편마비
1) 정의
얼굴의 반쪽과 같은 쪽 팔 ·다리 모두에 운동마비가 일어난 상태를 말한다. 반신마비 또는 편마비라고도 한다. 편측 마비는 편측(한쪽)의 상하지 또는 얼굴부분의 근력 저하가 나타난 상태를 의미한다. 이 때 근력 저하는 좌측이나 우측 중 한쪽에서만 일어나야 한다. 예를 들어 오른쪽 팔과 왼쪽 다리의 근력이 저하되었을 경우나 양측 하지의 근력이 저하되었을 경우에는 편측 마비라고 부르지 않는다. 근력 저하는 환자가 주관적으로 느끼고 호소하는 전신 피로감이나 전신 무력감과는 구분되어야 하며 의사의 진료를 통해 객관적으로 평가하는 것이 필요하다. 안면부의 편측 마비는 표정을 지을 때 안면 양측의 대칭 여부를 통해 판단하고 팔다리의 편측 마비는 이상 증상이 나타난 쪽의 팔다리의 무게를 도움 없이 지지할 수 있는지의 여부를 통해 판단할 수 있다.
2) 원인 및 위험요인
수의운동을 지배하는 추체로가 대뇌의 피질 ·피질하, 내포, 뇌간의 어느 부위에서건 장애를 받아도 일어나며 마비는 연수와 척수의 경계부에서 척수로가 대부분 교차되므로 장애 쪽과는 반대쪽에서 일어난다. 급성으로 발생한 뇌 속의 순환장애, 특히 내포 부근의 출혈 ·연화등에 의해 일어나는 경우가 많다. 원인질환으로서는 뇌출혈을 비롯하여 뇌연화 ·뇌종양 ·동맥염 ·당뇨병 ·요독증 등을 들 수 있다.
3) 병태생리
초기에는 이완성 마비로 시작되어, 수 시간 내지 수 일 후에는 경련성 마비가 온다. 마비가 온 쪽의 얼굴은 이완되어 건강한 쪽으로 수축되면서 당겨지고, 혀도 마비가 온 쪽으로 굽어져서 언어가 명확하지 못하다. 팔은 팔꿈치의 관절이 굽어져 몸통 가까이로 붙는 모양이 되고 다리는 늘어나서 바깥쪽으로 돌아가 뒤틀리는 모양을 나타낸다. 완전마비일 때는 팔 ·다리가 모두 전혀 움직이지 않는다. 불완전마비의 경우는 뇌의 상해정도에 따라 다르지만 일반적으로 손가락의 섬세한 운동이나 걸을 때 발의 운동에 장애가 나타난다.
4) 증상 및 징후
① 좌측편마비의 특징(Lt. hemiplegia)
1. 공간 – 지각 결함
우측 대뇌피질의 손상으로 좌측이 마비되어 있는 상태이기 때문에 좌측을 인식하는 능력이 떨어진다. 그래서 좌측을 인지하는 능력을 키워주기 위해 식사와 다 행동 중 좌측을 보도록 교육하고 매 체위 변경 후 좌측 팔, 다리 자세를 취해주며 좌측에서 접근하도록 소지품을 좌측에 놓아주어야 한다.
2. 행동지각 결함
기저핵의 이상으로 운동능력이 떨어져 있기 때문에 근 긴장도나 평형감각 등이 떨어지기 때문에 행동에 많은 제약이 따른다. 따라서 스스로 행하기 전에 시범을 보이게 하고 단계별로 완성될 때 잘 검토하고 서서히 하도록 격려해 주어야 한다.
3. 기억결함(수행)
대뇌 변연계의 이상으로 기억기능에 이상이 생긴다. 금방 들은 말도 쉽게 잊어버리고 오래 기억을 하지 못하므로 전다라 내용을 짧게 한 번에 한 단계씩 새로운 정보를 제공하도록 한다. 우측 뇌반구의 두정엽 부위의 손상이 생기면 신체부분의 관계와 위치인식의 장애로 옷 입기와 안전보행에 문제가 생기고, 시간과 장소의 방향감각에 장애가 생긴다. 공간에 대한 인식 장애로 자신과 사물, 사물과 사물과의 판단력이 부족하게 되고 실행증과 실인증에 대한 장애도 생기게 된다.
② 우측 편마비의 특징(Rt. hemiplegia)
우측편마비는 좌측 뇌에 손상을 받아서 발성과 언어에 결함이 있고, 행동 형태가 느리고 조심스러우며, 기억 결함이 있다. 발성과 언어에 결함이 있을 시에는 무언극과 시범을 사용하고, 소리를 지르지 말고, 전달내용을 간단히 한다. 행동형태가 느리고 조심스러울 때는 과업을 단순단계로 분리하고, 많은 feedback을 주고, 진전을 자주 지적한다. 그리고 기억 결함시에는 가능 할 때마다 고정된 일상적 훈련을 확립한다.
