병동 간호에 필수적인 간호기록 양식 틀을 제공합니다. 이 간호 양식의 틀을 사용하여 간호사는 환자 상태를 정확하게 기록하고, 효과적인 간호 계획을 수립하며, 환자 돌봄의 질을 향상시킬 수 있습니다.
간호 기록의 중요성
간호기록은 환자의 건강 상태, 간호사가 제공한 간호, 환자의 반응 등을 기록하는 문서입니다. 간호기록은 환자 돌봄의 질을 향상시키고, 법적 책임을 보호하며, 의료 전문가 간의 의사소통을 촉진하는 데 중요한 역할을 합니다.
상황별 간호 기록
입원시 (신환)
| 입원시 | 보호자와 함께 걸어서 입원함. 전반적인 병실 오리엔테이션 주고 화재예방 및 비상상황 발생 시 간호사의 안내에 따라 비상계단을 이용하여 대피하는 등 비상대피 방법에 대해 교육 및 입원생활 안내 설명함. 환자, 보호자 3/4 코로나19 PCR 검사 음성 확인 후 검사 음성 확인서 scan 내림 |
| 입원 시 | 보호자와 함께 wheelchair 타고 입원함. 전반적인 병실 오리엔테이션 주고 화재예방 및 비상상황 발생 시 간호사의 안내에 따라 비상계단을 이용하여 대피하는 등 비상대피 방법에 대해 교육함. 입원생활 안내 체크리스트 설명후에 sign받음. O:균형감각 저하된 상태로 낙상 위험성 있음. 000병원(2003) 낙상위험 평가도구 상 00점으로 저위험군임. ■ 간호진단:낙상 위험성. I:낙상 고위험 환자임을 설명하고 전반적인 낙상주의 교육 후 서명 받음. 낙상 발생 및 도움 필요시 간호사에게 바로 알리도록 하고 비상호출기 사용법 교육함. 낙상 위험성을 충분히 설명하고 무리하게 과도한 운동은 자제하도록 함. 바닥이 미끄럽거나 물기 있는 곳에서 주의하도록 함. 보호자 동반하여 운동 또는 이동하도록 함. 슬리퍼 대신 운동화 신도록 함. 침대 난간을 반드시 올리도록 교육함. transfer시 낙상 주의하도록 설명함. 어지러움증등 이상 증상이 있을때 간호사에게 이야기하도록함. E:환자와 보호자 낙상의 위험성에 대해 인지하고 설명에 대해 이해함. ■ 간호진단:피부 통합성 장애 위험성. O:욕창위험 평가도구(Braden Scale) 18점 checked. I:체위변경의 중요성에 대해 설명하고 자세변경하도록 함. 이동 시 마찰로 인한 피부손상을 주의하도록 교육함. 피부를 청결, 건조하게 유지하도록 함. 시트 주름, 물품에 의해 피부가 눌리지 않도록 함. E:피부상태 변화 없으며 양호함. 환자 통증평가 상 통증없다고 하여 통증유무 없음 체크함. |
| 입원시 이브닝 교육 | 체위유지의 목적, 순환유지 및 욕창예방, 근 위축 및 관절구축 예방, 강직감소, 부동으로 인한 합병증 예방을 설명하며 Foot box, T-roll 사용 목적과 방법 적용함. 익일 Blood lab 설명 후 MN NPO 교육함. 오전 8시에 진단검사의학실 가서 혈액검사하도록 설명함. 익일 소변검사 있어서 set&urine cup 주며 채취방법 교육함. UOP check 방법과 잔뇨량 검사의 목적과 필요성 설명하고 기록지 작성하도록 교육함. 익일 검사 일정(x-ray, BMD, EKG, PFT, 외부 CD upload) 알려주며 시간 및 장소 설명함. |
| 신환 이브닝 | 익일 Blood lab 설명 후 MN NPO 교육함. 오전 8시에 진단검사의학실 가서 혈액검사하도록 설명함. 익일 소변검사 있어서 set&urine cup 주며 채취방법 교육함. 체위유지의 목적, 순환유지 및 욕창예방, 근 위축 및 관절구축 예방, 강직감소, 부동으로 인한 합병증 예방을 설명하며 Foot box, T-roll 사용 목적과 방법 적용함. UOP check 방법과 잔뇨량 검사의 목적과 필요성 설명하고 기록지 작성하도록 교육함. |
퇴원
| 퇴원 당일 | 금일 퇴원으로 퇴원시 필요한 서류 발급 방법 퇴원수속 방법 및 퇴원약 원내 약국에서 수령하도록 보호자(배우자)에게 설명함. 서류발급 받고 퇴원수속 완료함. |
| 퇴원간호요약지 | 퇴원 후 주의사항 :고열, 의식변화등의 이상증상시 즉시 병원 방문하도록 설명함.(정기적인 혈압 측정, 규칙적 약 복용, 운동, 식사, 올바른 식이습관) 의료기관에 문의: 뇌졸중 2차발병 증상(심한두통,언어곤란 및 편측 무시 악화,마비증상 악화,어지럼증) |
| 타병원 입원 처리 시 | 외진증( ), 외진약( ), OCS( ), 원무계( ) 현재 재원하고 있는 환자가 퇴원처리하지 않고 타병원 입원치료 시 귀원 후 원무계 입원담당 000 선생님에게 꼭 연락하기 |
낙상
| 낙상 시 | S: 낙상했어요 O: 환자 휠체어에 앉아있고 보호자 잠깐 물뜨러 간 사이 혼자 일어나려다가 미끄러졌다고 함. 머리 부딪히지 않았으며 미끄러지면서 lower back 바닥에 살짝 닿았고 왼쪽 다리만 찰과상 상처 생겼다고 함. 다른 보호자에 의하면 쿵소리 나서 보니 바닥에 누워 있었다고 함. -v/s 132/81-70-16-36.9`C spo2 98% checked. LOC (-), head trauma (-), Sz (-) headache (-), dizziness (-), n/v (-/-) NEx: no change LB: pain-/ tenderness- A: lower back contusion 보호자 x-ray refuse 하여, 익일 pain fu 후 prn x-ray P: close observation prn x-ray, pain control |
당뇨
| 당뇨 진단 | O:글루파 1000mg 1*2 복용중, 란투스 20u(am,ac)맞고 있음. ■ 간호진단:당뇨와 관련된 지식부족. I:혈당검사 시행함. 저혈당 증상을 관찰함. 당뇨 관리법을 환자와 보호자에게 교육함. 올바른 식이방법을 교육함. 일상적인 활동 및 가벼운 운동을 격려함. E:혈당 관찰중임. O:경구용 혈당 강하제 복용중임. ■ 간호진단:지식부족. I:당뇨 관리법을 환자와 보호자에게 교육함. 식이요법의 필요성 교육함. 올바른 식이방법을 교육함. 일상적인 활동 및 가벼운 운동을 격려함. E:혈당 관찰중임. |
| 당뇨 기록 | O:DM있어 자누메트정 50/850mg 1*2 복용중임. ■ 간호진단 : 당뇨와 관련된 지식부족. I:BST: 108mg/dl checked. E:혈당 조절되고 있음. O:DM있어 디아민정 80mg 2.5t-0-1.5t, 글루파 500mg bid, 자누비아정 100mg 0.5t bid 복용중, 란투스 7u(am,ac) 맞고 있음. ■ 간호진단 : 당뇨와 관련된 지식부족. I:BST: mg/dl checked. E:혈당 조절되고 있음. |
위관영양
