NICU 신생아중환자실 실무지침(투약, 영양) (2)

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NICU 신생아중환자실 실무지침 (1)

투약간호

1) 투약시간

앞서 언급한 투약카드의 작성시간에 맞추어 투약하면 되고 경구 약은 우유먹이기 전에 먹인다.

2) 투약준비

투약의 기본원칙에 입각하여 준비한다.

• 정확한 약
• 정확한 양
• 정확한 시간
• 정확한 경로
• 정확한 환자

① 투약준비 시 꼭 손을 씻도록 한다.

② 냉장을 필요로 하는 경구용약은 냉장고에 보관시킨다

③ IM, IV용 약은 opening후 냉장고에 보관하여 24시간 동안 사용한다.

④ 모든 약물은 1cc syringe로 준비한다.

⑤ 모든 주사약은 투약시간 직전에 준비한다.

⑥ 현재 신생아실에서 사용하고 있는 주사제의 mix 방법

약물의 종류	mix방법	투여량
1g(vial)인경우cefotaxime,fortum,epocelin	p/s 4cc를 mix	100mg=0.4cc
phenobarbital1ⓐ=100mg	p/s9cc를 mix하여 10cc를 만든뒤에 사용	1mg=0.1cc
dexa1ⓐ=5mg	p/s4cc를 mix하여 5cc를 만든뒤에 사용	0.5mg=0.5cc
epinephrine1ⓐ=1ml(0.1%)	원액(1:1,000)이므로 신생아실 에서는 (1:10,000)으로 만들어서 사용epi 1ⓐ에 p/s 9cc를 mix하여 사용
750mg(1vial)인경우unasyn	p/s3cc를 mix	100mg=0.4cc
500mg(1vial)인 경우vanco, tienam	p/s5cc를 mix	10mg=0.1cc
targocid1ⓥ=200mg	p/s4cc를 mix	10mg=0.2cc

3) 투약시행

① 경구약인 경우는 bottle feeding인 환아의 경우는 우유먹이기 전에 약 숟가락에 녹여서 먹이고 위관영양인 경우는 syringe속의 우유에 타서 녹인 뒤 함께 투여한다.

② 경구약은 투약준비 한뒤에 환자의 bassinet나 보육기 위에 준비해둔다.

③ 주사약 투여시는 환아의 수액라인에 연결된 three way를 통해서 주입한다.

(일반병동과 달리 신생아 이므로 ditect injection은 안되며 수액의 흐름과 반 대방향으로 역류시켜 주입시켜 천천히 주입되도록 한다)

4) 투약 후 기록

투약시행 후 투여자가 order지에 직접sign을 하고 담당간호사는 이를 확인한다.

투약카드 작성(iv,im,내복약)

카드의 종류

• 흰색 – 경구약
• 분홍색 – 정맥주사
• 파란색 – 근육주사

카드의 작성

• 먼저 투약내용에 따른 약카드의 색을 정한다
• 환자의 이름은 full name으로 기입하고 twin인경우 첫째, 둘째의 표시를 정확히 해준다
• 약명을 full name으로 정확하게 기재한다
• 횟수는 order에 따라서 time interval 시간을 기록해준다

주사제인 경우

• 10AM 기준 q6hr인 경우 10AM 4PM 10PM 4AM
• 10AM 기준 q8hr인 경우 10AM 6PM 2AM
• 10AM 기준 q12hr인경우 10AM 10PM

내복약인 경우

• q6hr인 경우 8AM 2PM 8PM 2AM
• q8hr인 경우 8AM 2PM 8PM
• q12hr인 경우 8AM 8PM

qd인 경우 8AM

(routine order인 경우는 이같이 작성하고 추가 order가 나온 경우는 order가 나온 시점을 기준으로 time interval 시간을 기록한다)

5) 혈액 ,혈액제제 보관, 수혈 시 간호와 기록

1) 환아 computor label과 환아의 수혈혈액요청처방전을 가져가 혈액 은행 직원과 확인한다. (CM sample 과 blood request용지) 준비된 혈액을 혈액은행으로부터 가져온다.

2) 혈액이 bank로 부터 도착하면 되도록 즉시 수혈한다.

3) 신생아실에서는 filtering된 혈액만 사용한다.

4) blood는 bag으로 부터 뽑아내기 전에 의사와 간호사에 의해서 이중으로 확 인되어져야 한다. blood 티켓에 의사의 sign을 받는다. 수혈시마다

5) blood는 4시간 이상 주지 않는다. 신생아실에서 보통 한 혈액을 2번 내지 3번 준다.

절차

1) Syringe pump를 통하여 수혈을 시작한다.

2) 체온 , 맥박, 호흡, 혈압과 혈당치를 수혈시작 전에 측정하고 기록해야 한다.

3) 수혈반응이 나타나면 수혈을 즉시 중단하고 의사와 혈액은행에 알리고 flow sheet에 쓴다.

(1) chilling

(2) rash

(3) fever

(4) change V/S

(5) color change

(6) 과도한 발한

(7) Restlessness

6) 수혈 후 남은 blood는 버린다.

7) Lasix에 대한 주치의 order를 확인한다.

10) 수혈 기록을 완전히 정리한다. blood bank에서 받은 수혈에 대한 labeling을 flow sheet에 붙인다. 수혈 후 남은 혈액 bag은 24시간 동안 냉장 보관하였다 가 분리수거통에 버린다.

