부정맥(Cardiac Arrhythmias, Dysrhythmias) 간호

ECG는 atrium에서 ventricle로 즉 (SA node → AV node → His bundle → bundle branch → Purkinje fiber)의 normal route를 따라 depolarization 하기만 하면 P wave와 QRS complex는 normal appearance 나타남.

Assessment of Arrhythmia

1) Rhythm의 regularity

P-P interval or R-R interval(간격)

2) Rate 계산

• ① 60초로 R-R interval 안에 있는 큰 네모의 수를 나눈다.
• ② 300을 R-R 사이의 큰 네모(large box)의 수로 나눈다. ex) 300 ÷ 3 = 100회/min
• ③ 6초간의 QRS complex의 수를 10으로 곱한다.
  • (3초 표식이 있는 경우)
  • ex) 6초간에 QRS 가 10개인 경우 10×1=100

부정맥 종류

SA node에서 일어나는 장애

(1) Sinus bradycardia
(2) Sinus tachycardia
(3) Sinus arrhythmia
(4) SA전도 장애

심방내에서 일어나는 장애

(1) Premature atrial contraction (PAC)
(2) Paroxysmal atrial tachycardia (PAT)
(3) atrial flutter
(4) atrial fibrillation

AV junction에서 일어나는 장애

(1) automaticity의 장애: Junctional rhythms
(2) 전도 장애: AV block

심실에서 일어나는 장애

(1) 심실의 흥분성 장애

• premature ventricular contraction (PVC’S)
• Ventricular fibrillation
• Ventricular tachycardia

(2) 심실의 전도장애

• Bundle Branch Block

SA-node의 장애

• SA node는 심장의 정상적 pacemaker이다.
  • (Sympathetic 및 Parasym. 신경의 조절에 의한다.
• -A node 의 장애는 SA node 자체의 장애보다는 Sympathetic 및 parasym. 조절신경의 장애로 인해 나타나는 경우가 더 많다.
• 정상 SA node에 의한 Sinus Rhythm의 형태: HR 60~100/min, 정상 P wave 및 QRS complex, 규칙적 리듬, P-R 간격이 0.12~0.2 sec일 것

(1) Sinus bradycardia

• SA node에서 60/min 이하의 자극을 보낼 때 40/min 이하가 되면 SA block이라 한다
• 원인 : Valsalva maneuver, drug (digitalis, β blocker)
  • MI, hypothyroidism (=myxedema) 등에서 발생
• 운동선수가 휴식시- Stroke volume이 많기 때문에 생김
• 증상 – 무증상인 경우
  • 증상(+) : fatigue, syncope (∵ C.O 감소)
    ․ Cardiac output이 지나치게 감소하여 피곤, 기절 경험이 있는 때는 문제
    ․ 치료: Bradycardia는 벗어나게 하되 Tachycardia가 되지는 않도록 한다.
    a. 약품(atropine, isoproterenol)
    b. 기계적(pacemaker 설치)

(2) Sinus Tachycardia

• ․ 규칙적이면서 빠른 리듬으로 100~180 beats/min 이다.
• 흔히 Sympathetic tone의 증가나 vagal tone의 저하에 의해 발생.
• -fever, emotional stress, physical stress, caffeine
• ․ Sx이 별로 없는 경우가 많으나 palpitation(+),
• 저혈압이나 angina pectoris 있으면 digoxin이나 -adrenergic inhibiting agents를 사용함

(3) Sinus Arrhythmia

• ․ SA-node의 자동능(automaticity)에 change가 있음
• →다양한 speed로 나타남(Vagal tone의 변화에 의한 경우가 가장 흔하다)
• ․ 자체는 큰 위험이 없다.

(4) SA전도 장애

• a. SA arrest -심방, 심실이 모두 자극이 가해지지 않는 상태다.
  • -PQRST 전체가 2개 이상 Cycle이 빠짐
  • -SA에서 Impulse가 만들어지지 않음
• b. sinus exit block
  • -SA node의 discharge는 일정하고 SA node에서 전도가 안됨
  • -이때는 자극은 만들어지나 SA에서 atrial로의 전도가 안되므로 같은 간격의 빈 간격
  • 이 섞인 EKG가 된다.
• SA 전도이상이 나타날 수 있는 상태: ↑vagal tone, coronary artery disease,
  • myocardial infarction, digitalis나 quinidine 독성
• 중재: 환자가 증상이 나타나지 않으면 치료할 필요는 없다.
  • CO이 감소된 증상이 나타나면 치료- 약품, pacemaker

심방 장애 (atrial arrhythmia)

