CRRT NURSE NOTE PART 2.

신장의 원리

신장의 기본이해 – 구조

신장의 기본이해 – 기능

배설기능

대사 산물 및 독소제거
urea, uric afid, creatinine, drugs

조절기능

체액의 삼투질 농도 및 양
전해질 균형
산-염기 균형

내분비기능

호르몬 분비
renin(혈압, Na k농도 조절) erythropoitin(적혈구 형성 촉진), vitamin D3, activation

CRRT 원리

반투막을 통해 혈액에서 투석액으로 압력의 차이로 혈액의 수분을 제거

용액(대체액)이 흐르는 압력에 의해 용질이 이동하는 것
중/대분자량의 물질 제거가능(ex.uric acid, lactate, cytokain)
속도가 빠를수록, 용액의 이동이 많을 수록 용질의 이동이 증가

Filter의 반투과성 막을 통해 혈액과 투석액이 만나면서 용액의 농도 차이에 의해 물질 이동하는 것 (농도가 높은 곳 → 낮은 곳으로 용질 이동)
소(小)분자량의 물질 제거(urea, creatinine, potassium 등)

투석막(membrane)에 물질들이 달라붙음으로써 환자 혈액에서 제거됨(→ filter clot)
대분자 제거 (염증물질들 → sepsis에 효과)
filter 응고를 증가시킴 (72hr 경과시 증식의 위험이 있음)
원내에서는 septic 환자의 crrt kit 교환을 48hr으로 권고

CRRT catheter insertion 과정

Catheter insertion site를 정하여 supine position으로 자세 유지한다.
준비한 heparin 300U + n/s 100ml를 소독된 곡반에 담아 둔다.
준비한 suture set는 바깥 소독 린넨만 열어 둔다.
의료진은 마스크, 모자, 가운, 장갑을 착용한다.
가운&장갑 착용 후 suture set를 열어 소독, 마취 준비
정맥 천자할 부위를 2% 히비탄으로 소독하고 공포를 덮는다.
1% lidocaine으로 국소 마취 (10cc syringe+23G needle)
혈액이 regurge되는 지 확인한다.

Needle을 제거하고 dilator로 천자 부위를 넓힌다.
Dilator를 제거하고 HD catheter(heparin용액을 미리 채워둠)를 guidewire를 통해 삽입하다가
Catheter로 guidewire가 나오면 clamp한 후
Catheter를 끝까지 밀어 넣는다.
Catheter를 밀어 넣으면서 (★회수 확인★)guidewire는 제거한다.
삽입 부위를 다시 소독하고, nylon-3-0로 suture하여 고정한다.
Tegaderm CHG 또는 oozing 있을 시 Y gauze 덧대어 tegaderm으로 dressing한다.
Catheter function을 check하여 필요하다면 위치 조정

CRRT catheter insertion 확인

CRRT catheter function test

준비

n/s 3~5cc 정도 채운 20ml syringe *2
n/s 3cc 채운 3ml syringe *2
알콜솜
surgical glove

n/s를 약 5cc 정도 채운 20ml syringe를 사용하여 HD catheter의 2-lumen을 각각 regurge 해 본다. (아무 것도 들어있지 않은 syringe로 할 경우 microair 들어갈 수 있음) 20ml syringe에 blood가 6초 내에 syringe에 채워져야 200ml/min의 blood flow가 가능하다. 빠른 속도로 n/s 3cc정도를 채워 넣고 clamp한다. (천천히 clamp하면 다시 혈액이 유입될 수 있음)

양쪽 lumen의 function을 확인하여function이 더 좋은 쪽으로 access line을 연결한다. (정방향 또는 역방향 선택)

CRRT Setting dose 설정

Setting 값: Dilalysate, Replacement,PBP(prisma), BFR, Dilution, PRR, Anticoagulant rate

▶ CRRT dose

KDIGO 25ml/hr/kg 권고

Dose : 35 ml/hr/kg (crrt kit change 및 bag change시간을 고려)

Ex) Bwt : 60kg

35ml x 60kg = 2100ml/h

effluent solution = 2100ml/h

CVVHDF

dialysate(1000ml/hr) + replacement(1000ml/hr) + pt removal(100-200ml/hr) = 2100ml/h

