출혈 위험성 Risk for Bleeding
영역 11: 안전/보호 / 과 2: 신체적 손상
정의
건강을 해칠 정도로 혈액량이 감소되어 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태
위험요인
■동맥류
■포경수술
■파종 혈관 내 응고장애
■위장관계 장애(예: 위장 궤양, 폴립, 정맥류)
■낙상 과거력
■간 기능 장애(예: 간경화, 간염)
■유전성 혈액응고질환(예: 혈소판 감소증)
■출혈주의에 대한 지식 부족
■산후 부작용(예: 자궁 이완증, 잔류태반)
■임신 관련 부작용(예: 전치태반, 포상기태, 태반 조기 박리증)
■외상
■치료 관련 부작용
출혈 위험성 간호 진단은 응고가 늦거나 불충분할 위험이 높은 상태로 정의됩니다.
이 간호 진단은 고령자, 출혈 관련 문제를 겪은 적이 있는 사람, 항응고제 성분이 포함된 처방약을 복용하는 사람에게 가장 흔히 나타납니다.
또한 임산부의 경우 태아가 신체의 응고 능력에 부담을 주어 출혈 위험이 높아지는 경향이 있기 때문에 임산부에게도 적용됩니다.
위험 요인
출혈 위험 간호 진단을 받을 위험을 높이는 다양한 요인이 있습니다.
이러한 요인에는 출혈 장애 병력, 고령, 특정 약물 복용, 응고 능력 감소에 대한 유전적 소인 등이 있습니다. 여성은 생식 주기로 인해 호르몬 변동으로 인해 신체에 혈전이 형성될 위험이 높아질 수 있기 때문에 이 간호 진단이 발생할 위험이 특히 높을 수 있습니다
. 알코올 섭취 증가와 흡연도 출혈 위험의 위험 요인입니다.
출혈 고위험군
특정 인구 집단은 다른 집단보다 출혈 고위험군 진단을 받을 가능성이 더 높습니다.
여기에는 고령자, 폐경기 여성, 응고 능력에 영향을 미치는 기저질환이 있는 사람, 아스피린이나 와파린과 같은 약물을 복용하는 사람이 포함됩니다.
또한 응고 문제의 가족력이 있거나 수술 또는 정맥 주사와 관련된 시술을 받은 사람도 위험에 노출될 수 있습니다.
출혈 위험성과 관련된 질환
출혈 위험은 종종 다른 의학적 진단과 함께 발생하며, 그 중 다수는 응고 능력 또는 특정 약물 사용과 관련이 있습니다. 이러한 질환에는 비타민 K 결핍, 혈우병, 혈소판 감소증, 5인자 라이덴, 프로트롬빈 유전자 돌연변이, 항인지질 증후군, 암, 출혈성 궤양, 루푸스 등이 있습니다. 또한 출혈 위험은 크론병, 셀리악병, 알코올 남용, 신부전과 같은 질환과도 관련이 있습니다.
간호진단으로 사용하기 위한 제안 사항
출혈 위험 간호 진단을 사용할 때 간호사는 출혈 위험을 증가시킬 수 있는 근본적인 원인이 있는지 환자를 주의 깊게 평가한 다음 적절한 중재와 치료를 제공하는 것이 중요합니다.
또한 간호사는 이 간호 진단과 관련된 중재를 준비하고 시행할 때 환자의 나이, 성별, 인종적 배경, 기저질환을 고려해야 합니다.
출혈 위험성 NANDA 간호 진단 사용 팁
출혈 위험 간호 진단을 위해 환자를 검사할 때 간호사는 항상 환자의 의학적 상태와 복용 중인 약물에 대한 자세한 병력을 얻으려고 노력해야 합니다.
또한 간호사는 환자의 활력 징후, 특히 혈압과 맥박을 모니터링해야 합니다.
간호사는 환자가 모든 약을 지시대로 복용하도록 독려하고 약물과 관련된 모든 잠재적 위험과 부작용에 대해 알려야 합니다.
간호목표 및 기대되는 결과
환자는 퇴원시까지 출혈의 징후가 없습니다.
환자가 입원 기간 동안 헤모글로빈과 헤마토크릿이 안정적으로 유지됩니다.
환자가 출혈의 위험 요인을 말할 수 있습니다.
환자가 출혈 위험을 최소화하기 위해 예방 조치를 준수합니다.
환자가 약물 요법을 준수합니다.
출혈 위험성 간호중재
환자 사정
- 출혈 위험성을 평가하기 위해 환자의 증상과 징후를 주의 깊게 관찰합니다. 혈압, 맥박, 호흡 등의 생체 신호를 모니터링하고, 피부의 색깔과 수축력, 혈액 소변 등을 확인합니다.
- 혈압 및 맥박 모니터링: 출혈 위험성이 있는 환자의 혈압과 맥박을 지속적으로 모니터링합니다. 정상 범위를 벗어난 경우 즉각적으로 대처하여 출혈 여부를 판단하고 의사에게 보고합니다.
- 혈액검사 및 응고검사 모니터링: 출혈 위험성이 있는 환자에게는 혈액검사와 응고검사를 수행하여 혈액응고능력을 사정합니다.
