뇌졸중 문헌고찰
뇌졸중 환자 케이스스터디
뇌졸중 간호진단 목록
편마비와 관련된 신체 기동성 장애
뇌졸중으로 인해 발생한 편마비는 한쪽 무릎이나 다리의 운동 능력을 제한하게 됩니다. 이로 인해 환자는 일상 생활에서의 독립성과 기능성을 잃을 수 있으며, 간호사는 환자의 운동과 이동에 도움을 주어야 합니다.
부동과 관련된 피부 통합성 장애의 위험
뇌졸중 환자는 일상 생활에서의 이동이 제한되어 침대나 의자에 장시간 앉아 있게 됩니다. 이로 인해 압박 손상이 발생할 수 있으며, 피부 염증, 염좌, 궤양 등의 피부 손상 위험성이 있습니다. 간호사는 환자의 피부 상태를 지속적으로 관찰하고 적절한 예방 조치를 취해야 합니다.
객담과 관련된 비효과적 호흡양상
졸중으로 인해 기도 제어가 어려워지고 구강 내 분비물의 제어가 불안정해집니다. 이로 인해 비효과적 호흡양상이 발생할 수 있으며, 폐렴 등 호흡기 감염의 위험성이 증가합니다. 간호사는 환자의 기도와 분비물 상태를 주시하고 적절한 관리를 통해 호흡기 합병증의 예방에 힘써야 합니다.
부동과 관련된 낙상위험성
뇌졸중으로 인해 환자의 균형 감각이 저하되고 편마비 등으로 인해 이동이 어려워집니다. 이로 인해 낙상의 위험성이 증가하며, 낙상으로 인한 골절, 두부 손상 등의 부상이 발생할 수 있습니다. 간호사는 환자의 안전을 유지하기 위해 낙상 예방 조치를 적극적으로 시행해야 합니다.
뇌순환 감소에 의한 언어적 의사소통 장애
뇌졸중으로 인해 뇌순환이 감소하면서 환자의 의사소통 능력이 저하될 수 있습니다. 말이나 글을 이해하거나 표현하는 능력이 저하되는 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 간호사는 환자의 의사소통 상태를 평가하고, 필요한 보조 수단을 활용하여 의사소통을 원활하게 돕는 역할을 합니다.
마비과 관련된 자가 간호 결핍
마비와 관련된 자가 간호 결핍은 환자의 운동 제한, 의존성 증가, 심리적 영향 등의 이유로 발생할 수 있습니다. 이에 대한 이해와 적절한 지원은 환자의 자가 간호 능력 향상과 재활에 중요한 역할을 합니다. 간호사는 환자에게 필요한 도움과 지원을 제공하여 자가 간호 능력을 최대한으로 발휘할 수 있도록 돕는 역할을 수행합니다.
객담과 관련된 비효과적 호흡양상
간호 목표
<장기 목표>
– 대상자는 호흡이 규칙적인 양상으로 바뀔 것이다.
– 대상자는 비정상적인 호흡음이 없다.
<단기 목표>
– 대상자는 3일 이내에 객담의 양상이 묽어질 것이다.
– 대상자는 5일 이내에 SaO2 수치가 정상 수준으로 회복될 것이다.
간호계획
1. 환자의 호흡기 상태(호흡수, 호흡 깊이 등)를 사정한다.
2. 환자에게 의사 처방에 따라 산소를 적절하게 투여한다.
3. 기침이나 흡인으로 분비물을 제거한다.
4. 환자가 환기하기 쉬운 상태를 유지한다.
5. 처방된 약물을 투여한다.
간호중재
1. 대상자의 호흡기상태를 사정하였다.
1-1. 호흡을 모니터링하고 패턴과 리듬, Cheyne-Stokes 호흡을 기록하였다 .
1-2 대상자의 SaO2를 수시로 측정하였다.
2. 대상자에게 의사 처방에따라 산소를 적절하게 투여하였다.
2-1 멸균 증류수를 water level까지 채웠다.
2-2 대상자에게 O2 4L/min를 공급하였다.
3. 기침이나 흡인으로 분비물을 제거하였다.
3-1 그렁거리는 소리가 들릴 때 Suction[흡인]을 시행하였다.
