renal failure 및 uremia의 병리
(1) renal failure
ㆍ급성신부전은 급격한 사구체 여과율의 감소와 질소대사산물의 저류를 특징으로 한다.
ㆍ만성신부전은 점진적이고 불가역적인 신장손상이다.
ㆍ혈류공급에 매우 민감 : 신장이 심박출량의 1/4을 받기 때문에
ㆍ허혈성 급성신부전의 특징적인 소견은 부분적 세뇨관 괴사와 세뇨관 폐쇄이다. 그러나 병리의 범위는 손상받지 않는 상피세포, 상피세포의 기저막으로 부터의 분리, 경한 상피세포 부종 brush border의 파괴, 명백한 상피세포 괴사 등으로 다양하다.
ㆍ네프론의 어느 부분도 손상 받을 수 있는데, 가장 심한부분은 근위 세포관의 직선부분과 수질 의 Henle’s loop의 thick ascending limb이다.
ㆍ백혈구는 vase recta에 침윤되며 사구체와 신장의 혈관은 특징적으로 정상이다. 세뇨관과 사 구체 손상을 동반한 양측성 피질 괴사는 때때로 심한출혈과 지속적인 저혈압시에 합병된다.
ㆍ신독성 급성신부전의 병리학적 양상은 허혈성 급성신부전과 다른데 근위세뇨관의 형태학적 변 화는 비슷하나 다른 부분은 덜 심하다.
ㆍ세뇨관 세포 괴사는 덜 심하며, 상피세포는 기저막과 분리가 드물다. 게다가, 신장 조직검사는 신독성 급성신부전에서 정상이나 상피세포 기능 이상은 있다.
ㆍ근위 세뇨관에 골수구 모양의 소체(myeloid body)는 아미노글라이코사이드에 의한 급성신부전에서 특징인데 세포내 인지질 대사과정 이상으로 전자 조밀 층판구조가 세포막 인지질에 축적 되어 나타난다. 이것들의 aminoglycoside 신독성에서의 병태생리는 불명확하다.
① 급성 신부전
* 핍뇨기
- 체액 배설능력 상실 : 감소된 신기능 때문에 체액이 정체되고 부종이 생긴다. 체액량이 지나 치게 되면 울혈성 심부전과 폐부종이 발생할 수 있다. 체액 배설능력 상실은 소변배설량을 감 소시킨다. 핍뇨(400mL/일 이하)나 무뇨(100mL/일 이하)가 발생하는데 핍뇨가 더 흔하다. 소변 비중은 낮고(1.010), 삼투정도는 혈청농도(280~320mOsm)와 비슷하게 된다. 세뇨관이 Na과 수분을 배설하는 능력을 잃었기 때문에 소변비중과 소변삼투 정도는 고정된 법위 내에서 유지 된다.
- 칼륨불균형 : 급성 신부전환자의 세뇨관세포는 더 이상 기능을 하지 않아 체내에서 K을 제 거할 수 없다. 고칼륨혈증(핍뇨기 때 가장 시급하고 위험한 요소)은 칼륨이온의 혈청 농도가 5.5mEq/L 이상일 때를 말한다. 급성 신부전일 때 혈청농도가 7~10mEq/L까지 도달할 수 있 는데, 이는 정상적인 심장기능과 생명에 나쁜 영향을 끼친다.
- 나트륨불균형 : 체액과잉과 함께 나타난다. 정맥이나 구강을 통한 수액 공급시에 무염이나 저염으로 투여할 경우 혈청 내 나트륨 농도는 더 떨어진다.(과다혈량이 원인) 약물과 수액의 양이 안전한 범위로 감소되지 않을 때 나트륨 균형을 회복하고 초과된 체액을 제거하기 위해 투석이 요구된다. 저나트륨혈증(130mEq/L 이하)의 증상 및 징후는 따뜻하고 습한 붉은 피부, 근허약, 근연축, 혼란, 섬망, 혼수, 경련 등의 의식상태 변화를 포함한다. Hematocrit와 hemoglobin 수치도 혈액희석으로 인하여 갑작스럽게 낮아진다.
- 대사성 산독증 : 세뇨관에서 수소이온의 배설과 중탄산염의 생성이 감소할 때 발생한다. 혈 액의 pH 감소, CO₂함량 감소, 졸린 상태에서부터 coma에 이르는 CNS 증상이 나타날수도 있다.
- 대사성 노폐물의 배설능력 상실 : 감소된 신장 기능으로 인해 대사성 노폐물을 제거하는 능 력이 변화되고 요독증이 나타난다. BUN과 혈청 creatine의 수치가 상승하는데, 외상이 있고 이미 질병에 걸린 사람은 BUN 수치가 매일 30mg/dL 정도씩 증가할 수 있다. 증상 및 징후는 혼돈, 경련, 혼수, 고정자세불능(asterixis)과 같은 신경학적 증상․ 징후를 포함하며, 위장관 출 혈을 요독성 위염 혹은 결장염으로 인한 것이다.
수일에서 수 주 동안 지속되는 핍뇨기나 무뇨기 후에 신장기능이 회복된 환자는 소변배설량의 증가로 특징지어지는 이뇨기로 들어간다. 증가된 소변배설량은 손상된 네프론의 치유와 소변배 설을 시작할 수 있음을 의미한다.