| L-tube 진단 | O:연하보조식(2)+죽으로 섭취하고 L-tube(16Fr)keep, 하모닐란액 500ml tid 섭취, L-tube로 물과 약 복용중임. ■ 간호진단:신경근육 손상과 관련된 연하장애. P&I:L-tube 사용법&관리방법 설명함. L-tube 유지 이유를 설명함. 식사시 자세 90도 앉아서 소량씩 천천히 섭취하도록 함. 똑바로 앉게 도와주거나, high fowler`s position을 취하게 함.(식전 20분과 식후 45~60분 동안) 식사에 집중하도록 설명함. E:L-tube 관리방법 및 연하관리에 대해 보호자 이해함. O:L-tube 16Fr.(70cm 고정) keep state. 뉴케어TF 500-500-600kcal feeding 중임. ■ 간호진단:신경근육 손상과 관련된 연하장애. P&I:L-tube 관리 방법에 대해 설명함. feeding 시작 전 비위관의 위치가 빠지지 않았는지 확인 후 feeding 하도록 설명함. feeding시 따뜻하게 데워서 천천히 급식하도록 설명함. 똑바로 앉게 도와주거나, high fowler`s position을 취하게 함. 편안한 환경을 제공함. 식후 구강간호를 설명함. E:간병인 L-tube관리에 대한 방법 인지하고 설명가능함. O:L-tube 16Fr.(70cm 고정) keep state. 뉴케어TF 500-500-600kcal feeding 중임. ■ 간호진단:신경근육 손상과 관련된 연하장애. P&I:L-tube 관리 방법에 대해 설명함. feeding 시작 전 비위관의 위치가 빠지지 않았는지 확인 후 feeding 하도록 설명함. 식사 시 45도 이상 상승시킨 자세로 하고 따뜻하게 데워서 천천히 급식하도록 설명함. 설사가 생긴 경우 의료진에게 알리고 급식 속도를 좀 더 늦추도록 설명함. E:연하관리에 대한 방법 인지하고 설명가능함. O:연하보조식으로 섭취하고 L-tube(18Fr)keep, L-tube로 물과 약 복용중임. ■ 간호진단:신경근육 손상과 관련된 연하장애. P&I:L-tube사용법&관리방법 설명함. 식사시 자세 90도 앉아서 소량씩 천천히 try하도록 함. 식사에 집중하도록 설명함. chin-tuck하에 시도하도록 함. E:연하관리법 시행 지속관찰함. O:L-tube feeding 중임. swalloing 문제 있음. ■ 간호진단:신경근육 손상과 관련된 연하장애. P&I:L-tube 관리 방법을 설명함. L-tube 사용법을 설명함. L-tube 유지 이유를 설명함. 식사시 자세 90도 앉아서 feeding 하도록 설명함. 매식 전 ice spoon & cube massage 시행하도록 시범보이고 교육함. 똑바로 앉게 도와주거나, high fowler`s position을 취하게 함.(식전 20분과 식후 45～60분 동안) E:연하관리에 대한 방법 인지하고 설명가능함. 연하 종결 [간호진단 종결]신경근육 손상과 관련된 연하장애 [사정]2/16 당뇨연하3단계(2step/밥)->일반식 섭취중임 [수행]식사에 집중할 수 있게 주의가 산만하지 않도록 함. 건강한 쪽으로 음식 제공 하도록 하며 턱 당기기 방법으로 식사하도록 교육함 [평가]식사 시 기침이나 사레걸림 없으며 연하관리에 대한 방법 이해하여 간호문제 종결함 |
| 연하 교육(L-tube) | ■ 간호진단: 신경근육 손상과 관련된 연하장애. O:L-tube 유지중임. I:L-tube 관리 방법에 대해 설명함. feeding 시작 전 비위관의 위치가 빠지지 않았는지 확인 후 feeding 하도록 설명함. feeding시 따뜻하게 데워서 천천히 급식하도록 설명함. 똑바로 앉게 도와주거나, high fowler`s position을 취하게 함. 편안한 환경을 제공함. 식후 구강간호를 설명함. E:L-tube 관리방법 및 연하관리에 대해 보호자 이해함 |
연하식이
| 연하식이 | ■ 간호진단: 신경근육 손상과 관련된 연하장애. O:연하보조식2(죽)+step2 점도 증진제 타서 토마토주스 정도 점도로 조절하여 섭취중임. I:식사에 집중할 수 있게 주의가 산만하지 않도록 함. 건강한 쪽으로 음식 제공 하도록 함. 음식을 먹을때는 턱을 약간 아래로 향하게 하고 머리는 뒤로 젖혀지지 않도록 보호자 교육함. 음식물을 넣어 줄때는 삼킴 여부를 확인한 후 음식을 넣어 주도록 함. 병원에서 허용한 음식만 섭취하도록 함. 식사 시 기침이나 사레걸림 발생하면 간호사실에 바로 알리도록 설명함. E:식사 시 기침이나 사레걸림 없다고 하며 연하관리에 대한 방법 이해하며 지속적인 관찰 필요함. ■ 간호진단: 신경근육 손상과 관련된 연하장애. O:연하보조식1(미음)+step1 점도 증진제 타서 푸딩 정도 점도로 조절하여 섭취중임. I:식사에 집중할 수 있게 주의가 산만하지 않도록 함. 건강한 쪽으로 음식 제공 하도록 함. 턱 당기기 방법으로 식사하도록 함. 병원에서 허용한 음식만 섭취하도록 함. 식사 시 기침이나 사레걸림 발생하면 간호사실에 바로 알리도록 설명함. E:식사 시 기침이나 사레걸림 없다고 하며 연하관리에 대한 방법 이해하며 지속적인 관찰 필요함. |
| 얼음 스푼 마사지 | O:8/21 VFSS상 penetration 관찰되고, L-tube 유지하고 있음. ■ 간호진단: 신경근육 손상과 관련된 연하장애. I:똑바로 앉게 도와주거나, high fowler`s position을 취하게 함. 편안한 환경을 제공함. 매식 전 ice spoon massage 시행하도록 교육함. E:식전마다 찬 스푼 이용하여 구강 감각 자극 잘 하고 있음. |
혈압
| 3 position BP 측정 | 3 position BP 측정 -resting (10분간 resting후 1회BP측정):125/77-69-36.5-16회/min -sitting 0(바로):127/81-80, (1분):130/80-69, (3분):128/77-69 -standing 0(바로):136/77-81, (1분):1138/83-82, (3분):142/83-84 |
| 혈압 높을 시 | O:V/S)146/90-46 checked. 수면중으로 Head up 상태임. E:혈압 관찰중임. O:V/S)155/83-56 checked.(9:48pm) Head up 중임. 환자 얼굴표정으로는 특이소견 없음. I:전공의 000에게 알림. 카프릴정 25mg 0.5t 주자고 하여 전달함. E:혈압 관찰중임. O:V/S)168/111-69-36.4`C(8pm), 149/87-55(8:10pm), 156/97-54(8:56pm) checked. 금일 아침 일찍부터 입원 준비하고, 휠체어에 오래 앉아 있어서 혈압이 높게 나온것 같다고 함.(by 보호자) 8:10pm 이후 30분이상 Bed rest한 상태임. I:전공의 000에게 알림. 카프릴정 25mg 0.5t 주자고 하여 전달함. 약 복용 후 head up 하도록 설명함. E:혈압 관찰중임. |
| 혈압 높을 시 | O:V/S)151/95-87-36.3`C checked.(7:30pm), V/S)153/100-88 checked.(8pm), 30분정도 Bed rest한 상태임. headache & dizziness 등 특이소견 없음. 저녁식사 1/3tray 정도 먹었다고 함. I:보호자에게 확인하니 아침약 중 이달비정 40mg qd 미복용한 상태여서, 당직의 000에게 알린 후 혈압약 전달함. 내일 아침 이달비정은 스케줄대로 복용하자고 함. 약 복용 후 bed rest 하도록 설명함. emotional support 함. |
| 두통시 | S:”머리가 아파요.” O:V/S)139/84-107-36.7`C checked. 통증 평가하여 통증도구 NRS 3점 checked. 환자 약은 원하지 않는다고 함. I:emotional support 함. 필요시 진통제 투여 할 수 있음을 설명함. 통증을 유발하거나 심화시키는 요인이 있는지 사정함. E:통증 모니터링 중임. |
의식저하