• 정의: 심방 부정맥은 심방의 벽의 ectopic foci에서 SA node에서 하는 pace maker 의 역할을 가로챈 경우이다.
• SA node에서 impulse를 내기전에 atrial focus에서 impulse를 내면 premature atrial contraction (PAC)를 일으킨다. ․ Atrial arrhythmia의 EKG특성
  • a. P wave 이상(심방벽의 비정상적 자극에 의함)
  • b. 정상 QRS wave

(1) Premature atrial contraction(PAC)심방조기수축

• SA node에서 발생한 자극보다 다른 심방 벽에서 발생한 자극이 먼저 심방을 흥분시킨다.
• premature P-wave(P-wave가 일찍 나타남), 모양도 정상과 다름
  • 미대상성휴지간격(noncompensatory pause) : PAC 후에 다음 동성 P파가 나타나기까지의 간격
  • 술, 담배 피하며 필요시 항부정맥제 사용
• P-R interval이 0.12초이하로 짧으면 이때의 premature beat는 junctional origin이며 PAC가 아니다

(2) paroxysmal atrial tachycardia(PAT) (발작성 심방성 빈맥)

• PAT는 1개의 atrial ectopic focus에 의해 시작되는 빠르고 반복적인 rhythm이다.
• 특징 : 1분에 160~230번 정도의 맥박이고 3개 이상의 계속적인 심방의 ectopic beats가 있을 때를 의미한다.
• atrial tachycardia는 갑자기 생겼다가 끝나는 일시적 현상인 경우가 많다.
• PAT의 중재: 환자의 Sx의 정도에 따라 중재도 다르다.
  • a.Vagus nerve의 자극- Carotid sinus massage eyeball pressure Valsalva maneuver 등
  • b.약물이용- propranolol, digitalis, verapamil 등
  • c. synchronous cardioversion

(3) atrial flutter(심방조동)

• 리듬이 PAT에서와 같이 빠른데 atrium의 single focus에 의해 일어난다.
• 이 focus는 AV junction에 가깝고 PAT와의 차이는 훨씬 더 빠른 atrial rate를 보임
  • (많은 P waves)- Atrial rate는 250~350/min
• AV node는 atrial impulse에 모두 반응할 수가 없다.
  • atrial rate 수가 ventricular rate보다 훨씬 많다.
  • (atrial : ventricular 비율 = 2:1, 3:1~7:1 등으로 block되어 심박동수는 75～150/min) ventricular rate를 의미하는 맥박수(pulse)는 정상일 수도 있다.
• 관련된 질병: coronary artery disease, mitral valve disease, pulmonary embolus, hyperthyroidism
• 본인은 잘 모르고 가끔 palpitation을 느낄 수 있다.
• 중재 : ventricular rates를 조절해야 함.
  • a. 약물 : digitalis, quinidine, verapamil, propranolol, procainamide, amiodarone(Cordarone) 등
  • b. carotid sinus massage→ vagal stimulation
  • c. cardioversion, atrial pacing이 가장 효과적

(4) atrial fibrillation(심방세동)

• rapid, chaotic, atrial depolarization : 심방의 여러 부위에서 수축
• atrial tissue는 1분에 500회 이상의 자극에 반응해야 한다→ rhythm이 너무 빠르면 atrium이 한 depolarization에서 회복하기 전에 자극이 오기도 한다→ 심방의 mechanical and electrical disorganization이 원인이 될 수 있다.
• atrial fibrillation에서는 AV node에 가는 자극이 너무 많아서 많은 자극이 block되어 매우 불규칙적인 심실 리듬이 생긴다.(심실 rate가 50~200/min)이 될수 있다.
• EKG에서 P wave가 없고 불규칙한 파상형태가 보인다.
• 노인에 흔히 나타난다.
  • 관련된 질병: atrial flutter와 비슷. CHF, pericarditis, cor pulmonale
  • 증상을 못 느낄 수도 있고, 불규칙한 리듬이나 palpitation을 느낄 수도 있다.
  • pulse deficit이 있다(apical과 radial측정시).
  • cardiac output 감소(20~30%까지)→ Angina의 원인이 될 수도 있다.
• 합병증: 심방벽 혈전이 심각한 합병증.
• 중재: atrial flutter때와 같다. 추가로 anticoagulant를 예방적으로 사용할 수 있다.
  • (mural thrombi 생성의 감소를 위한 것)
• maze operation: 마이크로웨이브를 이용한 부정맥 미로수술
• 최신의 치료법으로 심방세동의 원인이라 할 수 있는 여러개의 회귀성회로를 차단하기
• 위하여 좌심방와 우심방을 미로형태로 절개한 후 심박동이 동방결절에서 방실결절로 전달될 수 있도록 재 봉합함으로써 정상적인 심장박동을 유지시키는 새로운 수술법.

