자궁근종 정의 및 원인
1) 정의
- 자궁근의 벽세포에 비정상적인 신생물이 증식하는 질환.
- 자궁근종은 자궁에 발생하는 종양이다. 근종(myoma) 또는 평활근종 (leiomyoma) 이라고 불린다. 자궁은 길이 8cm, 폭 6cm, 두께 4cm 정도인 서양 배 모양을 하고 있으며, 무게는 약 70g이 된다.
- 자궁의 정상 크기보다 비정상적으로 커진 자궁을 자궁근종 이라 한다. 자궁근종은 자궁에서 발생하는 가장 흔한 양성 종양으로서 대개 30~45세 에서호발하고 40세 이상의 여성에서의 약40%~50% 에서 발견되며, 폐경기 이후에는 종양의크기가 위축되는 양상을 나타내는 질환이다.
2) 원인
확실히 규명된 것은 아니지만 자궁 근층내의 신생세포에서 발생하며 근종의 성장은 여성호르몬인 에스트로겐의 영향을 크게 받고 가족적인 발생률이 나타나기도 한다. 실제 임상적으로 난소의 기능이 왕성할 때 발생율이 높고, 초경 전이나 폐경 이후에는 근종의 발생이 드문 것으로 알려져 있다.
3) 원인설
원인은 아직도 확실하지 않으며, 단지 여러 가지의 추정설이 있을 뿐이다.
① 유전설
유전인자와 관련된다는 이론으로서, 자궁근종이 흑인 등의 유색인종에서 많이 발생한다는것은 이러한 이론을 뒷받침한다.
② 호르몬설 (estrogen)
지속적으로 상승된 estrogen이 자궁근종의 성장에 관여한다는 이론이며, 근종의 성장이 여성호르몬에 의존하는 경향을 보인다. 아기를 낳은 적이 있던 여성에서 더욱 잘 발견된다. 먹는 피임약은 오히려 발생을 감소시킨다. 이러한 여성에서 자궁의 근육은 일반적인여성에서 보다 여성 호르몬인 에스트로겐과 프로게스테론에 더욱 더 잘 반응하여 정상보다 더 빨리 자라게 되고 그 결과 혹 같이 자라게 된다.
③ Meyer의 견해-Cell nest 설
근벽에서 미성숙한 근세포를 관찰 → 미성숙근세포가 estrogen자극이 지속→ 근종으로 발육
현재 이러한 반응을 나타내는 유전인자에 대한 연구가 진행 중이며 가족이나 가까운 친척이 자궁근종을 가지고 있으면 본인도 가지고 있을 확률이 더욱 높다.
분류
자궁근종은 발생부위에 따라서 자궁외층으로부터 “장막하근종 → 근층내근종 → 점막하근종”으로 구분된다.
1) 점막하 근종
- 자궁내막 하층에 발생한 근종으로서 가장예후가 나쁘다.
- 합병증이 가장 많다
- 작은 크기로도 출혈의 원인이 되기 쉽다
- 육종변성의 위험이 크다
- 감염, 화농, 괴사가 되기 쉽다
- 방사선 치료에 내성이 있다
2) 근층내 근종
- 자궁근층 내 깊숙히 위치하는 것으로, 자궁의 크기 자체가 커지므로써 자궁내막의 면적이 증가하고, 따라서 월경량이 증가하게 된다.
- 자각증상이 없는 것이 특징이다.
3) 장막하 근종
- 자궁을 덮고 있는 복막 바로 아래서 발생한다.
- 근종이 늘어져서 pedicle(경)을 형성하기도 한다.
- 자각증상이 없는 것이 특징이다.
4) 기생성 근종 - 자궁혈관보다 대망혈관(omental vessel)으로부터 혈액공급을 많이 받게 되어 자궁근종
의 육경이 얇아지며, 후에 소멸되어 자궁에서 완전히 분리되면 기생성 근종이 된다. - 임신, 난소종양과의 감별이 요구된다.