- 출혈 위험성이 있는 환자에게는 혈액검사를 통해 출혈 관련 합병증을 조기에 발견합니다. 이를 위해 혈액 소변 검사, 혈액응고능 검사, 혈소판 수 검사 등을 실시하여 출혈 관련 합병증의 조기 진단과 관리에 도움을 줍니다. 필요한 경우 의사와 처방에 따라 혈액응고 능력을 조절하는 약물 치료를 시행합니다.
이론적 근거
- 출혈의 초기 징후는 빈맥과 저혈압입니다.
- 저혈압과 빈맥은 일반적으로 출혈과 함께 나타나는 초기 보상 메커니즘입니다. 기립성 저혈압(누운 자세에서 앉은 자세로 변경할 때 수축기 혈압이 20mmHg 또는 이완기 혈압이 10mmHg 떨어짐)은 순환 체액이 감소했음을 나타냅니다.
- 혈액 응고 과정은 내재적 및 외재적 요인이 필요한 통합 시스템입니다. 어떤 인자라도 이상이 생기면 응고 능력에 영향을 미칠 수 있습니다. 이러한 실험실 검사는 환자의 응고 상태와 출혈 가능성에 대한 중요한 정보를 제공합니다. 모니터링해야 할 구체적인 실험실 수치는 환자의 특정 임상 상태에 따라 달라집니다. 항응고제를 투여받는 환자의 경우, PT/INR 및 aPTT 수치가 치료 수치 이상으로 증가하면 출혈 위험이 증가합니다. 헤파린 치료를 받는 환자의 경우 혈소판 수 감소가 발생할 수 있습니다.
- 출혈이 보이지 않는 경우, Hgb 및 Hct 수치 감소는 출혈의 초기 지표가 될 수 있습니다.
예방적 중재
- 출혈 위험성이 높은 환자에게는 예방적으로 중재를 시행합니다. 환자의 움직임을 제한하고, 안전한 환경을 조성하여 낙상 등으로 인한 외상을 예방합니다. 특히, 항응고제를 복용하는 환자에게는 혈액응고능 검사를 실시하고, 필요한 경우 의사와 협의하여 항응고제 사용을 조정합니다.
부드러운 칫솔을 사용하고 이쑤시개를 사용하지 않습니다.
직장 좌약, 관장제, 체온계를 피합니다.
질 세척제와 탐폰을 사용하지 않습니다.
배변 시 무리한 힘을 주지 마세요.
무리한 기침, 재채기, 코 풀기를 피하세요.
날카로운 물체에 주의하세요.
면도날 대신 전기 면도기를 사용합니다.
이론적 근거
- 예방 조치를 취하면 조직 외상을 예방하고 출혈 위험을 줄일 수 있습니다.
출혈 위험 요인 관리
- 출혈 위험 요인을 식별하고 관리합니다. 예를 들어, 혈액응고장애, 혈소판감소증, 혈관 질환 등과 같은 기저 질환을 가진 환자는 적절한 치료와 모니터링이 필요합니다. 또한, 출혈 위험을 증가시킬 수 있는 약물(예: 항응고제)의 사용에 대해서도 신중하게 판단해야 합니다.
- 출혈 위험성이 있는 환자에게는 항응고제 및 혈소판 관리를 위한 약물을 적절하게 관리합니다. 약물 투여 시기와 용량을 정확히 파악하고, 의사 지시에 따라 투여합니다. 특히 항응고제를 복용 중인 환자의 경우, 모니터링과 함께 출혈 위험성을 주시합니다.
- 처방에 따라 항응고제를 투여하며, 항응고제의 과도한 사용으로 인해 출혈이 발생한 경우, 처방에 따라 적절한 해독제를 투여해야 합니다.
이로ㄴ적 근거
- 응고 메커니즘이나 혈소판 활동을 방해하는 약물은 출혈 위험을 높입니다. 살리실산염 및 기타 NSAID는 혈소판 응집을 촉진하는 효소인 시클로옥시게나제 1(COX)-1을 억제합니다. 경구용 항응고제인 와파린은 간에서 비타민 K의 합성을 억제하여 여러 후속 응고 인자의 수치를 감소시킵니다. 비경구 항응고제인 헤파린은 트롬빈의 작용을 억제하고 피브린 응고의 형성을 방지합니다. 암 치료에 사용되는 많은 약물은 골수 기능을 억제하여 혈소판 생성을 억제합니다.
- 비타민 K는 현재 와파린 과다 복용에 사용되며, 황산 프로타민은 현재 헤파린 과다 복용에 사용됩니다.
안전한 환경 조성
출혈 위험성이 있는 환자의 주변 환경을 안전하게 조성합니다. 예를 들어, 침대를 최대한 낮추고, 날카로운 물건이나 경사진 표면을 제거합니다. 환자와 가족에게 출혈 위험성에 대한 교육을 제공하고, 필요한 보호 장비(예: 안전벨트)를 사용하도록 안내합니다.
