COPD 진단과 치료

발생원인 및 위험인자

• COPD는 ‘완전히 회복되지 않는 기류제한을 특징으로 하며 흡연이나 실내외 먼지/가스에 의해서
  기도와 폐포가 손상되어 호흡기 증상을 일으키는 질환’으로 정의한다.
• COPD로 국내 다수의 환자가 고생하고 있으며 이로 인하여 사망에 이르기도 한다.
• 흡연이 COPD를 발생시키는 가장 중요한 원인이다. 그 외 원인으로는 실내외 대기오염, 직업성 노출,
  폐성장 이상, 유전 등이 있다.

진단

천식 – COPD 중복증후군(ACOS, Asthma COPD Overlap Syndrome)

• 천식-COPD 중복증후군은 천식과 COPD 특징을 모두 갖고 있는 군을 말한다. 천식의 특징인 아토피,
  기도과민성, 가역성 기류제한과 COPD의 특징인 흡연력, 폐기종, 지속적인 기류제한을 함께 갖는
  환자군이다.
• 아직까지 일반적으로 통용되는 진단기준은 없다. COPD 진단기준 만족, 천식의 병력, 폐활량 측정법에서 기관지확장제 투여 후 FEV₁/FVC ＜ 0.7인 비가역성 기류제한을 보이면서 FEV₁ ＞ 400 mL 가역성을
  보이는 경우 고려한다.

COPD와 감별해야 할 질환

COPD와 감별해야 할 질환은 천식, 울혈성 심부전, 기관지확장증, 결핵, 폐쇄성세기관지염, 미만성
세기관지염 등이 있다.

질환명	특징
COPD	중년기에 시작 증상이 느리게 진행 장기간의 흡연력 또는 연기에 노출
천식	어린 시절에 발병 증상이 날마다 변함 야간/새벽에 증상악화 알레르기, 비염, 습진 등이 있음 천식의 가족력
울혈성 심부전	흉부X선 검사로 심장비대, 폐부종 확인 폐활량측정법에 제한성장애로 나타나며 기류제한이 없음
기관지확장증	다량의 화농성 가래 일반적으로 세균감염과 연관 흉부X선 사진으로 기관지확장, 기관지 벽의 비후를 확인하고 CT로 확진
결핵	흉부X선 검사를 통한 폐 침윤 혹은 결절성 병변 결핵균 도말 및 배양으로 확인
폐쇄성세기관지염 (bronchiolitis obliterans)	어린 시절에 발병, 비흡연자 류마티스성 관절염 혹은 증기(fume) 노출력 폐 또는 골수 이식 후 발생 CT 촬영을 통해서 호기 시 음영 감소 부위 확인
미만성 세기관지염	대부분 남성이고 비흡연자 거의 만성 부비동염 동반 흉부X선 사진과 고해상 CT 촬영을 통해서 미만성 소엽 중심성 결절과 과다팽창 확인

질병의 평가

증상 평가

• 가장 특징적인 COPD 증상은 만성적이고 진행성인 호흡곤란, 기침, 가래이며, 특히 흡연 등 위험인자에
  노출된 적이 있는 경우 COPD에 대한 검사가 필요하다.
• COPD 환자에서 기침과 가래가 기류제한보다 수년 전에 먼저 발생하는 경우도 있고, 일부 환자에서는
  기침이나 가래는 없이 기류제한만 발생하기도 한다. 비록 COPD를 기류제한으로 정의하고 있지만, 실제
  환자들은 기침 가래 등의 증상 때문에 혹은 호흡곤란의 급성악화 때문에 병원을 찾는다.
• COPD 환자 호흡곤란의 정도는 호흡곤란점수(mMRC, modified Medical Research Council Dyspnea
  Scale)를 이용하며, 삶의 질은 COPD 평가검사(CAT, COPD Assessment Test)를 이용한다.
• COPD 환자는 심혈관질환, 골다공증, 우울증 및 폐암 등의 동반질환이 있는 경우에 불량한 예후를 보이기 때문에 이들에 대한 검사가 중요하다.