5) 인대내 근종 - 광인대의 두엽사이에 근종이 존재하는 경우로 요관과 장골혈관에 인접한 해부학적 위치
로 인해 진단과 수술시 문제된다.
6) 육경성 근종 - 경을 이루면서 자라나 자경경부나 질내로 이탈된 형태로 delivered myoma 라고도 한
다.
근종의 2차 변성
① 초자성 변성
- 2차 변성 중에서 가장 많으며 거의 모든 근종에서 변화 보인다.
- 발생기전은 근종자체의 혈액공급 장애로 발생. 절개하면 근종의 소용돌이 형태가 사라지고 균일하게 보인다.
② 낭포성 변성
- 초자성 변성이 액화하여 투명액을 포함한 낭강을 형성한다.
- 임상적으로 임신 또는 난소낭종과 감별진을 요한다.
③ 석회화 변성
- 폐경기 후 혈액순환장애로 칼슘이 침착하여 딱딱해지는 변화를 보임. 과거에는 자궁결
석이라고 함.
④ 감염성, 화농성 변성
- 점막하 근종에서 변화로서 점막이 얇아지고 괴사되며 자궁관으로부터 병원체가 접근하
여 병변을 일으킴. 흔히 연쇄상구균 접근하여 감염 후 화농성 병변 일으킨다.
⑤ 괴사
- 혈액공급장애, 심한 감염, 육경성 근종의 염전으로 발생. 이는 근종의 혈액순환 장애로 용혈이나 국소빈혈에 의한 무균성 변성으로 추측.
- 괴사의 일종인 적색변성은 흔히 임신과 연과디어 나타나지만 원인이 정확치 않음. 심한 통증으로 급성 복부증의 진단하에 응급수술 요할 때가 있다.
⑥ 지방변성
- 초자성 변성이 진행될 때 드물게 나타남.
⑦ 육종성 변성
- 특히 폐경기 이후 여성에게서 근종이 갑자기 커지면서 자궁출혈이 동반되면 변성이 의
심.
임상증상
자궁근종이 꼭 증상이 있는 것은 아니다. 따라서 자궁암 검진때 우연히 발견되는 경우가 많다. 통계적으로 볼 때, 약 20-50% 정도에서 임상증상이 발현된다고 보고하고 있다.
1) 이물촉지
2) 이상 자궁출혈 월경과다증, 월경기간의 연장
3) 동통,골반압통, 월경통
4) 자궁근종에서의 동통유발 기전
국소적 괴사를 동반한 순환장애, 육경성 장막하 근종의염전, 장간막이나 장같은 장기들과 유착을 일으키는 염증성 변화, 거대종양의 압박
5) 압박감
거대근종(250gm이상)으로 인한 주위조직 압박으로 인한다.
6) 방광압박 : 민감성, 빈뇨, 배뇨곤란
7) 뇨관압박 : 뇨정체, 수신증
8) 직장압박 : 변비, 배변통
9) 상복부압박 : 소화장애
10) 하대정맥이나 좌골정맥압박 : 하지의 부종 및 정맥류
11) 신경간 압박 : 등이나 하지로 퍼지는 통증
12) 2차적 증상 (속발성 전신증상)
13) 빈혈 : 과다한 월경출혈에 기인한 만성빈혈증
14) 호흡장애 : 거대한 자궁근종 → 동정맥간의 shunt(문합)역할 → 호흡곤란
15) 속발성 혈소판 증다증 : 월경과다 → 출혈다량 → 혈소판의 과잉생산
16) 두통, 무기력 등
진단
1) 병력
- 증상 없이 우연히 발견되는 경우가 많으나 부정자궁출혈, 월경과다와 하복부 불쾌감,팽 만감을 호소한다. 하복부에서 단단하고 불규칙한 결절성 종괴가 촉지될 때 자궁근종을 추정할 수 있다.