| 의식저하 | O:주사 놓는데 환자 반응이 느림. 부르면 느리게 눈뜨며 반응함. Mentality:drowsy state. 가슴아래 감각없어서 통증은 체크 못함. V/S)135/83-72-36.6`C-24회/min, spo2 98% checked. pupil size(2/prompt)(both), light reflex(+/+) checked. 심전도 wave inversion은 보이지 않음. I:당직의 000에게 알림. O:Mentality:deep drowsy state. 불러도 쳐다 보지 않음. V/S)131/71-74, spo2 98% checked. BST 75mg/dl checked. pupil size(2/prompt)(both), light reflex(+/+) checked. 주치의 000 환자 옆에 있음. O:Mentality:alert state. 부르면 쳐다보면서 지시에 따름.(왼쪽 쳐다봐라, 오른쪽 쳐다봐라) V/S)101/59-75-36.9`C-24회/min, spo2 95% checked. pupil size(2/prompt)(both), light reflex(+/+) checked. 주치의 000에게 알림. |
| 열나고 의식 저하 | O:환자 휠체어 타고 나옴. 체온 체크하면서 불편한 곳 물어보는데 환자 반응 느림. 환자 이름 말하고 보호자, 간호사 알아봄. eye contact 못함. 손가락 보고 눈동자 따라 가라고 했을때 못함. Mentality:alert~slightly drowsy state. V/S)121/99-125-37.8(A)`C checked. pupil size(3/prompt)(both), light reflex(+/+), pain reflex(+) checked. 침대로 옮긴 후 보니 기저귀에 대변 봤음. 평소에는 화장실에 가서 본다고 말함. I:당직의 000에게 알림. |
| 예시 | O:Mentality:alert state. -pupil size(2/prompt)(both), light reflex(+/+) checked. dizziness/nausea(-/-), 팔, 다리 발진 없으며 피부 축축하지 않음. I:코피 및 잇몸 출혈, 검은색 변 및 혈변, 혈뇨 있을 시 간호사실에 알리도록 설명함. 갑자기 어지러움 발생 시 간호사실 알리도록 설명함. E:환자 상태 모니터링중임. |
부종
| 손 부종시 | S:”손이 부었어요.” O:양손 부종 있음. (Lt.hand>Rt.hand) I:부종이 오는 이유에 대해 설명함. 부종을 감소하기 위하여, bed rest 시 베개 이용하여 심장보다 높게 elevation유지하도록 함. 겨드랑이부터 팔까지 마사지 할 수 있도록 설명함. 차가운 곳에 노출되는 것을 피하는 것에 대해 교육함. E:환자 교육에 대해 이해함. |
| 발 부종시 | O:Lt. foot moderate edema 있음. #6 말초 혈액 순환 장애로 인한 부종. I:부종이 오는 이유에 대해 설명함. 부종을 감소하기 위하여, bed rest 시 베개 이용하여 심장보다 높게 elevation유지하도록 함. W/C ambulation시 베개 이용하여 elevation 유지하도록 교육함. 차가운 곳에 노출되는 것을 피하는 것에 대해 교육함. 발 간호를 교육함. 하지 말단의 부종을 사정함. 오랜 시간 앉아 있지 않도록 설명함. E:환자 교육에 대해 이해함. |
배변장애
| 입원시 배변교육 | ■ 간호진단:신경인성 장과 관련된 배변장애 [사정]Bowel sense 있으며, BSS type 4, 1회/1-2일 배변중으로 식사량 3/4tray 섭취중임 [수행]배변 양상을 사정함. 배변 시 무리한 힘을 주면 치질, 치열, 부정맥 등을 일으킬 위험이 있다는 것을 설명함. 수분섭취량 1500cc(식사포함) 이상 유지하도록 설명함. 일정한 시간에 배변훈련을 하도록 설명함. bowel massage 설명함. 배변욕구가 생길 때 즉각 반응해야 하는 중요성을 설명함. 적절한 운동을 권장함 [평가]환자와 보호자 배변교육에 대해 이해함 |
| 입원시 배변교육 | O:4-5일에 1회, 관장하여 BSS type 4-6으로 배변함. 식사량 1tray & liquid 1L 이하 섭취중임. ■ 간호진단:신경인성 장과 관련된 배변장애. I:배변시 무리한 힘을 주면 치질, 치열, 부정맥 등을 일으킬 위험이 있다는 것을 설명함. 섬유질이 많은 음식권장하며 수분섭취량 1800-2000cc(식사포함) 이상 유지하도록 설명함. 일정한 시간에 배변훈련을 하도록 설명함. bowel massage 설명하고 시행함. 배변욕구가 생길 때 즉각 반응해야 하는 중요성을 설명함. E:환자와 보호자 배변교육에 대해 이해함. |
| 배변 교육시 | ■ 간호진단: 신경인성 장과 관련된 배변장애. O:인지저하로 Bowel sense 표현 어려우며, BSS type 5-6, 2회/1일 배변중임. 관급식 뉴케어 DM 1500Kcal&liquid 500-700ml 섭취중임. 비오플 250산 bid 복용중임. I:수분섭취량 1000cc이상 유지하도록 설명함. 일정한 시간에 배변훈련을 하도록 설명함. bowel massage 설명함. E:보호자 배변교육에 대해 이해함. ■ 간호진단:신경인성 장과 관련된 배변장애. O:Bowel sense 있으며, BSS type 5-6, 1회/1-2일 배변중임. 식사량 하모닐란액 200ml bid, 선식&liquid 500ml 섭취중임. 듀락칸이지시럽 15ml bid, 마그밀정 500mg bid, 람노스 캡슐 250mg bid, 모비졸로정 2mg 0.5t qd 복용중임. I:배변 시 무리한 힘을 주면 치질, 치열, 부정맥 등을 일으킬 위험이 있다는 것을 설명함. 환자가 좋아하는 음식 권장하며 수분섭취량 1000cc(식사포함) 이상 유지하도록 설명함. 일정한 시간에 배변훈련을 하도록 설명함. bowel massage 설명함. 배변욕구가 생길 때 즉각 반응해야 하는 중요성을 설명함. E:환자와 보호자 배변교육에 대해 이해함. |
| 좌약 | 금일 둘코락스 좌약 2pill 처방나서 저녁 편한시간에 넣도록 보호자에게 전달하며 삽입 방법(왼쪽으로 누워 왼쪽 다리는 펴고, 오른쪽 다리는 약간 무릎을 굽힌 자세로 좌제의 끝을 직장 안으로 약 1인치 가량 부드럽게 삽입한 후에 좌제가 녹을 때까지 약 30분 동안 누워 있음을 설명함. S:”아까 좌약 넣었는데 별로 안 나왔어요. 다시 좌약 넣고 싶어요.” O:BSS type5로 소량봄. EOD 좌약 배변중임. ■ 간호진단: 신경인성 장과 관련된 배변장애. I:좌약 2pill 전달함. 수분섭취량 1500cc이상 유지하도록 설명함. 일정한 시간에 배변훈련을 하도록 설명함. bowel massage 설명하고 시행함. wheelchair ambulation등 적절한 운동을 권장함. E:보호자 배변관리 교육에 대해 이해함. |