폐활량측정법에 의한 평가

일차 진료에서 폐활량측정법 및 COPD-6로 측정한 FEV1을 COPD 평가에 사용할 수 있다.

폐활량측정법(Spirometry)

• 폐활량측정법은 기류제한을 확인하는 데 있어 가장 객관적이고 재현성 있는 검사 방법이다.
• 최대호기유량(peak expiratory flow)은 민감도는 높지만 특이도가 떨어지기 때문에 단독으로 COPD의
  진단검사로 사용할 수 없다.
• 폐활량측정법을 통하여 FVC (노력성폐활량), FEV₁ (1초간 노력성호기량)을 측정하고 1초간 FEV₁/FVC
  비를 계산한다.
• 기류제한이 심할수록 이 수치가 낮아지고, 0.7 미만일 경우 기류제한이 있다고 정의한다.
• 폐활량측정법에 의한 검사 결과를 해석하는 데 있어서 우리나라 정상인의 추정 예측치와 비교하여
  판독하는 것을 추천한다.

기관지확장제검사(기도가역성검사)

• 기관지확장제검사는 기관지확장제를 투여 전, 후 비교하여 기류제한의 가역성을 평가한다.
• 기존 약제에 새로운 약제를 추가하여 폐기능의 호전 여부를 예측할 목적으로 시행한다.
• 기관지확장제에 대한 양성 반응은 FVC 또는 FEV₁이 기저치 대비 12% 이상 증가하며, 동시에 200 mL 이상 증가한 경우로 정의한다.

COPD 종합평가(증상, FEV1, 악화)

• 가군: 위험 낮음, 증상 경함. FEV₁ 60% 이상이고 지난해 악화가 없었거나 한 번이며, mMRC 0∼1
  (또는 CAT 점수가 10 미만)인 경우이다.
• 나군: 위험 낮음, 증상 심함. FEV₁ 60% 이상이고 지난해 악화가 없었거나 한 번이며, mMRC 2 이상
  (또는 CAT 점수가 10 이상)인 경우이다.
• 다군: 위험 높음. mMRC 혹은 CAT 점수와 상관없이 FEV₁ 60% 미만에 해당하거나 또는 지난해에 2회
  이상 급성악화가 있었거나 입원할 정도로 심한 악화가 1회 이상 있었던 경우이다.
• 악화(=급성악화)는 약제를 추가해야 할 정도로 호흡기 증상이 나빠진 급성 상태를 의미한다.

치료

비약물요법

금연

• 금연은 COPD 환자의 폐기능 감소 속도를 늦출 수 있는 중요한 수단이다.
• 모든 COPD 환자에서 흡연력을 파악하고 갑년(pack-year)의 형식으로 표기한다.
• 금연을 위해서 상담, 자가학습 소책자, 행동요법 등의 심리사회적 중재와 약물요법(니코틴 대체요법,
  bupropion, varenicline)을 병행하는 것이 치료하지 않는 경우나, 심리사회적 중재만 사용한 경우보다 더
  효과적이며 경제적이다.
  금연 상담을 위해 5A 전략을 사용할 수 있다.
  • ASK: 모든 환자에게 매 방문 시마다 흡연 상태를 묻고 기록한다.
  • ADVISE: 모든 흡연자에게 명료하고 강하게 금연을 권고한다.
  • ASSESS: 모든 환자의 금연 의지를 확인하고 어느 시점에 끊을 것인지 상의한다.
  • ASSIST: 상담, 행동요법, 약물요법 등을 동원하여 금연을 도와준다.
  • ARRANGE: 추적관찰을 위해 지속적으로 예약스케줄을 잡아준다.
• 니코틴 의존성이 매우 심한 사람에게는 약물요법과 니코틴 패치와 니코틴 껌 등의 병용요법을 고려할 수 있다.

• 우울, 불안과 같은 정신적인 문제가 동반되어 있다면 흡연을 할 가능성이 높다.

