1) 환자 자료수집
대한간호협회의 간호사정 도구를 이용한 일반자료
A. 일반적 사항
인적사항
이 름 : 이○○님
성 별 : M
연 령 : 8 3 세
주 소 : 전남 순천시 연향동
결혼상태 : 기혼 – 자녀는 5남매
입원경로 : 3∼4년 전 뇌졸중으로 진단받고 집에서 간병하다가 작년 3월부터 00병원에 입원. 4월 3일 저녁에 갑작스런 의식저하로 4월 4일 응급실을 통해 입원함
입원방법 : 눕는 차를 이용해 응급실을 통해 입원
입 원 일 : 20년 월 일 PM 3시
진 단 명 : 뇌 졸 중
주 호 소 : 의식 저하
기 형 : 오른쪽 손가락(검지) 없음
키 : 163 Cm
체 중 : 입원 시 52kg
흡 연 : 안 함
음 주 : 안 함
가족사항 및 병력
가족사항으로 아내와 5남매를 두고 있다. 순천의료원 2W에는 다인 간병실이 있는데 다인 간병실
이란 따로 가족 중에 보호자가 없이 간병인이 24시간 함께하여 간호를 돌보아 주는 것으로 다른 병실
보다 병원비는 조금 더 비싸다. 자녀분들이 일을 하느라 바쁘다고 이야기를 들었다. 그 이상의 정확한
정보는 파악하기 어려우나 가족으로부터 지지나 도움을 얻기가 어려운 상황으로 파악된다. 대상자 가족
의 특별한 유전적 질환은 없다고 한다.
과거력
질 환 : 3 ∼ 4년 전 뇌졸중으로 진단을 받고 집에서 간병
다발성 뇌경색증 후유증으로 인한 혈관성 치매로 사지부전마비, 인지기능장애 등이 있음
수술경력 : 무
수혈여부 : 무
수혈이유 및 횟수 : 무
한방치료 : 무
민간요법 : 무
B. 교환영역
영양, 대사
1) 식이형태 : PRN
당뇨수치 : 정 상
특이사항 : L-tube 삽입중
치아상태 : 양 호
구강점막 : 정 상
복 부 : 이상없음
배설
1) 배변양상 : 1일에 1회
배변상태 : 배변상태는 양호하나 가끔 설사를 함
stoma / ostomy : 무
투 약 : 무
2) 배뇨양상 : 5～6회 / 일
배 뇨 량 : 250cc / 회
색 : 옅은 호박색
배뇨문제 : 순천의료원 2W 입원시 유치도뇨관 적용
현재 기저귀를 차고 계심
투 약 : HARU-D
호흡, 순환
1) 호 흡
호흡양상 : 정상호흡
폐음양상 : 정 상
호흡문제 : 기침, 객담은 없음
산소공급 : 무
호흡보조 : 무
2) 심장, 말초순환
심첨막동 : 정 상
심계항진 : 무
부 정 맥 : 무
흉 통 : 무
청 색 증 : 무
부 종 : 무
3) 말초동맥맥박 (오른쪽 분당 횟수 / 왼쪽 분당 횟수)
경 동 맥 : 70 회 / 70회
요골동맥 : 67 회 / 71회
4) 피 부
피 부 색 : 정상
온 도 : 정상
피부특성 : 정상
C. 의사소통 영역
의사소통 : 의식 혼돈으로 인해 의사소통이 불가능함
언어장애 : 있 음
D. 관계영역
가족 내 역할과 역할변화 정도
가족 내 의사결정자 / 의사결정체제의 변화 : 특별한 변화를 보이지 않으나, 가족과의 관계에 대해 파악하기가 어려움
사회생활의 변화정도 : 의식 저하로 인해 사회생활에 대한 불안을 보임
성 양상
질병으로 인한 성 기능 변화 : 유
성 생활 만족정도 : 파악하기 어려움
성병 및 성과 관련된 문제 : 무
돌보는 자 : 다인 간병실에 입원하여 간병인이 대부분의 생활을 돌보아 줌
가끔 자녀분들이 다녀감. 하지만 별다른 반응은 없음.
