손상 – 4점
– 순환 : 보통 – 2점
– 피부위험 사정 점수 : 9점
<3> 자아개념
– 환자/가족의 질병에 대한 지식 및 입원사유 : 대상자는 2012.6.29 5:45am 기상 시 aphasia 발생하여 OO병원 응급실 방문, Lt. MCA infarction, Lt. proximal ICA occlusion 소견 보여 신경과 입원하여 9:00am tPA 투여함. 이후 증상이 호전되지 않아 2012.8.16 OO대학교병원 신경과로 전원함. 2012.8.27 한방내과로 전과하여 치료 받다가 2012.9.28 포괄적 재활치료 위해 본원 입원함.
– 입원에 대한 느낌 : 대상자가 실어증이 있어 사정하지 못했습니다.
– 비언어적 행위서술 : 대상자는 정해진 시간에 물리치료와 작업치료, 언어치료를 꾸준히 받고 있어 재활에 의지가 있는 것으로 보인다. 실어증으로 인한 답답함을 호소하고 있으며, 언어 치료 시 언어치료사의 태도가 자신을 무시하는 듯 하여 불만을 가지고 있다.
– 정서상태 : 조용함, 움츠러듬, 화를 냄, 불안정함.
<4> 역할기능 / 상호의존성
– 결혼상태 : 기혼 – 자녀 : 아들 2명
– 입원에 대한 가족의 느낌 : 실습기간 동안 가족이 방문한 적이 없습니다.
– 현직장 : 없음
<5> 대처 / 스트레스
– 최근 생활하면서 당신은 심한 스트레스를 느끼셨습니까? 예
– 이곳에 입원해 있는 동안 하고 싶은 영적.종교적.문화적 관행 : 없음
– 기타 학습요구 : 보행훈련, 언어치료 등 재활과 관련된 학습
<2> 신체검진
| 구분/평가 | WNL / Abnormal | Comments |
| Body Weight, Height Vital Signs | WNL ■ Abnormal □ | |
| Mental Status | WNL ■ Abnormal □ | |
| Nutritional Assessment | WNL ■ Abnormal □ | |
| Skin, Hair, Nails | WNL ■ Abnormal □ | |
| Head, Face & Neck | WNL ■ Abnormal □ | |
| Eyes, Ears, Nose Mouth, Throat | WNL ■ Abnormal □ | |
| Thorax, Lung | WNL ■ Abnormal □ | |
| Cardiovascular system | WNL □ Abnormal ■ | 6년 전 HTN 진단 – 항고혈압제제 복용 |
| Abdomen, Anus, Rectum | WNL ■ Abnormal □ | |
| Musculoskeletal system | WNL ■ Abnormal □ | |
| Neurologic system | WNL ■ Abnormal □ | |
| Breast, Genitalia | WNL ■ Abnormal □ |
<3> 진단적 검사
| 검사명 | 검사목적 | 검사 전/후 간호 | 정상범위/결과 및 해석 |
| 시청각–운동 협응검사 | 9개의 도형을 피검사자에게 보이고 쓰게 하여 그 결과에 따라 장애나 이상을 발견한다. 모사에 관여하는 시각 ·운동기능이 성숙이나 기질장애의 영향을 받아 도형의 게슈탈트 구성에 나타날 뿐만 아니라, 정서적 요인과도 관련이 있기 때문에, 성숙도나 퇴행의 사정뿐만 아니라 투영법으로 이용되는 경우도 있다. | ||