처음 1~2일 동안에는 소변배설량이 서서히 증가하지만 하루 4~5L까지 증가할 수 있다. Na과 K의 지나친 배설이 이뇨기 동안 일어난다. 신장 기능의 완전한 회복은 느리고 수일에서 수개월 을 필요로 한다. 신장 기능은 소변의 농축과 희석, 혈액 내 전해질 조절, 질소성 노폐물의 배설 을 할 수 있을 때가 정상 혹은 정상에 가까이 이른 것이다.
② 만성 신부전
* 1단계 : 신장예비력의 감소(신장 손상)
정상 사구체 여과율의 40~50%, BUN 및 creatinine 수치 정상, 무증상
* 2단계 : 신기능부전
정상 사구체 여과율의 20~40%, BUN 및 creatinine 수치 상승하기 시작
경증의 빈혈, 고질소혈증, 야뇨증, 다뇨증
* 신부전 : 정상 사구체 여과율의 10~20%, BUN 및 creatinine 수치 증가
빈혈, 고질소혈증, 대사성 산독증, 소변비중 감소, 다뇨증, 야뇨증, 신부전증상
* 말기 신질환(요독증) : 정상 사구체 여과율의 10% 미만, BUN 및 creatinine 높은 수치
빈혈, 고질소혈증, 대사성 산독증, 소변비중 1.010 고정, 핍뇨, 신부전증상들
(2) uremia
ㆍ요독증이라는 용어는 심한 신장 기능의 손실에서 유래하는 임상적 증후군으로 적용되는 용어 이다.
ㆍ요독증환자의 혈청이 다양한 생물학적 검사에서 독성작용을 나타낸다는 사실은 원인 독성물질 을 규명하는데 활발한 연구를 유발시켜왔다.
ㆍ요독증에서 독성물질로 가장 유력한 것은 단백질 및 아미노산대사의 부산물이다. 최종적으로 이산화탄소와 물로 대사되는 지방과 탄수화물(폐와 피부를 통해 쉽게 배출 하는 물질)들과 달리 단백질과 아미노산대사의 생성물들은 배출하는 데 신장에 크게 영향을 받는다.
ㆍ생산물의 가장 많은 수가 양적으로 가장 중요한 요소(Urea)로 확인되어, 요소는 요로 배설되는 총 질소의 80%이상을 차지한다.
ㆍ구아니딘 복합체가 질소의 최종산물 다음으로 가장 많으며 구아니딘, Methyl and dimethyl guanidine, 크레아티닌, guanidinosuccinic acid 등을 포함한다. 요소와 같이 구아니딘 (guanidine)도 적어도 일부에서는 요소회로에서 나온다.
ㆍ요독성 물질(uremic toxin)로 가능한 다른 대사 산물들로 요산, 핵산 대사의 다른 최종 산물, 지방족 아민(aliphatic amines), 다양한 펩티드(peptides), 방향족 아미노산인 tryptophan, tyrosine, Phenylalanine의 몇 가지 유도체를 포함한다.
ㆍ요독증에서 이들 다양한 물질들의 역할은 불명확하다. 요독증은 단지 혈액 내 요소 농 도와 대략적으로만 일치한다. 그럼에도 불구하고 전체 요독의 주요 원인은 아니더라도 요소가 임 상증상의 몇 가지인 식욕부진, 쇠약감. 구토, 두통 등의 원인이 된다.
ㆍADP에 의한 혈소판 인자 IH의 활성화를 방해하는 혈장 guanidinosuccinic acid의 증가는 만 성신부전증에서 혈소판기능의 손상을 유발한다. 일반적으로 독성이 없는 물질로 생각되는 크레아 티닌은 sarcosine과 methy1guanidine같은 대사물질로 전환되어 부작용을 일으킬 수 있다.
ㆍ큰 분자량의 화합물들은 또한 만성신부전증에서 축적된다. 이들 물질들의 독작용은 더 높은 혈 액 내 요소, 크레아티닌 농도에도 불구하고 만성혈액투석으로 유지하는 환자보다 intermittent Peritoneal dialysis으로 치료받은 환자들이 신경병증이 덜 문제가 된다는 생각 때문이다.
ㆍ작은 분자의 제거는 혈액투석에 더 높은 혈액과 투석액 속도에 주로 달려 있고, 반면에 큰 분 자들의 제거는 복막투석에 더 큰 막표면 면적이나 필름에(membrane surface area) 더 많이 달 려 있는 한 후자의 치료는 큰 분자량의 물질을 제거하는데는 더 효과적인 수단이 될 수 있다. 그러나 작은 분자대 중간크기 분자의 제거율, 투석시간, 이환율에 관한 연구는 요독증상을 결정 하는 데 더 중요한 역할을 하는 것은 요소와 작은 분자량의 물질임을 보여준다.
ㆍ많은 폴리펩티드 호르몬들(PTH, insulin, 91ucagon, GH,LH, Prolactin)이 신부전과 함께 상승 된다. 그 원인은 크게 손상된 신장의 이화작용과 증가된 분비 때문이다. 이들 중 과도한 PTH는 몇 가지 기관에 부작용을 나타내므로 중요한 요독성 물질이 된다.