3-2 흡인시 15초 이상 흡인을 하지 않았다.
3-3 재흡인이 필요시 SaO2이 정상범위로 회복한 후 재흡인 하였다.
3-4 대상자의 흡인 전후 반응을 사정하였다.
– 흡인 전 그렁거림, 흡인 중 기침 하고 인상 쓰심, 흡인 후 편안한 얼굴 표정
3-5 얻어진 분비물의 양과 특성을 기록하였다.
– (11/11) 객담 : 붉은색, 약 50cc
4. 대상자가 환기하기 쉬운 상태를 유지하였다.
4-1 대상자의 흉부를 타진하였다.
4-2 대상자를 반좌위(30도) 취해 주었다.
4-3 대상자의 환복이 조여져있으면 느슨하게 해주었다.
4-3 대상자의 분비물을 제거하였다.
5. 처방된 약물을 투여하였다.
5-1 처방된 약명, 용량, 횟수, 대상자를 확인하여 처방대로 정확히 투약하였다.
5-2 약물의 효과와 부작용을 관찰하였다.
이론적 근거
1. 불불규칙한 호흡은 뇌손상 부위 또는 두개내압 상승을 시사할 수 있으며, 인공호흡기 지원을 포함한 추가 중재가 필요하다는 것을 의미합니다. 허혈성 뇌졸중은 크기가 크거나 뇌간을 침범하지 않는 한 기도 개방, 호흡 또는 혈액 순환 장애에 즉각적인 문제를 일으키지 않는 경향이 있습니다. 반면에 뇌내 출혈 또는 지주막하 출혈이 있는 환자는 기도 보호 및 인공호흡을 위한 중재가 필요한 경우가 많습니다(Jauch & Lutsep, 2022).
SaO2수치 확인으로 대상자의 호흡곤란 상황을 파악하며, 대상자의 평가에 객관적인 지표로 사용될 것이다.
2. 적절한 산소투여를 통해 저산소혈증을 감소시킵니다 . 저산소증은 뇌 혈관 확장을 유발하고 압력이나 부종 형성을 증가시킬 수 있습니다. 고객에게 문서화된 산소 요구 사항(산소 포화도 <95%)이 있는 경우 보충 산소가 권장됩니다(Jauch & Lutsep, 2022).
대상자에게 산소를 투여함으로써 정상 SaO2를 유지한다.
3. 비효율적 호흡양상의 원인을 해결하여 효율적인 호흡양상으로 이끌 것이다.
4. 대상자를 환기하기 쉬운 상태를 유지하여 정상 SaO2를 유지하는데 도움을 준다.
5. 약물을 사용하여 객담을 묽게 만들어 배출을 돕는다.
평가
– 흡인 후 환자는 호흡하기 편안함을 표출 할 수 있었다.
– (11/12) 객담 양상을 살펴보니 10일, 11일 보다 객담의 양이 줄었으며 객담의 양상이 묽었으며, 흡인 횟수도 줄었다.
– SpO2수치의 최소 수치가 10일 84%에서 12일 95% 이상 정상 수준을 유지하였다.
부동과 관련된 피부 통합성 장애의 위험
간호목표
<장기 목표>
대상자는 퇴원 시 욕창위험성 사정 시 19점 이상으로 위험군에 속하지 않는다.
<단기 목표>
대상자는 피부 손상의 징후 및 증상이 없다.
간호 계획
1. 대상자의 적절한 신체선열을 유지한다.
2. 체위 변경 시 대상자의 욕창 위험성을 사정한다.
3. 대상자의 피부는 건조하고 깨끗하게 유지한다.
4. 대상자의 피부의 마찰을 피한다.
5. 적절한 환경을 유지한다.
6. 예방적 피부간호를 해준다.
7. 적절한 수분량을 유지한다.
간호중재
1. 대상자의 적절한 신체선열을 유지하였다.
1-1 대상자를 2시간 마다 체위변경 해주었다.
1-2 체위 변경 시 욕창이 생기기 쉬는 부위를 마사지 해주었다.
2. 체위 변경시 대상자의 욕창 위험성을 사정하였다.
2-1 Braden Scale Score을 이용하여 실시한다.
2-2 체위 변경 시 마다 발적, 수포, 부종 등 피부상태를 사정하였다.