Sepsis는 40 dose 정도

Prismaflex에서는 PBP:replacement 1:1비율로 설정

BFR(Blood flow rate) : 빠를 수록 투석효율 ↑ 응고율 ↓, 100~200ml/min설정가능하며 보통 120~150ml/min setting
PRR(Patient removal rate) : 환자의 수분 제거량(ml/hr), I&O target, BP 보면서 조절
Dilution : Pre – 투석효과 ↓ 혈액응고 속도 ↓, Post – 투석효과 ↑ 혈액응고 속도 ↑ NEM 협의 결과는 일단 Post dilution으로 시작하고, kit 사용시간 짧으면 전공의 confirm하에 pre로 변경
Anticoagulations : continuous futan or heparin infusion, nafamostat 200mg(50mg/vial *4ea) + 5%dw 20ml – 3cc/hr start, heparin 2000u(2000u/20ml ABG용 원액) – 10u/kg/hr start (0.5cc/hr)

Heparin ( Heparin 20,000iu/20ml 원액 사용 )

반감기는 60-90min, 환자마다 다양하므로 개인별로 조절해야함.
정상 정맥혈 aPTT 의 1.5배 유지, 초기 aPTT 3~6시간 F/U 하면서 조절
PLT 5만이하, INR 2.0 이상, aPTT 60sec 이상인 경우 금지
전신적인 항응고, thrombocytopenia 주의

Futhan ( 5% DW 20ml + Nafamostat 200mg(50mg/vial*4)

(normal saline 희석 시 “crystal” 발생 가능)

반감기 5-8min
필터에서 약 40% 제거, 간과 혈액에서 빠르게 분행
환자의 basal ACT 의 20-50 prolong target

Potassium mix protocol

		K level	Multibic 처방	Hemosol 처방
시작		K≦ 4.5	투석액에 각각 K4	투석액에 kcl 20meq mix
시작		K>4.5	Potassium free	Potassium free
유지	If K Mix	K<3.5	Potassium IVF 고려	Potassium IVF 고려
		3.5≦K≦4.5	이전 투여량 유지	이전 투여량 유지
		K>4.5	Potassium mix 감량	Potassium mix 감량
	If K free	K≦3.9	투석액에 각각 K4	투석액에 KCL 20meq mix
	If K free	K>3.9	Free 유지	Free 유지

Bivon mix protocol

Acidosis 심하여 교정이 필요한 경우 투석액에 bivon mix가 가능함
투석액 1bag에 bivon 최대 4ea(80meq)까지 mix 가능함
(FMC max : 320meq(D 2bag+ R 2bag), Prisma max: 240meq)
Acidosis 심하여 교정이 필요한 경우 투석액에 bivon mix가 가능함

치료 용액 종류 및 처방

치료용액 처방 계산 방법

FMC경우

Ex) dialysis(1000ml/hr)+ replace ment(1000ml/hr)

Dialysis 24000ml , replacement 24000ml 씩 용액이 필요

->기계의 2bag 씩 올려놓을 수 있음(짝수로 처방)

Dialysis 용 multibic 5L 2bag 씩 Q12, Replacement 용 multibig 5L 2bag 씩 Q12

vDialysis와 Replacement 를 구분하여 처방 -> K4에서 FREE로 바꿀 수 있기 때문에 구분하여 처방 받는 것이 효율적

약 5L 정도 부족하지만 처음치료를 보통 오후에 시작하므로 다음 새벽까지 사용하기에 충분함!! 부족할 경우에는 응급으로 추가처방

Prisma 경우

Ex) dialysis(1000ml/hr)+ replace ment(1000ml/hr)

Dialysis 24000ml , replacement 24000ml 씩 용액이 필요

->but prisma에 경우 hemosol 밖에 용액이 없기 때문에

Hemosol 48000ml 처방받으면 됨 -> 즉, Hemosol 5L 횟수로 10회 받으면 됨

I/O Balance 맞추기

HD와 CRRT 가장 큰 차이는 HD보다 낮은 BFR, 천천히 전해질 교정 및 I.O 조절 하는 것에 있음
CRRT 를 한다는 것은 unstable Hemodynamic 상태이기 때문에 환자 target I.O 맞춰 천천히 PRR 을 빼는 것이 환자의 Risk 낮춰줄 수 있음

