뇌경색 정의 및 종류
(1) 정의
뇌를 관류(perfusion)하는 동맥에 협착(stenosis)이나 폐색(obturation)이 일어나며 뇌 순환장애가 발생해서 뇌기능장애를 초래하는 것을 허혈성 뇌혈관장애(ischemic cerebrovascular disease) 또는 동맥 폐색성 뇌혈관장 (occulusive cerebrovascular disease)라고 해서 이를 통해서 뇌에 일어나는 기능장애를 뇌경색(Cerebral Infarction)이라 한다. 뇌연화증이라고도 한다. 뇌기능장애는 일과성의 것에서부터 지속성의 것까지 포함된다.
(2) 종류
① 혈전성 뇌경색: 커다란 뇌혈관에 동맥경화로 인해 혈관이 좁아지고 이곳에 혈전이 생겨 혈관이 막히는 것.
② 색전성 뇌경색: 다른 부위에 생긴 혈전이 떨어져 나와 뇌혈관을 막는 것.
③ 소열공 경색: 뇌 내의 작고 깊은 공간 안에 있는 동맥들이 섬유소양괴사나 지방유리질증으로 인해 혈관이 막혀 영향받은 뇌 조직에 아주 작은 크기의 뇌경색을 일으키는 것.
④ 중대뇌 동맥 폐색: 가장 빈도가 많은 뇌경색의 종류가 중대뇌동맥 폐색이다. 중대뇌동맥은 내경동맥이 뇌 속에 들어가서 갈라지는 가장 큰 가지가 중대뇌 동맥이다. 내포라는 곳은 반대편 팔, 다리로 가는 운동 신경과, 반대편 팔다리에서 오는 감각신경, 즉 손발의 운동과 감각 두 가지를 다스리는 섬유 속 모여 있는 중요한 부위인데, 여기에서 가장 뇌경색이 일어나기 쉬운 부분이다.
(3) 원인
① 동맥경화성 병변 (arteriosclerotic lesion): 동맥경화(arteriosclerosis)나 atheroma에 의한 동맥협착(arterial stenosis)․폐색과 협착부 혈전형성에 의한 폐색이 있다. 허혈성 뇌혈관장애의 원인으로써 가장 많다. (80～90%)
② 심장질환: 심방세동(atrial fibrillation), 심장판막증(valvular heart disease) 등에 의한 심내혈전이 색전으로 되어 뇌혈관을 폐색한다.
③ 압박성 병변: 경부 척추증(cervical spondylosis)에 의한 경추변형이나 골곡에 의한 추골 동맥 압박 등으로 나타날 수 있다.
④ 외상: 외상성 경부 경동맥혈전 등
⑤ 당뇨병: 당뇨병성 혈관장애 등
⑥ 염증성 질환: 대동맥궁증후군, 혈관염(vasculitis) 등
⑦ 뇌혈관연축: 뇌동맥류파열에 의한 지주막하 출혈 후에 주로 발생된다.
병태생리
뇌신경세포는 산소결핍이나 당 결핍에 매우 취약하며 3분간 혈액공급이 완전 중단되면 뇌세포가 변성, 괴사에 빠지게 된다. 그러나 허혈정도와 시간에 따라서는 괴사에 이르지 않는 경우도 있고, 불가역적 손상이나 가역적 손상에서 정상으로 이르는 여러 가지 상태로 될 수도 있다.
뇌신경세포는 일단 괴사로 빠지면 두 번 다시 재생되지 않기 때문에 뇌 허혈에 의한 뇌경색이 발생한 부분에서 신경세포는 파괴된 그대로 이 부분의 기능은 연구적으로 개선되지 않는다. 그러나 기능은 소실되지만 혈류개선에 따라 정상으로 혹은 기능적으로 개선되는 부분, 소위 허혈성 반 음영부위(ischemic penumbra)의 존재가 경색소 주변에 존재한다고 추측되고 있다.