| 설사 시 | ■ 간호진단: 신경인성 장과 관련된 배변장애. O:3am(다량), 4:30am(소량), 7:30am(소량), 9:40am(다량) BSS type 6으로 4회 대변 봄. 항문주위 피부 발적 있음. 람노스 캡슐 250mg tid 복용중임. I:배변 양상 사정함. 젖은 기저귀의 신속한 처리와 항문 주위 청결 유지하도록 교육함. 보호자와 함께 체위변경 실시함. E:배변 양상 관찰중임. O:8:45am BSS type 7로 1회 대변 봄. 모티리톤정 tid(ac), 포타겔 현탁액 20ml pc011 복용중임. 항문주위 피부 양호함. I:배변 양상 사정함. 젖은 기저귀의 신속한 처리와 항문 주위 청결 유지하도록 교육함. E:배변 양상 관찰중임. |
| 설사 안할 시 | ■ 간호진단:신경인성 장과 관련된 배변장애. O:밤동안 설사 안함. E:배변 양상 관찰중임. |
| 간호문제 종결 | O:2일에 1회 좌약배변 중임. ■ 간호진단:(종결:2024/09/09)신경인성 장과 관련된 배변장애. E:2일에 1회 BSS type4로 대변 보고 있으며, 복부마사지와 timed defecation 및 배변관리 교육 후 간호문제 종결함. |
배뇨장애
| 입원시 배뇨교육 | ■ 간호진단:신경인성 방광과 관련된 배뇨장애 [사정]Voiding sense 있으며, 4-5회/일(야뇨 1회), 화장실에서 소변보며, 지참약 마이토닌정 25mg bid 복용중임 [수행] 배뇨양상을 사정함. 정해진 시간에 맞춰 소변을 보도록 bladder training의 중요성 설명함. 1일 수분섭취 1500cc 정도의 수분을 규칙적으로 섭취하도록 설명함. 약감량으로 인해 잔뇨감 있거나 배뇨간격 변화있으면 간호사실에 알리도록 함. 분비물 및 소변냄새 확인 시 악취나면 간호사실 알려서 검사 의뢰 필요성 설명함 [평가]환자와 보호자 배뇨교육에 대해 이해함 |
| u-foley keep state. | ■ 간호진단: 신경인성 방광과 관련된 배뇨장애 [사정]u-foley keep state [수행]배뇨양상을 사정함 [수행]1일 수분섭취 1500~2000cc 유지하도록 섭취 방법 교육함 [수행]분비물 및 소변냄새 확인 시 악취나면 간호사실 알려서 검사 의뢰 필요성 설명 [수행]보호자에게 소변줄 만지기 전, 후에는 반드시 손을 씻도록 교육함 [수행]소변주머니를 비울 때는 마개를 알코올솜으로 닦은 후에 열어서 개인용 변기를 이용하여 받고 마개가 오염되지 않도록 교육함 [수행]박테리아 감염을 방지하기 위하여 소변주머니가 땅바닥에 닿지 않도록 교육함 [수행]환자 이동 후에는 도관이 잠겨 있지 않은지 확인하도록 설명함 [수행]항상 소변주머니가 방광보다 아래에 있도록 하고 특히 이동 시에는 소변주머니가 항상 요도구 아래에 위치하도록 주의하도록 교육함 [평가]환자 및 간병인 유치도뇨관 관리 설명에 대해 이해하며 소변 양상 관찰 중임 |
| u-foley keep state. | O:u-foley keep state. ■ 간호진단:신경인성 방광과 관련된 배뇨장애. I:배뇨양상을 사정함. 1일 수분섭취 1800~2000cc 유지하도록 섭취 방법 교육함. 분비물 및 소변냄새 확인 시 악취나면 간호사실 알려서 검사 의뢰 필요성 설명함. 보호자에게 소변줄 만지기 전, 후에는 반드시 손을 씻도록 교육함. 소변주머니를 비울 때는 마개를 알코올솜으로 닦은 후에 열어서 개인용 변기를 이용하여 받고 마개가 오염되지 않도록 교육함. 박테리아 감염을 방지하기 위하여 소변주머니가 땅바닥에 닿지 않도록 교육함. 환자 이동 후에는 도관이 잠겨 있지 않은지 확인하도록 설명함. 항상 소변주머니가 방광보다 아래에 있도록 하고 특히 이동 시에는 소변주머니가 항상 요도구 아래에 위치하도록 주의하도록 교육함. E:보호자 유치도뇨관 관리 설명에 대해 이해하며 소변 양상 관찰 중임. |
| 입원시 배뇨교육 | O:기저귀 착용중으로 낮에는 화장실에서 배뇨하며 실금 있고 총 10회 봄.(수면중 0~1회), 평소 수분섭취 1일 600~800ml 내외로 저조함.(밥과 국 수분 포함), UOP check. 하루 1회 PVR check 처방남. ■ 간호진단:신경인성 방광과 관련된 배뇨장애. I:배뇨양상을 사정함. 정해진 시간에 맞춰 소변을 보도록 bladder training의 중요성 설명함. 1일 수분섭취 1800~2000cc 유지하도록 섭취 방법 교육함. 약감량으로 인해 잔뇨감 있거나 배뇨간격 변화있으면 간호사실 알리도록 함. 분비물 및 소변냄새 확인시 악취나면 간호사실 알려서 검사 의뢰 필요성 설명함. E:보호자 배뇨교육에 대해 이해하며 모니터링이 필요함. |
| 배뇨 교육 | ■ 간호진단: 신경인성 방광과 관련된 배뇨장애. O:Voiding sense 있으며, 4-6회/일(야뇨 1-2회), 밤동안에는 기저귀에 소변 봄. 1회 소변양 50-150ml, 평소 수분섭취 1일 500ml 내외로 저조함. 이노엔 피나스테리드정 5mg qd(de), 미라벡 서방정 50mg qd(de), 탐스피드 캡슐 0.2mg qd(de) 복용중임. I:정해진 시간에 맞춰 소변을 보도록 bladder training의 중요성 설명함. 1일 수분섭취 1000cc 정도의 수분을 규칙적으로 섭취하도록 설명함. 약감량으로 인해 잔뇨감 있거나 배뇨간격 변화있으면 간호사실에 알리도록 함. 분비물 및 소변냄새 확인 시 악취나면 간호사실 알려서 검사 의뢰 필요성 설명함. E:환자와 보호자 배뇨교육에 대해 이해함. ■ 간호진단: 신경인성 방광과 관련된 배뇨장애. O:self-voiding 중으로 밤동안에는 간혹 기저귀에 소변 보기도 함. 7/1 650ml(7회)/1일, 7/2 420ml(5회)/1일 checked. 1회 소변양 50-150ml, noturia 1-2회 있음. 평소 수분섭취 1일 1000ml(밥과 국 수분 포함) 내외로 저조함. I:정해진 시간에 맞춰 소변을 보도록 bladder training의 중요성 설명함. 1일 수분섭취 1800~2000cc 정도의 수분을 규칙적으로 섭취하도록 설명함. 약감량으로 인해 잔뇨감 있거나 배뇨간격 변화있으면 간호사실에 알리도록 함. 분비물 및 소변냄새 확인 시 악취나면 간호사실 알려서 검사 의뢰 필요성 설명함. E:환자와 간병인 배뇨교육에 대해 이해함. |
| 간호문제 종결 | O:self-voiding 중으로 배뇨 문제 없음. ■ 간호진단:(종결:2023/12/27)신경인성 방광과 관련된 배뇨장애. E:전반적인 방광 관리법 및 올바른 배뇨 방법에 대해 설명 후 간호문제 종결함. |
| 잔뇨검사시 | S:”소변이 다 안나온것 같아요. 잔뇨 검사 좀 해주세요.” O:caregiver CIC 시행중임. 9pm 650ml, 11:30pm 300ml out. ■ 간호진단: 신경인성 방광과 관련된 배뇨장애. I:bladder scan 상 PVR 0ml checked. 편안한 자세에서 CIC 시행하도록 설명함. 배뇨양상을 사정함. 배뇨간격 변화있으면 간호사실 알리도록 함. 분비물 및 소변냄새 확인시 악취나면 간호사실 알려서 검사 의뢰 필요성 설명함. E:소변 양상 관찰 중임. |
| 회음부 간호 | S:”소변줄 넣은 부위 소독 해주세요.” O:u-foley keep 중임. ■ 간호진단: 신경인성 방광과 관련된 배뇨장애. I:p-care 시행함. |
| 소변줄 교환 | O:u-foley keep중임. ■ 간호진단:신경인성 방광과 관련된 배뇨장애. I:주치의 000 u-foley 16fr.교환함. 환자에게 비급여 설명후 스테이트락으로 고정함. bladder training의 중요성 설명함. 1일 수분섭취 1800~2000cc 유지하도록 섭취 방법 교육함. 항상 소변주머니가 방광보다 아래에 있도록 하고 특히 이동시에는 소변주머니가 항상 요도구 아래에 위치하도록 주의하도록 교육함. E:배뇨교육에 대해 보호자와 환자 이해함. |
