간경화 문헌고찰
간호 사정
객관적 자료
- 진단명 : Liver cirrhosis(알코올성)
- V/S 90/60-110-29-37.23.
- 신장 180cm, 몸무게 78kg (BMI: 24.07-과체중), Wt. gain(+)
- Abdominal distension(+)
- 복부둘레 105cm, Ascites(+) Dyspnea (+)
- ER- Albumin 2.9g/dl (▼) (참고치: 3.5~5.5g/dl)
- ER pH 7.52(▲) (참고치: 7.35~7.45)
- PCO2 49mmHg(▲) (참고치:35~45)
- ER- Hb 12.8g/dl (▼) (참고치: 13.5~17g/dl)
- ER- Albumin 2.9g/dl (▼) (참고치: 3.5~5.5g/dl)
- ER- SGOT 55U/L (▲), SGPT 65U/L (▲)
- General weakness(+) Easy fatigue(+)
- Poor oral intake(+)
- Ammonia 135ng/ml ▲
- skin Jaundice(+)
- icteric sclera(+)
주관적 자료
- “숨이 차서 한 숨도 못 주무시는 것 같아요” 정보 제공자: 아들
- “반주로 25년간 매일 소주 1병씩 마셨어요.” 정보 제공자: 아들
- “35년 동안 하루에 1갑씩 담배 피셨어요.” 정보 제공자: 아들
- “얼굴이 노랑색 됬어요” 정보제공자 : 본인
간호진단 우선순위
- 간성복수로 인한 체액과다와 관련된 호흡곤란
- 간 기능 저하로 인한 대사와 관련된 영양불균형
- 황달과 관련된 피부손상 위험성
간성복수로 관련된 체액 과다
간호 목표
- 단기목표: 대상자는 3일 이내 Intake가 증가한다.
- 장기목표: 대상자는 퇴원시에 알부민수치가 정상범위 내에 있다.
간호계획
- 대상자의 Intake & Output 측정한다.
- 대상자의 체중을 측정한다.
- 대상자의 복부둘레를 측정한다.
- 대상자의 lab 검사 결과를 확인한다.
- 대상자에게 처방된 저염, 저단백 식이를 제공한다.
- 대상자에게 처방된 Folate 약물을 투여한다.
- 염분섭취를 줄이도록 교육한다.
- 알코올 섭취를 줄이도록 교육한다.
간호중재
- 4시간 마다 대상자의 Intake & Output를 측정하였다. 구강 섭취량이 감소하였다.
- 동일한 시간, 동일한 체중계로 대상자의 체중을 매일 측정하였다. Ascites 천자로 체중이 감소하였다.
- 동일한 시간, 대상자의 복부둘레를 측정하였다. Ascites 천자로 복수가 줄어들었다.
- 대상자의 lab 검사 결과를 확인하였다. 알부민과 헤모글로빈 수치가 떨어졌고, 간 손상시 나오는 효소인 SGOT와 SGPT 수치가 증가하였다.
- ER입원당일 : Hb12.8(▼)11.7(▼)Albumin2.9(▼)2.7(▼)SGOT55(▲)57(▲)SGPT65(▲)67(▲)
- 위관영양을 통해 Low salt, Low protein 식이를 제공하였다.
- 하루에 한번 대상자에게 처방된 Folate 엽산을 1mg을 구강으로 투여하였다.
- 보호자에게 복수를 줄이기 위해 염분섭취를 줄이도록 싱겁게 드실 것을 교육하였다.
- 보호자에게 대상자의 알코올 섭취를 줄이도록 교육하였다.
이론적 근거
- 섭취량&배설량 조사를 통해 식이 섭취와 영양상태의 적절성을 판단한다.
- 체중을 측정하여 영양불량상태(체중과다 또는 과소체중)를 평가한다.
- hemoglobin은 철분 영양 상태를 평가하며, albumin은 간에서 생성되는 단백질의 종류 중 하나로 영양상태 평가 시 측정한다.
- 저염식이는 부종과 복수를 줄이고, 저단백 식이를 함으로써 암모니아 상승으로 인한 간성뇌증을 예방한다.
- 엽산은 아미노산의 합성에 필수적인 영양소이며, 세포 분열과 성장에 중요하다.
- 부종과 복수 형성을 줄여준다.
- 알코올의 과잉 섭취는 식욕을 저하시키며, 영양분의 흡수와 소화의 효율성을 감소시킨다.
황달과 관련된 피부손상 위험성
간호목표
- 단기목표: 대상자는 황달에 대해 설명 할 수 있다.
- 장기목표: 대상자는 3일 이내 소양증에 대한 자가간호를 시행할 수 있다.
간호계획
- 황달의 부위,정도,양상을 사정한다.
- 황달의 유발, 완화요인을 환자와 확인한다.
