간호 진단(NURSING DIAGNOSIS)
Ⅰ. 간호진단의 정의
- 간호진단은 간호사가 건강상태의 유지나 건강상태의 변화를 예방, 경감 혹은 제거하는 간호중재의 근거가 되는 개인, 가족 혹은 지역사회의 실제적·잠재적 건강문제인 독자적인 임상적 판단이다.
- 간호진단은 사정단계에서 수집한 자료를 분석하여 간호사가 대상자의 실재적, 잠재적 건강문 에 대한 독자적인 임상 판단을 하고 표준화된 용어로 표현하는 것
Ⅱ. 간호진단 분류
NANDA 분류에는 영역(domain), 과(class) 그리고 간호진단(Nursing diagnosis) 세 가지의 수준이 있다(NANDA, 2007). 간호진단 분류체계는 간호실무 지식, 이론적 틀 그리고 분류학적 특성을 포함하고 있다.
1. 정의
NANDA에서 승인한 각 간호진단은 인간 반응의 특성을 서술하는 정의를 가지고 있다.
2. 진단 특성
진단 특성은 ‘어떤 실재적 안녕 혹은 간호진단의 특징적 표현으로 나타나는 관찰 가능한 단서나 추론들의 묶음들(NANDA, 2005)’ 이다. 이것은 증상과 징후와 같으며, 대상자에게서 수집된 자료 조각은 하나의 임상적 단서로 고려되며, 일련의 임상적 단서들은 그 진단이 정확하다면 그것이 존재한다는 것을 나타내는 묶음을 형성한다.
■ 식욕의 변화
■ 생리지수 변화(예: 혈압, 맥박, 호흡수, 산소 포화도, 이산화탄소)
■ 발한
■ 산만한 행동
■ 의사소통이 불가능한 경우 체크리스트로 사정하는 표준 통증행위(예: 신생아 통증척도, 의사소통이 안 되는 노인을 위한 통증 사정척도 등)
■ 통증을 표현하는 행동(예: 안절부절못함, 울거나 경계하는 모습)
■ 통증을 표현하는 표정(예: 광택 없는 눈동자, 지친 모습, 고정되거나 산만한 움직임, 찌푸린 얼굴)
■ 경계하는 행동
■ 절망감
■ 좁은 초점(시간에 대한 인지변화, 사고과정 장애, 대인관계나 환경과의 상호작용 감소)
■ 통증을 완화하는 자세
■ 방어적 행동
■ 통증행동에 대한 주변의 보고(예: 가족, 돌봄제공자)
■ 동공 확대
■ 통증강도의 자가보고(예: FACES, VAS, NRS)
■ 통증 양상의 자가보고(예: 맥길 통증척도, BPI)
3. 관련요인
관련요인은 문제에 기여하는 상태, 상황, 요인을 기술한다. 비록 간호진단과 관련요인 사이에 직접적인 인과 관계는 없다 하더라도, 어떤 관계가 있음을 기술할 수 있다. 사용할 수 있는 용어는 associated with, related to, contributing to가 있다. 관련요인을 확인하는 것은 간호사가 건강 문제를 해결하기 위한 특정한 중재를 개발하는데 도움을 준다. 예를 들어, ‘침습적 시술과 관련된 급성통증’ 대상자와 ‘화상과 관련된 급성통증’ 대상자를 간호할 때의 간호중재는 다를 것이다.
- 생물학적 손상 요인(예: 감염, 허혈, 종양)
- 화학적 손상요인(예: 화상, 캡사이신, 메틸렌 클로라이드, 겨자 작용제)
- 신체적 손상요인(예: 농양, 절단, 화상, 절상, 무거운 것 들기, 수술절차, 외상, 과도한 훈련)
4. 위험요인
위험요인이라는 용어는 위험 간호진단에서 임상적 단서를 기술하는데 사용되는데, 이것은 ‘개인, 가족, 지역사회가 건강하지 않은 사건에 대한 취약성을 증가하게 하는 환경적 요인과, 생리학적, 심리적, 유전적, 혹은 화학적 요소들’ 을 말한다. 체액부족 위험성이라는 간호진단의 위험요인의 예로는 고령, 신체적 부동과 투약(예: 이뇨제)을 들 수 있다. 만약 위험요인이 기술되지 않았다면 잠재적인 문제는 실재적인 문제가 될 수도 있다.