6) 인슈린 용량 계산, 주사방법, 기록

인슈린은 glucose 조절체계가 미성숙한 저 체중아에게 있는 hyperglycemia와 glycouria 치료시 사용한다. 신생아실에서는 NR(Novorin R)을 사용한다.

용량계산은 1cc당 100unit 이므로 보통 p/s 10cc에 1.0cc를 mix하면 1cc가 1unit이다.

Dr.의 order에 의해 정확한 용량을 지정된 방법(보통 SC)으로 주사한다.

신생아실에서 주로 투여하는 수액 종류

10% D/W : D/W 100cc당 glucose 10gm이 포함.

적용: 2kg미만의 저체중출생아, 금식환아, 저혈당 환아

5% D/W : D/W 100cc당 glucose 5gm이 포함.

적용: 보통항생제로 사용할때 유지목적으로 저혈당 상태가 아닐 경우 수액 치료에 사용.

Amino PED : 단백아미노산제제

1. 효능 및 효과

① 저단백혈증

② 저영양상태

③ 수술전 후, 아미노산보급

2. 용법 및 용량: 총 아미노산1-1.5g/day/kg을 최대용량으로 iv infusion

3. 부작용 및 주의사항

1) 간성혼수, 중증신장애 환자, 소모성심부전증, 폐수종 환자는 금기한다.

2) tetracycline과 병용시 아미노산의 단백질 절약을 감소시킴.

Intralipose

1. 효과 및 효능

① 수술전 후, 급만성 소화기 질한

② 소모성 질환, 화상, 외상

③ 장기간에 걸친 의식불명 상태등의 영양보급

2. 용법 및 용량

통상 1일 500ml를 3시간 이상으로 점적 주사함

단, 체중 및 증상에 따라 증감하여 체중 1kg당 지방으로서 2g(20ml)이내로 다.

3. 부작용 및 주의사항

1) 투여금지

① 혈정증 환자

② 중독한 간장애, 혈액윽고장애 환자

③ 고지혈증환자

④ ketosis를 동반한 당뇨환자

2) 부작용

① 혈관, 혈액: 정맥염, 혈관통, 출혈경향, 거듭되는 정맥색전

② 과민증

③ 간기능 장애

④ 소화기: 구토, 구갈, 하리

⑤ 발열, 오한,안면홍조

TPN

환자에게 필요한 당과 아미노산 그리고 전해질등을 docter의 order 아래 TPN 실에서 조제하여 투여함.

• TPN indication
  • <1.5kg
  • 1.5kg인 아기로 3일 이상 장관영양 못하는 경우

• TPN 투여 목적으로 중심정맥도관을 확보하여야 하는 경우
  • 1주일 이상 TPN 필요한 경우
  • 고농도의 TPN 필요한 경우
  • 말초정맥 확보가 어려운 경우
• nutrition goal
  • 필요한 열량
    • 장관영양: full term(100~120kcal/kg/day) ELBW/preterm(120~130kcal/kg/day)
    • 정맥영양: preterm(90~110kcal/kg/day)
  • 적절한 영양공급이 이루어지면 BW:10~20g/kg/day, HC:0.5~1cm/week gain
• TPN의 구성성분
  • 탄수화물
    • GIR(glucose infusion rate)로 계산
    • (dextrose% x ugtt)/(6 x BW(kg))
    • 단위: mg/kg/min
      • full term: 4~7에서 시작하여 하루에 1씩(한번에 0.5~1) 증량시켜 14까지 투여
      • ELBW/preterm: 4~6에서 시작하여 1씩(한번에 0.5~1) 증량시켜 12까지 투여
    • GIR 12이상인 경우 O2 소비 및 CO2 생산이 증가하여 폐기능이 저하된 환자에서 호흡기 제거 힘들 수 있다
    • 그러나 미숙아인 경우 calori 보충을 위해 12이상 높이게 되는 경우도 있다.
  • 단백질 (amino acid)
    • 부족 시 단백 대사뿐만 아니라 insulin & IGF의 감소로 인한 당 이송에도 장애를 줄 수 있다
    • TPN 첫 시작량과 증량 정도, 그리고 한계량(GIR)
    • TPN 첫 시작량과 증량 정도, 그리고 한계량(g/kg/day)
      • 대개 1.5에서 시작하여 하루에 0.5씩 증량시켜 3.5까지 투여
    • Amino acid투여량의 적절성 평가 : by BUN : 4mg/dL 미만일 경우 a.a 증량 필요
  • 지방(lipid)
    • TPN조제시 필요한 lipid 양은 표시하나 TPN에 mix되지 않아 필요량만큼 따로 smoflipid 20%를 추가(TPN + smoflipid 20%)
    • TPN 첫 시작량과 증량 정도, 그리고 한계량(g/kg/day)
      • 대개 0.5에서 시작하여 하루에 0.5씩 증량시켜 3까지 투여
    • lipid투여량의 적절성 평가 : by TG
      • 주기적으로 TG level 측정하고 혈장 농도를 180mg/dL 이하로 유지
      • 하루에 필요한 총 수액량의 1/2이상 or 100ml/kg이상 경구 수유 진행될 경우 cut
  • 전해질, 무기질, 미량원소
    • Na (NaCl / Na acetate)
      • 요구량 : 3~5(보통 3)mEq/kg/d (ELBW or preterm 인 경우 8~10mEq/kg/d까지도 필요)
      • TPN 조제 전 시행한 electrolyte 결과에 따라 조제량을 증감한다.
      • NaCl : 만성 이뇨제 사용시
      • Na acetate;대사성 산증 시
    • K (KCl / KH2PO4)
      • 요구량 : 2~4(보통 2)mEq/kg/day
      • TPN 조제 전 시행한 electrolyte 결과에 따라 조제량을 증감한다
      • 소변량이 유지되면 투여 시작
      • 필요에 따라 Cl:PO4 비율 조절(예. Hypophosphatemic osteopenia경우 모두 KH2PO4)
    • Ca (10% Ca gluconate) & P
      • Ca gluconate 1ml= element Ca 9mg =0.465mEq
      • TPN total vol.에 따라 Ca 투여량이 달라지며 일정 비율로 P의 투여량이 정해짐.
        • Ca:P – full term(1.7:1), preterm(1.4:1), ELBW(1.2:1)
        • NICU manual에 표 있음
    • Mg
      • 요구량 : 보통 0.5mEq/kg/day로 고정
      • PIH 산모가 MgSO4 투여 받았다면 아기의 Mg level이 높을 수 있으므로 반드시 Mg level 검사 후 투여한다.
    • 미량원소 : 출생 일주일 후부터 1ml/kg로 고정
    • Vitamin : 출생 시부터 0.5ml/kg로 고정
    • Heparin : 출생 시부터 0.5U/ml 고정