EX) I.O target:-500~-1000(d.t pulmonary edema)

(Total intake fluid+ I.O target )% CRRT apply 시간 =PRR/hr

Ex) TPN 1L(40cc/hr)+ levo 4cc/hr(96) anti 400ml(vanco bid+mero bid)+ Replacement(ca,p,albumin=300ml)+ T/F(RPC 2pint 380ml)+I.O target(1000)= 132ml

à24hr crrt apply한다고 했을때 PRR 132/hr로 해야 i.o targe에 맞출 수 있다

치료 종료시 간호

검사시 이동

FMC

Stop버튼을 3초 정도 누른다.
배액(artery-빨간색) 라인의 3way에 irrigation 용 ns 500ml를 연결하여 start버튼을 다시 눌러 blood return을 시행한다.
Optical detector 알람이 울리면 start 키를 누른 후’ treatment interruption? ‘알람이 울리면 yes를 선택하고 ok 버튼을 누른다.
3way나 connecter로 배액과 주입라인을 연결 후 순환하도록 한다.
환자 검사 시행 후 돌아오면 Stop 버튼을 3초간 눌러 system stop을 실행 시킨 후 펌프가 멈추면 배액라인(artery-빨간색)과 주입(venous-파란색)을 환자에게 연결 후 start 버튼을 눌러 작동시킨다.
환자의 혈액이 optical detector에 도달하여 알람이 울리면 start 키를 누른 후’ treatment interruption’ 알람이 울리면 NO버튼을 선택하고 OK버튼를 누른다.

Prismaflex

중지버튼을 누른다.
혈액재순환을 선택하여 blood return 시행(152ml)한다.
Ns500ml 에 needling을 한후 3way를 연결하여 배액(artery)와 주입(venous)라인을 연결한다.(1hr동안 재순환 가능함.)
계속 버튼을 누른 후 재순환 시작 버튼을 누릅니다.
환자 검사 시행 후 돌아오면 재순환 중지 ->환자 연결 버튼을 누른 후 주입(venous)&배액(artery)에 각각 라인을 연결합니다.
마지막으로 계속->시작 버튼을 누르면 치료가 다시 시작됩니다.

Kit 교환 OR 치료 종료

FMC

Esc 누르고 end of treatment 화면 창으로 들어간다
Stop 버튼을 3초간 누른다.
Artery lumen에 ns 500ml를 연결한 후 3way 아래방향으로 돌린다(ㅜ)
Start disconnection 을 선택하여 blood return을 시행한다.
광학 탐지기가 수액을 감지하여 알람이 울리면 환자에게 더 주입할지를 결정( continuous reinfusion or terminate reinfusion 선택)
Kit 교환인경우(치료를 재시작하는 경우는 전원을 껐다가 다시 켠후 kit priming 설치 후 priming시행)

Prismaflex

왼쪽 하단에 중지버튼을 누른다.
세트 교체 시 세트교체 버튼을(식염수 재순환) 치료종료시 치료종료 버튼을 누른다.
혈액반환-> 자동반환을 누른다.
자동반환을 누르면 110ml의 blood return이 자동 시행된다. Kit volum이 152ml 이므로 잔량은 수동반환한다.
모든 라인을 클램프하고 카세트를 탈착시킨다.
Kit 교환인경우(치료를 재시작하는 경우는) 다시 Kit를 연결하여 Priming 시작

종료 후 catheter heparin locking

<CRRT 종료 후, Heparin locking하는 방법>

각 lumen에 N/S 10cc flushing후, catheter cm만큼 ml로 Heparin locking 시행
Heparin은 catheter lumen 길이를 기준으로 Heparin 1000unit/cc locking
다시 Catheter 사용할 시, heparin을 제거하고 사용

Ex) catheter 길이가 1.2cm이면 Heparin 1200unit locking.

1. Heparin 5000unit/5cc 사용 시, 원액을 이용하여 1.2cc retention.
2. Heparin 25000unit/5cc 사용 시, Heparin 1cc+N/S 4cc mix하여(mix하면 1000unit/cc가 됩니다) 1.2cc retention.