허혈성 반 음영부위와 경색으로 빠지는 부위의 혈류 역치 차는 5～10㎖/뇌100g/분으로 적기 때문에 약간의 혈류개선과 혈압상승에 따라서 증상을 개선시켜 뇌경색을 예방할 수 있는 가능성이 있다.
약물요법은 물론 외과적 혈행 재건술의 의의는 이 점에 이론적 근거를 가지고 있다는 뜻이다. 그러나 현실로 특정 환자의 특정 뇌 부위에 허혈성 반 음영부위가 존재 하는가 아닌가를 결정하는 것은 임상증상이나 검사소견을 통해서 알기는 어렵다.
혈행 재건술의 적응에 대해서 지금 역시 의견의 일치를 보지 못하는 이유가 바로 이 점이다. 허혈성 뇌혈관장애 급성기의 뇌 순환 이상은 대별해서 광범한 허혈형, 국소적 허혈형, 국소적 충혈형이 있다. 이중에 국소적 충혈형 병소부위에서는 뇌 혈류량이 대사요구 이상 있으므로 사치관류증후군(luxury perfusion syndrome)이라고 부른다.
대부분은 발병 후 2주 이내에 일과성으로 나타나며, 뇌혈관 촬영상 조기에 정맥이 조영되는(early venous filling) 것이나 미세혈관의 조영증강이 보인다. capillary blush의 부위가 이 국소충혈부로 일치해서 있다.
진단방법
① 혈액 검사 : 중증이라면 헤모글로빈과 헤마토크리트 수준이 증가한다. 백혈구 증가는 감염, 아급성세균성 심내막염, 신체적 스트레스 반응으로 나타날 수 있다. 항응고제 투여를 위해 PT, PTT 시간을 측정한다. 그 외 전해질, 혈당, 요산, 콜레스테롤치 등을 검사한다.
② 뇌척수액 검사 : 출혈과 뇌혈전을 구별하기 위해서 검사한다. 혈전성 뇌경색에서는 뇌 척수액이 정상이나, 뇌출혈이라면 척수액에서 적혈구를 볼 수 있다.
③ 혈관 조영술 : 동맥의 협착, 폐색, 출혈 유무의 진단에 중요하다.
④ 컴퓨터 단층촬영(CT) : 출혈, 색전, 경색, 혈전증을 구별할 수 있다. 뇌경색 발생 수 시간 이내에 실시한 CT는 일반적으로 이상 소견을 보이지 않으며 뇌경색은 24~48시간 동안 확실하게는 보이지 않을 수도 있다.
⑤ 자기공명영상 : 뇌경색 초기에 어느 정도 병변을 확인할 수 있어 뇌경색 진단에 가장 예민한 검사이다. 뇌간, 소뇌, 측두엽 부위에 발생한 뇌경색을 쉽게 발견할 수 있다.
⑥ 심장 초음파 촬영술 : 심장 질환에 기인한 색전을 감별하기 위해서이다.
⑦ 양전자 방출 단층 촬영술 : 뇌의 기능, 당과 산소 대사, 뇌 혈류에 대한 정보를 제공해 준다.
⑧ 단일광자 방출 컴퓨터 단층촬영(SPECT) : TIA와 같은 일시적인 뇌혈류 순환의 결함, 알츠하이머 대상자의 병소나 우울증 대상자의 병소에서 발견할 수 있는 국소적 뇌혈류 감소, 정신분열증 대상자의 선조체와 조증 대상자의 측두엽에서의 국소적 뇌혈류 증가, 간질의 국소적 뇌혈류 변화 등을 밝혀낼 수있다.
⑨ 뇌조사(brain scan) : 뇌의 혈관 기형, 종양, 혈종, 농양의 위치를 파악하는데 유용하다.
⑩ 뇌파 검사(EEG)
⑪ 심전전도 검사(EKG) : 뇌출혈과 뇌경색의 감별은 매우 중요하다. 특히 뇌색전에서는 심근경색 등의 영향에 의한 것도 있기 때문에 감별을 위해 필요하다.