수액 투여

① Central line 또는 Peripheral line으로 투여하며 infusion pump나 syringe pump를 이용하여 투여함.

② Central line으로 투여할 때에는 heparin을 꼭 mix하여 주어야 하며 연결된 부분 특이 three-way가 연결된 부분이 빠지지 않도록 주의해야 한다.

③ Peripheral line으로 투여시에는 주위 조직으로 수액이 새지 않는지 수시로 확인하여 피부의 괴사를 피해야 한다.

수액 교환시간

보통 오후 3시이며 추가 order가 있을 시는 곧바로 교환한다.

주입된 양을 check하는 시간은 하루에 두번 오전 7시와 오후 3시 이다.

영양간호

1. 포유 수유(Bottle Feeding)

1) 목적; 포유 수유를 하는 아기에게 적절한 영양공급을 한다.

2) 관련정보

㉮ 적응증

㉠ 문제가 없는 정상 신생아

㉡ 엄마에게 문제가 있어 모유수유를 할 수 없는 신생아

㉢ 크고 활발한 미숙아

㉣ 재태기간 32-36주 이거나 저출생 체중아에게서 튜브수유와 병행

㉯ 포유수유시 선행조건

㉠ 호흡수 60회/분 이하의 정상 호흡수

㉡ 산소요구도(FiO2) 40% 이하

㉢ 장음 청진

㉰ 일반적으로 재태기간 34주 혹은 체중이 1.6kg 이상일 때 포유수유가 가능하다.

㉱ 호흡곤란 증상이 있을 때 포유수유가 시작되면 흡입이나 괴사성 장염의 증상이 있 을 수 있다.

3) 기대 결과

정상적인 체중증가가 있고 아기가 만족한 표정이며, 흡인 증상이 없다.

4) 준비 물품

㉮모유나 우유가 담겨있는 젖병과 젖꼭지

㉯비누와 수건

㉰턱받이

5) 절 차

㉮ 물품을 준비한다.

㉯ 손을 비누와 물로 깨끗이 씻는다.

㉰ 우유의 온도나 우유가 흐르는 속도를 점검하기 위해 시행자의 팔 안쪽에 우유를 몇방울 떨어뜨려 본다.

㉱ 손을 다시 씻은 후 아기를 모유수유 할 때와 같이 편안하게 안고 턱받이를 대준다..

㉲ 우유병을 수평한 곳에 놓고 우유량을 확인한다.

㉳ 아기의 입주위에 우유를 한 두 방울 떨어뜨려서 오심을 예방하고 입을 벌리게하여 젖꼭지를 아기의 입안에 완전히 넣고 병 속의 공기가 들어가지 않도록 젖병을 기울인다.

㉴ 수유시키는 사람을 편안한 의자에 앉아서 안정된 기분으로 아기에게 주위를 집중시키고 정성들여 사랑으로 아기를 보살펴야 한다.

㉵ 먹이는 중간이나 후에 아기를 곧게 안고 얼굴을 바라보면서 등을 문지르거나 가볍게 두드려 트림을 시킨다.

㉶ 먹인후 아기의 입주위,목들 젖은 부위를 깨끗이 닦고 오른쪽으로 눕히거나 엎드려 눕힌다. 이때 약간의 움직임에도 먹은 우유를 역류시킬수 있으므로 천천히 부드럽게 다룬다.

㉷ 우유병을 수평한 곳에 놓고 남아 있는 우유량을 확인하고 아기가 먹은량을 확인한다.

㉸ 시행자는 수유후 역류와 구토의 증상이 없는지 확인한다.

㉹ 수유한 시간, 우유종류, 수유량, 수유시의 아기상태, 역류나 구토증상의 유무 를 기록한다.

㉺젖병과 젖꼭지를 분리,정리한다.

▶조유법과 우유병세척

#조유법:물 20cc에 분유 한스푼씩 넣고 잘 흔든다.

#우유병세척:젖병란에 있는 찌꺼기를 잘 제거하여 깨끗하게 씻는다.

#우유병 소독 및 관리법

:중앙공급실로 보내어 소독한 후 불결되지 않게 glove를 끼고 소독통에서 꺼 내어 냉장고에 보관한다.