| c-foley 막혔을때 | S:”소변이 안 나와.” by Dr.보호자 O:c-foley keep.(9/30일 방광루 시술 받음), 10/3일 4pm 소변 1000ml 비운 후 안 비웠다고 함. 소변줄이 꺾여있거나 잠겨 있지 않음. 아랫배가 불룩함. bladder scan 상 670ml checked. ■ 간호진단: 신경인성 방광과 관련된 배뇨장애. I:당직의 000에게 알림. 방광세척하려고 c-foley 고정 거즈 떼어보니, 소변줄 ballooning 빠져 있음. c-foley 16fr.삽입 시도했으나 fail함. u-foley 14fr.삽입하여 소변주머니 연결함.(소변 1000ml out) 다시 c-foley 14fr.삽입하여 irrigation 300ml 시행함. (blood clot만 나오고 urine clear하게 나옴. 혈뇨 없음) c-foley insertion site betadine ball cleansing 후 y-gauze+종이테이프 apply 함. 배뇨양상을 사정함. 1일 수분섭취 1800~2000cc 유지하도록 섭취 방법 교육함. 소변 안 나오거나 변화있으면 즉시 간호사실 알리도록 함. 이동시 배뇨관 및 배뇨 주머니 관리 방법 교육하고 빠지지 않도록 주의 설명함. E:배뇨교육에 대해 보호자 이해함. |
| 소변줄 교환 | S:”소변이 새는것 같아요.” O:C-Foley 16fr. keep state. cather 부위 소변 새는것 관찰됨. ■ 간호진단:신경인성 방광과 관련된 배뇨장애. I:Dr.000 방광루 카테타 16fr.&소변주머니 교환함. saline ball cleansing 후 y-gauze+ 종이테이프 apply 함. 이동시 배뇨관 및 배뇨 주머니 관리 방법 교육하고 빠지지 않도록 주의 설명함. |
감염관리
| 생식기 모낭염 | S:”엄마 아래부분 좀 봐주세요.” O:생식기 부위 뾰루지 생겨 있음. I:전공의 000에게 알림. 보호자에게 환자 생식기 부위 과도한 마찰과 압박 생기지 않게 하도록 설명함. 손으로 짜지 않도록 설명함. 손을 깨끗이 씻고 기저귀 교환하도록 설명함. 습한 환경 피하도록 젖은 기저귀 바로 교환하도록 설명함. E:환자 상태 관찰중임. |
| 독감 주사시 | O:BT 36.7`C checked. I:스카이 셀플루 4가 프리필드 시린지 주 0.5ml 근육 주사함. 주사후 근육통이나 피로, 두통, 발열, 압통, 발적, 부기 등이 발생할 수 있음을 설명함. 다음날까지 안정하고 접종부위 청결하게 유지하도록 설명함. E:환자 상태 관찰중임. |
| bleeding 시 | O:항문에서 fresh bleeding 계속 있음. 금일 혈액 검사 Hemoglobin 8.7g/dl checked. V/S)95/55-93-36.4`C-20회/min, spo2 97% checked. I:주치의 000에게 알림. 오전 치료 쉬고 close observation하자고 함. 항문부위 2*2 gauze 10장, 4*4 gauze 5장으로 packing함. 금일 병원에 보호자 없는 상태로 유선으로 환자 상태 알림. E:환자 상태 모니터링 중임. |
| 다제내성아시네토박터바우마니균(MRAB) 검출 | ■ 간호진단: 감염. O:2/8일 가래 배양검사상 다제내성아시네토박터바우마니균(MRAB) 검출됨. I:방문객 제한 및 환경 소독 시행함. 환자 이동 제한하고, 개별 물품 사용하여 균의 전파 방지함. 손 위생 및 가운, 장갑 착용으로 균의 전파 방지함. 의료기구에 따른 세척/소독/멸균 시행함. 환자 접촉 전후 감염된 부위 만진 후에는 반드시 비누 사용하여 손씻기 철저히 하도록 하며 감염관리 교육함. 감염균이 있는 곳에서 나온 분비물 이나 분비물이 묻은 각종 쓰레기는 지정된 장소에 버리도록 함. E:접촉주의 Precaution 내용에 따라 코호트격리 시행중이며, 간병인 감염관리에 대해 이해함. |
| MRSA 검출 | #O:12/9일 상처부위 배양검사상 메티실린 내성 황색포도상구균(MRSA) 검출됨. I:환자 접촉 전후 감염된 부위 만진 후에는 반드시 비누 사용하여 손씻기 철저히 하도록 하며 감염관리 교육함. 감염된 부위 만져야 될 경우 1회용 장갑 착용하고 장갑 벗고 난후 손씻기 철저히 하도록 함. 감염균이 있는 곳에서 나온 분비물 이나 분비물이 묻은 각종 쓰레기는 지정된 장소에 버리도록 함. 환자에게 설명하고 sign받음. |
| 감기 시 | S:”콧물도 나오고 기침하면서 목이랑 머리 아파요.” O:V/S)122/61-55-36.3`c checked. 호흡곤란 없고 가래 없음. I:주치의 000에게 알림. 미지근한 물 자주 마시도록 설명함. E:환자상태 모니터링 중임. S:”코가 막히고 재채기 나오면서 목이 간질간질해요, 약 좀 주세요.” O:V/S)120/65-65-36.6`C checked. I:당직의 한석희에게 알림. 슈다페드정 60mg 1t, 코대원 포르테 시럽 20cc tid->1일 주자고 함. 환자에게 약 전달하면서 효능 및 용법에 대해 설명함. 미지근한 물 자주 마시도록 설명함. |
| VRE 검출시 | O:12/30일 stool, urine culture:VRE 검출. 1/5일 No VRE 결과 나옴. I:환자 접촉 전후 반드시 비누 사용하여 손씻기 철저히 하도록 하며 감염관리 교육함. 환자와 접촉하여 옷이 오염될 가능성이 있는 경우에 가운을 착용하며, 체위변경 등 밀접한 접촉 시에는 일회용 보호가운을 입도록 설명함. 감염된 부위 만져야 될 경우 1회용 장갑 착용하고 장갑 벗고 난후 손씻기 철저히 하도록 함. 감염균이 있는 곳에서 나온 분비물 이나 분비물이 묻은 각종 쓰레기는 지정된 장소에 버리도록 함. E:간병인 감염관리에 대해 이해함. |
| 열날때 | O:V/S)134/79-79-38(A)`c-13회/min, spo2 93% checked. chilling sense 없음. 환자 힘들지 않다고 함. I:당직의 000에게 알림. cooling하면서 지켜보자고 함. Ice pack apply 함. Tepid massage encouraged. E:환자 상태 관찰중임, |
| 열나고, 두통 | S:”엄마 열나고 머리 아파하는 것 같아요.”by 보호자 O:V/S)127/76-80-36.8(A)`c-20회/min, spo2 95% checked. chilling sense 없음. 가래/기침(+/+), 손으로 머리부위 만지고 있으며, 아프냐는 물음에 고개 끄덕임. I:당직의 000에게 어제 열나면서 관급식으로 변경 및 현재 상태에 대해 전달함. 우선은 환자 상태 관찰하자고 하여 보호자에게 설명함. E:환자상태 관찰중임. aspiration pneumonia 가능성 알리며, cough 증가나 fever 등 sx 있을 시 바로 알리도록 함 |
피부관리