3. 대상자의 피부는 건조하고 깨끗하게 유지하였다.
3-1 배변양상이 있을 시에는 바로 기저귀를 갈아주었다.
3-2 대상자의 환의가 땀에 젖었을 때 갈아입혀 주었다.
4. 대상자의 피부의 마찰을 피하였다.
4-1 대상자를 옮길 때 들어서 옮겼다.
4-2 체위변경 시 대상자를 끌지 않고 굴려 변경해 주었다.
5. 적절한 환경을 유지하였다.
5-1 대상자가 땀에 젖지 않게 선선한 환경을 유지하였다.
6. 예방적 피부간호를 해주었다.
6-1 체위변경 시 침대시트, 이불, 베개를 확인하여 젖었을 시 교환하고, 주름진 부위를 펴주었다.
6-2 공기 침요를 사용하여 예방적 피부간호를 하였다.
7. 적절한 수분량을 유지하였다.
7-1 I/O를 측정하였다.
7-2 처방된 수액을 투여하였다.
7-3 적당한 수분섭취를 유지하였다.
이론적 근거
1. 혈액순환을 증가시키고 잦은 체위변경은 한 부위에 지속되는 압력을 제거하여 욕창을 예방해준다. 체위변경은 피부괴사, 표피파괴, 세균증식을 억제하기 위함 이다. 엉덩이 등 비 활동성 부위와 뼈 돌출부위에 욕창이 자주 발생한다. 경미한 발적은 충분한 마사지로 혈액순환을 촉진 시키면 효과적이다.
2. 객관적인 평가 지표로 대상자의 욕창 위험성을 평가하여 적절한 중재를 계획 한다.
3. 압력과 수분은 피부통합성에 손상을 주는 요인이다.
4. 대상자 피부에 마찰을 피하여 피부 손상을 예방한다.
5. 적절한 환경을 유지함으로 피부를 건조하고 깨끗하게 유지한다.
6. 습한 상태, 주름진 시트로 인해 생길수 있는 피부손상을 예방 할 수 있을 것이다.
7. 적절한 수분량을 유지하여 피부의 탄력성을 유지한다.
평가
-(11/12) 적절한 환경이 유지되었으며, 대상자의 피부는 여전히 땀에 촉촉이 젖어 있지만, 욕창의 징후가 나타나지 않았다.
부동과 관련된 낙상위험성
간호 목표
<장기 목표>
대상자는 퇴원시 낙상 위험성이 40점으로 저위험군 일 것이다.
<단기 목표>
대상자는 입원 기간 중 낙상 하지 않을 것이다.
간호계획
1. 침상의 높이를 최대한 낮추고 항상 side rail이 올려 진 상태를 유지한다.
2. 대상자의 과도한 움직임으로 인한 낙상을 예방한다.
3. 낙상위험성을 평가한다.
4. 필요시 보조기구를 적절히 사용한다.
5. 대상자 및 직원에게 낙상의 위험성에 대해 경각심을 갖게 한다.
간호중재
1. 침상의 높이를 최대한 낮추고 항상 side rail이 올려 진 상태를 유지하였다.
1-1 대상자의 침상에 side rail을 항상 올려주었다.
1-2 낙상 주의표를 부착하였다.
2. 대상자의 과도한 움직임으로 인한 낙상을 예방하였다.
2-1 대상자가 과도한 움직임을 보일 때는 곁을 지켰다.
2-2 필요시 억제대를 사용하였다.
2-3 억제대 사용 시 헐겁게 묶어 손상을 예방하였다.
2-3 억제대 사용 시 순환 등의 부작용을 관찰하였다.
3. 낙상위험성을 평가하였다.
3-1 낙상사정평가도구를 이용하여 낙상위험성을 측정하였다.
3-2 대상자의 인지적, 신체적 결손을 파악하였다.
3-3. 대상자의 낙상 과거력을 사정한다.
4. 이동 보조 장치의 사용을 평가하고, 필요시 대상자에게 이동 및 보행을 위한 보조 장치를 제공한다.
4-1 대상자 이송 시 침대를 이용하였다.
4-2 대상자 이동시 침대의 바퀴를 잠근 후 옮겼다.