ㆍ요독증은 느리게 점진적으로 발생하는 것으로서, 초기에는 두통이 있고, 입이 마르고 설태가 심해지며, 구내염이 발생하기도 한다. 식욕부진이 일어나고 피로하기 쉽고, 무력감을 느끼며 기면 성이지만 잠을 푹 잘 수 없다. 구역질·구토가 일어나고, 위장카타르(점막의 염증)가 따르며, 고장 설사가 나타나고 장에 궤양이 생기기 때문에 혈변을 배출할 때도 있다. 체중이 줄고 쇠약해진다. 빈혈이 심해지고 안색이 나빠지며, 피부나 점막에서의 출혈도 자주 볼 수 있다. 사지의 경련을 일으키는 경우는 있지만, 전신적인 경련은 없다. 나중에는 혼미 혼수상태에 빠지고 드디어는 심장마비를 일으켜 죽게 된다. 만성 신장염, 고혈압에 의한 것은 치유 가능성이 희박하지만 중독, 요로장애에 의한 것은 치유 가능성이 있다.
Hemodialysis의 indication
(1) 사구체 여과율이 약 10ml/min이하
(2) 탄산나트륨으로 교정하기 어려운 시한 대사성 산증
(3) 이뇨제에 반응이 없는 체액과다 (특히 울혈성 심부전이나 고혈압을 초래하는 체액과다)
(4) 진행적 질소혈증 증상 (혈청 Creatine 10mg/dl 이상, BUN(혈중요소질소) 100mg/dl 이상,
CCR(Creatinine clearance) 0.1ml/min/kg 미만)
(5) 긴급투석 적응증 (사구체 여과율이 높더라도 시행)
① 요독증세 (오심구토, 식욕부진, 피로감, 호흡곤란, 골이영양증, 발육부진 등의 증상, 특히 심낭염, 출혈, 운동성 신경병증 및 의식장애가 있을 때)
② 보존요법으로 교정이 어려운 심한 고칼륨혈증
hemodialysis의 치료원리
(1) method
① 투석원리(principles of dialysis)
혈액 투석은 항응고 처리된 혈액과 투석액이 반투막을 사이에 두고 서로 반대쪽으로 관류되는 과정으로 이루어진다. 대사성 노폐물의 제거는 혈액과 투석액의 유속, 막(membrane)의 특징(두 께, 면적, 구멍의 크기) 그리고 제거될 용질의 분자량에 의해 영향을 받는다.
용질의 제거는 확산(diffusion)과 대류에 의해 이루어지고 체액제거는 초여과(ultrafiltration)에 의해 이루어진다. 확산은 혈액과 투석액의 용질이 반투막을 통해 농도경사에 따라 이동하는 것으 로 반투막 면적(surface area)과 투과성 (permeability), 혈액과 투석액 사이의 농도차와 유속 (flow rate) 그리고 용질의 분자량 등에 의해 확산의 정도가 좌우된다. 대류는 반투막을 통해 체 액이 이동할 때 상당량의 용질이 용 매끌기(solvent drag)라고 불리는 마찰력에 의해 따라 움직 이는 것으로 보통의 혈액투석으로는 대류에 의한 용질이동은 적지만 초여과율이 높은 고속-고투 과성 투석기(high-flux dialyzer)에서는 그 역할이 크다.
초여과는 혈액 구획에 양압을 걸고 투석액 구획에 음압을 걸어 형성되는 막간정수압 (transmembrane pressure)에 의해 체액(plasma water)이 투석액 쪽으로 제거되는 것이다. 일 정한 막간정수압에서 일정 시간동안 제거할 수 있는 수분량을 그 투석기의 초여과계수 (ultrafiltration coefficient: Kuf)라고 하며 초여과율은 초여과계수 와 막간정수압, 투석시간 등에 의해 결정된다.
② 혈관접근(vascular access)
* 대퇴정맥 카테터
– 적용 : 즉각적인 접근이 가능하며 짧은 기간에 사용될 것으로 생각될 때 사용한다.
– 장점 : 사정이 쉬우며 즉각적으로 사용할 수 있다.
– 간호수행 :
ㆍ삽입 부위의 출혈과 관의 연결 부위를 자주 사정한다.
ㆍ개방성을 유지하기 위해서 heparin 용액으로 자주 관을 세척한다.
ㆍ도관을 다룰 때 무균법을 적용한다.
* 외부 동정맥 문합(external shunt)
– 적용 : 몇 주~몇 달간의 사용을 위해서 필요하며 몇 시간 내에 요구되는 접근이다.
– 장점 : 사정이 쉬우며 즉각적으로 사용할 수 있다.
– 간호수행
ㆍ삽입 부위의 출혈과 관의 연결 부위를 자주 사정한다.
ㆍ개방성을 확인하기 위해 shunt를 통해서 혈액이 계속적으로 흐르는지를 자주 관찰한다.
ㆍshunt 부위는 잠재적인 감염의 근원이다.
* 쇄골하 정맥 카테터
– 적용 : 즉각적으로 사용할 수 있으며 짧거나 긴 기간 모두 사용할 수 있다.
– 장점 : 환자의 활동을 제한하지 않으며 단 하나의 카테터만 필요하다.
– 간호수행
ㆍ삽입부위의 출혈과 감염을 자주 사정한다.
ㆍ카테터를 다룰 때 무균법이 필수적이다.
ㆍ개방성을 확인하기 위해서 heparin 용액으로 세척을 해야 한다.
* 동정맥루와 이식(arteriovenous fistula and graft)
– 적용 : 영구적 사용이 필요할 때 시행한다. 인조혈관은 당뇨 또는 심한 동맥경화로 인해 적 절한 동정맥루 형성이 어려운 대상자, 비만, 혈관이 가늘고 깊은 위치에 있는 여성, 노령자 등에서 사용하는 방법이다.