Ⅲ. 간호진단의 진술
대상자의 문제와 강점을 확인하고 검증한 후에는 공식적으로 진술해야 한다. 간호사는 진단명을 선택하기 위해서 단서 묶음들과 진단명의 정의, 특성, 관련요인을 비교한 후 진단명을 선택해서 간호 진단을 진술한다(간호진단분류 참조).
1. 진단명을 선택하는 방법
자료 조직 시 이용했던 동일한 이론적 기틀에 따라 연관된 진단들이 함께 열거되어 있는 것을 선택하는 것이 효과적이다.
정확한 진단명을 선택하기 위해서는 상자의 단선들을 NANDA진단명의 정의와 특성에 맞추어 본다. 그러나 여러 진단명 중에서 무작위로 찾아내는 일은 실재적이지 못하므로 앞에서 설명한 바와 같이 자료의 해석단계에서 각 단서묶음의 문제와 원인이 이용한 사정도구 틀의 어느 영역에 해당하는지를 결정해 둔다. 그래야 간호사가 가정했던 해석과 동일한 의미를 지닌 것으로 여겨지는 진단명을 진단목록에서 찾는 일이 쉽고 단순하게 된다.
진단명들 중에서 어느 것이 가장 적절한지 단서 묶음들과 연결해서 점검해 본다. 진단의 정의가 단서 묶음에 대한 자신의 해석과 맞는지, 그 진단명에서 꼭 있어야 하는 특성이 대상자의 단서들에 나타나는지 비교해 본다. 또한 진단명의 관련(위험)요인에 자신이 원인으로 규명한 단서가 포함되어 있는지 확인해 본다
단서묶음들을 간호진단명의 정의, 특성, 관련요인과 비교해 보면 NANDA진단명이 문제와 원인으로 사용될 수 있음을 알 수 있다.
2. 간호진단의 진술형식
진단 진술은 대상자에 따라 간호진단을 개별화시키고 그 진단에 나타난 원인이나 관련요인을 변화시키거나 해결할 수 있는 형태로 기록해야 한다.
1) 기본적인 진술(두 부분 진술)
간호진단의 기본적인 형식은 ‘원인구+연결구+문제구’의 형식을 따르며, 원인구와 문제구의 두 부분이 연결구에 의해 연결되어 하나의 진단으로 진술된다. 원인과 문제를 연결하는 연결구로는 ‘~와 관련된’ 이라는 말이 사용된다.
‘원인과 관련된 문제’ 와 같은 기본적인 두 부분의 진술형식은 실제적 위험 혹은 가능한 간호진단과 같은 건강상태의 진단 유형에 따라 달라질 수 있다.
- 수분섭취 부족과 관련된 변비
- 지속적인 압박과 관련된 피부손상 위험성
2) 세 부분 진술
- 증상과 징후를 진단진술의 한 부분으로 포함시키는 세부분 진술은 문제(problem), 원인(etiology), 증상과 징후(sign & symptom)의 첫 글자를 이용해서 PES양식이라고도 한다.
- 문제는 대상자에게 실제로 있거나 잠재되어 있는 건강문제에 대한 인간의 반응을 나타내는 용어로 진단명으로 표시되는 부분이다.
- 원인은 장애 또는 변화의 원인요소에 해당되며 문제에서 보인 상태를 일으킨 원인을 말한다. 원인을 구체화함으로써 간호중재의 방향을 제시하게 된다.
