신장의 원리
신장의 기본이해 – 구조
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신장의 기본이해 – 기능
CRRT 원리
반투막을 통해 혈액에서 투석액으로 압력의 차이로 혈액의 수분을 제거
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- 용액(대체액)이 흐르는 압력에 의해 용질이 이동하는 것
- 중/대분자량의 물질 제거가능(ex.uric acid, lactate, cytokain)
- 속도가 빠를수록, 용액의 이동이 많을 수록 용질의 이동이 증가
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- Filter의 반투과성 막을 통해 혈액과 투석액이 만나면서 용액의 농도 차이에 의해 물질 이동하는 것 (농도가 높은 곳 → 낮은 곳으로 용질 이동)
- 소(小)분자량의 물질 제거(urea, creatinine, potassium 등)
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- 투석막(membrane)에 물질들이 달라붙음으로써 환자 혈액에서 제거됨(→ filter clot)
- 대분자 제거 (염증물질들 → sepsis에 효과)
- filter 응고를 증가시킴 (72hr 경과시 증식의 위험이 있음)
- 원내에서는 septic 환자의 crrt kit 교환을 48hr으로 권고
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CRRT catheter insertion 과정
- Catheter insertion site를 정하여 supine position으로 자세 유지한다.
- 준비한 heparin 300U + n/s 100ml를 소독된 곡반에 담아 둔다.
- 준비한 suture set는 바깥 소독 린넨만 열어 둔다.
- 의료진은 마스크, 모자, 가운, 장갑을 착용한다.
- 가운&장갑 착용 후 suture set를 열어 소독, 마취 준비
- 정맥 천자할 부위를 2% 히비탄으로 소독하고 공포를 덮는다.
- 1% lidocaine으로 국소 마취 (10cc syringe+23G needle)
- 혈액이 regurge되는 지 확인한다.
- Needle을 제거하고 dilator로 천자 부위를 넓힌다.
- Dilator를 제거하고 HD catheter(heparin용액을 미리 채워둠)를 guidewire를 통해 삽입하다가
- Catheter로 guidewire가 나오면 clamp한 후
- Catheter를 끝까지 밀어 넣는다.
- Catheter를 밀어 넣으면서 (★회수 확인★)guidewire는 제거한다.
- 삽입 부위를 다시 소독하고, nylon-3-0로 suture하여 고정한다.
- Tegaderm CHG 또는 oozing 있을 시 Y gauze 덧대어 tegaderm으로 dressing한다.
- Catheter function을 check하여 필요하다면 위치 조정
CRRT catheter insertion 확인
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CRRT catheter function test
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준비
- n/s 3~5cc 정도 채운 20ml syringe *2
- n/s 3cc 채운 3ml syringe *2
- 알콜솜
- surgical glove
n/s를 약 5cc 정도 채운 20ml syringe를 사용하여 HD catheter의 2-lumen을 각각 regurge 해 본다. (아무 것도 들어있지 않은 syringe로 할 경우 microair 들어갈 수 있음) 20ml syringe에 blood가 6초 내에 syringe에 채워져야 200ml/min의 blood flow가 가능하다. 빠른 속도로 n/s 3cc정도를 채워 넣고 clamp한다. (천천히 clamp하면 다시 혈액이 유입될 수 있음)
양쪽 lumen의 function을 확인하여function이 더 좋은 쪽으로 access line을 연결한다. (정방향 또는 역방향 선택)
CRRT Setting dose 설정
Setting 값: Dilalysate, Replacement,PBP(prisma), BFR, Dilution, PRR, Anticoagulant rate
▶ CRRT dose
KDIGO 25ml/hr/kg 권고
Dose : 35 ml/hr/kg (crrt kit change 및 bag change시간을 고려)
Ex) Bwt : 60kg
35ml x 60kg = 2100ml/h
effluent solution = 2100ml/h
CVVHDF
dialysate(1000ml/hr) + replacement(1000ml/hr) + pt removal(100-200ml/hr) = 2100ml/h
Sepsis는 40 dose 정도
Prismaflex에서는 PBP:replacement 1:1비율로 설정
- BFR(Blood flow rate) : 빠를 수록 투석효율 ↑ 응고율 ↓, 100~200ml/min설정가능하며 보통 120~150ml/min setting
- PRR(Patient removal rate) : 환자의 수분 제거량(ml/hr), I&O target, BP 보면서 조절
- Dilution : Pre – 투석효과 ↓ 혈액응고 속도 ↓, Post – 투석효과 ↑ 혈액응고 속도 ↑ NEM 협의 결과는 일단 Post dilution으로 시작하고, kit 사용시간 짧으면 전공의 confirm하에 pre로 변경
- Anticoagulations : continuous futan or heparin infusion, nafamostat 200mg(50mg/vial *4ea) + 5%dw 20ml – 3cc/hr start, heparin 2000u(2000u/20ml ABG용 원액) – 10u/kg/hr start (0.5cc/hr)
Heparin ( Heparin 20,000iu/20ml 원액 사용 )
- 반감기는 60-90min, 환자마다 다양하므로 개인별로 조절해야함.