– 장점 : 감염을 유발할 수 있는 가능성이 제일 적으며 일단 유지되면 쉽게 접근할 수 있다.
– 간호수행
ㆍ촉진과 청진으로 문합과 이식의 개방성을 사정할 수 있다.
ㆍ환자가 꼭 끼는 옷을 입거나 팔을 구부려 물건을 움직이는 등 문합부위에 압력을 주는 활동을 피하도록 교육한다.
ㆍ문합이 있는 쪽의 팔에서 혈압측정과 정맥 천자를 피한다.
ㆍ수술 자리를 깨끗하고 건조하게 유지
ㆍ하루에 한번은 동정맥루에 살짝 손을 얹고서 부르르 떨리는 가벼운 진동(thrill)이 느껴지는 지 만져보고 청진기를 이용하여 혈류의 흐름(bruit)이 있는지 확인한다.
ㆍ혈관에 가벼운 진동이 없거나 또는 동정맥루가 빨갛고 붓고 아프면 의료진에게 즉시 알리 도록 교육한다.
③ 투석방법
표준 혈액투석 (conventional hemodialysis), 고효율 혈액투석 (high efficiency hemodialysis), 고유량 혈액투석 (high flux hemodialysis)이 있다.
(2) system components
투석장비는 투석막(dialysis membrane)을 통해 체액 및 용질교환이 이루어지는 투석기 (dialyzer), 혈류량을 조절하는 혈액 펌프(blood pump), 투석액을 공급하는 투석액 전달체계 (dialysis solution delivery system)와 그밖에 동맥압, 정맥압, 투석액 전도율(conductivity) 및 수온 등을 측정하면서 혈액누출이나 체외 회로에서의 공기 등을 탐지해 내는 안전감시 장치 (safety monitor)로 구성된다.
① 투석기(dialyzer)
투석기는 반투막을 사이에 두고 혈액이 흐르는 구획과 투석액이 흐르는 구획으로 구성되고, 모세섬유관(hollow-fiber or capillary)투석기는 가장 많이 사용되는 형태로 원통형관안에 수천개의 모세섬유로 구성되어 모세섬유관 속으로 혈액이 흐르고 투석 액은 그 주위를 흐르게 된다. 평행 판(parallel plate) 투석기는 아래에서 위로 여러 장 쌓여진 막의 막간공간에 혈액과 투석액이 번갈아 흐르도록 되어 있다. 투석막은 cellulose또는 대치 cellulose(substituted cellulose; cellulose acetate, hemophan)으로 만들어진 일반막과 polyarylonitrile, polysulfone, polymethylmethacry-late와 같은 합성막으로 이루어진 고속-고투과성막(high-flux membrane)이 있다. Cellulose로 만든 투석막은 막 표면의 hydroxyl기가 보체계를 활성화 시킴으로써 폐혈관계 에 백혈구가 포착(trapping)되어 일시적인 백혈구 감소증과 산소 교환장애를 초래할 수 있고 발 열, 흉통, 요통, 호흡장애, 순환허탈(circulatory collapse) 등의 아나필락시스성반응을 일으킬 수 있으며, 보체계의 활성과 IL-1, IL-6, TNF와 같은 cytokines은 식욕부진, 과이화상태 (hypercatabolism), 저혈압이나 β 2-microglobulin 축적 등에 기여한다. Cellulose로 만든 투석 막을 재사용하여 막표면이 단백질로 외막을 형성하거나, hydroxyl기가 acetate기나 amino기로 치환된 cellulose acetate, Hemophan 또는 합성막을 사용하면 대부분 이러한 보체활성으로 인 한 현상을 줄일 수 있다.
② 투석액(dialysis solution)
혈액투석을 한 번 시행할 때마다 환자는 보통 약 120L의 물에 노출되며 물에 존재하는 작은 분자량의 물질들은 환자의 혈액에 직접 들어갈 수 있다. 그러므로 투석액에 사용하는 물은 역삼 투(reverse osmosis) 또는 이온교환수지(ion-exchange resin)와 활성탄(activated charcoal)을 사용하는 방법 등으로 알루미늄, 구리, 클로라민(chloramine), 세균, 내독소(endotoxin) 등의 불 순물을 일정 기준 농도 이하가 되도록 정수해 주어야 한다. 그리고 투석막이 세균이나 내독소의 차단벽이 되므로 물을 완전히 멸균 시킬 필요는 없으나 투석액의 세균수는 일정수 이하로 유지해 주어야 하며 특히 세공의 크기가 큰 고유량막에서는 주의하여야 한다. 말기 신부전 환자는 하루 평균 50-100 mEq정도 생산되는 비휘발 성산을 배설할 수 없으므로 투석액에 중탄산염 (bicarbonate)나 아세트산(acetate)을 넣어 혈액 속의 산을 중화시킨다.
(3) treatment procedure
① 투석기의 세척과 충전
투석기의 철저한 세척은 중요하다. 그 이유는 용해되는 알레르기 항원을 제거함으로써 투석기의 아나필락시스성 반응의 발생이나 심각성을 줄일 수 있기 때문이다. 혈액이 흐르는 부분을 2L의 생리식염수로 20분 이상 세척하며, 동시에 투석액이 500ml/min의 속도로 투석기 속을 흐르게 한다.