AV junction내의 Disorders

AV junction에서 생기는 부정맥

(1) automaticity 장애- AV junctional tissue가 pacemaker가 되는 경우 ․

• junctional 리듬: junction에서 리듬이 만들어진 후 AV junction에서 atria로 impulse가 전파되는 것이 정상리듬과의 차이점.
• ․ EKG 방실 접합부에서 발생된 자극이 심방과 심실 어느 편에 먼저 전도되느냐에 따라 P파
• – inverted or absent inverted (Lead Ⅱ에서) or absent (QRS에 묻혀) PR interval : shortened (0.12초 이하로 짧아짐)
• ․ premature junctional contraction : junctional ectopic focus에서 먼저 나오는 경우
• ․ 일반적으로 junctional rhythm에 대해 별문제는 없으나 심장질환이 있는 경우에는 문제가 생기는데 특히 심실 수축 전에 심방 수축이 일어나지 않을 때 문제가 된다.
• ․ 중재(PAT와 비슷)
• a. 약물
• b. electrical cardioversion
• c. carotid sinus massage

(2) 전도(conduction) 장애

• AV junction에서 ventricle로 가는 전도가 방해되는 것
• ․AV block- 주로 junctional damage에 의한 것
• Atria에서 ventricle로 가는 impulse가 좀 느려지거나 완전히 없어지는 등, AV block의 정 도에 따라 다르다.
• 1도 방실 블럭(first degree AV block)
  • (P시작-Q시작까지) AV node의 전도가 느려져 PR interval이 0.20초 이상 지연될 때이다. 다른 비정상 rhythm과 동반되지 않는 한 처치 불필요.
• Second degree AV block – PR이 길어짐
  • AV junction 에서의 흥분이 간헐적으로 block 되거나 심실로 전달되는 것이 방해 받는 상태 → QRS complex가 intermittent dropped. 심방의 탈분극은 disturbance 없이 계속되므로 normal P wave가 regular하게 나타남. QRS complex도 정상.
• a. Wenchebach phenomena (Mobitz type Ⅰ)
  • PR interval이 점점 길어져 나중에는 P wave 후에 QRS가 안오게 되는 것
  • – irregular pulse가 있으나 심실 박동의 문제가 없으므로 증상이 적다
• b. Mobitz typeⅡ block -PR interval의 길이는 일정하다
  • normal or prolonged (전도계의 하부의 이상으로 Bundle of His 이상일 것이다) 갑작스런 QRS의 탈락 관련된 질병 : MI(inferior wall MI)
  • typeⅡ가 typeⅠ보다 더욱 심각하다. Third degree AV block으로 진행 가능 ․
• 중재 atropine과 isoproterenol 투여 pacemaker 삽입 cardiac depressant 제제 중단
  • Atropine: excessive vagal activity에 의한 bradycardia를 역전시키기 위해 MI 후에 사용.
  • BP에 영향주지 않음.
  • 다량에서 tachycardia 발생 (심장에 대한 미주신경의 영향차단으로)
• Third degree AV block
  • 관련된 질병 : 전도계의 fibrotic 혹은 degenerative change에 의한 것 MI(anterior wall MI), congenital anomalies, cardiac surgery, myocarditis, drug toxicity ․
  • 정의 : atria에서의 impulse가 block되고 심방과 심실이 전혀 무관하게 독립적으로 수축하는 상태. lower pacemaker 존재
  • junctional : 50～60 QRS 모양 정상 – ventricle : 30～40 wide QRS P-P interval < RR interval pulse : 심실 수축만 만져지므로 심한 bradycardia, regular life – threatening ․
• 중재 약물 – atropine과 isoproterenol사용 pacemaker 삽입
• 가장 큰 위험→ Ventricular stand still(ventricle이 impulse를 만들지 않을 때) = Adams-Stokes syndrome : pacemaker가 작동하기 전에 심실 수축 지연(5～10초)으로 의식소실, 현기증, 계속되면 death. C.O 감소 → 주요 장기 순환 감소

심실에서 생기는 부정맥

정의 : AV junction 이하에서 생기는 장애이다. atrial 또는 junctional arrythmia 보다 더 심각하다. 대부분의 경우 심장 장애가 있을 때 생긴다.

• S.V ↓ → C.O ↓ 초래
• 너무 빠른 ventricular rate는 심실을 충분히 채우지 못해 S.V. ↓
• 너무 느린 ventricular rate(40회 이하) 신체 O2 요구 충족 못시킨다.
• ECG wide(0.1 sec↑) & bizarre(변형) QRS complex (정상 전도 pathway가 가장 shortest, more efficient route → narrow QRS complex 보임)
• 대개 P파가 없다.

