기도 관리 Airway management without intubation
SIMPLE (NONINSTRUMENTAL) AIRWAY MANEUVERS: HEAD TILT, CHIN LIFT, JAW THRUST (두부후굴 하악거상법)
기본적인 기도확보법으로서 경추손상의 가 능성이 없을 때 신속.간단하게 실시할 수 있으며, 70% 이상에서 이 방법만으로 기도가 간단하게 확보 된다.
환자의 머리를 뒤로 젖히고, 턱을 들어주어 기도를 유지.
ARTIFICIAL AIRWAY DEVICES
Orophayngeal airway
Nasophayngeal airway
Bag-valve Mask
“ EC – clamp ” technique
마스크 부분이 환자의 입과 코를 덮도록 하고 왼손의 엄지와 검지로는 마스크를 “C”형태로 잡고 나머지 세 손가락은 “E”모양을 유지하면서 환자의 턱을 잡고 밀착시킨다. 이때 2인이 실시하면 효과가 높다.
1. 안면마스크와 연결하여 인공호흡을 할 때는 1초 정도, 백의 1/2만 눌러주어 과환기 되지 않도록 한다.(가슴이 살 짝 올라오는 정도)
2. 머리를 젖히고 필요하면 Airway를 삽입한다.
3. 한손으로 환자의 턱을 올리면서 마스크를 얼굴에 “C”자 모양으로 고정시켜 마스크를 잡는다.
4. 환자 체격에 맞는 크기의 백 마스크를 선택한다.
5. 환자의 구토, 자발 호흡 여부를 확인할 수 있도록 손으로 마스크 전체를 덮지 않도록 한다.
<reservoir bag과 산소농도> VT 600ml, 12 F/min 기준
Advanced airway 인공기도
Laryngeal mask airway(LMA)
장점
1 ) Laryngoscope을 사용하지 않고 쉽게 기도유지가 가능하다.
2 ) 수술후 인후 통이 적고 회복이 빠르다.
3 ) 심혈관계에 미치는 영향이 적다.
4 ) Face mask에 비해 안전하고 endotracheal tube에 비해 자극이 적다.
I-GEL
i-gel은 쉽고 빠른 삽입이 가능하며, 커프 팽창에 의한 후두 조직의 손상을 줄일 수 있는 장점이 있다. 또한 튜브 자루의 모양이 크고 타원형이어서 구강 내에서 밀폐가 용이하며, 구강 인두 내에서 i-gel의 회전 가능성을 감소시킨다.
참고 : 김혁, 이승윤, 신호진, 이지현, 최소론 and 정찬종. (2015). 전신 마취를 받는 소아에서 i-gelTM의 임상적 평가. Anesthesia and Pain Medicine, 10(1), 46-51.
안면마스크에 비하여 우수한 폐환기를 유지
Endotracheal tube
Tracheostomy tube
기관 절개관의 목적
- 기도가 확보됨으로써 효과적인 호흡과 많은 산소의 공급이 가능하게 됩니다.
- 폐로부터의 분비물을 효과적으로 배출할 수 있습니다.
- 수술 직후 폐로 이물질이 들어 가는 흡인을 방지할 수 있습니다.
- 두경부 암환자의 경우에서는 수술로 인해 상기도에서 공기의 흐름이 차단된 경우 또는 수술 직후 수술부위의 부종으로 인해 정상호흡이 이루어지지 않는경우, 영구적 혹은 일시적으로 시행하게 됩니다.
- 후두 전 적출술후에는 기관절개관 제거 후에도 기관루를 평생 가지고 있어야 하며기관절개관이 제거되어도 특별한 조치 없이 기관루가 그대로 유지됩니다.
- 기타 두경부 수술을 시행한 경우 수술 후 상처가 안정화 되고 스스로 호흡하는 것에 큰 무리가 없는 경우에는 일정기간이 지난 후 기관절개관을 제거하게 되며 제거후에는 특별한 조치없이 막히는 경우가 많습니다.
Intubation indication
- 일반적인 방법으로는 무의식 환자를 환기시킬 수 없을 때
(mouth to mouth, mouth to mask, bag-valve-mask 등) - 환자가 기도를 유지할 능력이 없을 때
- 기계적 환기가 요구될 때
- 전신마취를 요할 때
Intubation의 장점과 단점
장점
1. 기관을 분리해 기도확보를 확실하게 해 준다.
2. 기관으로 직접 공기가 들어가므로 위팽만을 막을 수 있다.
3. 흡인이 용이하다.
4. 기관 내 튜브를 통해 약물투여가 가능하다.
5. 마스크와 환자의 얼굴 사이가 밀폐되지 않는다.
단점
1. 삽입 기술에 대한 고도의 훈련이 필요하다.
2. 특별한 장비가 필요하고 시술시간이 소요된다.
3. 성대를 직접 확인하기가 기술적으로 어렵다.
Intubation 시 모니터링
환자 기본 V/S 모니터 – 특히 SPO2
삽관 중 , 또는 삽관 후 SpO2 가 떨어지면 즉시 보고 !!!!
Intubation 준비물품 및 기구
1. Laryngoscope Set (light 확인)
– Blade : 크기 (3, 4 번), 모양 (curved)
2. Endotracheal Tube size (새는지 확인)
– Size : 성인 여자 : 7.0 ~ 7.5 / 성인 남자 : 7.5 ~ 8.0
– Stylet
3. bag valve mask with reservoir bag
– 일자 connector, O2 연결 PVC line
4. Suction 준비
– suction catheter : 12Fr
– suction 기 , PVC Line
– 생리식염수 1L
Laryngoscope test
Laryngoscope blade 와 handle 을 끼워보아 불이 밝게 들어오는지 확인한다.