- 정상 정맥혈 aPTT 의 1.5배 유지, 초기 aPTT 3~6시간 F/U 하면서 조절
- PLT 5만이하, INR 2.0 이상, aPTT 60sec 이상인 경우 금지
- 전신적인 항응고, thrombocytopenia 주의
Futhan ( 5% DW 20ml + Nafamostat 200mg(50mg/vial*4)
(normal saline 희석 시 “crystal” 발생 가능)
- 반감기 5-8min
- 필터에서 약 40% 제거, 간과 혈액에서 빠르게 분행
- 환자의 basal ACT 의 20-50 prolong target
Potassium mix protocol
K level | Multibic 처방 | Hemosol 처방 | ||
시작 | K≦ 4.5 | 투석액에 각각 K4 | 투석액에 kcl 20meq mix | |
K>4.5 | Potassium free | Potassium free | ||
유지 | If K Mix | K<3.5 | Potassium IVF 고려 | Potassium IVF 고려 |
3.5≦K≦4.5 | 이전 투여량 유지 | 이전 투여량 유지 | ||
K>4.5 | Potassium mix 감량 | Potassium mix 감량 | ||
If K free | K≦3.9 | 투석액에 각각 K4 | 투석액에 KCL 20meq mix | |
K>3.9 | Free 유지 | Free 유지 |
Bivon mix protocol
- Acidosis 심하여 교정이 필요한 경우 투석액에 bivon mix가 가능함
- 투석액 1bag에 bivon 최대 4ea(80meq)까지 mix 가능함
- (FMC max : 320meq(D 2bag+ R 2bag), Prisma max: 240meq)
- Acidosis 심하여 교정이 필요한 경우 투석액에 bivon mix가 가능함
치료 용액 종류 및 처방
치료용액 처방 계산 방법
FMC경우
Ex) dialysis(1000ml/hr)+ replace ment(1000ml/hr)
Dialysis 24000ml , replacement 24000ml 씩 용액이 필요
->기계의 2bag 씩 올려놓을 수 있음(짝수로 처방)
Dialysis 용 multibic 5L 2bag 씩 Q12, Replacement 용 multibig 5L 2bag 씩 Q12
vDialysis와 Replacement 를 구분하여 처방 -> K4에서 FREE로 바꿀 수 있기 때문에 구분하여 처방 받는 것이 효율적
약 5L 정도 부족하지만 처음치료를 보통 오후에 시작하므로 다음 새벽까지 사용하기에 충분함!! 부족할 경우에는 응급으로 추가처방
Prisma 경우
Ex) dialysis(1000ml/hr)+ replace ment(1000ml/hr)
Dialysis 24000ml , replacement 24000ml 씩 용액이 필요
->but prisma에 경우 hemosol 밖에 용액이 없기 때문에
Hemosol 48000ml 처방받으면 됨 -> 즉, Hemosol 5L 횟수로 10회 받으면 됨
I/O Balance 맞추기
- HD와 CRRT 가장 큰 차이는 HD보다 낮은 BFR, 천천히 전해질 교정 및 I.O 조절 하는 것에 있음
- CRRT 를 한다는 것은 unstable Hemodynamic 상태이기 때문에 환자 target I.O 맞춰 천천히 PRR 을 빼는 것이 환자의 Risk 낮춰줄 수 있음
EX) I.O target:-500~-1000(d.t pulmonary edema)
(Total intake fluid+ I.O target )% CRRT apply 시간 =PRR/hr
Ex) TPN 1L(40cc/hr)+ levo 4cc/hr(96) anti 400ml(vanco bid+mero bid)+ Replacement(ca,p,albumin=300ml)+ T/F(RPC 2pint 380ml)+I.O target(1000)= 132ml
à24hr crrt apply한다고 했을때 PRR 132/hr로 해야 i.o targe에 맞출 수 있다
치료 종료시 간호
검사시 이동
FMC
- Stop버튼을 3초 정도 누른다.