2. 위내도관 삽입(Gavage Tube Insertion)

1) 목 적

위장계의 사정과 위강내압 감소,위 내용물 검사, 위세척, 위장출혈 사정과 치료, 투약, 전해질과 영양을 공급하기 위함이다.

2) 관련 정보

㉮ 삽입하는 동안 미주신경을 자극하여 서맥이 올 수 있으므로 삽입전/후에 심 첨맥을 사정한다.

㉯ 환아가 코로 숨쉬고 있는 경우 튜브로 인해 호흡 통로를 부분적으로 막게 될 때에는 구강-위관 영양을 하는 것이 좋다.

㉰ 위 또는 식도 수술후 비위관(nasogastric)튜브를 가지고 있을 때에는 의사 가 제거하거나 재고정할 수 있다.

만약 튜브가 빠졌다면 다시 삽입하지 않고 의사에게 알린다.

㉱ 수유 튜브는 5-8 Fr를 사용한다.

3) 기대 결과

튜브가 완전하고 정확하게 위내로 삽입된다

4) 준비 물품

㉮ 적당한 크기의 수유튜브

㉯ 반창고

㉰ 증류수

㉱ 10-20cc주사기

㉲ 1회용 장갑,청진기,곡반

㉳ 달래는 젖꼭지(Pacifier)

5) 절 차

㉮ 필요 물품을 준비한다.

㉯ 손을 씻고 장갑을 낀다.

㉰ 수유 튜브를 이용해서 튜브 삽입할 길이를 측정하여 표시해 둔다.

㉠ 코 – 귀 – 검상돌기

㉡ 양미간 – 배꼽

㉱ 튜브끝을 멸균증류수에 담가서 부드럽게 한뒤, 구강이나 비강을 통해서 삽입 하고, 서서히 튜브에 표시해 놓은 곳이 아기의 입이나 코에 닿을때까지 밀어 넣는다.

㉠주의 : 구강을 통한 튜브수유는 빠는 반사를 자극할 수 있으므로 달래는 젖 꼭지를 빨게한다.비영양적으로 빠는 것(non-nutritive sucking)은 자극을 주는 좋은 방법이다.

㉲ 수유 튜브에 주사기를 연결하여 위 내용물을 연결해보고,특별한 경우가 아니면 다시 넣어준다. 흡인액의 양,색깔,농도를 기록한다.

㉳ 만약 흡인되는 것이 없으면 0.5-1.0cc의 공기를 부드럽게 수유 튜브로 밀어 넣어 공기가 들어가는 소리를 상복부에서 청진하여 확인한다.

㉴ 튜브를 반창고로 고정한다.

㉵ 만일 튜브가 72시간이상 계속 고정되어 있다면 72시간마다 교환하고 교환일을 기록한다.

㉠ 주의: 비-위관 튜브를 삽입하는 경우에는 교환할 때마다 반대쪽 콧구멍을 통해 삽입한다.

㉶ 수유용 주사기는 8시간마다 또는 오염되었을 때마다 새것으로 교환한다.

㉷ 수유 튜브 삽입일자, 시간, 튜브의 길이와 형태, 내용물의 양,색깔, 환아의 적응 상태를 기록한다.

3. 간헐적인 튜브 수유(Gavage Feeding)

1) 목적

튜브 수유를 통해서 아기에게 적절한 영양을 공급하기 위함이다.

2) 관련 정보

㉮ 튜브 수유의 대상자

㉠ 재태기간 32주 이하의 아기나 적당한 gag reflex가 없는 아기,잘 삼키거나 빨 수없는 아기에게는 튜브 수유를 시행해야 한다.

ⓐ 주의: 만약 호흡수가 70회/분 이상이면 수유를 계속할 것인가에 대해 의사와 상의한다.

㉡ 재태기간 32-36주 사이의 아기는 포유수유와 튜브수유를 병행할 수 있다.

㉢ 수유튜브의 삽입은 미주신경 자극의 원인이 되어 서맥이 나타날 수 있다.

3) 기대 결과

아기는 수유에 잘 적응하고 매일 20gm 의 체중증가로 적절한 성장과 발달을 한다.

4) 방침

㉮ 1200gm미만의 아기는 5 Fr 수유튜브를 사용한다.

㉯ 2500gm이상의 환아는 8 Fr 수유튜브를 사용한다.

㉰ 수유용 주사기는 8시간(각근무조)마다 또는 오염되었을 때마다 교환한다.

㉱ 절대 힘으로 밀어 넣지 않고 중력에 의해서 수유하도록 한다.

㉲ 가능하다면 아기를 안고 수유한다.불가능하다면 환아를 오른쪽으로 눕혀서 위가 잘 비워지도록 돕는다.

5) 장비

㉮ 수유튜브(Gavage Tube)

㉯ 10cc주사기 (튜브위치 확인용)

㉰ 수유량에 맞는 20-30cc주사기(수유용)

㉱ 청진기

㉲ 반창고

㉳ 처장에 따른 모유, 우유 또는 물, 포도당물

6) 절 차

㉮ 수유할 내용물을 중탕하여 덮힌다.

㉯ 비누와 물로 손을 씻는다.

㉰ 수유튜브가 정확한 위치에 있는지 위 잔유물을 흡인해보거나 1cc정도의 공기를 위내에 넣어 청진해서 확인한다.

㉱ 흡인된 위내 잔유량을 확인하고 간호기록지에 그양과 색깔을 기록한다.