4. 증 상
① 반신부전과 반신마비
반신마비는 뇌피질의 운동영역이나 추체로의 손상으로 인한다. 우측 뇌의 경색은 신체의 좌측반쪽에 일으키며 또는 그 반대이다. 이것은 추체로가 연수에서 교차하여 척수로 내려가기 때문이다. 다른 뇌피질 영역이 손상되면 반신감각마비, 반맹증, 실행증 등 국소적 증상이 나타난다. 그러나 훙부와 복부근육은 뇌의 지배를 받지 않아 마비되지 않는다.
② 실행증(aparaxia)
이것은 손상받은 부분을 움직일 수는 있으나 지시에 따라 사용하지 못하는 것이다. 이부분은 마비가 있거나 조정장애가 있는 것이 아니다. 실행증이 있는 대상자는 근육에게 메시지를 전달하는 내용을 개념화할 수 있으나 이 메시지를 전달하는 운동양상이나 틀을 재조직하지 못하는 것이다. 그러므로 정확한 지시를 뇌에서 팔로 전달하지 못하여 바람직한 행동이나 움직임을 하지 못하는 것이다. 실행증은 상대적으로 단순한 것에서부터 복잡한 것까지 범위가 다양하다.
③ 실어증(aphasia) 및 구음장애
실어증은 말의 상징을 사용하거나 해석하는 장애를 말한다. 실어증이란 말하기, 읽기, 쓰기, 구어의 이해를 모두 포함한다.
ⓐ 감각실어증(sensory or receptive aphasia) : 언어이해능력장애
Wernicke 실어증 또는 Fluent aphasia라고도 한다. 문자 언어나 구어언어를 이해하는 능력에 장애가 온다.
ⓑ 표현성실어증(expressive aphasia or executive aphasia) : 언어구사 능력 장애
Broca 실어증 또는 비 유창성 실어증이라고 하며 글씨를 쓰고 신호를 만들며 말을 하는 능력의 장애를 말한다.
ⓒ 전 실어증(grobal aphasia) : 감각 및 언어구사 능력장애를 모두 포함
언어표현이나 감각능력이 전혀 남아있지 않는 광범위한 손상이 있는 것
④ 시력변화
두정엽과 측두엽의 병변은 시각의 장애로 동측성 반맹증(homonymous hemianopsia)과 같은 시야장애가 일어난다. 이로 인해 편마비 대상자에게서 걸음과 자세와 같은 운동 수행 문제를 일으킨다. 대상자 자신은 지각장애를 알지 못하여 사고위험이 높으며 행동이 과장된 것처럼 보인다. 시력장애는 운동기술을 재학습하는데 장애가 된다.
⑤ 실인증(agonosia)
시각, 촉각 또는 기타감각정보의 해석의 장애를 말한다. 즉 물체를 인식하지 못하는 것이다. 시각, 청각, 촉각 실인증이라고 해서 맹아, 농아 또는 마비와 같은 뜻은 아니다. 편측무시는 신체반쪽에 대해 보고, 듣고, 느끼고 움직이는 것을 무시하는 것이다. 이러한 대상자들은 시력이 정상일지라도 특정장소를 보지 못한다.
⑥ 연하장애(dysphasia)
연하장애에서 연하란 여러 신경이 함께 작용하는 복합한 과정으로 입은 열려야 하고(뇌신경Ⅴ), 입술은 닫혀야 하며 혀는 움직여야 한다. 구강은 음식의 양과 질을 느끼고(뇌 신경Ⅴ과 Ⅶ), 연하중추로 정보를 보낸다(뇌신경Ⅴ과 Ⅸ). 연하동안에는 혀는 구인두 쪽으로 음식을 보내며 인두는 올라가고 glottis는 닫힌다. 인두근육의 수축은 인두에서 식도로 음식을 보내며 연동운동으로 위로 들어간다.