E. 가치영역
삶의 가장 중요한 가치 (발병 전 / 발병 후) : 파악하기 어려움
종교와 관련활동 : 종교와 관련된 활동 없음
F. 선택영역
내용양상
스트레스 요인 : 오랫동안 누워있음
스트레스 관리방법 : 간호사나 간병인이 체위변경을 해줌
건강문제 발생시 대응방법 : 간호사를 통한 주치의에게 보고
스트레스 상황시 이용가능자원 : 전문의와 간호사 등 눈을 마주보며 말을 걸어 줌
스트레스 관리에 대한 장애요인 : 의식저하로 인해 반응이 없음
의사결정능력 : 부족함
건강행위
평상시 건강관리활동 : 특별한 건강 활동은 없음
처방의 이행 : 약 복용 등의 여러 처방에 잘 따라 이행함
G. 가동영역
일상생활 수행능력
식 사 : 간호사/간병인의 도움이 필요
목욕 / 샤워 : 간호사/간병인의 도움이 필요
세수, 머리 빗기, 양치질, 면도 : 간호사/간병인의 도움이 필요
옷 입 기 : 주로 누워있어서 독립적이지 않음
의자, 바닥에 앉기 : 독립적이지 않음
보 행(50m) : 장기 침상안정으로 어려움이 있음
계단 오르기 : 장기 침상안정으로 어려움이 예상됨
근육상태 : 양 호
관절운동(ROM) : ROM범위 내에서 관절운동은 가능함
관절상태 : 양 호
수 면 / 휴 식
평상시 수면양상 : 한밤중의 간호제공으로 자주 깨나 수면장애는 호소하지 않으심
수면시간 : 8～9시간
휴식, 수면에 도움이 되는 요인 : 스트레스 요인의 제거
휴식, 수면에 방해되는 요인 : 타환자의 소음이나 응급상황
H. 인지영역
시 력 (좌측 / 우측 )
장 애 : 시력장애는 없음
안경 / 렌즈 : 무
분 비 물 : 무
청 력 : 양 호
자아개념 : 알 수 없음
의 식
의식상태 : 혼 란
I. 지식영역
질병에 대한 지각상태 : 부적절함
검사와 관련된 지식정도 : 부적절함
수술과 관련된 지식정도 : 부적절함
질병 치료법에 대한 지식정도 : 부적절함
투약에 관한 지식정도 : 부적절함
본인의 신체활동에 관한 지각상태 : 부적절함
대상자가 알고자 하는 정보 :
대상자의 학습능력 : 부적절함
J. 감정영역
통 증
부 위 : 없 음
강 도 :
시기 / 기간 :
특 성 : 가끔 V/S가 불안정함
촉진요인 : 스트레스, 불안감, 적당하지 않은 병실 환경(온도, 습도 등)
완화요인 : 충분한 휴식, 약물치료, Nebulizer 이용한 폐 확장
동통관리행위 및 정서변화 : 반응하지 못해 간호사나 간병인이 돌보아 줌
정서상태 : 전반적으로 안정된 정서를 가지고 있으나, 지속적인 치료로 인해 점차 활기가 적어지는 것으로 보이며 통증 시나 불편감이 있을 때 불안감이 높아짐
2) 환자 자료분석
A. 객관적 자료(검사자료)
1. 일반혈액검사 (2회)
| 참고치 | 검사명 | 검사결과 | |
| 4/5 | 4 / 13 | ||
| 13.5~17.5 g/dℓ | Hemoglobin | 13.6 | 13.8 |
| 4.20~6.10 ×1003/μℓ | RBC | 4.42 | 4.38 |
| 27~34 pg | MCH | 31.7 | ▲ 31.5 |
| 4~10 ×103/μℓ | WBC Count | ▲ 10.2 | ▲ 11.3 |
| 6~13 fl | MPV | 9.4 | 9.4 |
| 40~70 % | Neutrophil | ▲ 75.7 | ▲ 74.5 |
| 3~10 % | Monocyte | 9.0 | 9.8 |
| 0~1 % | Basophil | 0.04 | 0.3 |
| 0~10 mm/1hrs | ESR | 56 | * |
| 40~52 % | Hematocrit | 40.9 | 41.9 |
