신경외과 수술에는 크게 두개수술과 척추수술로 나뉘며, 두개수술에는 개두술, 두개절제술, 두 개강내 또는 내뇌 혈종제거술, 뇌동맥류 수술, 뇌동정맥기형적출술, 두개강내혈관문합술, 뇌엽절제술 등이 있으며, 척추수술에는 척추성형술, 풍성척추성형술, 추간판절제술, 척추후궁절제술 등이 있다.
I. 두개수술(cranial surgery)
1. 개두술(craniotomy)
: 두개를 절개하고 뇌를 드러내서 하는 뇌 외과 수술.
두개골에 3, 6개의 구멍 burr hole 을 만들고 구멍과 구멍 사이에 유연성 있는 줄 톱이나 두개골 절개용 톱을 이용하여 두개골을 떼어내며 두개골의 일부는 두피에서 완전히 분리하지 않고 수술이 끝난 후에 다시 제자리에 붙인다.
- 적응증: 뇌종양, 두수증, 외상에 의한 뇌출혈등
2. 두개국부 절제술(craniectomy)
: 두개의 일부분을 제거하는 방법.
- 적응증: 주로 후두개와 후두(posterior fossa)부위의 종양 제거 시 사용됨
때때로 두개내압의 상승으로 뇌조직의 압박을 완화하기 위한 감압을 위해 수행됨.
3. 두개공술(bur hole)
: 주로 chronic subdural hemorrhage시 시행함. dura(경막)과 brain 사이subdural space에 교정맥, 뇌피질정맥 또는 정맥동 등의 파열이나 뇌열창에 의한 뇌출혈시 시행함.
- 목적: hematoma를 배액 시켜 압력을 감소시킴.
4. 두개골 성형술(cranioplasty)
: 두개골 결손부위에 인공뼈나 자가골을 이식해 두개골을 재건시켜주는 수술.
- 적응증: crainectomy 시행 후 뇌에 대한 직접적 손상으로부터 보호하기 위해서 시행함.
★ 뇌수술환자 전, 후 간호
1) 뇌수술 전 간호
① 수술 전 환자 상태변화를 확인하기 위해 초기 사정을 한다
: pre OP lab, CT or MRI, V/S, mental/motor, pupil reflex
② MN NPO 유무 확인
- 마취기간에 구토와 흡인의 가능성을 줄이고 장을 비움으로써 수술후 복부팽만, 분변 매복을 예방할 수 있다.
③ 수술 부위 shaving 확인
④ ICU 치료가 필요하다고 설명하며, 사전동의서를 작성한다.
⑤ 수술전 pre injection 처방을 확인하고 환자에게 설명해준다.
2) 뇌수술 후 간호
① 가장 먼저 의식사정과 활력징후를 측정한다
- 환자 호흡기능 저하는 뇌허혈을 증가시키는 저산소증의 정도를 보여주기 떄문에 주의깊게 확인하며 의식변화는 ICP 상승을 의미하는 첫 번째 징후이므로 자주 관찰한다. 또한 의식사정은 보통 2시간동안 15분마다, 그후 30분마다 안정될때까지 매시간 사정하고 기록한다.
② I/O check
③ 수술후 post injection 처방을 확인하고 처치한다.
④ 수술부위 확인
- 혈액이나 분비물 또는 뇌척수액 등의 배액양을 확인한다..
⑤ 수술후 position(두개내압 감소를 위해 시행)
⑥ 통증조절
- 주로 두통호소. 처방에 따라 진통제를 투여하며 필요시 마약성 진통제를 사용할 수 있다.
⑦ 수술 후 합병증을 예방해야한다
- 합병증 발생 징후가 있을 때 즉시 보고하여 적절한 응급처치를 시행한다.
- 주로 뇌부종, 두 개내압상승, 뇌척수액유출, 마비, 수술 부위 감염, 뇌막염, 발작 등이 발생할 수 있다.