5. 대상자 및 직원에게 낙상의 위험성에 대해 경각심을 갖게 하였다.
5-1 대상자에게 침상 안에서 낙상, 안전사고에 대해 설명하였다.
5-2 직원에게 side rail을 올릴 것을 교육하였다.
이론적 근거
1. 항상 side rail을 올려주어 낙상을 예방한다.
2. 과도한 움직임으로 낙상 우려 시 억제대를 사용하여 낙상을 예방 할 수 있다.
3. 낙상 위험의 정도는 내적 요인과 외적 요인을 평가하여 판단할 수 있습니다. 표준 평가 도구도 사용할 수 있습니다간호사는 낙상 위험이 있는 환자에 대한 치료를 계획할 때 이러한 요소를 고려해야 합니다.
낙상의 위험성을 평가하여 적절한 간호중재를 계획한다.
지난 6개월 동안 한 번 이상 넘어진 적이 있는 사람은 다시 넘어질 가능성이 더 높습니다. 반복적인 낙상 관련 결과를 예측하는 요인을 식별한 연구에 따르면 노년층은 낙상 관련 재입원 위험이 높습니다(Prabhakaran et al., 2020).
4. 지팡이, 보행기, 휠체어와 같은 이동 보조기구의 부적절한 사용, 부적절한 선택 및 유지 관리는 에너지 소비, 불안정한 걸음걸이, 과부하, 관절 손상을 증가시켜 궁극적으로 환자의 낙상 위험을 증가시킬 수 있습니다. 허약하고 보행 보조 장치를 사용하지 않는 노인은 일상 생활 활동 중에 더 많이 넘어집니다(Cruz et al., 2020). 허약한 노인이 보행 보조 장치를 올바르게 사용하도록 장려하는 교육 프로그램을 개발해야 합니다.
지팡이, 보행기, 휠체어와 같은 보조 기구는 보행 시 환자의 안정성과 균형을 향상시킬 수 있습니다.
5. 직원에게 낙상의 위험성에 대해 경각심을 갖게 하여, 대상자에게 관심을 기울려 낙상을 예방하는데 도움을 준다.
평가
– side rail이 항상 올려진 상태를 유지하였다.
– 정기적인 관찰로 낙상 및 억제대 사용 부작용을 예방하였다.
편마비와 관련된 신체 기동성 장애
간호 목표
<장기 목표>
대상자의 마비 부위를 강직되지 않도록 하여 장애를 최소화한다.
<단기 목표>
대상자의 관절운동범위가 지속적으로 유지 된다.
간호 계획
1. 손상 입은 팔다리를 4시간 마다 관절운동 시킨다.
2. 2시간 마다 신체 선열에 맞게 체위변경을 해준다.
3. 대상자의 건강한 쪽으로 접근한다.
4. 신경계 상태에 대한 병력을 사정한다.
5. 부동의 합병증을 예방한다.
6. 대상자가 이동하거나 운동, 보행 하는 것을 돕는다.
간호중재
1. 손상 입은 팔다리를 4시간 마다 관절운동 시켰다.
1-1 운동 전 통증을 사정하였다.
1-2 대상자에게 근무 시 2번 ROM을 하였다.
1-3 양쪽 사지의 ROM을 비교하였다.
1-4 건강한 쪽을 이용하여 침범된 쪽의 수동적 관절운동도 스스로 하도록 격려하였다.
1-5 운동 시 긍정적인 태도로 격려하였다.
2. 2시간 마다 신체 선열에 맞게 체위변경을 해주었다.
2-1 체위 변경 시 대상자의 족하수 및 구축 등의 합병증을 사정하였다.
2-2 대상자의 관절에 부목이나 베개를 대어 주었다.
3. 대상자의 건강한 쪽으로 접근하였다.
3-1 건강한 팔이 닿는 범위에 물건을 두었다.
3-2 대상자에게 다가 갈 때 건강한 쪽으로 다가갔다.
4. 신경계 상태에 대한 병력을 사정하였다.
5. 부동의 합병증을 예방하였다.
5-1 부동의 합병증을 사정하였다.
5-2 압박 스타킹 실시하였다.
6. 대상자가 이동하거나 운동, 보행 하는 것을 도왔다.
6-1 대상자 이송 시 침대를 이용하였다.