㉠ 주의: 잔유량이 3시간전에 수유된 양의 1/2이상이면 수유를 하지 않고 의사 에게 알린다.

㉲ 특별한 지시가 없다면 전해질 불균형과 buffer system을 위해서 흡인물을 다시 넣어 준다.

㉳ 아기의 상체를 약간 올려주는 자세를 취해준다.

㉴ 수유튜브에서 주사기를 분리하고 주사기에서 내관을 뺀다.

㉵ 배위로 약 8-10cm 높게 들고서 수유할 내용물을 붓는다.

처음에는 약간의 압력으로 밀어준다.

㉶ 힘으로 밀어 넣지 않고 중력에 의해 주입되도록 한다.

중력에 의해 들어가는 시간을 같은 양을 포유수유할 경우와 같은 시간으로 들어가야 한다.

㉷ 오심이나 역류가 잦은 아기는 수유후 1시간정도 수유끝을 열어둔다.

:튜브수유에 잘 적응하는 아기는 수유 후에 튜브의 뚜껑을 닫아두어도 무 방하다.

㉸ 아기를 트림시킨 후 엎어두거나 오른쪽으로 눕히고 상체쪽을 약간 눕혀둔 다.

㉹ 기록지에 기록할 내용

: 잔유량과 그 색깔, 섭취한 양과 종류, 오심, 수유에 잘 적응 했는지, 포유수유할 준비가 되었는지.

4. 계속적인 튜브수유

1) 목 적

튜브 수유를 통해서 아기에게 적절한 영양을 공급하여 성장과 발달을 증진시키기 위함이다.

2) 관련 정보

㉮ 호흡기 간호를 받고 있는 환자에게 소량으로 수유를 시키면 소화흡수를 촉진하는 위내효소를 자극한다.

㉯ 장점

㉠ 위장내 효소와 장내 호르몬 자극

㉡ 정상 수유 용이

㉢ 혈청내 alkaline phosphatase의 수치저하

㉣direct bilirubin을 저하 시키므로 광선치료 받는 시일 단축

㉤혈당에 대한 tolerance향상

㉥cholestatic jaundice의 발생감소

㉦칼슘/인의 섭취증가

㉰ 단점

㉠ NEC의 위험성

㉡ 우유흡인의 위험성

㉢ 수유부적응

㉣ TPN보다 더 많은 관찰필요

㉱ 장내 수유 튜브의 삽입은 미주신경자극의 원인이 되어 서맥을 일으킬 수 있 다.

㉲ 폴리에틸렌이나 폴리비닐클러라이드 튜브는 가소체가 위액과 반응하여 딱딱해지므로 폴리우레탄 튜브를 사용하는 것이 좋다.

㉳엎드리거나 오른쪽 옆으로 누운 자세가 위를 비우는데 도움이 된다.

㉴신생아는 코에 의존하여 호흡을 하기 때문에 비강 튜브는 호흡을 방해할 수 있다. 따라서 각각의 환아를 사정한 후에 구강으로 할 것인지 아니면 비강으로 삽입할 것인지를 결정한다.

3) 방 침

㉮ 연결 튜브와 우유/모유가 담긴 주사기는 8시간마다 교환하고 날짜와 시간을 기록한다.

㉯ 수유를 시작하기 전에 튜브가 공장(jejunum)에 있는지 확인한다.

㉰ PVC 튜브는 3-4일 마다 교환하고, 폴리우레탄 튜브는 4주마다 콧구멍을 바꿔 가면서 교환한다.

㉱ 모유로 수유할 때에는 지방이 분리되지 않도록 주입용 펌프를 수직으로 놓던가 1시간마다 주사기를 펌프째로 흔들어 준다.

㉲ 수유내용물은 4시간마다 교환하여 연결한다.

㉳ 계속적인 장내수유후 처음 24시간 동안 대변의 혈액이나 구성물의 변화를 잘 관찰,검사한다.그후 정상수유를 할 때까지 의사의 처방에 따라 필요시에 검사한다.

㉠ 장음의유무, 복부둘레, 장 모양이 보이는지, 대변에 혈액이 있는지. 위 흡인물의 색이 노란색인지 아니면 초록색인지, 오심, 잔유량 여부 등을 계속적으로 관찰하고 기록한다.

㉡ 지속적인 튜브 수유 시 위잔유량은 시간당 주입 속도의 3배이다.

㉴ 심박수와 피부색을 포함해서 수유에 대한 적응정도를 사정한다.

㉵ 장내 튜브는 8시간(각근무조)마다 1-2cc의 멸균수로 통과시켜 세척한다.

㉶ 비정상적인 모든 소견은 기록하고 의사에게 알린다.

:빈맥, 무호흡, 서맥,저체온

㉷ 역류를 예방하고 위가 비워지는 것을 촉진하기위해 침대의 머리쪽을 올리고 엎어 눕히거나, 오른쪽으로 눕힌다.

4) 기대 결과

환아는 합병증 없이 계속적인 장내 수유튜브를 통해 수유된다.

5. 계속적인 위내 튜브 수유

1) 준비 물품

㉮ 주입용 펌프와 연결튜브

㉯ 수유튜브,멸균증류수,10cc주사기,청진기

㉰ 8시간 분량의 우유/모유와 연결 튜브를 채워줄 여분의 3-5cc의 우유가 더 들 어있는 주사기

2) 절 차

㉮ 물품을 준비한다.

㉯ 복부둘레를 측정한다.

㉰ 10cc주사기에 튜브를 연결하고 위 내용물을 흡인하여 잔유량을 측정한다.