| 80~100 fl | MCV | 95.3 | 95.7 |
| 32~36 g/dℓ | MCHC | 33.3 | 32.9 |
| 130~400 ×103/μℓ | Platelet | 255 | 303 |
| 0.1260~0.5720 % | PCT | 0.25 | 0.29 |
| 20~40 % | Lymphocyte | ▽ 12.1 | ▽ 13.8 |
| 0~5 % | Eosinophil | 2.8 | 1.6 |
| 11~15 % | RDW | 13.5 | 13.7 |
2. 일반화학검사 (2회)
| 참고치 | 검사명 | 검사결과 | |
| 4/5 | 4 / 13 | ||
| 0.5~1.5 mg/dℓ | Creatinine | * | 0.9 |
| 3.5~5.5 mEq/L | Potassium | 4.34 | 4.5 |
| 5~23 mg/dℓ | BUN | 14 | * |
| 135~145 mEq/L | Sodium | 140 | 143 |
3. 소변검사 (1회)
| 참고치 | 검사명 | 검사결과 |
| 4/5 | ||
| ~STRAW | Color | straw |
| 4.5~8 | PH | 8.0 |
| ~NEG | Protein | – neg |
| ~NEG | Ket | – neg |
| 0~TRASE | Urobilirubin | +- norm |
| ~NEG | Leucocyte | – neg |
| 0~ /HPF | WBC | 2-3 |
| ~ | CASTS | * |
| 1.005~1.035 | S.G | 1.015 |
| ~NEG | Glucose | – neg |
| ~NEG | Hemo | +++250 |
| ~NEG | Bilirubin | – neg |
| ~NEG | Nitrite | – neg |
| 0~ /HPF | RBC | many |
| 0~0 | EPITHELIAL CELL | * |
4. 수탁검사 (1회)
| 검사명 | 검사결과 |
| 4/5 | |
| Clostridium | * |
| difficille toxin | Negative |
5. 기생충 검사 (1회)
| 참고치 | 검사명 | 검사결과 |
| Not ∼ Not U | stoll parasite Ova | not Found |
| 0 ∼ 0 / HPF | WBC | 3∼4 |
| NEG ∼ NEG n/p | Stool Occult Blood | Negative |
| 0 ∼ 0 / HPF | RBC | 0∼1 |
6. K-MMSE 결과 : 10점 / 30점
7. GDS (Global Deterioration Scale) : 4 중정도의 인지장애
B. 객관적 자료(신체/사회경제적/정서적/영적인 자료)
1. 신체적인 측면
• 간혹 호흡 시 거친 숨을 내쉬는 것이 관찰됨
• Suction시 힘들어 하고 실시 후에 지쳐 보임
• 엉덩이 쪽에 검은색으로 피부가 변해 있음
• 하루의 대부분이 침상안정을 취하고 있음
• 입원 시보다 전반적으로 근육과 피부가 약해져 보임
• 하루 3번 식사와 물 이외에는 아무것도 드시지 않음
• 며칠 동안 변을 보지 못하는 경우가 있음
• 간혹 V/S 이 둘쑥날쑥 함
2. 사회경제적인 측면
• 사회, 경제적인 활동을 전혀 하지 못함
3. 정서적인 측면
• 가족들이나 친지들의 방문이 거의 없음
• 주위의 반응에 눈길은 보내나 아무런 의사 표현을 하지 못함
4. 영적인 측면
• 특정한 종교가 없으며 영적으로 지지를 얻지 못함
C. 주관적 자료 (간병인과의 면담)
• “대변을 이틀 동안 못 봤어요”
• “가끔 미열이 있는 것 같아요.”