(1) premature ventricular contractions(심실조기수축)

(PVC’S, ventricular extrasystole, ventricular premature beats- VPBS)

• Sinus node이상에 의한 부정맥 다음으로 가장 흔하다.
• 심실의 impulse가 SA node에서 다음 impulse가 생기기 전에 생긴다. normal beat에 대치된다.
• QRS군 앞에 P파가 나타나지 않으며 EKG상에 QRS가 넓고 이상 형태임.
• ventricular automaticity가 증가되었을 때 생긴다.
• 관련 질병: hypoxia, hypokalemia, acidosis, coronary artery disease, heart failure, toxic agent
• PVC가 있어도 드물게 있고 증상이 없으면 큰 문제가 없다.
• 위험 PVC:
  • a. 6-10회/min이상의 PVC가 있을 때 frequent
  • b. normal beat와 couple되어 있을 때 : bigeminy
  • c. 여러 가지 형태로 나타날 때 multiform
  • d. 쌍으로 나타날 때 pair
  • e. MI pt.에서 나타날 때
  • f. R-on-T phenomenon
• T wave 시기가 심장 주기 중 가장 vulnerable period이므로 이 시기의 PVCs는 생명에 위협이 되는 ventricular tachycardia나 ventricular fibrillation 초래할 수 있다.
• 중재: antiarrythmic agent로서 myocardial depressant 효과가 있는 것을 사용 → Ⅳ Lidocaine, Inderal

(2) Ventricular Tachycardia(심실성 빈맥)

• pacemaker의 활동을 심실의 ectopic focus에서 지배해 버리는 것 PVC가 있을 때 일어나기 쉽고 MI pt.에서 가장 심각한 문제이다.
• 3개 이상의 PVC가 계속 나타남. 100~250/min의 심실수축.
  • 매우 위험(→ CO가 매우 저하→ cerebral 또는 myocardial Ischemia 초래)
• ventricular fibrillation으로 발전하기 쉽다.
• 중재
  • 지속형 : 30초 이상 지속되거나 혈역학적 허탈로 약물이나 cardioversion으로 종료 필요.
  • 비지속형 : 30초 이내에 자연 종료 – 무증상인 경우 치료 없이 관찰
  • 만일 의식장애가 생기면 즉시 electroshock therapy로 ventricular tachycardia를 멈추어야 함
  • Ⅳ Lidocaine도 사용

(3) Ventricular Fibrillation(심실세동) ․

• 치명적이다. 즉시 의식장애가 온다.→ 사망 (몇분안에)
• 심실의 ectopic focus가 매우 빠른 주기로 반복하여 오는 심장의 impulse formation과 conduction 상태.
• 관련 질환 : 심한 Myocardial damage, Hypothermia, electrolyte 불균형
• ECG : 각 파 구별 어렵고 벌레가 꿈틀거리는 모양.
  • 심박출량 전혀 없고 BP가 O에 가깝다.
  • ischemic heart disease에서 흔히 발생
• 중재 : 즉시 제세동(Defibrillation) :200-400 joule asynchronous electrical shock, antiarrythymic agent, epinephrine(심근의 반응정도를 높이기 위해)

심실 전도 이상

(1) Bundle branch block (bundle of his의 말초부분) (각블럭)

• branch block은 심실 말초부에 흥분이 전달되지 않는 상태.
• 정상 branch 따라 block된 쪽으로 뒤늦게 흥분이 전달되므로 QRS가 wide & distorted.
• no specific intervention

① Right bundle branch block (RBBB)

• ECG V1, V2에서 – Q파는 소실, V1에서 rsR’, RSR’형 나타남
• wide QRS, ST 하강, inverted TI, aVL, V6에서는 깊고 넓은 S파.

② Left bundle branch block (LBBB)

• RBBB보다 예후가 나쁘다.
• LBBB : V5, V6에서 – wide R wave, ST 하강, inverted T
• QRS : R, rsR’, RsR'(V6) V5～6, I, aVL에서 q파가 없다.

부정맥시의 간호

간호진단

1. Activity Intolerance due to decreased cardiac output arising from abnormal heart rhyth
2. ventricular arrhythmia와 같은 생명에 위협을 주는 부정맥에 대한 불안, 공포.
3. alteration in cardiac output: decreased due to inability of heart to pump blood adequately
4. inadequete tissue perfusion due to insufficient cardiac output
5. alteration in comfort due to heart palpitations
6. knowledge deficit regarding management of arrhythmia at home

간호중재

• ) 약물투여
• 2) 감정적 지지제공
• 3) 부정맥의 원인에 대한 치료

＊ 가정에서의 부정맥 관리

• 별 문제가 없는 arrhythmia의 경우 그 부정맥의 원인을 이해하고 부정맥이 있을 때 진정하는 것만으로 충분한 것을 설명한다.
• 생명에 위협을 주는 부정맥의 경우 환자의 가족이나 주위 사람이 CPR을 할 수 있는지 사정, 필요하면 CPR훈련을 받도록 한다.
• 정기적으로 진찰을 받도록 한다.