만약 없다면 청진기를 상복부에 대고 공기 0.5-1cc를 넣어 공기가 위로 들어가는지 청진함으로서 위치를 확인한다.

㉱ 우유/모유가 들어있는 주사기에 연결튜브를 연결하고 주사기에 8시간동안 들어간 우유/모유를 남기고 연결튜브를 채운다.

㉲ syringe pump에 주사기를 연결하고 주입속도를 조절한다.

㉳ 수유튜브와 연결튜브를 연결하고 펌프를 작동시킨다.

㉴ 간호기록지에 수유 시작한 시간, 우유/모유의 양과 농도, 수유튜브의 크기, 위치, 주입속도, 수유에 잘 적응했는지와 복부둘레, 복부양상을 기록한다.

㉵ 경우 섭취란에 시간마다 수유된 양을 기록한다.

6. 지속적인 장내 튜브 수유

1) 준비물품

㉮ 주입펌프

㉯ 폴리우레탄 혹은PVC수유 튜브

㉰ 연결 튜브

㉱ 10cc주사기와 청진기

㉲ Ph종이

㉳ 8시간동안 들어갈 우유와 연결튜브를 채워줄 여분의 우유가 담긴 주사기

㉴ 멸균증유수

㉵ 반창고

㉶ 달래는 젖꼭지

2) 절 차

㉮ 물품을 준비한다.

㉯ 복부둘레를 측정한다.

㉰ 손은 깨끗이 씻는다.

㉱ 튜브 삽입길이 측정은 코를 지나 입에서 무릎까지 재고 튜브에 표시한다.

㉲ 튜브를 고정시킬 반창고를 자른다.

㉳ 튜브끝을 멸균수에 적신다.

㉴ 튜브를 위에 놓고 청진기로 공기 0.5-1cc를 주입해서 위치를 확인한다.

㉵ 위에 튜브가 들어가면 공장(jejunum)까지 들어가도록 튜브의 표시된 길이까지 계속 넣는다.

㉶ 반창고로 고정시킨다.

㉷ 튜브가 공장까지 들어갈 때까지 환아를 오른쪽으로 눞히고 침상을 올려준다.

㉸ 튜브가 연동운동에 의해 공장으로 내려가는 것을 돕기위해 환아에게 달래는 젖꼭지를 물려준다.

㉹ 튜브위치를 확인하기 위해서 2-3시간 후에 X-ray 나 ph종이로 확인한다.

㉺ 4시간 후에 튜브가 장에 도달하지 않으면 튜브를 빼고 다시 시작한다.

아마도 튜브가 위 안에서 꼬였을 것이다.

㉻ 위치가 확인되면 주사기에 8시간의 우유/모유를 남기고 연결튜브를 채운다,

㉮ 주사기를 펌프에 놓고 주입속도를 조절한다.

㉯ 연결튜브를 수유튜브에 연결한다.

㉰ 펌프를 작동시킨다.

㉱ 간호기록지에 수유 시작 시간,모유/우유의 양과 농도,수유튜브 크기,위치, 흡인물의 pH와 양,색깔,절차에 대한 아기의 적응정도,복부 둘레와 외모를 기록한다.

7. 위세척

1) 목 적

위에 있는 점액이나 모체의 혈액을 제거하고, 위장 출혈을 조절하기 위함이다.

2) 방 침

㉮ 수유에 적응하지 못하는 아기에게 위점액이나 아기가 삼켜서 위에 남아 있는 모체의 혈액을 제거하기 위해 위세척을 시행한다.

㉯ 보통 멸균증류수를 사용하지만 위장출혈을 조절하기 위해서 세척을 할 경우에는 생리식염수를 사용한다.

㉰ 1회 세척하는 수액의 양

㉠1200gm미만:의사의 처방에 따른 수액량

㉡1200-1500gm:5cc

㉢1500이상:10cc

3) 기대되는 결과

환아는 합병증 없이 위세척에 잘 적응한다.

4) 장 비

㉮ 멸균 생리 식염수 혹은 멸균 증류수

㉯ 5-8Fr 수유튜브

㉰ 20-30cc 주사기

㉱ 청진기

5) 절 차

㉮ semi-fowler’s position으로 환아를 눕힌다.

㉯ 튜브를 삽입할 길이를 잰다.(입-귀-검상돌기와 배꼽사이)

㉰ 비인두를 통해 위까지 수유 튜브를 넣는다.

㉱ 튜브의 끝에 주사기를 연결하고 위치를 확인한다.

㉠ 위내용물을 흡인하거나 위강내로 공기 0.5-1cc를 넣어 청진기로 공기가 들어가는 소리를 듣는다. 만약 소리가 들리지 않거나 내용물이 흡인되지 않으면 튜브를 제거하고 위의 1-3번 과정을 다시 반복한다.

㉲ 주사기에서 내관을 뺀다.

㉳ 수유 튜브에 주사기를 연결한다.

㉴ 주사기에 적당량의 멸균수를 붓고 중력에 의해 들어가도록 한다.

㉵ 수유 튜브에서 내관이 없는 주사기를 분리하고 내관이 있는 주사기를 다시 연결한다.

㉶ 주사기로 넣은 용액양 만큼 흡인한다.

㉷ 나오는 내용물이 깨끗해질때까지 위의 5-9번 과정를 반복한다.

㉸ 절차가 끝나면 위로 공기가 들어가지 않도록 수유튜브를 막고 제거한다.