| 피부통합성 장애의 위험 | ■ 간호진단: 피부통합성 장애의 위험 [사정]욕창위험 평가도구(Braden Scale) 15점 checked [수행]욕창 호발 부위와 욕창 원인을 설명하고 욕창이 생기지 않도록 예방교육 실시함 [수행]체위변경의 중요성에 대해 설명하고 자세변경함 [수행]이동 시 마찰로 인한 피부손상을 주의하도록 교육함 [수행]피부를 청결, 건조하게 유지하도록 함 [수행]시트 주름, 물품에 의해 피부가 눌리지 않도록 함 [수행]젖은 기저귀의 신속한 처리를 교육함 [수행]보조기기 적용 부위의 혈액순환상태, 피부색 및 감각을 관찰함 [평가]피부상태 관찰중임 |
| 피부 종결 | [간호진단 종결]피부통합성 장애의 위험 [사정]욕창위험 평가도구(Braden Scale) 16점 checked [평가]익일 퇴원 예정으로 피부상태 양호하여 욕창예방 교육 후 간호문제 종결함 |
| 욕창 발생 시 | O) Braden scale 16점으로 욕창발생 저위험군임. Rt malleolus site 1.7cm x 1.5cm x 0.3cm, pressure injury 2단계임. wound base granuation tissue 100%, exudate 중정도량 self로 적용한 gauze에 묻어 있음. smell(-), pain(+) Undermining(-), sinus tract(-). wound edge open, surround skin dark blanchable redness, crust 관찰됨. ■ 간호진단: 피부통합성 장애. P&I) skin assessment 시행함. normal saline cleansing 후 레피젤 도포하고 mepilex+ soft cloth tape applied. 손상된 피부에 압력이 가하지 않도록 교육함. 체위변경의 중요성에 대해 교육하고 시범을 보임. 욕창예방교육을 실시함. 이동시 피부쓸리지 않도록 주의, 상처부위 청결관리 설명함. dr 000 알림 E) 피부 관리법에 대해 보호자인지함. |
| 상처 소독 시 | ■ 간호진단: 피부 통합성 장애. O:Rt malleolus site 0.7×0.5×0.2cm, pressure injury 2단계임. wound base granuation tissue 100%, exudate(+), smell(-), pain(-), Undermining(-), sinus tract(-), wound edge open, surround skin: blanchable redness(+) I:skin assessment 시행함. saline cleansing+베타딘 소독 후 레피젤 도포하고 biatain soft-hold+soft cloth tape apply함. 손상된 피부에 압력이 가하지 않도록 교육함. 피부를 청결, 건조하게 유지하도록 설명함. 이동시 피부쓸리지 않도록 주의하도록 설명함. 피부상태 변화 있을시 바로 간호사에게 알리도록 설명함. E:지속적인 관리 필요하며 상처 관찰중임. |
| 눈 불편시 | S:”눈꺼풀이 부었어요. 봐주세요” by 보호자 O:불편한 느낌이 들어 왼쪽 눈을 비볐다고 함. 왼쪽 눈꺼풀이 살짝 부어 있음. itching sense: 없음. 눈동자 움직이고 보이는데는 문제 없음. I:환자 소지한 인공눈물 넣어 보기로 함. 가려움 증상 있는지 관찰하며 비비지 않도록 설명함. E:증상 관찰중임. |
| ingrowing nail | S:”발가락 좀 봐주세요.” O:Rt. great toe ingrowing nail redness(+), discharge(-) I:saline cleaning후 Betadine touch+ gauze applied. -상처 주위의 청결한 환경의 필요성을 교육함. |
| 발 보조기기 착용중 | 오른쪽 발 보조기기 착용중으로 적용 부위의 혈액순환상태, 피부색 및 감각을 관찰함. 피부상태 이상없으며 변화 있을시 간호사실에 알리도록 설명함. |
신체보호대
| 장갑보호대 적용시 | ■ 간호진단: 신체보호대 사용과 관련된 신체 손상 위험성 [사정]L-tube keep state. 각종 라인 및 튜브 제거 위험 있어서 왼손 장갑 보호대 처방나서 적용중임 [수행]적용 부위의 혈액순환상태, 피부색 및 감각을 관찰함 [수행]보호대 적용부위 발적, 부종, 찬피부, 점상출혈, 무감각, 통증, 피부손상, 근육손상 등 없음을 확인함 [평가]피부 순환 양호함 ■ 간호진단: 신체적 손상 위험성 O:T-tube, L-tube keep state. 각종 라인 및 튜브 제거 위험 있어서 양쪽 손 장갑 보호대 처방나서 적용중임. I:적용 부위의 혈액순환상태, 피부색 및 감각을 관찰함. 억제대 적용부위 발적, 부종, 찬피부, 점상출혈, 무감각, 통증, 피부손상, 근육손상 등 없음을 확인함. E:피부 순환 양호하며 치료시간 중 재평가하여 보호대 제거함. |
| 보호대 안하고 있을때 | ■ 간호진단: 신체적 손상 위험성. O:L-tube keep state. 각종 라인 및 튜브 제거 위험 있어서 오른쪽 손 장갑 보호대 처방있으나 장갑 보호대 안하고 수면중임. I:장갑 보호대 안하고 관찰하겠다고 하여 보호자에게 라인 및 튜브 제거 위험성 설명함. E:관찰중임. |
| 억제대 적용 및 제거 | ■ 간호진단: 피부 통합성 장애의 위험성. O:환자 본인 신체적 손상 예방하기 위하여 억제대 적용 처방나서 오른손 장갑억제대 적용중임. I:적용 부위의 혈액순환상태, 피부색 및 감각을 관찰함. E:피부 순환 양호하며 피부상태 관찰중임. ■ 간호진단: 피부 통합성 장애의 위험성. O:환자 본인 신체적 손상 예방하기 위하여 오른손 장갑억제대 적용중으로 침상 올라가면서 억제대 제거함. I:적용 부위의 혈액순환상태, 피부색 및 감각을 관찰함. 억제대 적용부위 발적, 부종, 청색증, 찬피부, 점상출혈, 무감각, 통증, 피부손상, 근육손상 등 없음을 확인함. E:피부 순환 양호함. |
T-tube
| T-tube keep | O:T-tube(tracoe #7) with(cuff debalooning state) 객담색이 blood섞인 sputum 나옴. ■ 간호진단:비효율적 기도 청결. I:가래 양상을 관찰함. 가래 색을 관찰함. 호흡곤란 증상을 관찰함. 자주 suction하도록 함. ■ 간호진단:비효율적 기도 청결. O:T-tube keep state. I:suction 시행함. T-tube saline ball로 닦고 튜브가드8.7cm*6.7cm apply함. T-tube innercanular 소독후 교체함. E:whitish color sputum 소량 나옴. |
| Cough assist machine | S:”기계 갖고 갈게요. 어제는 일찍 자느라 못했어요.” O:Cough assist machine ±15cmH2O 압력으로 설정하여 시행중임. 8/1, 9/1 peak flow 110ℓ/min, 10/4 peak flow 90ℓ/min checked. ■ 간호진단:호흡관리 지식 결여. I:호흡관리의 중요성에 대해 설명함. 가래 양상을 관찰함. chest percussion 시행 격려함. 횡경막을 이용한 호흡법 보여주며, 시행하도록 격려함. Cough assist 2회/day 호흡운동에 대해 교육하고, 꾸준히 하도록 격려함. 입술오므리기, 심호흡 운동 교육함. 호흡재활의 다른 방법 교육함.(노래부르기, 풍선불기, 크게 웃기 등) E:환자와 보호자 교육내용 이해하며, 환자 잘 따라 할 수 있도록 격려함. ■ 간호진단: 호흡관리 지식 결여. S:”오늘은 기계 안 할게요.” O:Cough assist machine ±15cmH2O 처방남. I:호흡관리의 중요성에 대해 설명함. 내일은 꼭 시행하도록 설명함. E:환자 Cough assist machine 사용 관찰중임. |