적절한 처치 및 관찰
- 출혈이 발생한 경우, 신속하고 적절한 처치를 시행합니다. 출혈 부위를 압박하거나 냉찜질을 적용하여 출혈을 제어하고, 필요한 경우 의료진에게 신속하게 연락하여 지원을 요청합니다. 출혈 상태의 변화를 지속적으로 관찰하고 기록하여 의사에게 보고합니다.
- 처방에 따라 혈액 또는 혈소판 수혈을 시행합니다.
- 처방에 따라 수혈을 실시해야 하는 경우에 대비합니다. 출혈량이 너무 많아 즉각적인 수혈이 필요한 경우 전혈 수혈을 시행합니다.
이론적 근거
- 헤모글로빈 수치를 높이고 출혈성 궤양과 관련된 빈혈 및 저혈량증을 치료합니다.
피부 및 상처 관리
- 피부와 점막에 멍, 점상출혈, 출혈, 혈종 형성 징후가 있는지 검사합니다.
- 피부 손상이 있는 환자는 피부의 상태를 주시하고 예방적으로 관리합니다.
- 상처가 있는 환자의 경우 출혈을 예방하고 상처의 치유를 도모하기 위한 적절한 상처 관리를 시행합니다. 상처를 청결하게 유지하고 적절한 드레싱을 적용하여 감염을 예방하고 출혈을 제어합니다.
이론적 근거
- 피부 외상이나 외과적 절개로 인한 장기간의 출혈은 혈액 응고 문제와 관련이 있을 수 있습니다.
환자 및 보호자 교육
- 출혈 위험성에 대한 환자와 가족의 이해를 돕기 위해 교육을 제공합니다. 출혈 위험 요인에 대한 인식을 높이고, 출혈 예방을 위한 안전한 행동 및 적절한 처치 방법에 대해 가르칩니다.
- 출혈 위험성에 대한 이해를 높이기 위해 환자 및 보호자에게 교육을 강화합니다. 출혈의 증상과 조기 식별 방법, 응급 상황에서의 대처법 등에 대해 상세히 설명하고, 출혈 위험을 최소화하기 위한 생활 습관에 대해 안내합니다.
이론적 근거
- 출혈 예방 조치에 대한 정보는 출혈 위험을 줄여줍니다.
- 의료진이 출혈을 조기에 평가하고 치료하면 출혈로 인한 합병증 위험을 줄일 수 있습니다.
- 출혈을 조기에 발견하고 치료하면 출혈로 인한 합병증을 줄일 수 있습니다.
신속한 대처 및 응급 대처 계획 수립
출혈이 발생할 경우를 대비하여 응급 대처 계획을 수립합니다. 출혈이 심각한 경우에는 신속하고 적절한 응급 처치를 시행할 수 있는 팀을 구성하고, 필요한 응급 장비와 약물을 준비합니다.
출혈이 발생한 경우 신속하게 대처하고 응급 상황에 대비합니다. 출혈 부위를 적절히 압박하거나 냉찜질을 시행하고, 필요한 응급 처치를 시행하기 위해 의료진과 협력합니다.
결론
출혈 위험 간호 진단은 응고가 늦거나 불충분할 위험이 높은 상태입니다. 출혈 위험 간호 진단의 위험 요인으로는 출혈 장애 병력, 고령, 특정 약물 복용, 응고 능력 감소에 대한 유전적 소인 등이 있습니다.
이 간호 진단을 담당하는 간호사는 출혈의 근본적인 원인을 평가하고, 활력 징후를 모니터링하고, 출혈 위험이 있는지를 관찰하고, 처방에 따라 약물을 투여하고, 환자 교육을 제공해야 합니다.
FAQ
출혈 위험 간호 진단이란 무엇인가요?
출혈 위험은 응고 지연 또는 불충분으로 인한 위험 증가와 관련된 간호 진단입니다.
누가 이 간호 진단을 받을 위험이 있나요?
출혈 고위험군에는 고령자, 출혈 장애 병력이 있는 사람, 임산부, 특정 약물을 복용하는 사람이 포함됩니다.
이 간호 진단과 함께 발생하는 연관 질환에는 어떤 것이 있나요?
출혈 위험과 연관된 질환으로는 비타민 K 결핍, 혈우병, 혈소판 감소증, 5인자 라이덴, 항인지질 증후군, 암, 출혈 궤양, 루푸스 및 기타 응고 능력과 관련된 장애가 있습니다.
출혈 위험이 있는 경우 어떤 유형의 중재 및 치료를 받을 수 있나요?
출혈 위험에 대한 중재 및 치료에는 교육 제공, 증상 모니터링, 약물 투여, 정서적 지원, 부상이나 출혈 가능성을 줄이기 위한 안전 조치 마련 등이 포함됩니다.
치료 효과를 평가하기 위해 어떤 유형의 평가 목표와 기준을 사용합니까?
출혈 위험 치료의 효과를 평가하는 데 사용되는 평가 목표 및 기준에는 출혈 장애의 분류, 약물 순응도, 활동/이동성, 안전 인식, 수면 및 휴식, 사회적 상호 작용, 영양 상태 등이 포함됩니다.