이것은 인두로 용액이 흡인되는 것을 예방하기 위함이다.

㉹ 기록지에 주입하고 흡인해낸 양과 색깔을 기록한다.

㉺ 위 내용물이나 환아의 적응 정도 그리고 피부색의 변화를 관찰한다.

: 위세척을 하는 동안에 서맥이나 무호흡 그리고 피부색의변화룰관찰한다.(창백함이나 청색증 ) 만약 이런 증상이 나타나면 아기를 자극하고, 활력 증상이 자극에 반응하지 않는다면 튜브를 제거하고 적당한 자극이나 소생술을 시행한다.

8. 모유 수유

1) 목 적

신생아의 정상적인 성장과 발달을 유지하기 위함이다.

2) 관련 정보

㉮ 초유에는 단백질이 풍부하고 면역항체가 많이 들어 있어 아기를 질병으로 부 터 보호한다.

㉯ 다량의 유당이 들어 있어 비피더스균의 번식을 촉진시켜서 장내병원균이나 잡균류와의 번식을 억제한다.

㉰ 편리하고 경제적이며 소화흡수력이 좋다.

㉱ 산모와 아기사이의 정서 관계 형성에 도움이 된다.

㉲ 아기가 빠는 자극에 의해 산모의 옥시토신 분비가 촉진되어 자궁퇴축이 잘 되고 산후 조기 회복에 도움이 된다.

㉳ 젖을 먹이는 동안 배란이 정지되어 자연 피임이 된다.

㉴ 인공 영양아에 비해 알레르기성 질환이 적다.

㉵ 젖이 잘 나오게 하려면 충분한 영양 섭취,안정,충분한 휴식,마사지가 필요하다.

3) 기대 결과

㉮ 아기가 만족한 표정이다.

㉯ 아기가 잠을 잘자고,피부색깔이 좋으며,근육의 탄력성이 좋다.

㉰ 정상적인 체중증가가 있다.

(생후 6개월까지:1주에 150-160gm 증가)

4) 절 차

㉮ 직접 모유를 먹이는 경우

㉠ 비누와 수건을 준비한다.

㉡ 비누와 물로 손을 깨끗이 씻는다.

㉢ 깨끗한 물과 수건으로 유두와 유륜을 닦는다.

㉣ 기저귀를 갈아준다.

㉤ 손을 다시 깨끗이 씻는다.

㉥ 아기의 목과 머리를 지지하고 앉는다.

㉦ 유두 부분의 검은부분(유륜)까지 깊게 물려주고 유방이 아기의 코를 막지 않도록 손가락으로 누르고 빨기 쉽게 해준다.

:보통 15-20분 동안 수유시키며,젖이 너무 많이 나올 때는 처음에 조금 짜버 린 후 먹인다.

㉧ 양쪽을 번갈아 먹인후 꼭 뜨림을 시키도록 한다.

㉨ 수유를 시작하는 유방을 매번 바꾸도록 한다.

처음 수유하는 쪽 유방이 더 잘 비워져서 젖이 더 돌기 때문이다.

:오른쪽 유방부터 수유를 했으면 다음번에는 왼쪽유방부터 수유를 한다.

㉩ 아기가 먹고 남은 젖을 짜버려서 젖이 다시 돌도록 한다.

㉯ 짜놓은 모유로 포유수유 하는 경우

㉠ 냉동된 모유를 중탕기에 데워서 먹인다.

㉡ 전자렌지에 직접 덮히지 않으며, 데웠던 모유는 다시 보관할 수 없다.

㉢ 젖안의 작은 지방이 분리될 수 있으므로, 흔들어서 잘 혼합시켜 먹인다.

9. 비경구 영양(TPN / Lipids)

1) 목 적

지방제제를 포함한 비경구적으로 영양을 공급받는 신생아의 간호 중재를 기술하 기 위함이다.

2) 관련 정보

㉮ 비경구성 영양은 dextrose, protein, electrolytes, mineral, vitamins이 혼합되어 있는 농축액이다.

㉠ TPN을 미숙아,호흡부전,흡수장애 또는 수술이 요구되는 선천성 기형으로 인해 영양 결핍이 있음직한 신생아에게 영양을 공급하기 위해 사용된다.

㉡ 신생아는 상태에 따라TPN을 부분적으로 보충하거나 전체적으로 공급한다.

㉢ 대다수의 신생아는 매일 같은양의 전해질로 상태를 유지할 수 있다.

변경이 요구되면 의사는 바꾸어서 특별히 처방할 수 있다.

㉣ Pediatric MVI는 기본 Vitamin뿐만 아니라 Dexpantherol, Vit-E, Biotin, folic acid, B12, VIT-K도 공급한다.

㉤ 수액이 중심정맥관으로 주입되는 TPN은 heparin을 첨가 할 수 있다.

㉥ 미숙아는 뼈의 광물질 소실과 구루병을 예방하기 위해 더 높은 농도의 칼슘 과 인이 필요하다.

주의: 칼슘과 인의 용해도는 수액의 PH와 단백질의 양에 달려 있다.

TPN에서 칼슘과 인은 제한돤 농도를 초과하면 침전될 수 있다.

만약 침전이 일어나면 하나에는 칼슘만 그리고 다른 하나에는 인 만있 는 2-bag system을 사용할 필요가 있다.

㉯ 지방은 신생아의 전체 칼로리 요구의 한 부분을 차지 한다.