② 투석 시작
간호사는 두 개의 14~17G의 주사 바늘을 사용하여 환자의 혈관 수술 부위에 동맥과 정맥을 무 균적 방법으로 천자한다. 동맥측 바늘에 투석기의 동맥 라인을 연결하고 혈액이 투석기를 통과 하여 정맥 라인에 도착하면 정맥측 바늘에 연결하는데, 이 때 혈액이 투석기를 통과하는 동안 확산과 초여과에 의해 혈액이 투석되며 깨끗해진 혈액이 다시 몸 안으로 되돌아오게 된다. 투석 시작시에 혈액 펌프를 이용한 혈류 속도는 처음에는 낮은 속도(50ml/min)로 시작하고, 환자의 적응 상태를 감안하여 시간을 두고 혈류 속도를 기대 수준(200~300ml/min)만큼 올린다. Priming 용액은 환자의 상태에 따라 배액할 수도 있고, 환자가 불안정하거나 혈액량을 유지할 필요가 있는 경우에는 주입할 수도 있다. Heparin을 1cc/min으로 주입한다.
③ 투석 마무리
혈액 투석이 끝나게 되면 체외 순환 회로 내 혈액은 식염수나 공기로 세척하여 넣어준다. 투석 을 끝날 때의 식염수 사용 시에는 100~200ml가 세척하는 동안 더 주입되게 되므로 투석중의 초 여과에 의한 수분 제거량은 끝맺음 동안 주입된 식염수만큼 줄어들게 된다.
hemodialysis시 일반적 간호(인공신장실 간호사의 역할)
: 가장 중요한 것은 교육 과 환자 상태 사정
(1) 혈액 소실 방지
① 투석기 안에서 혈액이 응고되지 않도록 헤파린을 투여
② 헤파린에 대해 반작용을 가지는 protamine sulfate는 일반적으로 투여하지 않는다.
③ 환자의 체내에서 출혈 증상이 있는지 주의깊게 관찰하고 치료 후 동정맥루의 바늘을 삽입했 던 부위에 압박드레싱을 해야 한다.
④ 투석하는 하는 동안이나 직후에 정맥 천자나 근육주사 등 세포 손상을 줄 만한 처치는 피한 다.
⑤ 최근에 수술을 받았거나 발치, 연조직 손상 등이 있는 환자는 투석하는 동안 출혈을 방지하기 위해 혈액 응고시간을 관찰해야 한다.
(2) 안위 제공
① 환자는 수 시간 동안 가만히 누워있게 되므로 뼈 돌출 부위가 압박받게 되며 또한 안절부절 못하게 되므로 환자의 체위를 변경시키고 오심과 구토 시에는 구강간호를 자주 한다.
② 투석하는 동안 팔을 고정하기 때문에 양손의 상용을 요하는 활동은 도움을 필요하다.
③ 투석을 시작하기 전에 환자에게 투석에 대해 설명하고 치료 시 그리고 치료 후 기대되는 일들에 대해 설명해 준다.
④ 치료시의 통증유무, 투석의 빈도와 기간, 이때의 느낌, 허용 가능한 활동과 가족이 함께 있을 수 있는 지 등을 설명한다.
⑤ 환자가 외부 문합을 통해 투석을 시작할 때는 통증은 경험하지 않으나, 동정맥루에 정맥천자를 실시할 때는 통증을 느끼게 된다.
⑥ 환자들에게 투석 시 체액, 산, 염기, 노폐물 등의 균형이 깨어져 치료도중이나 치료 후에 두통이나 오심 등이 발생할 수 있음을 설명해 주어야 한다. 이는 휴식, 수면, 진통제와 오심 억제제 등에 의해 완화 될 수 있다.
⑦ 수액제거에 의한 혈관 내 용적의 감소로 체위성 저혈압이 나타나기도 하는데 이는 휴식을 취 하면 수 시간 내로 소실된다.
⑧ 이러한 증상들의 발생 자체도 조절할 수 있다고 안심시켜 주어야 함
(3) 운동 및 활동
① 팔운동
– 대상자에게 혈관 성숙을 위한 팔운동을 교육
– 수술 후 몇 주간 동정맥루로 인해 정맥혈관이 동맥화되고 혈판벽이 두꺼워짐
– 혈관의 내경이 커지고 혈류가 증가되며 동정맥루가 성숙되면 혈액투석을 위한 바늘 주입이
쉬우며, 바늘주입 실패율이 적어져 결과적으로 혈종형성과 혈전생성의 위험율이 감소
② 동정맥루 운동법
– 투석을 위한 충분한 혈류를 유지하고 혈관벽이 성숙되게 하기 위해 운동을 해야 함
– 수술 후 약 2일째 되는 날부터 수술부위의 통증이 가라앉고 부종이 가라앉을 때 운동을 시작
– 팔을 펴서 베게 등으로 받쳐 약간 올려놓고, 정구공 같은 부드럽고 작은 공을 주무르는 운동
– 20 회 한 후 쉬고, 이것을 반복하며 이 과정을 하루 5회 이상실시
– 혈관이 잘 성숙될 때까지 실시
(4) 환자교육
① 처음에는 팔을 상승시키고 쭉 뻗은 상태로 유지
② 혈관통로를 설치한 쪽으로는 눕지 않도록 함(수면 동안 팔이 눌릴 염려가 있기 때문)
③ 꼭조이는 옷을 입지 말로 통로설치를 한 사지에는 장신구를 착용하지 않는다.