1. 좌측반구 (left hemisphere)
(1) 실인증은 두정엽 기능과 관련되며 시각, 촉각, 정각의 감각자극을 재인식하는 능력이 결 여된 것이다. 평가 시에는 실제 사물들, 즉 전기면도기, 드라이어, 빗 등을 제시하고 “이 물것으로 무엇을 하는지 보여주세요” 라고 지시한다.
(2) 실행증은 운동 실행증 (ideomotor apraxia), 개념적 실행증(identional apraxis), 구조적 실행증 (conxtructional apraxis), 발어 실행증 (verbal apraxia), 착의 실행증 (dressing apraxis) 등으로 구분된다.
–운동 실행증은 생산 체계의 문제로 과제의 목적과 개념을 이해하더라도 운동감각과 기억 의 손상으로 목적 있는 움직임을 수행할 수 없는 것이다. 평가는 일상생활동작, 즉 세수하 기, 옷입기, 머리 빗기, 양치질, 식사하기 등을 관찰하는데, 물체 조작 시 안둔함을 볼 수 있다.
–개념적 실행증은 개념적 체계의 문제로 복잡한 순서를 요하는 행위에서 사물을 사용하기 위하여 계획을 조직하는데 필요한 개념이 손실된 경우이다. 이런 경우에는 물건을 사용하 는데 필요한 지식과 순서개념의 부족으로 물건을 인식할 수 있더라도 사용하는데 문제를 갖는다. 평가는 실제로 컵, 칫솔, 망치 등의 물건을 제시하여 그 사용을 관찰한다.
–구조 실행증은 후부 두정엽의 병변으로 공간 내에서 물체를 구조화하는데 어려움이 있는 경우이다. 2차원, 3차원에서 지시 또는 자발적으로 모방, 그리고, 만들고 조립하는 능력에 문제가 있는 것으로 평가로는 이름쓰기, 집, 나무, 별 등을 모방하여 그리기, 제시된 구조 를 성냥개비나 블록을 사용하여 모방하게 한다.
–발어 실행증은 구강 또는 안면 부분에서 자발적인 움직임에 문제가 있는 것으로 경우에 따라서는 성대 또는 호흡에 문제를 일으킬 수 있다. 전두엽 기능과 관계가 있으며, 지시에 따라 혀, 뺨, 입술, 턱을 움직이려 할 때 어려움을 가진다. 평가로는 혀, 입술, 턱 등의 움 직임을 관찰한다.
–착의 실행증은 두정엽의 병변으로 신체도식, 운동계획의 문제로 인하여 스스로 옷을 입는 데 어려움이 있는 것이다. 평가로는 실제로 옷을 입거나 벗어보도록 한다.
(3) 색깔인식에 대한 평가는 간단하게는 삼원색, 복잡하게는 중간색가지 사용하여 색깔을 집 게 하거나 이름을 말하게 한다. 실어증 환자인 경우에는 같은 색깔끼리 짝짓기를 시킨다.
(4) 모양인식에 대한 평가는 간단하게는 동그라미, 세모, 네모를, 복잡하게는 별, 반원, 오각 형, 육각형, 마름모 등을 사용하여 짝짓기를 하게 하거나 이름을 말하게 한다.
2. 전달장애 – 우측 편마비 환자의 언어장애로 의사소통에 추상적인 말하기, 쓰기, 듣기, 읽기에 대하여 이상이 있으며, 발성기관인 턱, 혀, 인후, 후두근육이 약하여 언어장애가 나타난다. 또한 뇌손상으로 인한 표현성 실어증이 있다. 언어장애에 대한 회복률은 80% 정도이다.
3. 시각장애 – 시각장애는 절반에 대한 시야의 구별을 못하는 동측성 장애가 있으며, 서로 다른 크기에 대한 거리의 구별을 못하는 인식의 장애가 있다.
4. 심리적 장애 – 심리적 장애로는 환자가 말을 안 한다거나 우울해지고, 화를 잘 내고, 난폭해지는 행동이 나타난다. 이러한 현상은 우측보다 좌측 편마비 환자가 더 심하고, 사회적 지위가 높을수록, 활동범위가 넓을수록, 경제적 역할이 많을수록 그 폭이 크다. 이를 위해서는 보호자의 역할이 큰데 대인관계와 잔존기능을 잘 유지케 함은 물론 직업으로의 복귀, 가정에서의 가정관리, 여가의 활용과 취미생활들을 권한다. 뇌졸중은 특별한 예고증상이 없이 갑자기 일어나며, 발병 후 즉시 사망하는 경우도 있어 손을 쓸 수가 없는 환자들도 많다. 또한 예후도 좋지 않아 한번 뇌졸중을 일으키면 죽든가, 산다고 하더라도 후유증으로 인해 반신불수나 사지마비가 되기도 한다.
6) 진단적 검사
* 근전도 검사 electromyography
① 정의
근육과 신경의 전기적인 기록으로 근육과 신경에서 일어나는 전기적인 활동을 기록하여 신경과 근육의 질환을 진단하는데 이용되는 검사로 팔, 다리, 어깨, 허리, 손, 발, 얼굴 등의 통증 원인을 알 수 있으며 척수나 신경, 근육 중 어느 부분에 병이 있는지 디스크나 다른 원인으로 신경이 눌리는지 근육에 염증이 있는지를 알 수 있다.