| AST(sGOT) | 1. AST가 정상으로 나타나야 하는 조직에 세포손상을 보여준다. 간, 심근, 신장, 췌장, 뇌를 침범하는 의심되는 장애나 손상의 경우 2. 간독성이나 신독성의 가능성이 있는 약물로 치료할 때의 반응을 모니터하기 위해 3. AST수치가 상승하기도 하고, 수치가 떨어짐으로써 조직의 회복을 보여주는 여러 장애에 대한 치료반응을 모니터하는 경우 | 검사 전 간호 1. 대상자 준비는 말초혈관에서 검사물을 수집하는 다른 검사에서와 같다. 2. 많은 약물이 AST 수치를 변화시키기 때문에 약물복용기록을 확인해야 한다. 3. 검사결과를 변화시킬 수 있는 약물은 검사 전 12시간 동안 중단하도록 한다. 검사 후 간호 1. 검사결과를 기다리는 동안 검사 전 중단했던 약물투여를 재개한다. | * 대상자의 AST 수치 = 20 (정상) |
| ALT(sGPT) | 1. 간질환이나 간독성 약물로 인한 간손상의 경우 2. 간질환에 대한 치료반응을 모니터하기 위해 | 검사 전 간호 1. 대상자는 최소한 검사 전 24시간 동안 알코올을 금해야 한다. 2. 약물복용기록을 확인한다. 검사결과를 변화시킬 수 있는 약물은 검사 전 12시간 동안 중단하도록 요청한다. 검사 후 간호 1. 검사 전 중단했던 약물을 투여한다. | * 대상자의 ALT 수치 = 14 (정상) |
| T-Bilirubin | 1. 빌리루빈 수치의 상승으로 나타나는 수혈반응을 포함한 용혈성 장애가 의심될 때 2. 황달을 확인하기 위해 3. 황달의 원인인 간기능 장애, 간염, 담관폐쇄, 악성종양을 확인하기 위해 | 검사 전 간호 1. 4시간 동안 금식해야 하지만 물은 제한 받지 않는다. 2. 약물투여기록 확인 3. 검사결과를 변화시킬 수 있는 약물은 검사 전 24시간 동안 중단해야 한다. 검사 후 간호 1. 검사 전 중단했던 음식과 약물을 재개한다. | * 대상자의 T-Bilirubin 수치 = 2.1로 정상범위(0.2~1.4) 이상이다. |
| r-GTP(GGT) | 1. 불확실한 원인에 의한 ALP의 상승 2. 알코올 남용이 의심되거나 금주 프로그램에 참여하고 있는 사람을 모니터 하기 위해 | 검사 전 간호 1. 검사 전 8시간 동안 금식이 요구되기도 한다. 2. ALP상승의 원인이 간으로 인한 것인지의 여부를 판단하기 위한 검사를 할 때에는 대상자는 검사 전 1~2주 동안 금주해야 한다. 금주 이행정도를 모니터 하기 위해 하는 검사라면 이러한 제한은 적용하지 않는다. | 대상자의 GGT 수치 = 13 (정상) |
| K-WAB Assessement | 각종 뇌손상 환자의 언어장애를 이해하고 이들 환자의 언어장애를 정량화 하는데 적용된다. 이 평가를 토대로 실어증의 유형을 나누게 된다. [출처] K-WAB|작성자 쪼아 | 검사 전 간호 1. 검사를 진행하기에 적합한 조용한 환경 제공. 2. 주의가 산만해지지 않도록 한다. | * 대상자의 경우 AQ=17점으로 언어기능의 매우 심각한 손실로 일상대화에 필요한 구어를 소수로 생성할 수 있는 경우에 속한다. |
| K-MMSE | – 전반적인 인지기능을 파악하는 도구이다. – ‘지남력, 세단어의 기억등록, 집중력, 계산, 단어회상, 언어 및 공간구성’으로 이루어진 세계적으로 가장 흔히 쓰이는 치매선별검사도구 – 단점: 연령, 교육수준의 영향을 받고, 초기인지기능장애를 찾기 힘들며, 교육수준이 낮거나 언어장애가 있는 경우 시행이 어려우며, 뇌혈관성치매에 민감하지 않다. | 검사 전 간호 1. 검사를 진행하기에 적합한 조용한 환경 제공. 2. 주의가 산만해지지 않도록 한다. | 점수대 별 해석 – 15~19점: 경증치매 의심 – 14점 이하: 중증치매 의심 – 20~23점: 치매의심 – 24점: 정상 * 대상자의 경우 총점 11점 |