④ 혈관통로 설치를 한 사지에서 정맥천자를 하거나 혈압기 커프 또는 지혈대를 감지하지 않도록 한다.
⑤ 혈관통로 부위의 감염 증상을 관찰한다.
⑥ 혈액 투석 환자는 식이요법을 지키는 것이 필수적이므로 반드시 식이 교육을 한다.
hemodialysis 환자의 음식과 수분관리 / 투약
(1) 환자의 음식과 수분관리
식이요법의 3대 목표는 신부전 진행 지연, 정상적 영양상태 유지, 신부전 대사 이상이나 요독증 증상 등 완화이다. 혈액투석치료는 계속적으로 노폐물이 제거되는 복막투석과는 달리 투석시간에만 노폐물이 제거되기 때문에, 투석치료를 하지 않는 동안 배설되지 못하 는 노폐물, 수분, 무기질 등을 식이요법으로 조절하는 것은 매우 중요하다.
① Calorie
필요한 열량을 어떤 식품에서 얼마만큼 섭취하는가는 환자의 나이, 활동량, 당뇨병 유무 등에 따라 개인에 맞는 열량 섭취를 영양사와 상담하여 결정하는 것이 좋다. 정상 체중을 유지하고 몸 을 구성하는 단백질의 분해를 방지하기 위해서는 보통 체중 1Kg당 30 ~ 35Kcal정도가 권장된 다. 체중을 줄이기 위해 너무 급격히 열량을 줄이면 몸속의 단백질의 분해로 인해 혈중 요소치가 높아지기 때문에, 필요한 열량에서 300-500Kcal 정도만 줄여 서서히 조절하도록 한다. 정상 체 중보다 몸무게가 적은 경우라면 체중 1 Kg당 40Kcal이상의 열량을 섭취한다.
② 단백질
단백질은 성장, 근육의 생성 및 조직의 재생에 꼭 필요한 영양소이다. 그러나 단백질은 요소, creatinine, 요산 등의 노폐물로 바뀌어 대부분 신장을 통해 배설되므로 혈액투석 환자에서 지나 치게 많은 단백질 섭취는 요독증을 심하게 하여 좋지 않다. 또한 지나치게 적은 단백질 섭취는 영양실조를 유발하여 환자 상태를 나쁘게 만든다. 혈액 투석시 보통 체중 1Kg 당 1.1 ~ 1.4g 의 단백질을 섭취해야 하며 단백질 중에서도 생물가가 높은 생선, 고기, 계란류 등의 양질의 고 급 단백질을 섭취해야 한다.
③ 칼륨(Potassuim)
신장이 손상을 받으면 제일 문제가 되는 성분중의 하나가 칼륨이다. 칼륨은 모든 세포 중 특히 심장, 근육, 신경세포 자극에 중요한 역할을 하는 물질로서 너무 높거나 낮으면 생명의 위험을 가져올 수 있어서 주의를 요한다. 투석환자에서는 대부분 신장에서 칼륨의 배설이 제대로 일어나 지 못해서 혈중 칼륨 농도가 높아지게 되므로, 칼륨이 높은 음식을 제한해야 한다. 야채는 삶은 후 삶은 물을 버리고 조리하면 상당히 칼륨 함유량을 떨어뜨릴 수 있다. 보통 하루 섭취량은 2g 정도로 제한한다.
④ 나트륨(Sodium)
나트륨은 수분과 함께 체내에 축적되어 부종과 고혈압의 원인이 되므로, 보통 1일 2,000 – 3,000mg정도(소금으로 약 4-6g)로 제한해야 한다. 염분을 많이 섭취하면 할수록 갈증을 더 느끼 게 되므로, 투석하는 날 사이에 체중 증가가 심한 환자에서는 염분 제한이 특히 중요하다. 나트 륨은 소금, 간장, 화학 조미료, 대부분의 동물성 식품과 약간의 식물성 식품, 가공식품, 베이킹 파우더 등에 많이 들어 있다. 소금 대용 식품에는 ‘포타슘 클로라이드’라는 화학물질이 들어 있 고, 과다한 포타슘의 섭취는 심장에 위험하니 조심해야 한다.
⑤ 칼슘과 인
칼슘과 인은 뼈의 주성분인 무기질이다. 인은 모든 식품, 특히 우유, 유제품과 두부에 다량 들 어 있다. 그러나 만성 신부전증 환자의 신장은 불필요한 인을 제거할 수 없으므로, 체내에 인이 축적되어 농도가 높아지면, 균형을 맞추기 위해 뼈에서 칼슘이 빠져 나오게 된다. 이 때문에 결 국 뼈가 약화되는 병, 즉 신성골이영양증이 유발된다. 따라서 뼈를 잘 보호하려면 인 섭취를 줄 여야한다. 어육류는 양질의 단백질의 공급원이므로 어육류를 줄이는 대신 다른 인이 많이 들어있 는 식품을 제한하는 것이 바람직하며 우유의 하루 권장량은 120cc(1/2컵)이다. 식이요법만으로 인 조절이 되지 않으면 암포젤, 탄산칼슘 같은 인결합제를 사용하는데, 인결합제는 식사 중에 사 용해야 효과가 좋다.