| Corking training | Corking training 중으로 Spo2 98-99% 체크됨. 환자 호흡 불편감 없으며 호흡 양상 안정적임. |
| nebulizer | O:T-Tube(TRACOE 306-07, NON-FEN) keep, 뮤코미스트액 nebulizer 하루3회(아침,점심,저녁 식전) 처방으로 하고 있음. ■간호진단:비효율적 기도청결. I: 호흡양상 사정함. 호흡 불편감 및 가래양상 변화 관찰함. nebulizer 사용 방법 교육함. nebulizer kit 제공함. 뮤코미스트액 4ml 1v 사용하여 nebulizer 시행함. E:호흡 양상 안정적이며, whitish color sputum moderate하게 나옴. ■간호진단: 비효율적 기도 청결. O:nebulizer 하루 3회(아침,점심,저녁 식전) 처방나서 시행 중임. I:뮤코미스트액 4ml 1v 사용하여 nebulizer 시행함. 호흡양상 사정함. 호흡 불편감 및 가래양상 변화 관찰함. E:호흡 양상 안정적이며, whitish color sputum moderate하게 나옴. |
| spo2 check | ■간호진단: 비효율적 기도청결. O:T-Tube(REF 302-07 FEN) keep state. 밤 사이 SpO2 90미만 관찰 시 O2 0.5L apply 처방 있음. I:O2 0.5L apply중임. E:spo2 90% 측정됨. ■간호진단:비효율적 기도청결. O:O2 0.5L apply 중임. I:spo2 checked. E:spo2 91% 관찰중임. |
| t-tube 소독 | ■간호진단: 비효율적 기도청결. O:T-Tube(koken teflon no.10) keep state. T-stoma 전체적으로 granulation tissue 관찰됨. I:suction 시행함. normal saline cleansing+아드반탄연고 도포+gauze change함. inner cannula 세척해서 교환함 E:yellowish color sputum moderate하게 나오며 T-stoma 주변부 지속적으로 관찰 예정임. |
| 간호문제 종결 | O:Peak flow:190-220L/min checked. ■ 간호진단:(종결:2–1/01/01)호흡관리 지식 결여. E:호흡재활의 중요성 설명 후 cough assist, ambu bag, Inspirometer 사용 방법 교육하고 꾸준히 하도록 격려하며, 익일 퇴원예정으로 간호문제 종결함. |
정맥주사 주입시
| anti | O:Rt.arm heparin cap keep. N/S 3cc shooting 함. iv site: clear, patency:good. I:타조페란주 4.5g+NS100ml mix하여 연결함. 항생제 들어가는 동안 호흡곤란, 발열, 흉통, 오심, 구토, 피부발진 등 있을 시 간호사실에 말하도록 보호자에게 설명함. E:주입부위 압통, 발적, 부종 등 정맥염 증상 관찰되지 않음. O:타조페란주 4.5g+NS100ml all infused. I:N/S 3cc shooting 함. E:오심, 구토, 두드러기 등 증상 없고 정맥부위 압통, 발적, 부종 등 정맥염 증상 없음. |
| anti | [사정]IV site redness 있어 IV route out함 [수행]IV route Rt. foot 확보 후 정맥내유지침 22G*1개 사용, heparin cap, 종이테이프로 고정함. iv site: clear, patency: good [수행]사이톱신 주 100ml(200mg) 연결함. 항생제 들어가는 동안 호흡곤란, 발열, 흉통, 오심, 구토, 피부발진 등 있을 시 간호사실에 말하도록 환자와 보호자에게 설명함 [평가]오심, 구토, 두드러기 등 증상 없고 정맥부위 압통, 발적, 부종 등 정맥염 증상 없음 [사정]메바페넴주 500mg+NS100ml all infused [수행]N/S 3cc shooting 함 [평가]오심, 구토, 두드러기 등 증상 없고 정맥부위 압통, 발적, 부종 등 정맥염 증상 없음 |
| anti | O:Lt.arm N/S 1L(40cc/hr) 들어가고 있음. iv site: clear, patency:good I:NS fluid clamping 후 타조페란주 4.5g+NS100ml mix하여 연결함. 항생제 들어가는 동안 호흡곤란, 발열, 흉통, 오심, 구토, 피부발진 등 있을 시 간호사실에 말하도록 보호자에게 설명함. E:주입부위 압통, 발적, 부종 등 정맥염 증상 관찰되지 않음. O:타조페란주 4.5g+NS100ml all infused. I:N/S 1L(40cc/hr) 연결함. E:오심, 구토, 두드러기 등 증상 없고 정맥부위 압통, 발적, 부종 등 정맥염 증상 없음. |
| 쎄레브로민 line | O:IV route Lt. arm 확보 후 정맥내유지침 22G*1개 사용, heparin cap, 종이테이프로 고정함. iv site: clear, patency: good I:이노엔0.9%생리식염주사액 100ml+쎄레브로민주 20ml mix, IV FLOW CONTROL LINE 사용하여 연결함. E:주입부위 압통, 발적, 부종 등 정맥염 증상 관찰되지 않음. O:Lt.hand Heparin cap keep. N/S 3cc shooting 함. I:이노엔0.9%생리식염주사액 100ml+쎄레브로민주 30ml 연결함. E:주입부위 압통, 발적, 부종 등 정맥염 증상 관찰되지 않음. 이노엔0.9%생리식염주사액 100ml+쎄레브로민주 30ml all infused. N/S 2cc shooting함. line 제거함. 정맥부위 압통,발적,부종 등 정맥염 증상 없음. |
| IV site redness | O:IV site redness 있어 IV route out함. IV route Rt. arm 확보 후 정맥내유지침 24G*2개 사용, heparin cap, 종이테이프로 고정함. iv site: clear, patency: good I:N/S 3cc shooting 함. 이노엔0.9%생리식염주사액 100ml+쎄레브로민주 30ml mix, IV FLOW CONTROL LINE 사용하여 연결함. E:주입부위 압통, 발적, 부종 등 정맥염 증상 관찰되지 않음. O:IV site redness 있어 IV route out함. I:IV route Rt. arm 확보 후 정맥내유지침 22G*1개 사용, heparin cap, 종이테이프로 고정함. NS 3cc shooting함. E:주입부위 압통, 발적, 부종 등 정맥염 증상 관찰되지 않음. |
| fluid | Rt.arm line keep. N/S Fluid(40cc/hr) 잘 들어가고 있음. 주입부위 압통, 발적, 부종 등 정맥염 증상 관찰되지 않음. Rt.arm line keep. N/S Fluid(40cc/hr) 잘 들어가고 있으며 remain 900ml 이월함. 주입부위 압통, 발적, 부종 등 정맥염 증상 관찰되지 않음. |