⑦ 운동감각(kinesthesia)
이는 감각장애이다. 신체반쪽에 대해 감각 소실, 이상감각(중압감, 무감각, 저림, 바늘로 찌르는 것 같음, 감각증가), 근육-관절 소실 등이 나타난다.
뇌경색 치료와 간호
(1) 치 료
1) 고혈압 조절
혈압이 높은 환자에 있어서는 혈압강하제를 사용하여 혈압을 낮추어야 하는데 일반적으로 혈압은 160/100 mmHg정도로 유지하는 것이 좋으며 갑자기 혈압을 떨어뜨리지 않도록 (원래 혈압의 1/3이상) 유의하여야 한다. 고혈압환자는 정상인에 비해 자가조절의 하향혈압치가 높아 혈압강하에 의해 쉽게 뇌혈류가 감소된다. 일반적으로 원래 혈압을 갑자기 1/2 정도 떨어뜨리면 뇌혈류도 1/3 이상 감소하여 뇌경색을 가중시킨다.
▶ 사용되는 혈압강하제
① 이뇨제약물: 뇌혈관 확장작용이 없는 약물로 혈압하강과 뇌혈류감소도 수반되므로 사용 시 유의를 요한다.
② 뇌혈관확장작용제: hydralazine, nitroprusside 등이 이에 속하며 뇌혈류장애는 주지 않는 대신 뇌압을 상승시키므로 공간 점유성 소견을 보일 때는 유의를 요한다.
③ 신경절 및 교감신경차단제: 이는 뇌자가조절의 하향 혈압치를 호전시켜 혈압저하에 따른 뇌혈류감소를 최소한으로 하고 뇌압상승 효과도 없는 장점이 있으나 갑자기 크게 혈압을 떨어뜨리는 단점이 있으며 trimetaphan, guanethidine, reserpie, -blocker 등이 이에 속한다. 최근에는captopril이라는 angiotensin converting enzyme inhibitor을 개발하여 임상실험 중이다. 이는 뇌자가조절의 하향 및 상한 혈압치를 개선하므로 뇌혈관질환에 사용하여 좋은 결과를 얻고 있다는 보고가 있다. 그리고 1일 혈압치가 안정되지 못하고 오르락 내리락하는 상태는 뇌부종이 심해 뇌압상승을 의미하며 위중함을 나타내는 소견이다.
2) 뇌부종의 조절
원인에 관계없이 정도의 차이는 있지만 뇌졸중환자에 있어서는 뇌부종이 수반되어 뇌졸중 증상을 가중시킨다. 이 부종을 수 일내에 최고도에 달하고 1-2주 쯤이면 소실되는데(그림1-2) 뇌졸중환자의 급성기 사망원인은 대부분 뇌부종에 의한 천막탈출 때문이다. 임상적으로 유두부종이 있거나, 천막탈출 증상이 있거나, CT 소견상 중간에 위치한 뇌구조들, 예를 들면 뇌실, 송과체 등이 한쪽으로 치우치는 소견을 보일 떄에는 뇌부종의 절대적인 소견으로 생각하고, 아래와 같은 치료를 시행하여야 한다.
초기 CT가 큰 크기의 중대뇌동맥 경색의 소견을 보이는 경우가 있는데 이런 경우 심한 뇌부종이 형성되고 뇌 탈출이 유발되어 매우 위험할 수 있다. 따라서 이런 경우 외과적으로 뇌압을 감소시키는 수술이 시행될 수 있다. 보존적인 치료가 효과적이지 못한 경우 임상적 신경학적 검사와 뇌압의 관찰, 반복적인 CT 촬영을 통해서 수술시기를 결정할 수 있다.
악성 중대뇌동맥 뇌경색의 경우에는 조기에 수술을 시행하는 것이 사망률을 감소시킬 수 있다고 알려져 있다. 뇌 감압술의 목적은 관류압을 증가시키고, 측부 혈관의 압박을 감소시킴으로써 뇌혈류를 보존하는 것이다.