Endotracheal Tube 준비
Tube size 선택
성인여자 : 7.0~7.5
성인남자 : 7.5~8.0
응급시 7.5
Cuff test
1. 10ml 또는 20ml 주사기를 준비한다.
2. 20ml 공기를 주입하여 멸균생리수에 넣어보아 balloon과 줄사이에 공기가 새는지 확인한다.
3. Cuff test가 끝나면 다시 공기를 제거한다.
Stylet
1. E-tube에 stylet을 삽입하여 적절한 Curve가 이루어지도록 구부리고 생리식염수를 묻힌 후 준비한다.
2. Stylet은 tube보다 1.5cm 짧아야 하며, 삽관이 이루어진 후 바로 제거한다. 보통 Murphy eye직전까지 삽입
Oropharyngeal Airway
입꼬리에서 턱관절까지 길이에 맞는 airway 선택
- 크기가 큰 경우: 후두개가 밀려 기도폐색
- 크기가 작은 경우: 혀를 눌러 혀의 부종 일으킴
- 무의식환자에게만 사용
- 의식이 있는 경우 구토, 후두경련 가능성, 적절한 head position유지
Intubation 시 주의사항
- 삽입 전,후 충분한 산소 투여
- 15초 이내에 tube 삽관 완료
- 1회 시도에 30초 이상 초과하지 않음
- 후두경 전구에 불이 들어오는지 확인
- Stylet 사용 시 tube보다 1.5cm 짧게 넣어 준비 (murphy eye 까지)
Intubation 과정
1.적절한 크기의 관 선택, ballooning test를 한다
2. 기관 내 삽관 전에 충분한 산소투여 및 구강 내 흡인을 한다.
3. 오른손으로 입을 연다. (cross finger technique)
4. 적절한 자세를 취한다
(sniffing position – 머리는 신전, 목은 굴곡)
※ 외상성 환자의 자세는 삽관이 진행되는 동안 경추 부동이 유지 되어야 한다(경추손상으로 인한 이차적 손상을 예방한다)
5. 왼손에 laryngoscope을 들고 blade를 입의 오른쪽으로 넣어 혀를 왼쪽으로 민다.
6. Blade tip이 epiglottis 밑까지 도달하면 laryngoscope을 전상방으로 들어올려서 vocal cord가 보이도록 한다.
BURP(Backward, Upward, Rightward Pressure): 갑상연골을 뒤쪽, 위쪽,오른쪽으로 압박하는 수기
Vocal cord가 잘 보이지 않을 때 사용하는 방법으로 옆에서 Assistant가 시행한다.
7. E-tube에 Stylet을 삽입하여 적절한 curve가 이루어지도록 구부리고 생리식염수를 바른 후 vocal cord가 보이는 상태에서 E-tube를 밀어 넣는다. Stylet은 삽관이 이루어진 후 바로 제거한다.
8. 오른손에 기관튜브를 잡고 vocal cord를 통과하여 기관에 삽입한다.
삽관위치 3-5cm above carnia
9. E-tube 삽관이 이루어지면 cuff에 4~6ml의 공기를 주입하여 cuff를 팽창시킨다. 입술끝에서 21-24cm의 표시가 위치하도록 삽관한다.
10. Ambu bagging 하면서 Tube가 제 위치에 삽입되었는지 청진기로 폐음을 확인한다. (stomach을 먼저 청진, 좌우 Lung sound)
11. E-tube 삽관이 이루어지면 airway 나 bite block를 밀어 넣는다.
12. 반창고로 Tube를 고정한다. 입주위와 뺨부위의 분비물을 닦아 주고 상악에 고정, 튜브와 Bite block을 따로 고정한다.
E-Tube 고정- Endofix
적절한 기관 내 삽관 확인방법
- 후두경을 사용하여 시각적으로 성문으로 들어가는 튜브를 확인
- 환기할 때 흉부가 상승되는지 관찰
- 청진기를 이용하여 호흡음을 청진
- 기관 내 튜브의 응축을 관찰
- 발성이 되는 것은 식도 삽관 징후임
불의의 Extubation 예방
- 튜브의 확실한 고정
- Ventilator line 길이의 충분한 확보
- 환자의 sedation 혹은 restraint
- Cuff의 적절한 팽창 (최소 8시간 마다 팽창상태 확인)
- 정서적 지지, 신체적인 안위 증진
Intubation 시 합병증
- 식도내삽관이나오른쪽주기관지로의삽관
- 저산소혈증
- 치아의 손상(부러지거나 빠지는것)-의치 착용시 제거한다
- Tube의끝이나 Cuff 부위에서의기관손상
- 후두부종
- 성대손상
- 흡입(Aspiration)
Intubation 기록
- 산소포화도를포함한전, 중, 후활력증후
- 삽관의형태 – 구강또는비강
- 삽관시간, 삽관시도횟수
- 사용한약물
- E-tube의크기, 삽입깊이, cuff 공기주입양
- 환자와 가족의 설명 및 교육
- 분비물양상
인공기도 주의사항
Air way 폐쇄
산소를 직접 인공기도에 연결하는 경우 반드시 T-connec.의 구멍을 열어야함
(호기가 배출될 수 있도록) → 막을 경우 수분 내 ARREST
인공호흡기 또는 BVM(앰부)를 이용 하여 산소를 투여하는 경우 T-connec의 구멍을 막는다.
(기구 자체적으로 호기를 밖으로 배출)
tracheostomy tube 이탈
• Suction catheter가 들어가지 않는다
• 흡인량이 거의 없다
• 관으로 공기의 흐름이 느껴지지 않는다
• 관 주위로 바람이샌다
• 호흡곤란
• 부분이탈의 경우 파악어려움
→ 근무조별 기도유지 확인필요