• “요즘은 평소보다 가래가 많이 나와요”
• “이젠 가래를 뱉으면 좀 시원해 하는 것 같아요” • “엉덩이 부분에 땀이 차요”
D. 객관적, 주관적 자료로 도출해낸 간호문제
• 가스교환 장애
• 영양부족
• 욕창 위험성
• 체액불균형의 위험
• 자가간호결핍
• 가족의 비효율적 대응
2. 우선순위에 따른 뇌경색 간호진단
1. 분비물과 관련된 가스교환 장애
2. 장기침상안정과 관련된 피부손상 위험성
3. 무의식 환자와 관련된 변비
3. 간호진단에 따른 간호목표, 계획, 수행 및 평가
간호진단 : 분비물과 관련된 가스교환 장애
간호목표
– 장기목표 : 대상자는 퇴원 시까지 안정된 호흡을 할 수 있도록 돕는다.
– 단기목표 : 대상자는 1주일 이내에 가래의 양을 줄일 수 있도록 한다.
간호계획
- 매 시간마다 활력징후를 측정하여 이상 시 보고한다.
- 투약 등의 치료에 대한 반응을 관찰하여 여러 이상 징후들을 발견한다.
- 침상안정을 유지하되 Semi-Fowler’s position으로 하여 호흡을 원활하게 유지한다.
- 구강간호 등 개인위생간호를 제공하여 불편감을 줄인다.
- 체온이 정상으로 유지되면 ROM을 하여 활동을 증가시킨다.
- 하루 3~4l의 수분을 섭취하도록 하여 객담을 묽게 한다.
- 처방된 대로 산소 2l/분으로 공급한다.
- 처방대로 정확하게 투약하여 약물치료가 효율적으로 이루어지도록 한다.
- 호흡, 자세, 긴급 시 행동 등에 대하여 간병인에게 교육을 실시한다.
- 손씻기와 마스크 사용법, 분무기 등의 사용에 대하여 교육하고, 필요시 무균술에 대해 교육한다.
간호수행
- Day duty일 때는 AM10, PM2에 그리고 Evening duty일 때는 PM6, PM10에 활력징후를 측정하고 이상시 보고 한다.
- 매 식사 후 투약되는 약 봉지의 이름을 확인하고 약을 드신 후 반응을 관찰한다.
- 호흡이 쌕쌕 거리는 소리가 나면 머리 부분을 조금 올려 호흡에 도움이 되게 한다.
- 가래가 많으면 기도를 청결한 상태로 유지하기 위해 suction을 한다.
- 간병인에게 suction이나 nebulizer를 시행할 때 손 씻기와 무균술을 설명한다.
- 병원 업무가 시작되고 여유가 생기면 대상자에게 팔이나 다리 관절의 운동을 시행한다.
간호평가
현재 호흡수는 분당 20회를 유지하고 있으며 가래도 전보다 현저히 줄어들 뿐 아니라 색깔도 탁하지않다. 그리고 간병인에게 손씻기와 무균술 교육은 간병인으로 하여금 환자에게 더욱 관심을 가지게 하는 계기가 되었다. 특히 3병동은 신경외과가 있는 과로 마비환자가 여럿 되어 산소호흡기와분무요법, Nebulizer를 적용하는 경우가 많아서, 위 대상자의 경우만 특별한 간호를 제공하기보다 의식이 명료하므로 교육 중심으로 계획과 수행을 제공하였다. 그 결과 좀 더 편안한 호흡이 됨을 객관적으로, 그리고 간병인과의 면담으로 확인할 수 있었다.
간호진단: 장기침상안정과 관련된 피부손상 위험성
간호목표
-장기목표 : 대상자는 퇴원시 까지 욕창이 생기지 않는다.
-단기목표 : 대상자는 1주일 이내에 피부 병변의 양상이 줄어들게 한다.
간호계획
- 2시간마다 Position change 실시 시 욕창의 여부와 위험성을 신중히 사정한다.
- 피부건조감이 있는지, 근육긴장도 저하 등의 증상이 있는지 자주 확인한다.