▶뇌부종 조절에 사용되는 약제
① 부신피질호르몬제: 뇌종양, 혈종에 의한 부종 시에는 확실한 효과가 있으나 뇌졸중에 의한 부종 시에는 상반된 견해들이 있다. 방법은 dexamethasone을 즉시 10～20 mg을 정주하고 그 이후 4～6시간 간격으로 4～6mg을 정주하여 1～2주간을 사용한다. 약의 효과는 투여 후 5～6시간에 나타나 12～24시간에 최고도에 달한다. 고혈압, 당뇨병환자에서는 주의를 요하며 뇌졸중 자체에 의한 장출혈을 유발시키거나 가중시킬 수 있어 세심한 주의를 요한다.
② mannitol: 이 약물은 뇌부종에 대한 효과가 빨라 천막탈출증상 등 응급을 요하는 경우에 사용되며 심장이나 신장 질환시에는 금기이다. 체중 kg당 1.5gm 용량으로 30-60분간에 걸쳐 정주한다. 그러나 사용하다 중지하면 원래의 뇌증상이 더욱 악화될 우려가 있으므로 중단 시 에 주의를 요한다.
③ glycerol: 특히 뇌경색증환자에 사용할 만한 약물로 경구 및 정맥주사로 사용할 수 있으며, 뇌혈관장벽도 통과하여 뇌에서 에너지원으로도 이용되는 장점이 있다. 1일 10% glycerol 500～1,000 cc을 7일간 사용하며 manntiol에 비해 투약을 중지해도 뇌증상을 악화시키는 점은 덜하고 심장 및 신장 질환시에도 사용될 수 있다.
④ dextran: 처음 1시간내에 500cc을 정주하고 1일 1,000 cc을 7일간 사용한다. 신장 및 심장질환시에는 금기이고 뇌부종 조절작용 이외도 혈소판응집억제작용이 있어 뇌경색증에 사용하기도 한다.
3) 뇌혈관 확장제
현재로 뇌혈관확장제로 알려진 것은 이산화탄소 (CO2)가 제일 강력한 것으로 알려졌으며 약물로는 papaverine, hexobendine, diamox, betahistine, isoxuprine, cyclandelate 등 약간의 약물에 불과하다. 따라서 임상에 응용되는 치료법은 흡입요법과 약물요법으로 대별한다.
① 흡입요법: 흡입요법으로는 95% 산소와 55 이산화탄소가스를 혼합하여 1시간당 15분간식 간헐적으로 흡입시키는 방법으로, 이 방법은 심한 뇌경색의 급성기에는 경색된 부위에 더욱 허혈상태를 일으켜 뇌경색증상을 더욱 악화시키는 경우가 있으므로 급성기에 사용시에는 주의를 요한다. 따라서 실제로는 뇌경색 발생 후 48시간내에는 40% 산소흡입만을 시키고 48시간 이후에 5% 이산화탄소을 사용한다. 또한 100% 산소흡입을 뇌졸중환자에서 사용하고 있는 데 산소자체는 혈관을 수축시키는 작용이 있으므로 뇌경색환자에서는 특별한 경우, 즉 심한 저산소혈증을 제외하고는 100% 산소를 흡입시키는 것은 삼가하여야 한다.
② 약물요법: 약물로 흔히 사용되는 것은 papaverin과 hexobendine으로, papaverin은 120-150 mg을 1일 3 회 경구적으로 혹은 50mg을 5% D/S 1,000 cc에 섞어 10일간 정주하고 정맥주사시 정맥염이 잘 생기므로 주사부위를 바꾸는 주의를 요한다. Hexobendine은dimethy ltrimethoxy benzoloxy-propylethylendiamin으로 강력한 뇌혈관확장제로 McHenry (1970) 등에 의하면 뇌경색환자에서 뇌혈류량을 약 15% 이상 상승시키고 뇌혈관의 저항도 감소시켜 임상증상의 호전을 관찰하였다. 이는 경구 및 정맥주사로도 사용되며 부작용은 거의 없고 용량은 체중 kg당 0.15mg 이다.