Ⅱ 척추수술
경피적 척추성형술(percutaneous vertebroplasty, VP)
: 압박에 의해 부서진 척추뼈에 의료용 골 시멘트를 주입하여 굳혀서 환자의 통증을 줄여주고 부러진 뼈의 안정성을 보강해주는 수술.
- 대상: 압박골절이 있는 환자가 2주~4주간의 보존적 치료에더 통증완화가 별로 없거나 합병증의 가능성이 높은 노인환자들, 악성종양에 의해 골파괴로 심한 통증을 호소하는 환자들에게 시행된다.
- 시술방법: 환자에게 엎드린 자세를 취하게 한 다음, X선 투시기를 이요하여 부러진 척추뼈를 확인하고 이 부위에 국소마취를 한다, 이후 5mm 이하의 작은 피부 절개를 한 다음 X선 투시장비를 보면서 주삿바늘을 부러진 척추뼈에 넣고 주사기로 의료용 골 시멘트를 주입한다. 환자에 따라 여러 뼈를 동시에 시행하는 경우도 있으며 시술후 4시간정도의 침상안정을 한고 다음날이면 퇴원이 가능하다.
- 소요시간: 30분~1시간 정도 소요됨. 여러 뼈를 동시에 하는 경우 좀더 많은 시간이 소요된다.
- 경과/합병증: 90% 이상의 환자에서 통증 완화가 있으며 효과는 시술 후 즉시에서부터 24시간 내에 빠르게 나타난다.
- 합병증: 시멘트 유출의 경우 대부분 큰 문제가 없으나, 척추강이나 신경공의로의 유출은 신경뿌리나 척수 압박의 신경학적 합병증을 일으킬 수 있다. 인접한 정맥으로의 시멘트 유출이 일어나는 경우 폐색전이 생길 수 있다. 바늘이 척추 강으로 들어가면 척수 손상이 생길 수 있다. 드물게 시술 후 척추염이 생길 수 있다.
주치의 고정처방
병원마다 처방의 차이는 있을수 있지만, 주로 임상에서 자주 사용하던 고정 처방 내용이다.
<Dr order 1.>
- pre OP
- NPO, 누워서 식사가능
- pre: plasma 1L/IV(수술후까지 이어서 다 주세요), NS100+pazeron 1g/IV, pethidine 25mg 1A/IVS
- 보노렉스 1V
- post OP
- L-S spine AP-LAT 시행
- NS 100+pazeron 1g/IV tid
- ice bag apply
- 보조기: B형보조기, 다음날 standing 시행함
<Dr order 2.>
- pre OP
- 아침만 금식, 물은 가능
- pre: plasma 1L/IV, NS100+pazeron 1g/IV, pethidine 25mg 1A/IM
- disolin 1V, 0.25% dupivacaine 1V, triam 1V, hyalaf 2V
- post OP
- T-spine AP & LAT 시행
- L-S spine AP-LAT 시행
- 시술후 6시간 ABR
- anti: tiroxin 2C#2(6pm~)
- 보조기: TLSO, 다음날 standing 예정
2. 척추후궁절제술(laminectomy)
: 척추 후궁을 절제하여 척추관을 여는 수술로 피부를 절개한 후 신경압박이 발생하는 부위의 후궁을 절제하여 돌출된 신경을 제거한다. 척추관이 좁아져 압력이 증가한 경우 후궁을절제해 척추관을 넓혀주면 신경압박이 줄어들어 통증이 감소되는 효과를 얻을 수 있다.
- 대상: 척추디스크, 척추협착증 진단환자가 비수술적 치료법으로 호전되지 않을 경우 시행함
- 시술방법: ①전신마취를 시행하고 병변 부위의 피부를 절개한 뒤 척추까지 접근한다.