- 배액(artery-빨간색) 라인의 3way에 irrigation 용 ns 500ml를 연결하여 start버튼을 다시 눌러 blood return을 시행한다.
- Optical detector 알람이 울리면 start 키를 누른 후’ treatment interruption? ‘알람이 울리면 yes를 선택하고 ok 버튼을 누른다.
- 3way나 connecter로 배액과 주입라인을 연결 후 순환하도록 한다.
- 환자 검사 시행 후 돌아오면 Stop 버튼을 3초간 눌러 system stop을 실행 시킨 후 펌프가 멈추면 배액라인(artery-빨간색)과 주입(venous-파란색)을 환자에게 연결 후 start 버튼을 눌러 작동시킨다.
- 환자의 혈액이 optical detector에 도달하여 알람이 울리면 start 키를 누른 후’ treatment interruption’ 알람이 울리면 NO버튼을 선택하고 OK버튼를 누른다.
Prismaflex
- 중지버튼을 누른다.
- 혈액재순환을 선택하여 blood return 시행(152ml)한다.
- Ns500ml 에 needling을 한후 3way를 연결하여 배액(artery)와 주입(venous)라인을 연결한다.(1hr동안 재순환 가능함.)
- 계속 버튼을 누른 후 재순환 시작 버튼을 누릅니다.
- 환자 검사 시행 후 돌아오면 재순환 중지 ->환자 연결 버튼을 누른 후 주입(venous)&배액(artery)에 각각 라인을 연결합니다.
- 마지막으로 계속->시작 버튼을 누르면 치료가 다시 시작됩니다.
Kit 교환 OR 치료 종료
FMC
- Esc 누르고 end of treatment 화면 창으로 들어간다
- Stop 버튼을 3초간 누른다.
- Artery lumen에 ns 500ml를 연결한 후 3way 아래방향으로 돌린다(ㅜ)
- Start disconnection 을 선택하여 blood return을 시행한다.
- 광학 탐지기가 수액을 감지하여 알람이 울리면 환자에게 더 주입할지를 결정( continuous reinfusion or terminate reinfusion 선택)
- Kit 교환인경우(치료를 재시작하는 경우는 전원을 껐다가 다시 켠후 kit priming 설치 후 priming시행)
Prismaflex
- 왼쪽 하단에 중지버튼을 누른다.
- 세트 교체 시 세트교체 버튼을(식염수 재순환) 치료종료시 치료종료 버튼을 누른다.
- 혈액반환-> 자동반환을 누른다.
- 자동반환을 누르면 110ml의 blood return이 자동 시행된다. Kit volum이 152ml 이므로 잔량은 수동반환한다.
- 모든 라인을 클램프하고 카세트를 탈착시킨다.
- Kit 교환인경우(치료를 재시작하는 경우는) 다시 Kit를 연결하여 Priming 시작
종료 후 catheter heparin locking
<CRRT 종료 후, Heparin locking하는 방법>
- 각 lumen에 N/S 10cc flushing후, catheter cm만큼 ml로 Heparin locking 시행
- Heparin은 catheter lumen 길이를 기준으로 Heparin 1000unit/cc locking
- 다시 Catheter 사용할 시, heparin을 제거하고 사용
Ex) catheter 길이가 1.2cm이면 Heparin 1200unit locking.
- 1. Heparin 5000unit/5cc 사용 시, 원액을 이용하여 1.2cc retention.
- 2. Heparin 25000unit/5cc 사용 시, Heparin 1cc+N/S 4cc mix하여(mix하면 1000unit/cc가 됩니다) 1.2cc retention.
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