② 적응질환
– 경추부 및 요추부 추간판 탈출증
– 당뇨병성 말초신경염
– 수근관 증후군, 족근관 증후군, 주관절척골증후군
– 말초신경 손상 후 회복여부
– 근육질환 (근이영양증 등)
– 중추신경질환
– 말초신경질환
③ 준비사항
– 금식이나 특별한 준비는 필요하지 않으나, 검사 전에 목욕을 하는 것이 좋다.
– 바디 로션이나 크림 등을 사용하지 않는다.
– 혈액 응고에 영향을 미치는 약물을 복용하고 있거나, 쉽게 멍이 드는 사람은 미리
의사에게 알린다.
– 심장박동기를 하고 있는 사람은 미리 의사에게 알린다.
④ 검사방법
근전도 검사는 크게 신경전도 검사와 침근전도 검사가 있다. 신경전도 검사는 말초신경이 전기 자극을 얼마나 빨리 전달하는가를 검사하는 것으로, 많은 신경계통 질환에서 신경전도 속도는 감소한다.
– 편안히 침대에 눕는다.
– 기록 전극은 신경을 따라 전달된 전기적 자극을 기록하는 기록전극을 부착한다.
– 자극 전극을 피부에 대고 신경에 전기적 자극을 가한다.
⑤ 부작용
– 근전도 검사는 큰 부작용이 없다.
– 침근전도 검사를 하면 검사한 근육에 미약하고 국소적인 염증이 생길 수 있다.
– 신경전도 검사를 할 때의 전기 자극은 신체에 전혀 무해한 미약한 전류이며 매우
약하기 때문에 아프지 않고 찌릿한 느낌을 준다. 간혹 이러한 전기 자극 느낌으로
인해 검사를 실패하는 경우도 있다.
* 척수 조영술
① 정의
– 척추의 지주막하 부위와 척추관을 보여줌으로써 이 부위의 이상을 진단 할 수 있는 검사로 요추천자를 통해 조영제를 척추관에 주입하여 척수의 모양을 알아보기 위해 촬영하는 특수한 엑스레이 검사이다.
② 목적
– 척수에 조영제를 넣어서 디스크판정 또는 척수종양의 위치 및 크기를 판정한다.
7) 편마비환자의 체조 및 자조훈련(self exercise)
어느 환자에게도 공통된 체조 몇 가지를 소개한다. 다음의 것들을 편마비 체조 시간에 행할 뿐만 아니라 침대 위에서나 의자에 앉아 있을 때에도 하면 좋다. 또 한사람 한사람에게 맞는 자조훈련은 담당 치료사(O.T, P.T)가 자조 훈련 프로그램의 항복에 기입하기 때문에 그것을 보면서 행한다. 자주훈련이 습관화 되도록 체크표를 이용하면 좋다.
1. 손을 맞잡을 채로 바닥까지 내리고 양어깨를 충분히 앞쪽으로 내민다. 이 때 마비측의 무릎이 바깥쪽으로 넘어가거나 마비측 발이 바닥에서 떨어지지 않도록 한다.
2. 양손을 잡은 채 팔꿈치를 펴고 높이 올린다. 어깨에 통증이 있는 사람은 아프지 않은 높이까지만 올린다.
3. 맞잡은 손을 건측으로 돌리고 마비측 어깨나 골반이 앞쪽으로 나오도록 한다.
4. 몸을 앞으로 기울여 잡은 손을 앞뒤좌우로 흔든다. 어깨의 힘을 빼고 즐겁고 쉽게 한다.
5. 양손을 잡은 채로 책상 위에서 팔꿈치를 펴서 어깨를 앞으로 내민다.
6. 양손을 잡은채로 책상 위에서 팔꿈치를 펴기. 건측 손으로 마비측 손바닥을 위로 향하도록 누른다.
7. 손을 잡은 채로 책상위에 양팔꿈치를 올려 놓고 팔꿈치의 상하이동운동을 한다.
8. 손을 잡은 채로 마비측을 밑으로해서 건측 무릎위에 놓고 마비측 손목을 아래로 구부린다.
9. 의자에 앉아 마비측 손을 옆쪽으로 바닥면에 손가락을 펴놓고 마비측팔꿈치를 건측 손으로 눌러서 체중을 싣는다.
10. 일어서서 마비측 손가락을 펴서 테이블에 손을 붙인다. 그리고 건측 손으로 마비측 손가락을 눌러 팔꿈치를 펴는것처럼 해서 체중을 싣는다.
11. 잡은 손은 무릎 위에 내리고 양어깨를 올렸다 내렸다 한다. 팔꿈치가 구부러지지 않도록 조심해야 한다.
12. 잡은 손은 무릎 위에 내려놓고 긴장을 풀고 목을 전후좌우로 흔든다. 좌우에서 뒤를 돌아보거나 목을 돌리게 한다.