㉠지방은 필요한 extra칼로리를 공급하고 혈소판기능과 상처치유, Prostaglandin의 합성, 면역 적응 능력을 촉진하는 영양소인 필수지방산을 공급한다. 또한 이것은 피부나 머리카락, 신경섬유의 통합성을 보존하는데 도움을 준다.

㉡ 지방제제를 과량 또는 빨리 주입하는 경우에 폐 가스확산에 부작용이 나 타날수 있다.

㉰ 고지방 혈증은 적혈구세포막의 구성성분을 둘러싸서 electrocyte와 혈소판 응 집을 증가시킨다.

㉱ 황달이 있는 아가에게는 지방제제의 주입을 주의해야 하는데 그 이유는 많은 양의 유리지방산이 간접빌리루빈과 결합할 알부민의 결합부위를 경쟁하기 때 문이며, 그 결과 빌리루빈의 배설량이 지연될 수 있다.

㉲ 신생아에게 지방은 3gm/kg/day(33cal/kg/day)이상 초과 해서는 안된다.

극소 저체중아에는 2gm/kg/day이하로 투여한다.

지방제제는 매우 천천히 (24시간 이상) 주입하는 것이 바람직 하다.

3) 잠재적 부작용

㉮ 전해질 불균형

㉠ 고나트륨혈증 또는 저나트륨혈증

㉡ 고칼륨혈증 또는 저칼륨혈증

㉢ 고염소성 대사성산증

㉣ 저염소성 대사성 산증

㉯ 무기질 불균형

㉠ 고칼슘혈증 또는 저칼슘혈증

㉡ 고마그네슘혈증 또는 저마그네슘혈증

㉢ 고인산혈증 또는 저인산혈증

㉰ 탄수화물투여와 관련된 문제

㉠ 고혈당증 또는 저혈당증

㉡ 고삼투성합 현상

㉢ 탈수가 동반된 삼투성 이뇨현상

㉱ 단백질 투여와 관련된 문제

㉠ 질소혈증(Azotemia)

㉡ 과암모니아 혈증

㉢ 담즙분비 정지성 황달(chopestatic jaundice)

㉲ 지방유제 투여와 관련된문제

㉠ 과지방혈증

㉡ 알부민으로부터의 빌리루빈 변위

㉢백혈구 감소증

㉣ 간 효소의 일시적 상승과 관련된 간비장 거대증

㉴ 과용적(volum overload)

㉵ 수액 침륜으로 인한 피부 부육(slough)

㉶ 패혈증

㉷ 카테터와 관련된 합병증

㉠ 혈전증과 색전증

㉡ 정맥을 통한 카테터의 미란(erosion)

㉢ 패혈증

㉸ 고비타민증 또는 저비타민증

㉹ 미량원소(trace element) 부족

㉺ 공급되지 않는 필수 지방산 부족

4) 방 침

㉮ 지방은 말초 동맥관 또는 제대관을 통해 주입하지 않는다.

㉯ 지방은 말초 또는 중심 정맥관의 TPN bag으로 역류될 수 있으므로 주입부위 가까운 곳에서 주입한다.(Y연결관 사용)

㉰ 지방제제의 입자는 필터를 통과하지 못한다.(그러므로 여과하지 않는다.)

㉱ TPN의 (칼슘/인이 포함되거나 제외되거나) 처방이 변경되었을 때에는 모든 수액셋트와 3way를 바꾸어 주고 카테터는 새로운 용액을 시작하기 전에 flush되어야 한다.

㉲ TPN주입속도 변경은 의사처방에 따른다.

5) 기대되는 결과

신생아는 합병증 없이 TPN이나 intralipids치료를 받는다.

6) 지 침

㉮ 의사는 혈당,간기능 상태 측정과 체중,혈당의 변화에 따라 전해질과 단백질 용량, 당농도와 수액의 양 등을 매일 처방한다.

㉯ TPN을 시작할 때 간호사는 의사처방 농도와 날짜, 간, 내용물을 대조한다.

㉰ TPN은 각 근무조 마다 다음을 점검해야 한다.

㉠ 정확한 환아

㉡ 정확한 내용물 성분(TPN처방과 같이 확인)

㉢ 정확한 주입속도

㉣ 수액의 색과 투명도

㉤침전유무

㉥ 유효기간

㉱TPN bag은 빛에 직접 노출되지 않도록 한다.

7) 절 차

㉮ 시간마다 말초 주입부위를 사정한다.고농도의 수액은 부종과 심한 조직의 괴사를 일으킬 수 있다.

㉠주의: 수액이 조직에 침윤되었거나 의심스러울 때는 즉간 주입을 중단하고 의사에게 알린다.

㉯ 모든과정은 무균적으로 관리한다.

㉰ 안정상태라면 의사의 처방에 따라 12시간마다 BST를 측정한다.

㉠ flow sheet에 결과기록

㉡만약 결과가 45이하면 혈청을 검사실로 보내고 의사에게 알린다.

㉢ 만약 결과가 130을 초과하면 의사에게 알린다.

㉱ 정확한 주입량과 배설량을 측정하고 기록한다.

㉲ 뇨 비중은 의사의 처방에 따라 12시간마다 또는 필요시마다 실시하고 결과를 flow sheet에 기록한다.

㉳ 검사 결과 평가한다.

㉠ Hct

㉡ electrolyes, Ca, BUN, Phos., platelets, bilirubin

㉴ 아기의 합병증 증상을 관찰하고 간호기록지에 기록한다.

:비정상적인 소견은 의사에게 알린다.

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