6-2 대상자 이동 시 침대의 바퀴를 잠근 후 옮겼다.
이론적 근거
1. 자주 수동운동을 하여 침범된 사지의 강직을 감소시키거나 이완된 근육의 긴장력을 증가시킨다.
2. 자주 체위변경을 하여 관절구축, 건경축, 근 위축을 예방한다.
3. 건강한 쪽으로 접근함으로써 환자의 불안감을 감소시킨다.
4. 신경계 상태에 대한 병력을 사정함으로써 적절한 중재를 계획할 수 있다.
5. 합병증을 사정하고 압박 스타킹을 시행 하는 등으로 합병증을 예방 할 수 있다.
평가
-(11/12) 대상자의 우측사지를 ROM 할 때마다 여전히 경직 돼 있었으며, 움직임이 적은 오른손에 부종이 없었다.
– 팔의 경우 90도 정도, 발의 경우 30도 정도, 무릎의 경우 45도 정도의 가동운동범위가 보였다.
– 구축은 보이지 않았다.
마비와 관련된 자가 간호 결핍
간호목표
장기목표
대상자는 자신의 신체기능 수준에 맞는 자가 간호를 수행한다.
단기목표 :
1. 11/10까지 대상자의 Motor grade 점수가 증가한다.
2. 11/10까지 대상자는 스스로 세수를 수행한다.
간호계획
<진단적 지시>
1. 지속적으로 대상자의 상태를 관찰한다.
2. 30분마다 대상자를 찾아가서 필요한 것이 없는지 사정한다.
3. 대상자가 스스로 할 수 있는 최소한의 자가 간호를 방해하는 요인을 사정한다.
4. 매일 하는 운동의 효과를 사정한다.
5. 자가 간호를 실천할 수 있는 안전 환경을 확보한다.(조명을 밝게 하고 안전한 환경을 조성)
6. SIDE RAIL을 올려주고 수리 점검 한다.
7. 신체손상 위험이 있는 환자는 자주 관찰할 수 있도록 간호사실에서 가까운 방에 배치한다.
<치료적 지시>
8. Morning care시 구강간호 실시한다.
9. 마비된 쪽의 수동적 관절범위운동을 매일 2~3회 실시한다.
10. 마비되지 않은 쪽의 능동적 관절범위 운동을 매일 2~3회 실시한다.
11. 지속적으로 누워있을 시 2시간마다 체위변경을 실시한다.
12. 도움을 받으며 옷 입는 연습을 실시한다.
13. 물리치료사와 작업치료사에게 의뢰하여 작업요법과 물리요법 실시한다.
14. 손상을 없는 부위로 일상생활을 활발히 할 수 있도록 근력운동을 시행하고 손상이 있는 부위도 되도록 사용하도록 한다.
15. 필요 시 보조기구를 사용하도록 한다.
16. 더러운 환의와 침대 시트를 갈아준다.
17. 독립적으로 수행하도록 격려하지만 이를 수행할 수 없을 때에는 도와준다.
18. 환자가 사용하기에 알맞은 변형된 기구나 도구를 제공한다, (빨대, 컵, 긴 손잡이 기구, 고무 손잡이 기구 등)
<교육적 지시>
19. 꾸준히 지속적으로 훈련에 참여하면 기능이 개선될 것임을 교육한다.
20. 간병인에게 대상자의 구강간호 및 위생관리의 방법을 교육한다.
21. 대상자에게 요구되는 기본적인 일상생활활동을 제공하되 스스로 할 수 있는 것은 가능한 스스로 해야함을 교육한다.
평가
10/22일 대상자의 근력과 관절가동범위는 전보다 감소되지 않았고 현재 대상자가 적극적으로 수동적 관절가동범위 운동, 근력 운동 등을 시행중이므로 전보다 더 향상된 신체 상태가 기대됨.
그러나 아직까지는 관절가동범위, 근력 등의 향상이 눈에 보이지는 않음.
아직 스스로 최소한의 자가 간호를 수행할 수는 없음. 그러나 칫솔을 잡고, 물 컵을 잡고, 포크를 잡는 등 스스로 움직이려고 노력함. 스스로 움직이는 것을 실천하려고 노력하고 잘 되지 않을 때 도움을 청함