환자교육

• COPD 환자를 대상으로 질병에 대한 교육, 흡입기의 적절한 사용 방법 교육, 그리고 질병 악화 시 대처 방법에 대한 교육을 권고한다.
• COPD 환자를 대상으로 수행하는 흡입기 사용법에 대한 교육은 급성악화로 인한 응급실 방문 및 입원을
  줄일 수 있다.
• COPD 환자 교육 프로그램에는 위험요소 감소에 대한 정보, COPD에 대한 정보, 합병증에 대한 정보를
  제공하고, 흡입치료제 사용법과 호흡곤란 감소시키는 방법에 대한 설명을 포함하는 것이 좋다.

신체활동/호흡재활치료

• 호흡재활을 할 수 없거나 장비 등에 제한이 있는 경우에는 걷는 것만으로도 치료적 효과가 있다.
• 신체활동이 저하된 환자는 높은 환자에 비해 사망률이 높다.
• COPD 환자에서 일주일에 적어도 150분(예. 주 5회, 30분씩) 정도의 유산소운동(예. 수영, 걷기, 자전거
  타기 등)을 할 것을 고려할 수 있다. 단, 환자의 컨디션에 따라 횟수와 시간을 조절하도록 한다.
• COPD 환자에게 운동처방을 할 때는 환자의 능력에 맞게 개별화하여 처방해야 한다.

약물요법

약어	영어	명칭
SABA	Short-Acting Beta2-Agonist	흡입속효성베타작용제
LAMA	Long-Acting Muscarinic Antagonist	흡입지속성항콜린제
LABA	Long-Acting Beta2-Agonist	흡입지속성베타작용제
ICS	Inhaled Corticosteroid	흡입스테로이드
PDE4I	Phosphodiesterase-4 Inhibitor	PDE4억제제

SABA

COPD 환자가 일시적으로 호흡곤란이 심해질 때 사용하는 약물이다.

가군, 나군, 다군 등 COPD 환자에게 모두 사용할 수 있으며 지속적으로 사용하는 약은 아니고 일시적으로 호흡곤란이 증가하여 필요할 때만 사용한다(예. 벤토린 정량식분무제 2 puffs 흡입).

흡입지속성기관지확장제

COPD 치료의 핵심 약물이다.

흡입지속성기관지확장제에는 LAMA 단일제 또는 LABA 단일제가 있는데 보통 하루 1회 흡입하여 지속적 기관지확장 효과를 보인다.

LAMA + LABA

두 성분이 한 흡입용기에 담긴 복합제로 단일제보다 증상, 폐기능, 삶의 질 등을 더 개선하며 악화를 줄일
수 있다.

ICS + LABA

두 성분이 한 흡입용기에 담긴 복합제는 이전에는 많이 사용하였으나 폐렴 부작용이 있고
흡입지속성기관지확장제로 대체가 보통 가능하여 사용이 줄고 있다.

PDE4I

경구용 항염증 COPD 약물로 다군 환자에서 상기 치료 시에도 악화를 보일 때 사용할 수 있으나 소화기
부작용이 흔하여 주의해야 한다.

안정 시 COPD의 약물 단계치료

• *AE COPD: Acute exacerbation of COPD
• +Asthma overlap or high blood eosinophil
• 급성악화 병력이 있고 만성기관지염을 수반한 COPD: 1) FEV1＜50% 정상 예측치 또는 LABA나 LAMA 등 의 지속 투여에도 연 2회 이상 급성악화가 발생한 경우
• SABA: Short-Acting Beta2-Agonist
• LABA: Long-Acting Beta2-Agonist
• LAMA: Long-Acting Muscarinic Antagonist

COPD 치료약제

흡입속효성베타작용제 Salbutamol(Albuterol)

흡입지속성베타작용제 Indacaterol

온브리즈 브리즈핼러

1일 1회 1캡슐을 브리즈핼러(흡입기)에 장착하여 흡입, 최대 1일 1회 300μg