- 충분한 수분을 섭취하도록 하여 피부 탄력성을 유지한다.
- 침상안정 시에도 ROM에 따른 능동운동을 실시하도록 교육한다.
- 체위 변경 시 등 마사지를 제공하고, 알코올이나 오일 등을 두드려 말려준다.
- 시트나 옷으로 인해 주름이지지 않도록 관찰하고 펴준다.
- 기저귀에 너무 많은 소변이 모여 엉덩이가 습하지 않게 관찰한다.
- 고단백식이를 제공한다.
- 에어매트리스를 제공한다.
- 욕창예방법과 필요성에 대하여 교육한다.
간호수행
- 2시간마다 앙와위에서 측위로 측위에서 변형된 측위로 Position change 실시한다.
- 대상자의 피부를 만저 보아 건조한 정도를 사정하고 필요시 마사지를 시행한다.
- 수시로 돌아다니며 시트나 옷이 주름이 지었으면 펴 준다.
- 엉덩이의 피부 병변 부위도 관찰하고 필요시 파우더를 발라준다.
- 병원에서 제공된 캔을 대상자에게 제공한다.
- 병원 업무가 시작되고 여유가 생기면 대상자에게 팔이나 다리 관절의 운동을 시행한다.
간호평가
병실 간호제공에서 가장 중요하게 여겨지는 것 중의 하나가 바로 욕창관리이다. 대상자와 함께 있는 간병인은 정말 거의 2시간마다 position change가 이루어지고 있으며, 그 때마다 필요시 powder나 oil등을 제공하고 알코올을 통해 체온관리 및 영양상태 사정까지도 이루어지고 있다. 덕분에 대상자뿐만 아니라 다른 환자분들에게서도 욕창이 관리되고 있으며, 특히 대상자의 경우에도 환자의 적극적인 협조와 간호사들의 관심으로 욕창이 생기지 않았고 엉덩이의 검은 부분이 전보다는 확연히 많이 색이 연해졌다. 학생 간호사로서 체위 변경 시 도움을 주는 것 외에도 가끔씩 등을 두드려 주는 것과 자세 변경에 대해 알려주는 것이 전부였지만 대상자의 상태가 좋아지는 것을 보니 긍정적인 결과를 얻었다고 여겨진다.
간호진단 : 무의식 환자와 관련된 변비
간호목표
-장기목표 : 대상자는 퇴원시 까지 변비가 생기지 않는다.
-단기목표 : 대상자는 1∼2일마다 배변을 한다.
간호계획
- 매일 일정한 시간에 규칙적으로 식사한다.
- 규칙적인 배변 습관을 갖는다.
- 하루 3~4l의 수분을 섭취하도록 한다.
- 변비 예방을 위한 교육을 한다.
- 필요시 투약한다.
- 대상자의 아랫배에 숙변이나 가스가 차있는지 사정한다.
- 정기적인 운동으로 위장관계의 유동성을 증진시킨다.
- 고섬유식이를 제공한다.
간호수행
- 매일 병원 밥이 나오는 시간에 대상자에게 L-tube를 통해 캔을 제공한다.
- 대상자의 아랫배를 눌러보아 사정하고 복부가 팽배되어 있으면 부드럽게 마사지한다.
- 대상자에게 물을 제공하고 간혹 주스를 드린다.
- 대상자에게 하제와 완하제를 투약하여 배변을 유도한다.
- 대상자에게 팔이나 다리 관절의 운동을 시행하고 체위를 변경한다.
간호평가
이렇게 간호수행을 한 결과 3일 만에 변을 보셨다. 그리고 현재는 거의 하루에 한번정도는 변을 보시고 그 변의 양과 색이 아주 건강하시다고 한다. 의식이 있으셔서 변비에 좋은 음식을 드실 수 있으시고 규칙적인 시간에 배변을 하도록 했으면 더욱 빨리 좋아지셨겠지만 무의식이셔서 나는 관심 외에는크게 해드릴 것이 없었는데 정말 다행이다.