4) 항응고제
항응고제는 병의 진행 및 재발을 방지할 목적으로 많이 사용되고 있다. 따라서 적응증은 뇌색전증, 진행성 뇌경색, 일과성 뇌 허혈 발작이며 뇌출혈은 절대 금기이다. 항응고제의 사용시에는 반드시 응고시간이나 prothro -mbin time을 시행할 수 있는 시설이 갖추어진 상태에서만 시행할 수 있고, 또한 환자의 협조가 절대적으로 필요하며 처음에는 입원가료를 받는 것이 원칙이다. 사용하는 약물로는 heparin과 경구항응고제인 warfarin과 dicumarol 등이 있다.
① Heparin: 빠른 효과를 요할 때 사용되며 개인에 따라 용량은 다르며 사용방법은 두 가지가 있다. 첫째 방법은 4시간마다 응고시간을 측정하면서 heparin을 4시간마다 정주하는 법으로 응고 시간에 의해 용량을 결정한다. 응고시간이 20분이하인 경우는 10,000단위, 20-35분까지는 7,500단위, 35-45분까지는 5,000단위, 45분이상에서는 투약을 중지하는 방법으로 진행성 뇌졸중에서는 5일간 시행 후 경구항응고제로 대치한다. 이 방법은 매우 까다롭고 위험이 많이 따르나 효과면에서는 뚜렷하다. 둘째 방법은 처음에 5,000～10,000단위를 정주하고 5% 수액 1,000단위(수액으로는 100 cc)씩 주입토록 정주하면서 4-5일간 계속하다가 경구항응고제로 대치한다. 이 방법은 자주 응고시간을 측정하는 번거로움이 없고 부작용 위험도 적으나 효과면에서는 첫째방법에 비해 적다.
② 경구항응고제: 주로 warfarin 을 사용하는 데 사용자에 따라 다르나 제 1일에 체중 kg당 1mg 혹은 40～50mg을 복용하고, 제 2일째는 쉬고, 3일째부터 prothrombine time에 따라 용량을 결정하여 사용하는데 유지량은 2.5～7.5 mg정도로 정상 prothrombin time의 2～3배 범위내에서 유지해야 하며 최소한 3개월간 사용하여야 한다. 일반적으로 급성기에는 heparin을 사용하다가 차차 warfarin요법으로 바꾸는 방법을 이용하고 있다.
5) 혈소판억제제
1968년 Weiss등에 의해서 아스피린이 혈소판응집을 억제함이 발견되었고, 1975년 뇌혈전을 일으키는 기전으로 혈소판응집의 중요한 역할을 하고 있는 사실이 알려진 후에 최근에는 뇌졸중 치료에 많이 이용되고 있다. 아스피린 이외 dipyridamol,sulfinpyrazone, ticlopidine등이 혈소판억제제로 알려졌으며 아스피린은 1일 600～1,200 mg을 같이 복용하면 상승효과가 있는 것으로 알려졌다.
6) 혈전용해제
이론적으로는 섬유소를 용해시켜 뇌 혈관을 막은 혈전을 뚫어 뇌혈류를 다시 원활하게 하는데 있으며 uroki -nase, streptokinase 등이 있다. 임상적 사용시 많은 용량 (체중 파운드당 1,000～2000단위)이 소요되어 경제적 부담이 크고 효과가 강한 만큼 출혈의 위험부담이 있으므로 반드시 전문가에 의해 사용 여부가 결정되어야 하며 특히 증상 발생 후 3-6시간 이내에 치료가 시작 될 수 있어야 한다. 동맥혈전보다 정맥혈전에 더 효과가 있어 폐경색증에 이용되고 있다.