<4> 약물치료
| 상품명(화학명) | 기준용량과 용법 | 투여 목적 | 작용 및 부작용 |
| 테베텐 정 (eprosartan mesylate) | 600밀리그람을 1일 1회 투여하는 것을 권장하며, 증상에 따라 1일 1회 800밀리그람까지증량할수 있다. 일반적으로 2-3주간의 투여 후 최대 혈압강하효과가 나타난다. 이 약은 단독으로 사용하거나. 또는 치아짓계 이뇨게, 칼슘채널 차단제 등 다른 항고혈압제와 병용하여 사용할수 있다. 이약은 식사와 관계없이 투여할수 있다. | 본태성 고혈압 | ①전신 : 알코올 과민증, 무력증, 흉골하 흉통, 말초부종, 피로, 발열, 조홍, 인플루엔자양증상, 권태감, 경직, 통증 ②심혈관계 : 협심증, 서맥,심전도 비정상, 특이적인 심전도 비정상, 기외수축, 심방세동, 저혈압, 빈맥, 심계항진 ③위장관계 : 식욕부진, 변비, 구강건조, 식도염, 방귀, 위염, 위장염, 치은염, 오심, 치주염, 치통, 구토 ④혈액계 : 빈혈, 자반증 ⑤간 및 담즙계 : SGOT의 증가, SGPT의 증가 ⑥대사계 및 영양 : 크레아틴 포스포키네아제 증가, 당뇨병, 당뇨, 통풍, 고콜레스테롤증, 고지혈증, 고칼륨혈증, 저칼륨혈증, 저나트륨혈증 ⑦근골격계 : 관절염, 중증 관절염, 관절증, 골격통, 건염, 등통 ⑧신경계/정신계 : 불안, 운동실조, 불면, 편두통, 신경염, 신경과민, 지각이상, 졸음, 진전, 현기증 ⑨저항 기전 : 단순포진, 외이염, 중이염, 상기도 감염 ⑩호흡기계 : 천식, 비출혈 ⑪피부와 부속기관 : 습진, 절창증, 소양증, 발적, 반점성발적, 땀 분비 증가 ⑫특수 감각 : 결막염, 비정상적 시야, 안구건조증, 이명 ⑬비뇨기계 : 단백뇨, 방광염, 혈뇨, 빈뇨, 다뇨, 요로결석, 요실금 ⑭혈관계 : 다리 경련, 말초성 허혈 |
| 이솝틴 정(verapamil) | 성인 : 염산베라파밀로서 1회 40∼80mg을 1일 3회 경구투여. 연령, 증상에 따라 적절히 증감. | 협심증, 관경화증, 부정맥, 본태성고혈압(경증-중등도), 신성고혈압 | 1) 순환기계 : 폐부종, 방실블록, 저혈압, (동성)서맥, 동정지, 말초부종, 빈맥, 심계항진, 홍조. 심부전이 나타나거나, 기존 심부전 환자는 그 증상이 악화될 수 있다. 드물게 방실전도 시간의 연장 등이 나타날 수 있으므로 정기적으로 심전도검사를 실시하고 이와 같은 소견이 관찰되는 경우에는 투여를 중지한다. 2) 과민증 : 발진 등이 나타날 수 있으므로 이러한 증상이 나타날 경우에는 투여를 중지한다. 3) 소화기계 : 변비, 구역, 구토, 식욕부진, 장폐색, 치은비후, 복통, 복부 불쾌감 등이 나타날 수 있다. 4) 면역계 : 알레르기 반응 5) 간장 : 때때로 AST, ALT의 상승 등이 나타날 수 있다. 6) 내분비계 : 혈중 프롤락틴의 상승, 남성에서는 혈중 황체형성호르몬 및 테스토스테론 농도의 저하가 나타날 수 있다. |
| 플루런트 캅셀(triflusal) | 1일 1-3캅셀(300-900mg)을 식사중 또는 식후에 분할 투여 | 일과성 허혈에 의한 뇌혈관장애 또는 가역적 불완전 신경결핍을 나타내는 뇌혈관장애의 예방 및 증상개선, 불안정 협심증으로 인한 급성 심근경색의 예방, 외과수술후 심부정맥 혈전증 및 폐색전증의 예방, 동맥경화성 기능장애의 예방, 혈관 수술후 혈전증 | 과민한 환자에서 위통, 연하곤란, 속쓰림, 소화불량, 구역 등의 위부불쾌감이 나타날 수 있으나, 식사와 함께 복용하거나 제산제를 투여하면 증상이 경감된다. 드물게 소화성 출혈, 멜레나, 결막출혈, 반상출혈, 청각장애, 편두통이 나타날 수 있다. |