⑥ 비타민과 무기질
투석을 받으면, 몸속의 수용성 비타민이 투석액을 통해 빠져나가므로, 환자는 각종 수용성 비타 민이 많은 음식을 골고루 먹어야 한다. 그러나 식사만으로 충분한 양을 공급할 수가 없기 때문 에, 복합 비타민제제, 엽산을 추가로 복용해야 한다. 특히 비타민 B, C가 결핍되기 쉬운데 이는 체외 배설이 쉽고 식사량이 부족한 경우가 많기 때문이다.
무기질의 경우 대표적인 것으로 철분을 들 수 있다. 혈액투석 환자는 식사 제한뿐만 아니라 투석 과정 중에 적게는 10cc 내지 많게는 100cc 가량의 혈액이 손실되므로 철분이 부족해지기 쉽다. 철분이 많은 음식은 육류나 시금치이나, 음식만으로는 빠져나가는 혈액을 보충할 정도로 철분 섭취가 충분하지 않으므로, 대개 담당 전문의가 철분 약제를 하루 1-2알씩 처방하거나, 경 우에 따라서는 철분 주사를 투여하는 경우도 있다.
⑦ 지방과 콜레스테롤
혈액 내의 중성지방이나 콜레스테롤 수치가 높은 경우에는 심장이나 혈관 질환이 합병될 수 있 기 때문에 지방이나 콜레스테롤의 섭취 양을 줄이는 것이 좋다. 고콜레스테롤 혈증이 있는 경우 에 피해야 할 식품은 튀김, 삼겹살, 베이콘, 계란 후라이 등이다. 그러나 식사만으로 잘 조절이 되지 않는 경우에는 콜레스테롤을 낮추는 약제를 사용하기도 한다.
⑧ 수분
소변량보다 많은 물을 마시면 체중이 늘고 심장에 부담을 주거나 고혈압이 생길 수 있다. 다행 히 투석을 하는 동안 수분이 제거되지만, 투석과 투석 사이에 1.5 – 2 Kg 이상 체중이 느는 것 은 위험할 수 있다. 수분 허용량은 개인의 소변량과 투석하는 날짜에 따라 달라질 수 있으며, 보 통 소변량에 300 – 500cc를 더한 정도의 물을 마실 수 있다.
(2) 투약
만성신부전증으로 생기는 합병증 중 고혈압, 빈혈, 뼈와 연관된 문제 등을 예방 또는 치료하기 위해서는 투석치료나 식이요법 이외에도 약물치료가 병용되어야 한다. 약의 종류 및 투여용량은 개인의 상태와 검사결과에 따라 주기적으로 변경되어야 한다. 특히, 투석 환자는 신장의 배설기 능이나 요독증에 의한 약물의 흡수, 작용 또는 효과의 변화 때문에 일반인 보다 약에 의한 부 작용이 매우 높다. 따라서 환자는 자신이 복용하고 있는 약에 관하여 잘 알고, 필요시 담당 의 사나 약사와 상의하는 것이 중요하다.
① 고혈압 치료제 : 고혈압은 신질환을 악화시키는 가장 중요한 요인이다. 혈압을 정상으 로 유지시키는 것은 뇌졸중, 심부전, 신부전 등의 합병증을 예방할 수 있다. 투석 치료 중 이나 후에 저혈압이 발생하는 환자는 투석 치료 당일 아침에 고혈압 치료제를 복용하지 않는 것이 좋다. (ex : 아달라트설하정, 아달라트10, 아달라트20, 씨바센, 아테노롤, 카두라, 노바스크, 아프로벨, 미니프레스, 에날라프릴, 자니딥, 라미프릴, 딜라트렌, 라미프릴, 카프릴, 미녹시딜)
② 심장약 : 협심증 및 심근경색 치료에 사용하는 약 (ex : 이소니트)
③ 이뇨제 : 신기능 감소로 소변량이 감소되는 것을 막아 부종을 예방하여 심장과 신장의 부 담을 감소시킨다. 하루 소변량이 200cc이상이면 이뇨제를 복용하는 것이 체중조절에 도움이 된다. 그러나 소변이 없을 경우에는 먹어도 약의 부작용만 커지게 되므로 주의해야한다. (ex : 라식스, 알닥톤, 토렘10, 토렘5, MET05)
④ 칼슘 및 인 조절제 : 만성신부전 시 신장을 통한 인의 배설이 감소되어 고인산혈증이 나타나 게 되면 우리 몸은 평형유지를 위해 칼슘농도가 감소하여 저칼슘혈증이 생긴다. 이 현상이 지속 될 경우 뼈에 이상이 생기기 때문에 칼슘(뼈로 흡수) 및 인(배설) 조절제가 필요하다. (ex : 암 포젤, 칼슘카보네이트, 포스바인정, 비타민D, 헬쓰칼)
⑤ 철분제제 : 조혈호르몬을 주사하는 환자의 경우는 빈혈 예방 및 치료를 위해 특별한 경우를 제외하고 철분제를 복용해야 한다. (ex : 훼로바)
⑥ 조혈호르몬제 : 에리스로포이에틴은 신장에서 분비되는 조혈호르몬으로 만성신부전증 환자의 빈혈치료에 가장 효과적인 치료제이다. (ex : 에리스로포이에틴)
⑦ 칼륨저하제 : 신기능이 떨어지면 신장을 통한 칼륨의 배설이 감소되는데, 칼륨저하제는 칼륨 이 장으로 배설되는 것을 증가시켜 고칼륨혈증을 교정 및 예방한다. (ex : 아가메이트, 카리메 이트)