7) 지질강하제
뇌졸중환자에서는 혈중지질이 높은 경우가 많은데 이 경우에 사용한다. Clofibrate, nicotinic acid, liparoid 등이 있다.
(2) 간호
1. L-tube feeding
① 목적
– 위장관내 감압 : 수술후 수분과 가스를 제거하여 구토를 예방하고 봉합선의 긴장을 완화한다.
– lavage : 중독이나 조직손상을 예방하기 위하여 독성물질을 제거한다.
– gavage : 약물투여나 영양분 공급(입으로 음식을 섭취할 수 없는 경우 위관을 삽입하여 유동식 제공)
– irrigation : 위내의 혈액이나 분비물을 제거하기위하여 saline 으로 세척한다.
– gastric analysis
② 삽입길이
nose – ear – xiphoid 크기 : 18-20 Fr
③ Gavage 절차
-semi-fowler’s position 이나 sitting position을 취해준다.
-필요시 sution을 한다.
ⓐL-tube 위치확인
ⓑ상복부 검상돌기아래에 청진기를 대고 공기를 5-10cc공기를 주입하여 소리를 들어보아 공기가 지나가는 소리가 나면 제 위치한것임
ⓒ위내용물을 흡인하여 소화액을 확인하는 방법
ⓓfeeding 전에는 소화유무와 출혈유무를 확인하고 제공함
ⓔFeeding 전후로 물을 주며(30cc) fomular 는 따뜻하게 데워서 서서히 중력에 의해 주입하여 위경련, 복통, 설사, 점막손상 방지
2. Suction
① 목적: 스스로 호흡기계의 분비물을 배출하지 못하는 환자에게 흡인기구를 이용하여 축적된 분비물을 제거하는 과정
② 종류 : Oral , Nasal, Endotracheal — 청결유지
Tracheostomy — Aseptic technique 유지
③ Suction 시 주의할 점
– 항상 suction 전후로 handwashing – 환자와 의료인 자신으로의 감염 방지와 환자와 환자간의 cross infection 을 방지
– Sution glove 처리는 위생적으로 분리하여 한다
– Sution 전에는 high O₂를 먼저 제공한다,
– Suction 시 suction tip 삽입할때는 항상 suction 이 되지 않도록 tip을 막고 suction 하며 적절한 압력으로 부드럽게 흡인하여 hypoxia 예방.
– Suction 시간은 10-15초이상을 넘지 않도록 하여 hypoxia를 예방.
– Suction 시 항상 환자의 상태를 관찰하면서 주의 깊게 한다.
3.Intake & Output 측정
① 목적: 수분의 섭취량과 배설량을 측정하는 것으로 인체의 수분의 균형은 수분 섭취량과 배설량에 달려있다.
② Intake & Output
-정상 1일 수분 섭취량과 배설량은 2600ml 정도
-수분 섭취량 : 음료를 통한 수분 1200ml
-음식을 통한 수분 1100ml
-대사과정의 수분 300ml
-수분 배설량 : 신장으로 배설된 수분 1500ml
-피부와 폐에서 눈에 보이지 않게 배설된 수분 (불감성 수분소실) 1000ml
-대변으로 배설된 수분 100ml
측정가능한 수분 섭취량은 음료, 음식, 정맥주입수액량 등이며 수분 배설량은 소변, 관을 통한 배액량, 설사나 구토량 등으로 수분 섭취량과 배설량의 균형은 수분의 불감성 손실을 감안할 때 500-1000 정도 섭취량이 배설량 보다 많은 것 정도의 차이는 인정한다.
4. BP monitoring
①정의: 혈압을 감시하는 것으로 중증 심부전, 쇼크. 고혈압, 수술후 환자에게서 동맥압을 감시하는 것
②종류 및 방법
-Non Invasive BP ( NIBP ): 비관혈적 혈압측정으로 혈압계를 사용하여 cuff를 감아 체외적으로 혈압을 측정하는 것이며 NIBP monitor를 사용하는 것은 혈압측정 간격시간을 정하여 그 간격마다 자동적으로 기계가 혈압을 체외적으로 측정하여 보여주는 것이다.