- 소양증이 나타날 경우에 대해 교육한다. (약물 투여/자가간호)
- 황달은 일시적이므로 그동안 거울 보는 것을 멀리하도록 한다.
간호중재
- 황달의 부위,정도를 사정했다.
- skin Jaundice(+)icteric sclera(+)
- 황달의 유발,완화 요인을 설명했다.
- 대상자의 간기능이 저하됨에 따라 빌리루빈 수치가 높아져 나타나는일시적인 증상이므로 병원에서 치료잘 받으시고 퇴원 후에도 금주,금연하시도록 설명함
- 3.소양감이 나타날 시 처방된 약물을 투여한다.
- 항히스타민,phenobarbital 투여
- 소양증이 나타날 경우에 대비해 간호사에게 말하도록 하며,대처에 대해 교육했다.
- 시원하고, 가볍고, 꼭 조이지 않는 의복을 착용 하며, 모직의류나 양모담요의 사용은 피한다.
- 부드럽고, 건조하고, 깨끗한 침요를 사용하며, 린넨은 젖는 즉시 갈아 주어 신체적, 정서적 안정을 도모해 준다.
- 미지근한 물론 스펀지 목욕을 하루에 2회 이상 자주하게 한다.
- 피부에 부드러운 크림과 로션을 바른다.
- 환자의 손톱을 짧게 깎어, 피부를 긁어서 상처 가 나지 않도록 하며, 항상 손을 깨끗이 하여 긁은 상처에 감염이 생기지 않도록 한다.
- 황달은 일시적이므로 그동안 거울을 멀리 하도록 교육했다.
이론적근거
- 황달이 생기면 대상자가 불편감을 느끼기 때문에 불편감을 사정하기 위함이다.
- 황달의 유발,완화 요인을 사정함으로써 대상
- 황달의 환자 20~30%에서 소양증이 나타나므로 피부손상을 예방하기 위함이다.
- 황달은 대상자에게 슬픔과 불안을 안겨주므로 그 동안은 거울을 멀리하여안정을 주기 위함이다.
수술과 관련된 불안
간호목표
- 단기목표:대상자의 불안 사정척도 의 점수는 10점 이하가 된다.
- 장기목표:대상자는 퇴원시 까지 불안이 감소되어 신체적, 심리적으로 편안하다고 말한다.
간호계획
- 대상자의 불안 정도를 사정한다.
- 생각과 느낌을 표현하도록 해준다.
- 심호흡 법을 알려준다.
- 수술에 관한 정보를 제공한다.
간호중재
- 시술 전 대상자와 대화하며 어떤 마음이 드는지 물어보고 경청하였다. 대상자는 “수술하고 잘못되는 경우도 있어요?” 라며 불안함을 말로 얘기 하였고 그 말을 경청 하였다. (불안 척도 사정시 : 25점)
- 불안을 호소하시기전 말로 표현하실 수 있도록 격려하였다. 대상자에게 불안함을 마음으로 갖고 있기 보다는 말로 다른 사람과 나누어 불안함과 걱정을 나누면 한결 나아지실 것입니다. 보호자 분 곧 오실 것임
- 강화 폐활량계 사용법을 알려준다.
- 가능하면 똑바로 앉은 자세가 되도록 대상자를 도움
- 한쪽 손으로 기구를 잡고 다른 쪽 손으로 입마개를 잡도록 함
- 대상자에게 정상적으로 호기하도록 한 후, 입술로 입마개 주변을 단단히 잡도록 함
- 코를 통해 숨을 쉬지 않도록 지도한 후, 천천히 가능한 깊이 숨을 들이마시도록 지도
- 호흡을 멈추고 있도록 한 상태에서 3까지 숫자를 셈6.눈금에 표시된 성취 정도를 확인
- 입마개로부터 입술을 뗀 후 정상적으로 호기함
- 가능하면 매시간 10회 정도씩 호흡운동을 하도록함
- 수술에 관한 정보를 제공한다. 결장암의 치료에 있어서 수술적 치료는 가장 근본이 되는 치료법입니다. 결장암에 대한 적절한 수술 원칙은 종양을 중심으로 원위부 및 근위부에 걸쳐 충분한 거리를 두고 장고나을 절제하고 이와 더불어 림프 경로를 광범위하게 절제하는 것입니다.
이론적 근거
- 대상자의 불안정도를 사정함으로써 상태를 확인할 수 있다.
- 감정을 표현함으로써 불안이 감소할 수 있다.
- 가족의 정서적 지지는 불안감소에 많은 도움이 된다.
- 편안한 자세와 심호흡은 산소화를 도와 조직관류를 증가시킨다.
- 대상자가 충분한 지식을 제공받음으로써 준비과정과 치료과정을 예측할 수 있으므로 불안이 감소된다.