- 증상과 징후는 대상자에게 그 증상이나 징후가 나타날 때에 대상자가 그 진단상태에 있다는 것을 나타내는 특성이다.
- 이 PES양식은 처음으로 간호진단을 진술하는 초보자에게 권장된다. 징후와 증상은 그 문제가 있음을 나타내는 특성이다. 이 징후와 증상은 사정단계에서 확인된 것이며 왜 그 진단명이 채택되었는지를 확인해 주고 간호진단에 대한 간호중재를 계획할 때 도움이 된다. 실제적 간호진단의 경우에만 대상자의 징후와 증상의 확인이 가능하므로 이 양식을 이용할 수 있다. 그러나 이 양식은 간호진단이 너무 길어지게 되므로 기본적인 양식을 주로 사용한다.
- 체온상승, 빈호흡, 빈맥, 피부발적으로 나타나는 탈수와 관련된 고체온
S E P
| 대상자 반응(S) | 연결구 | 원인(E) | 연결구 | 문제(P) |
| 징후와 증상 | ~로 입증되는 ~로 나타나는 ~로 확인되는 | 기여요인 위험요인 다른 진단명 특성 | ~와 관련된 | 진단명 |
| 체온상승, 빈호흡, 빈맥, 피부발적 | 탈수 | 고체온 |
3) 기본양식의 변화
다음과 같은 경우에는 기본적인 진술들이 변형될 수 있다.
➀ 원인이나 기여요인을 모를지라도 특성이 존재할 때는 원인불명(unknown etiology)이라는 구를 포함시킬 수 있다(예 : 빠른 말, 걱정된다고 말하는 것으로 나타나는 원인불명과 관련된 공포).
➁ 어떤 요인이나 간호진단과 어떤 요인과의 관계가 의문스러울 때 요인에 ‘관련 가능성이 있는’ 이라고 붙일 수 있다(예: 결혼생활의 불화와 관련 가능성이 있는 불안).
➂ 증후군 진단에는 ‘~와 관련된’ 의 구를 생략할 수 있다.
➃ 원인적 요인들이 너무 많거나 복잡해서 간단한 어구로 진술할 수 없을 때는 원인을 생략하고 ‘복합 요인’ 이라는 어구를 대신 사용해서 진술할 경우가 있다. 예를 들면 ‘만성적 자존감 저하’와 같은 진단의 실제적 원인들이 장기적이고 복합적일 수 있어서 ‘복합 요인과 관련된 만성적인 자존감 저하’ 라고 진술할 수 있다.
➄ 원인을 두 부분으로 나누어야만 그 진단진술이 더 명확해지는 경우에는 ‘이차적인’ 이라는 단어를 사용해서 진술한다. 흔히 병태생리학이나 질병 과정 뒤에 ‘이차적인’ 이라는 단어가 붙게 된다(예: 당뇨병의 이차적인 말초 혈액순환 감소와 관련된 피부손상 위험성).
➅ 어떤 진단명들은 두 부분으로 구성된다. 즉 첫 부분은 하나의 전반적인 반응을 나타내고 두 번째 부분은 그것을 더 구체화한 것이다. 즉 진단명을 좀 더 구체적으로 만들기 위해 콜론(:)과 설명을 덧붙일 수 있다.
예를 들면 영양불균형: 영양부족이란 진단명에 원인을 추가하여 ‘오심과 관련된 영양부족’ 으로 진술한다.
Ⅳ. 간호진단 진술의 평가
간호사는 진단진술 시 올바른 양식을 사용하는 것 외에도 그 내용의 질 즉 진단들의 의미를 깊이 숙고해야 하므로 진단을 진술한 후에 다음과 같은 기준에 따라 평가해 보아야 한다.
1. 간호진단이 정확하고 타당한가?
• 진술한 진단이 다음의 기준을 충족해야 한다.
• 단서묶음을 NANDA진단명의 정의와 맞추어 본다.