-Invasive BP ( IBP ) 관혈적 혈압측정으로 동맥에 직접 관(주로 angio needle 사용)을 삽입하여 기계의 센서를 이용하여 지속적으로 혈압의 변화를 감시하는 것이다. ( artery cannular )
5. Oxygen therapy
①목적: 저산소혈증의 치료
②방법: nasal cannular, nasal prong, mask, tent
③산소투여시 주의점
– 감염예방 : 산소투여 기구는 소독하여 사용하는 무균법으로 감염예방
– 연소 : 화재 예방을 위하여 안전 수칙을 지켜야 함
– 호흡기 점막 건조 : 산소는 압력하에 기도로 전달 될 때 건조한 가스이므로 호흡기 점막건조와 자극, 섬모운동의 손상, 분비물 응축을 방지하기위해 습화시켜야 함.
– 산소독성 : 폐산소독성은 FiO₂60% 이상 투여시 발생 독성의 증상은 기침, 호흡곤란, 폐활량감소, 폐조직의 구조적 파괴가 되며 독성 말기에는 진행성 무기폐와 페의 섬유화로 환기가 어려워지고 나음과 호흡음감소 되므로 동맥혈 가스분석으로 적정한 산소 공급과 감염예방을 도모한다.
– 무기폐 : FiO₂50%이상에서 산소가 대사되는 과정에서의 탈질소화와 산소의 급격한 흡수로 폐포가 허탈되는 무기폐가 발생하여 저산소 혈증의 증후를 보이며 산소의 치료효과가 별로 없게 됨.
6. EKG 심전도
①정의: 심장기능은 전신에 혈액을 순환시케는 펌프인데 이는 심근의 수축으로 가능하며 심근이 흥분하면 활동 전류가 흐른다. 이러한 심근의 전기적 변화를 기록한 것이 심전도이다.
②심전도의 파형 명칭과 의미
-심전도 용지 ; 작은 한칸 0.04초 한마디 5개이므로 0.2초 / 높이는 1mm –> 5mm
-P파 심방의 탈분극 0.06~~0.1초 2.5mm
-PR 간격 심방에서 심실로 흥분전도 될 때까지의 시간 (방실흥분전도시간) 0.12~~0.2 초
-QRS 심실의 탈분극 0.06~~0.08초
-ST 분절 심실의 흥분주기 T파 심실 흥분 회복과정, 심실의 재분극 0.16초
-QT 간격 심실의 탈분극과 재분극 0.3~~0.45초
예후
즉시 사망하는 비율은 25%정도로 비교적 낮다. 뇌부종 및 뇌 변위가 심한 큰 병변일 경우는 치명적이다. 다른 장소에서 생긴 혈괴 덩어리가 혈관을 돌다가 막아서 생기는 색전형(embolic) 뇌경색은 혈관 자체의 손상으로 그 부위에서 혈괴가 생기는 혈전성 (thrombotic)에서 보다 예후가 좋다. 뇌경색에서의 사망 원인은 심혈관, 폐 등에 미치는 합병증에 의하며 주로 발병 1주일 전후에 발생된다. 경부혈관 또는 심혈관에서 유래되는 혈괴 덩어리 등의 원인에 의해 뇌경색이 발생되었을 경우 이들은 원래 있었던 동맥경화성 질환의 상태에 영향을 받는다. 뇌출혈이 발생한 후 생존에 따른 장기적인 결과는 출혈의 원인 및 적당한 치료를 받았는지 여부에 결정된다. 최근의 연구에 의하면 일단 뇌경색이 발생하면 남자는 40%, 여자는 20%가 재발하는 것으로 알려져 있다.