| 시나롱 정(cilnidipine) | 통상, 성인은 실니디핀으로 1일 1회 5~10mg을 아침식사후 경구투여한다. 단, 연령ㆍ증상에 따라 적의 증감한다. 효과 충분하지 않을 경우에는 1일 1회 20mg까지 증량한다. 다만, 중증고혈압증에서는 1일 1회 10~20mg을 아침식사후 경구투여한다. | 본태성 고혈압 | 1) 간장 : 때때로 GOT, GPT, γ-GTP, AL-P, LDH 상승이나 황달이 나타나는 경우가 있으므로 관찰을 충분히 하고 이상이 인지되는 경우에는 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다. 2) 신장 : 때때로 크레아티닌, 요소질소의 상승, 뇨단백, 뇨당, 뇨침사가 양성이 되는 경우가 있다. 3) 중추신경계 : 때때로 두통, 두중감, 현기증, 기립성현기증, 어깨결림, 졸음, 손이 진동하는 느낌, 불면, 건망증이 나타나는 경우가 있다. 4) 심혈관계 : 때때로 심전도이상(ST저하, T파역전), 안면홍조, 동계, 열감, 냉감, 저혈압, 흉통, 심계항진, 방실차단, 심흉곽비의 상승, 주기외수축이 나타나는 경우가 있다. 5) 소화기계 : 때때로 위부불쾌감, 변비, 구역, 구토, 구갈, 잇몸증식, 복통, 복부팽만, 복부불쾌감이 나타나는 경우가 있다. 6) 과민증 : 때때로 발진, 소양감이 나타나는 경우가 있으므로 이러한 경우에는 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다. 7) 혈청지질 : 때때로 혈청콜레스테롤의 상승이 나타나는 경우가 있다. 8) 혈소판감소증 : 혈소판감소증이 나타날 수 있으므로 환자를 주의해서 관찰해야 한다. 이상이 나타나면 약물을 중단하고 적절한 처치를 시행하여야 한다. |
| 리피논 정(Atorvastatin Calcium Anhydrous) | 1. 심혈관계 질환에 대한 위험성 감소 2. 원발성 고콜레스테롤혈증 및 복합형 | 아토르바스타틴을 투여전및 투여중인 환자는 표준 콜레스테롤 저하식을 하여야 하며, 하루 중 아무때나 음식물과 상관없이 투약할 수 있다. | 1) 아토르바스타틴은 일반적으로 내약성이 좋다. 이상반응은 대체로 경미하고 일시적이었다. 이 약과 연관된 이상반응으로 인하여 임상시험 중 투여를 중단한 사례는 2% 미만의 환자에서 발생하였다. 2) 대조임상연구에 참여한 환자 중 아토르바스타틴과 관련한 가장 흔한 이상반응(1% 이상)은 다음과 같다. 아래에 기술된 모든 이상반응이 아토르바스타틴과 인과관계가 있는 것은 아니다. – 전신: 무력감 – 소화기계: 소화불량, 오심, 고창(헛배부름), 변비, 설사, 복통 – 정신ㆍ신경계: 두통, 불면증 – 근골격계: 근육통 |
| 삐콤 정(혼합비타민제) | 1회 1정씩 1일 1회 경구투여 | 신경통, 관절통(요통, 견통 등), 눈의 피로, 구내염, 설염의 완화, 영양불량, 소모성질환, 육체피로, 병중·병후의 체력저하시, 임신 수유기, 발육기 및 노년기의 비타민 B1,B2,C의 보급 | |