• 대상자의 징후와 증상을 NANDA의 진단별 특성과 맞추어 본다.
• 잠재적인 문제인 경우는 대상자의 위험요인들과 NANDA 위험요인들을 맞추어 본다.
• 대상자가 진단의 타당성을 확인한다.
2. 간호진단 진술이 대상자 상황을 분명하게 묘사하고 있는가?
• 진단진술 시 사투리와 약어사용을 피하고 일반적으로 다른 전문가들도 이해할 수 있는 용어를 사용해야 한다.
3. 진단진술이 간결한가?
• 장황하고 산만한 진술은 명확하지 않으므로 NANDA진단명을 이용하면 문제를 간결하게 진술하는데 도움이 된다.
• 원인적 요인들이 길고 복잡하면 ‘복합요인과 관련된’ 의 어구를 사용한다.
• PES 양식으로 인해 진술이 길어질 경우는 증상과 징후를 생략하거나 진단진술 아래에 열거한다.
4. 간호진단 진술이 서술적이고 구체적인가?
• 진단진술은 대상자의 문제를 완전히 서술해야 한다.
• NANDA 진단명에 다음의 내용을 첨가하며 더 구체적으로 진술할 수 있다.
– 완전한 문제진술에 원인을 첨가한다.
– 대상자의 진단 특성을 첨가한다.
– 수식어 첨가한다.
– 원인에 ‘이차적인’ 어구를 첨가한다.
– 콜론과 더 구체적인 문제를 첨가한다.
5. 간호진단 진술이 다음의 경우와 같은 오류는 없는가?
간호진단 진술을 기록하는 것은 지식과 연습이 필요하다. 진단진술의 정확성과 유용성을 높이고 실패를 줄이기 위해서 간호사는 몇 가지 오류를 피해야 한다.
간호사가 간호진단을 내릴 때 간호진단이 ‘될 수 있는 것’ 과 ‘될 수 없는 것’ 을 명확히 구분해야 한다. 현재 개발된 간호진단을 제대로 활용하고 간호진단의 정련이나 개발을 위해서 간호진단으로 오인되기 쉬운 것들에 대해 인식해야 한다. 이는 간호진단을 진술하는데 오류를 범하는 것을 막아 줄 것이다.
현재 사용되는 간호진단 : NANDA-I Nursing Diagnoses, 2021-2023
① 의학진단을 간호진단에 진술하지 않았는가?
- 간호진단은 간호사가 치료할 수 있는 환경과 상호작용하는 대상자의 상태나 상황에 대한 반응을 진술하는 것으로 증상이나 병리상태가 대상자에게 미치는 영향을 감소시키기 위해 내려진다. 간호진단은 의학실무가 아니라 간호의 본질을 반영한다.
- 의학진단과 간호진단의 차이를 구분할 수 있어야 한다. 하나의 의학진단에도 간호진단은 여러 개가 내려질 수 있고, 의학진단보다 자주 변경될 수 있다. 간호진단은 의학진단보다 훨씬 더 다양하고 유동적이다.
- 갑상선기능항진증 ⟹ 부적절한 섭취와 관련된 영양부족
- 뇌졸중과 관련된 자가간호 결핍 ⟹ 신경근육계 손상과 관련된 자가간호 결핍
| 간호진단 | 의학진단 |
| 질병이나 스트레스 요인에 대한 인간반응 | 질병과 병리 |
| 실재적, 잠재적 문제 | 실재적, 가능한 문제 |
| 급성통증 만성통증 신체 기동성 장애 | 골관절염 |
| 대상자 중심 | 병태생리 중심 |
| 시간에 따라 변화되는 대상자의 요구에 부합하지 않으면 변함 | 그 질병이 존재하는 한 동일 |
② 진단검사를 간호진단에 사용하지 않았는가?
- 간호진단은 진단검사에 대한 대상자의 반응이다.