②가시돌기를 포함한 척추 후궁을 부분 및 전체적으로 절게한다. ③ 필요시 신경감압술 및 디스크 제거 수술을 시행한다. ④ 출혈을 조절한 후 절개한 피부를 봉합한다.
주치의 고정처방
주로 우리병원에서 사용하던 고정 처방 내용이다.
<Dr order 1.>
- pre OP
- NPO
- plasma 1L/IV(수술후까지 이어서 다 주세요), NS100+pazeron 1g/IV, atropine 0.5A/IVS
- send to OR: betamethasone 2A, hyalaf 2V
- post OP
- L-S spine AP-LAT 시행
- NS100+pazeron 1g/IV tid, spatam 2A#2, NS10+gaster 1V bid
- gas out 확인
- hemovac & IV PCA 관리
★ 배액관 관리
1) 배액의 목적
- 과도하게 분비되는 배액을 모은다. 배액되는 양을 측정한다
- 배액으로부터 피부를 보호한다
- 잦은 드레싱 교환을 줄여준다
2) 배액관 관리
- 종류: 자연배액과 중력에 의한 배액, 흡인, 배액관을 통한 배액으로 나뉜다.
- 주의사항:
① 배액관 접촉 전후 손위생을 실시한다
② 매 duty별 배액이 잘되고 있는지, 배액관이 꼬이거나 접혀있지 않은지, 막힌 부분은 없는지 배액관을 확인한다
③ 배액관 삽입부위 dressing 상태(부종, 발적, 삼출물, 출혈 등) 확인한다.
④ 배액관을 비울 때에는 배액관 위쪽 clamp를 잠근 후 시행하여 배액이 역류되는 것을 차단한다.
⑤ 소독솜으로 배출구와 흡인백 마개를 닦고 흡인백을 눌러 음압이 유지된 상태에서 배출구를 닫는다
⑥ 배액관 위쪽 clamp를 열어 배액 여부를 확인한다, 배액량이 30ml 이하일 경우 주치의 판단하 배액관을 제거할 수 있다.
★ IV PCA 관리
1) 자가 통증조절기: PCA(patient controlled analgesia)
: 수술후 급성 통증조절에 유용한 기구로, 약물의 양을 미리 결정하여 약물주입기 또는 일회용 주입기를 장치하고 환자 스스로 자신의 통증을 조절할 수 있도록 고완된 방법이다.
주의사항:
① 정해진 용량이 투여된 후 일정기간(보통 10~15분간) 버튼을 눌러도 진통제가 투여되지 않음을 설명함(과용량의 진통제 주입 방지)
② IV PCA 부작용(오심, 구토, 어지러움 등)에 대해 설명하고, 부작용 발생시 즉시 알릴 것을 교육함
③ 매 duty별 IV PCA 적용부위의 피부상태를 확인한다.
| 주호소 | back pain |
| 수술명 | vertebroplasty L1 |
| 검사 | – L-S Spine AP-Lat-Ext-Flx: Paralytic ileus. Fecal materials in colon. Decreased body height of L1 body. — R/O compression fracture. Marginal spurs on L-spines. Surgical clips in RUQ. – MRI-LUMBO-SACRAL SPINE: 1. Mild diffuse bulging disc, L4-5 and L5-S1. 2. Spinal stenosis, L3-4, L4-5, and L5-S1 levels. 3. Degenerative spondylosis of L-spine with disc degenerations. 4. Compression fracture, L1 body. – Bone Scan(W-B): 1.Hot activity at left clavicle. 2.Hot activity at L1 spine. 3.Focal increased activities at both ribs.( right 5,67 and left 1.6.8thr bis) |
참조
김금순 외. 성인간호학 II, 수문사(2014)
김금순 외. 최신 중환자 간호, 수문사(2014)
강현숙 외. 근거기반 기본간호학 상&하, 수문사(2014)
변영순 외. 수술환자간호, 수문사(2004) 서울대학교 의학정보 네이버 지식백과, 경피적척추성형술