⑧ 항혈전제 : 혈관루 수술 후에 혈관의 혈전형성을 방지하는 약제로서 바늘 삽입시 혈관파열을 막기 위해 투석당일은 복용하지 않는 것이 원칙이다. (ex : 아스피린, 페르산틴)
⑨ 지질저하제 : 고지혈증이 지속되면 신장질환 진행이 가속화될 수 있으며, 심근경색이나 뇌졸 중의 위험이 증가하기 때문에 지질저하제를 복용하여 이를 예방한다. (ex : 메바로친, 조코)
⑩ 요산조절제 : 만성신부전의 경우 신장을 통한 요산 배설이 저하되어 고요산혈증이 나타날 수 있으며 심한 경우 통풍증상이 나타날 수 있으므로 요산조절제를 복용해야한다. (ex : 자이로릭)
⑪ 위장약 : 소화 기능을 도와주거나 속쓰림을 방지해 주는 약 (ex : 가스터, 가나톤, 판티콘에 프, 맥페란정)
⑫ 영양제 : 투석 환자들이 부족해지기 쉬운 수용성 비타민B, C, 엽산을 보충해 주는 약 (ex : 레날민)
⑬ 진통제 : 투석 환자의 골 통증이나 당뇨환자의 신경 통증 등을 줄여주는 약 (ex : 나프록센, 타이레놀, 치옥탁시드)
⑭ 경구혈당강하제 : 인슐린 비의존형 당뇨병 환자 치료, 운동요법이나 식사 용법으로 혈당조절 이 안된 성인형 당뇨병 환자에게 사용한다. (ex : 아마릴정, 글리콜라이드, 글루레놈)
⑮ 항생제 : 박테리아 감염에 사용하는 약 (ex : 세팔렉신)
⑯ 저혈압방지제 : 투석 중에 흔히 발생하는 저혈압을 예방하기 위한 약물로서 투석 직전에 한 알 내지 두 알을 복용한다. (ex : 미도드즈, 아메즈)
복막투석과 혈액투석의 비교
| 복막투석 | 혈액투석 | |
| 누구에게 더 좋은가 | ․ 혈관이 좋지 않은 사람 ․ 독립적으로 생활하기 원하는 사람 (직장인, 학생 등) ․ 심장질환이 있는 사람 | ․ 큰 개복술을 했거나 장이 크게 아팠던 사람 가정에서 관리가 어려운 경우 ․ 정신적 질환이 있는 경우 |
| 과정 | ․ 복강 안으로 삽입된 도관을 통하여 투석액을 교환한다. ․ 하루 3~4회 환자에 의해 투석액을 교환한다. ․ 복강에 도관을 심는 수술을 받게 되며 수술 4주 후 투석이 가능하다. | ․ 1주일에 2~3회 병원에서 투석을 받으며 1회에 4~5시간이 소요된다. ․ 동맥과 정맥을 잇는 수술이 필요하며 수술 48주 후 투석이 가능하다. |
| 장점 | ․ 1일 3~4회 투석액을 교환함으로써 24시간 지속적으로 수분과 노폐물을 제거하므로 수분 및 염분 등 식이 섭취가 비교적 자유롭다. ․ 집에서 투석을 하므로 자가간호가 가능하고 일상생활이 비교적 자유롭다. ․ 남아있는 신장기능이 다른 신 대체요법에 비해 오래 유지된다. ․ 경제적이다. | ․ 병원의 의료진이 시행하므로 환자 자신이 수고할 필요가 없으며 안전하다. ․ 가정에서 의료기구가 필요 없다. ․ 매일 치료하지 않고 주 2~3회의 치료가 충분하다 ․ 신체에 카테타를 달고 다니지 않는 장점이 있다. ․ 환자가 병원에 정기적으로 오기 때문에 다른 환자나 치료진과 정기적으로 접촉하게 되어 위로가 된다. |
| 단점 | ․ 복막카테터와 관련되어 복막염의 소인이 있다. ․ 복강에 투석액이 항상 들어 있어서 복부 팽만감이 있을 수 있으며 복강 내 압력 증가로 인해 탈장이나 요통이 발생할 수 있다. ․ 포도당의 흡수로 인한 지방 수치의 증가 및 비만이 있을 수 있으며, 단백질 및 비타민의 손실이 있다. ․ 1일 4회 6시간 간격의 교환으로 인해 수면부족이 오기 쉽다. ․ 흐르는 물에 샤워만 가능하며 통목욕이나 수영은 금지된다. | ․ 2~3일 동안 섭취한 수분을 4~5시간에 제거함으로써 혈압조절이 어렵고 심장 및 혈관에 부담을 준다. ․ 투석과 투석 사이에 축적되는 노폐물을 최소화 시키기 위해 수분 섭취 및 식사량을 제한하여야 한다. ․ 투석 시 항응고제를 투여하므로 출혈 등 부작용이 생길 수 있다. ․ 혈관이 준비되어 있어야 하며 장기간 사용 시 혈관이 막히는 부작용이 있을 수 있다. ․ 기계에 의존해야 한다. |
참고자료
– 최병진. 투석환자 관리지침 임상간호사회/신장간호분야회 편. 고려의학(1996)
– 김조자 외 다수. 제 2판 성인간호학 2. 현문사(2002)
– http://blog.naver.com/pypypy77.do?Redirect=Log&logNo=60002779520
– http://gs.yonsei.ac.kr/download/Lecture_ksvs_avf_2003.pdf
– http://www.cmc-nephrology.com