| 아리도네 정(Donepezil HCl Monohydrate) | 1일 1회, 1회 5밀리그람씩 취침전 투여한다. | 알츠하이머 형태의 경등도, 중등도 내지 중증 치매증상의 치료 및 혈관성 치매(뇌혈관질환을 동반한 치매)증상의 개선 | ⓛ 실신, 서맥, 심장차단, QT 구간의 연장, 심근경색, 심부전 ② 소화성 궤양, 천공성 십이지장 궤양, 위장관 출혈 ③ 간염, 간기능 이상, 황달 ④ 대뇌발작, 대뇌출혈, 뇌혈관 장애 ⑤ 운동기능장애, 운동실조, 운동장애, 근긴장이상, 진전, 불수의운동, 보행장애, 비정상적 자세, 언어장애과 같은 추체외로 장애 ⑥ 악성 증후군: 무동성 무언증, 극도의 근경직, 연하곤란, 빈맥, 혈압변동, 발한과 같은 증상이 나타날 수 있다. ⑦ 횡문근융해증이 나타날 수 있으므로 근육통, 쇠약, 혈액과 뇨에서의 CK(CPK)의 증가를 주의깊게 관찰해야 한다. 횡문근융해증으로 인한 신기능 장애가 나타나는지에 대한 주의를 요한다. |
2. 가족
<1> 일반정보(General Information)
| 가족 | 성명 | 성별 | 관계 | 동거여부 | 학력 | 직업 | 종교 | 흡연여부 | 음주여부 | 질환 | 불편정도 |
| 1 | F | 친모 | O | 불교 | |||||||
| 2 | M | 남편 | O | ||||||||
| 3 | M | 아들 | O | 대졸 | |||||||
| 4 | M | 아들 | O | 대졸 |
<2> 가족구조도(Genogram)
3. 자료요약(Summary)
대상자는 54세의 여성이다. 2012.6.29 5:45am 기상 시 aphasia 발생하여 OO병원 응급실 방문, Lt. MCA infarction, Lt. proximal ICA occlusion 소견보여 신경과 입원하여 9:00am tPA를 투여했다. 이후 증상이 호전되지 않아 2012.8.16 OO대학교병원 신경과로 전원했고, 2012.8.27 한방내과로 전과하여 치료 받다가 2012.9.28 포괄적 재활치료를 위해 국립재활원에 입원했다. 진단명은 Flaccid hemiplegia, Right dominant side이다. 주호소는 Gait disturbance와 Global aphasia이고, 과거병력으로는 고혈압이 있다.
대상자는 정해진 시간에 물리치료와 작업치료, 언어치료를 꾸준히 받고있어 재활에 의지가 있는 것으로 보인다. 실어증으로 인한 답답함을 호소하고 있으며, 언어치료 시 언어치료사의 태도가 자신을 무시하는 듯 하여 불만을 가지고 있다. 평소 조용하지만 자신이 가진 장애 때문에 심리적으로 위축된 모습을 보이고 있다.
대상자는 의식이 명료한 상태이고, 지남력 또한 정상이었다. 기억력은 정상이고, 간질, 발작, 두통력은 없다. 대상자는 오른쪽 편마비로 인해 일상생활의 대부분이 의존적이다. 이동을 할 때는 보통 휠체어를 이용하고, 물리치료를 할 때에만 겨우 걷기 연습을 하는 수준이다. 침대에서 휠체어로 이동하는 것, 돌아눕기, 일어나 앉기 등을 제외한 대부분의 일상생활능력은 의존적이다. 자세 교정을 위해 양쪽 겨드랑이 밑에 교정도구를 착용하고 있다. 신체가동성에 손상이 있고, 감각 결손(right side dull)이 있기 때문에 낙상의 위험이 있는 것으로 보인다. 실습기간 중 대상자의 가족이 방문하는 모습은 볼 수 없었다.
순위별 간호문제 목록
1. 우측 편마비가 있다.
2. 실어증이 있다.
3. 심리적으로 위축되어 있다.
4. 자세교정기구를 사용하고 있다.
5. 일상생활이 의존적이다.
6. 우측 상하지 근력저하가 있다.
7. 감각 결손(right side dull)이 있다.
8. 가족의 무관심
9. 침상에 누워있는 시간이 많다.
10. 언어치료 시 스트레스를 받는다.
11. 고혈압이 있다.
12. 휠체어를 사용하고 있다.