| PICC 2-lumen keep state. | O:Rt. arm PICC 2-lumen keep state. 보라색 lumen 1/21 heparin lock 연결 후 N/S shooting 되어 있는 상태임. I:세트 사용하여 betadine ball로 PICC 2-lumen 부위 소독하고 5cc regurge, N/S 5cc infusion, heparin 100IU/ml 3ml 주입하여 heparinization 시행함. E:PICC site clear함. O:Lt. arm PICC 2-lumen keep state. I:세트 사용하여 betadine ball로 PICC 흰색 lumen 부위 소독하고 5cc 흡입하여 버린 후 채혈함. 흰색 lumen, 보라색 lumen betadine ball 소독 후 5cc regurge, ns 10ml flushing, heparin 100IU/ml 3ml 주입하여 heparinization 시행함. E:PICC site clear함. |
경구약 복용시
| 기침이랑 가래, 콧물 | S:”침을 넘길때 목이 아프면서, 기침이랑 가래, 콧물도 조금씩 나와요.” O:V/S)98/63-94-36.6`C-18회/min checked. 콧물/기침(+/+), sore throut 있음, 호흡곤란 없고 가래 약간 나온다고 함. I:당직의 000에게 알림. 이부프로펜정 200mg 1t 주자고 하여, 약 전달하며 약의 효능에 대해 설명함. E:환자상태 모니터링 중임. |
| 통증시 | S:”무릎 아픈것은 좀 나아졌는데, 왼쪽 머리 부위가 계속 아파서 약 먹고 싶어요.” O:V/S)116/68-81-36.3`C checked. 통증 평가하여 통증도구 NRS 6점 checked. I:당직의 000에게 알림. 아세트아미노펜정 300mg 2t 처방나서 전달함. 불편감 정도를 사정함. 통증을 유발하거나 심화시키는 요인이 있는지 사정함. 통증 심할 경우 의사 처방에 따라 PRN 진통제 투여할 수 있음을 설명함. E:통증 모니터링 중임. S:”약 먹고 많이 나아졌어요.” O:4:20pm 아세트아미노펜정 300mg 2t 복용함. 통증 재평가하여 통증도구 NRS 2점 checked. I:불편감 정도를 사정함. emotional support함. E:통증 모니터링 중임. |
| 통증시 | S:”왼쪽 다리가 계속 쑤시면서 아파요, 약 좀 주세요.” O:Lt hemiplegia 환자로 지속적인 왼쪽 다리 통증 호소함. 8:30pm 취침전약 뉴리카 캡슐 150mg 1c, 파라마셋정 1t 복용함. 통증도구 NRS 7점 checked. 어제도 통증 호소하여 약 복용 후 10분만에 잠듦. I:당직의 000에게 알림. placebo로 세노바정 10mg 1t/po given. 통증을 유발하거나 심화시키는 요인이 있는지 사정함. 필요 시 진통제 추가 투여할 수 있음을 설명함. E:통증 모니터링중임. |
| 약 미복용 | S:”어제 저녁에 씻고 나와서 깜박하고 취침전약을 안 먹었어요.” O:1/26 탐스피드 캡슐 0.2mg 1t(hs) 미복용하여 수거해 옴. I:제 시간에 약 복용하도록 환자와 보호자에게 설명함. |
root block
| root block 시술 시 | S: 주사 맞고 왔어요.” O:신관1층 초음파실에서 root block 시술 받은 후 보호자와 함께 병실로 올라옴. ■ 간호진단: 시술 후 회복 지연의 위험. I:1) 의식상태 : alert state로 관찰중임. 2) 시술부위 출혈 : 없음. 지연성 출혈 관찰중임. 3) 피부상태 : 이상 없음. 관찰중임. 4) 욕창평가 : 20점 측정됨. 5) 통증평가 : 없음. 관찰중임. 6) 낙상평가 : 10점 낙상예방활동중임. 낙상예방위해 보호자 상주하도록하고 함. 7) 호흡곤란, 어지러움, 의식 상태 변화, 통증, 피부상태 변화, 출혈 등 변화 있을시 바로 알리도록 설명함. 8) 침상안정 하도록 함. 9) 정서적 지지 후 안정 취하도록 함. |
| root block 시행 후 | ■ 간호진단:(종결:200-/0-/0-)시술 후 회복 지연의 위험. O:9/24 Rt root block 시행 후 통증 경과관찰 중임. I:불편감 정도를 사정함. 급성기에는 안정 취하도록 권장함. 통증을 유발하거나 심화 시키는 요인이 있는지 사정함. 현재 불편감 호소는 없으나 특정 동작시 통증 증가함. E:지속적인 통증 평가 및 관리 필요하며 통증에 대해 표현 가능함. |
| 주사 맞은 후 | S:“주사 맞고 왔어요.” O:외래 초음파실에서 OO 신경차단술 받은후 W/C 타고 내실함 ■간호진단: 시술 후 회복 지연의 위험. P:1)시술 후 합병증에 대한 간호계획을 수립한다. 2)시술 방법에 대해 이해하고 전신 및 국소상태 관찰과 필요한 처치를 한다. 3)호흡과 순환에 대해 평가 후 집중관찰하고 변화에 즉각적인 대응을 한다. 4)의식 상태를 파악하고 관찰과 필요한 처치를 한다. 5)시술부위의 출혈 여부를 확인하고 대처한다. 6)시술 부위의 피부상태를 사정하고 상처감염예방에 대처한다. 7)욕창위험도 평가를 시행하고 관리 한다. 8)통증평가를 시행하고 관리 한다. 9)낙상 위험에 대하여 평가하고 관리 한다. 10)육체적, 정신적 안정을 위한 편안한 환경을 조성한다. I:1) 전신 및 국소상태 사정후 측정함. 2) 활력증상 : 122/71-74-36.4-18 SpO2 100% 측정됨. 3) 의식상태 : alert state 4) 시술부위 출혈 : 없으며 거즈 simple dx되어있음. 5) 피부상태 : 이상 없음. 6) 욕창평가 : 19점 측정됨 7) 통증평가 : 없음. 8) 낙상평가 : 11점 측정됨. 낙상예방위해 보호자 상주중임. 9) 호흡곤란, 어지러움증, 의식 상태 변화, 통증, 피부상태 변화,출혈 등 변화 있을시 바로 알리도록 설명함. 10) Head up positon취함. 11)정서적 지지 후 안정 취하도록 함. |
| caudal block 시 | caudal block 예정으로 초음파실로 이동하기 전 개방형 질문으로 이름을 묻고 환자확인밴드의 등록번호가 의료정보시스템(EMR/OCS)의 정보와 일치함을 확인 함. 환자 참여하에 예정 시술 명(caudal block ), 시술부위(coccyx), 의료정보시스템(EMR/OCS)의 동의서 및 시술 표식 확인서 확인 하고 초음파실로 내려감. V/S:119/70-74-36.5도-18회/min, mentality: alert, 시술부위 출혈여부:none, 피부상태: 양호함. 통증:0점 낙상평가: 13점(70세이상 고령으로 고위험군)낙상예방을 위해 1~2시간 안정을 취하도록 하고, 불가피하게 움직여야 할 경우 보호자 동반하여 이동하도록 안내함. 욕창평가:21점 안정을 취해주기 위해 편안한 환경을 조성해줌. 호흡곤란, 어지러움증, 의식 상태 변화, 통증, 피부상태 변화, 출혈 등 변화 있을시 바로 알리도록 설명함. |
마무리
효과적인 간호기록 작성은 환자 돌봄의 질을 향상시키는 데 중요한 역할을 합니다. 위에 제시된 간호기록 양식 틀을 활용하여 간호사는 환자 상태를 정확하게 기록하고, 효과적인 간호 계획을 수립하며, 환자 돌봄의 질을 향상시킬 수 있습니다.