- 심도자법 ⟹ 심도자법의 절차에 대한 지식부족과 관련된 불안
③ 의학적 치료나 수술명을 간호진단으로 사용하지 않았는가?
- 간호진단은 치료나 수술에 대한 대상자의 반응이다.
- 암과 관련된 유방절제술 ⟹ 방사선 치료와 관련된 비효율적 대응
④ 시술명을 간호진단으로 사용하지 않았는가?
- 간호진단은 시술명이 아니라 인간반응이다.
- 소변정체와 관련된 도뇨관 삽입 ⟹ 회음부 부종과 관련된 소변정체
⑤ 의료장비나 기구명을 간호진단으로 사용하지 않았는가?
- 간호진단은 의료장비나 기구사용에 대한 대상자의 반응이다.
- 비위관 삽입 ⟹ 비위관 삽입과 관련된 코 점막 손상
⑥ 간호사의 문제를 간호진단으로 진술하지 않았는가?
- 때로 간호사는 대상자를 ‘요구가 많은 환자’ 로 생각한다. 이러한 경우는 실제로 간호사의 문제이며 대상자가 그러한 반응을 나타내는 것은 건강문제에 적응하지 못한 결과일 수 있다.
- 비협조적임 ⟹ 예기치 못한 입원과 관련된 비효율적 대응
⑦ 간호수행을 간호진단으로 진술하지 않았는가?
- 간호진단은 간호사가 대상자에게 수행해야 할 것을 진술하는 것이 아니고 건강상태를 관여하는 것이다.
- 적절한 수분 제공 ⟹ 체액부족 위험성
⑧ 증상이나 징후를 간호진단으로 진술하지 않았는가?
- 침상안정과 관련된 폐울혈 ⟹ 부동과 관련된 기도개방 유지불능
⑨ 관련요인과 건강문제를 역으로 진술하지 않았는가?
- 피부손상과 관련된 신체적 부동 ⟹ 신체적 부동과 관련된 피부손상
⑩ 관련요인에 대상자의 반응을 재진술하지 않았는가?
- 불수의 적인 배뇨와 관련된 기능적 요실금 ⟹ 변화된 환경과 관련된 기능적 요실금
⑪ 한 가지 이상의 건강문제를 함께 진술하지 않았는가?
- 신체적 부동과 관련된 여가활동 부족과 비효율적 가정관리 ⟹ 신체적 부동과 관련된 여가활동부족, 신체적 부동과 관련된 비효율적 가정관리
⑫ 간호사의 가치판단을 포함하지 않았는가?
- 간호사의 개인적 견해에서 나온 가치판단에 입각하여 간호진단을 진술하지 않는다.
- 성장발달 부진과 관련된 역할수행 장애 ⟹ 성장발달 지연과 관련된 역할수행 장애
⑬ 간호사가 변화시킬 수 없는 것을 관련요인으로 진술하지 않았는가?
- 실명과 관련된 신체손상 위험성 ⟹ 주위환경에 대한 생소함과 관련된 신체손상 위험성
⑭ 건강문제에 한 가지 이상의 관련요인이 있을 때 함께 묶었는가?
- 건강문제에 한 가지 이상의 관련요인이 있을 때 여러 관련요인을 함께 묶어서 진술한다.
- 수분섭취 부족과 관련된 변비
- 운동부족과 관련된 변비
- 섬유질섭취 부족과 관련된 변비
⟹ 수분섭취 부족, 운동 부족, 섬유질섭취 부족과 관련된 변비
⑮ 법에 저촉되는 진술은 아닌가?
건강요원의 부주의나 과오, 또는 대상자의 입장을 불리하게 하는 관련요인의 진술을 피한다.
⟹ 투약오류와 관련된 체액과다
⟹ 2시간마다 체위변경을 하지 않은 것과 관련된 피부손상
⟹ 침상난간의 부재와 관련된 신체손상 위험성