편마비 간호진단
| 날짜 | 번호 | 간호진단 |
| 11/20 | 1 | 신체 균형감각 저하와 관련된 낙상 위험성: 편마비, 감각결손, 근력저하 |
| 11/20 | 2 | 감각 결손과 관련된 피부손상 위험성: 휠체어사용, 교정기구착용 |
| 11/20 | 3 | 우측 상하지 근력 저하와 관련된 운동장애: 편마비, 부동 |
| 11/20 | 4 | 자가간호 향상 가능성 |
| 11/20 | 5 | 질병 관련지식 부족과 관련된 가족의 비효율적 대응: 무관심 |
| 11/20 | 6 | 의존적인 일상생활과 관련된 무력감 |
| 11/22 | 7 | 대체방법 지식부족과 관련된 언어소통 장애 |
| 11/23 | 8 | 심리적 위축과 관련된 비효율적인 자가 건강관리(고혈압) |
우측 상하지 근력저하와 관련된 운동장애
Sign and Symptom
O : 대상자는 이동 시 대부분 휠체어를 이용한다.
O : 대상자는 보행훈련 시 주위 사람의 보조가 필요하다.
O : 대상자는 우측 상지와 하지에 뇌경색으로 인한 편마비가 있다.
O : 대상자는 침상에 누워있는 시간이 많다.
O : 대상자는 마비가 있는 측의 상지와 하지를 움직이는 데 제한이 있다.
O : 대상자는 근력사정 시 머리(4), 오른팔(1), 왼팔(4), 오른다리(1), 왼다리(4), 총 14점의 근력기능을 나타냈다.(25점 만점)
Nursing Diagnosis
우측 상하지 근력저하와 관련된 운동장애
Planning
1. 금기사항이 아니면 매 근무에 적어도 한번씩 관절운동을 수행한다.
2. 2시간에 한번씩 체위변경을 한다.
3. 관절을 기능적 체위로 한다.
4. 기능적 활동 측정도구를 사용하여 기능수준을 확인한다.
5. 대상자가 trapeze, side rail 등을 사용하도록 도움으로써 일상 활동을 독립적으로 할 수 있도록 권장한다.
6. 물건들을 건강한 팔이 닿는 쪽으로 놓아준다.
7. 대상자에게 점진적인 운동을 제공한다.
8. 운동요법 개발을 위해 물리치료사에게 의뢰한다.
9. 물리치료 시간에 참석하도록 격려하고 병동에서 같은 기구와 기술로 운동하도록 지지한다.
10. 대상자, 가족, 친구에게 ROM 운동, 이동, 피부관찰, 운동요법을 교육한다.
Implementation
1. 물리치료시간 외에도 일상생활동작훈련을 하도록 격려.
2. 침상에서도 매트 및 이동훈련을 하도록 격려.
3. 관절의 기능적 체위를 교육.
4. 대상자가 이동 시 주변 보조기구를 사용하도록 교육하고 돕는다.
5. 물건들을 건강한 팔이 닿는 쪽으로 놓아줌.
6. 물리치료에 규칙적으로 참석하도록 격려.
7. 꾸준한 치료의 중요성을 교육.
Expected Outcome
1. 대상자는 근력사정 시 총점 20점 이상으로 근력을 회복한다.
2. 구축, 정맥울혈, 피부손상 등의 합병증 징후를 보이지 않는다.
3. 최고의 활동수준을 달성한다.
4. 운동요법을 수행한다.
5. 물리치료사, 재활프로그램 등의 신체기능 수준을 유지하는데 도움이 되는 자원을 활용할 계획을 세운다.
Evaluation
1. 합병증의 징후를 보이지 않는다.
2. 운동요법을 수행한다.
3. 물리치료, 작업치료 등 치료계획을 잘 지킨다.
4. 앞으로 자신이 해야 할 치료계획을 세운다.
의존적인 일상생활과 관련된 무력감
Sign and Symptom
O : 대상자는 침상에서의 자세변화 외의 일상생활 동작이 의존적이다. *개인위생: 한 항목 이상에서 일부 도움이 필요함. *식사하기: 수저는 가능하나 지속적인 도움이 필요함. *옷입기: 참여는 하지만 전 과정 도움 필요. *대소변 처리: 찰탈의, 이동, 손씻기에 도움 필요함.
O : 대상자는 평소 무표정한 표정을 짓고 있는 시간이 많다.
O : 대상자는 침상에 누워 종종 멍하니 허공을 응시하곤 한다.
O : 대상자는 언어기능 손상으로 인해 자신의 의견을 효율적으로 표현할 수 없다.
Nursing Diagnosis
의존적인 일상생활과 관련된 무력감
Planning
1. 각각의 근무시간마다 15분간 대상자를 방문한다.
2. 개인적인 공간의 중요성을 인식한다.
3. 조명, TV조절, 침상테이블, 전화, 소변기 등 접근이 용이한 곳으로 한다.
4. 가능한 소음을 감소시켜준다.
5. 대상자에게 모든 치료와 과정을 설명해 주고 계획된 치료에 참여할 수 있도록 격려해 준다.
6. 가능한 통제력을 조절할 수 있는 상황들을 많이 제공해 준다.
7. 자가간호를 수행하도록 격려하고, 대상자의 행동에 대해 긍정적 강화를 해준다.
8. 현재 건강문제에 대해 가능한 많이 배울 수 있도록 도와준다.
Implementation
1. 가능한 자주 대상자를 방문한다.
2. 필요한 물건들을 쉽게 이용할 수 있도록 건강한 쪽에 놓아준다.
3. 소음 감소
4. 대상자에게 치료의 중요성에 대해 설명하고, 참여할 수 있도록 격려.
5. 사소한 것이라도 자가간호를 수행할 수 있도록 격려.
Expected Outcome
1. 환경과 관련된 무력감의 느낌을 표현한다.
2. 통제력의 느낌을 표현할 수 있는 적절한 환경을 표현한다.
3. 자가간호 행위를 수행한다.
4. 통제력이 회복되었다.
5. 대상자는 ADL을 독립적으로 수행할 수 있다.
Evaluation
1. 대상자는 자신의 무력감을 표현했다.
2. 대상자는 가능한 범위에서 자가간호를 수행하려 노력했다.
대체방법 지식부족과 관련된 언어소통 장애
Sign and Symptom
O : 대상자는 주로 주변 사람들의 말을 듣고 있는 시간이 많다.
O : 대상자는 주로 사용하던 오른손에 마비가 있어 글을 쓸 수 없다.
O : 대상자는 의료진과의 대화 도중 종종 답답한 표정을 짓는다.
O : 대상자가 원하는 바를 상대방에게 전달하는데 오랜 시간이 걸린다.
Nursing Diagnosis
대체방법 지식부족과 관련된 언어소통 장애
Planning
1. 대상자를 위하여 가능한 일관성 있는 활동 스케줄을 유지한다.
2. 물건을 가리키거나, 물건을 바라보는 등 대상자의 욕구나 필요를 알 수 있는 단서를 찾을 수 있도록 대상자를 관찰한다. 3. 짧고 단순한 문장과 고개짓으로 대답할 수 있는 질문을 한다.
4. 대상자가 의사소통을 시도해보도록 격려하고, 대체의사소통 방법을 습득할 수 있는 충분한 시간을 준다.
5. 대상자가 반응할 수 있는 충분한 시간을 주며 대상자를 대신하여 질문에 답하지 않는다.
6. 대상자 가족 또는 파트너에게 의사소통술을 시범해 보인다.
7. 진단적 검사를 살핀다. 진단적 검사 결과에 맞춰서 간호계획을 세운다.
Implementation
1. 대상자의 해동을 유심히 관찰해 의도를 파악한다.
2. 가능하면 짧은 질문을 한다.
3. 대상자에게 대체의사소통 방법을 교육(문장 적어놓고 손으로 가리키기, 보완기기 사용 등).
4. 대상자와 보호자에게 대체방법에 관한 정보를 얻을 수 있는 정보를 제공.
Expected Outcome
1. 대상자는 의사소통을 만족할만한 수준으로 유지한다.
2. 대상자는 자신의 의사소통수준에 만족함을 표현한다.
3. 대상자는 의료인들에게 자신이 원하는 바를 이해할 수 있다.
4. 대상자는 대체방법을 통해 질문에 대답할 수 있다.
5. 대상자는 대체방법을 사용한 언어소통을 시범 보일 수 있다.
Evaluation
1. 대상자는 만족할만한 의사소통을 수행하지 못한다.
2. 대상자는 의사소통능력 상실로 인한 스트레스를 표현했다.