2) 1차적 진단목적
- simple abdominal X-ray (단순 복부 초음파)
- ultrasonography(초음파검사)
골반내 종앙을 발견하는 데 가장 많이 사용되는 진단방법 중의 하나이며. 커다란 근종 연조직종괴로 보이며 가끔 종양내에 석회침착을 볼 수 있다.
3) bimanual pelvic examination(양손 골반진찰)
- 방광이 비어 있는 상태에서 양수 골반 진찰하여 근종의 크기와 자궁 내의 위치를 예측
한다.
4) endometrial curettage(자궁내막소파검사)
- 자궁내막의 악성종양이나 자궁 내막증 감별할수 있고, 점막하 근종은 자궁내에서 발생하므로 자궁자체의 외형적 크기는 크게 변함이 없으나 자궁내 출혈이 많게 된다. 이때는 자궁내 진단적 소파술로 확인될 수 있으며 그 외 불완전유산, 폴립, 자궁선암, 기능성 자궁출혈 등과 감별진단하는데 도움이 된다.
5) Lab
- 가임기 여성의 기본적인 검사
- 임신반응검사, Pap smear, CBC, 대변검사, CA-125(종양표지물질)
6) hysteroscopy(자궁경검사)
- 자궁내막의 병리나 자궁내막의 점막하 근종을 발견할 수 있음.
7) laparoscopy(복강경검사)
- 골반내 종양을 감별하고 양성과 악성을 가려내는 데 도움이 되며 종양의 원천을 알기 위해 사용 될 수 있음.
8) CT, MRI
- 일차적인 진단 목적으로는 거의 쓰이지 않음. 근종의 약 0.5%에서 악성화 되기 때문에, 악성종양이 강력하게 의심이 되는 경우에 사용된다.
근종과 임신
1) 임신에 대한 근종의 영향
① 임신전 – 불임
② 임신제1기 – 유산율 증가
③ 임신제2기 – 근종의 급격한 비대로 인한 동통, 압통, 발열, 적색변성(비대해진 자궁 및 근종에 대한 혈액공급의 저하로 인한 산소결핍)
④ 임신제3기 – 조산, 태반조기박리증, 전치태반
⑤ 분만 – 자궁무력증, 출혈, 산도의 기계적 폐쇄로 인한 난산
⑥ 질식분만후 – 이완성 자궁출혈, 산욕기 감염
2) 임신중 근종이 커지는 이유
․ 호르몬 효과: 특히 에스트로겐의 증가에 기인함
․ 혈류공급의 증가
3) 근종절제후 재발이 되는 빈도 : 40-50%로 비교적 높다.
치료
1) 비수술적 치료
자궁근종에 대한 치료는 여러 가지 방법이 있으나, 근본적인 방법이 수술이라는 것은 말할 필요도 없는 것이다. 그러나 최근 수술을 기피하는 경향이 늘고 있어, 보존적치료나 약물요법을 원하는 경우가 많다.
원칙은 환자연령, 산과력, 가족환경, 임상증상의 경중에 따라 결정해야 하는 것이다.
① 장기적인 검진에 의한 기대요법(expectant treatment)
검진 상 증상이 없고 작은 근종이 발견되면 6개월마다 정기적 진단을 해서 근종의 상태를 파악해야 한다. 특히 폐경기 전.후의 무증상자궁근종은 대개 크기가 감소되나 반대로 급작스런 성장은 자궁근종의 육종성 변화나 다른 2차변성이 의심되므로 개복수술을 시행 해야 한다.
자궁이 임신 3개월 크기 이하, 비대칭적인 경우에 대개 시행된다.
② 방사선 치료(radiotherapy)
방사선 치료는 수술을 하기에는 내과적, 마취과적 위험이 있는 환자로서 출혈이 심한 경우 방사선에 의한 난소거세로 출혈을 막고 폐경에 의한 자궁의 위축을 이루려는데 그 목적이 있다. 그러나 이용하는 경우는 매우 드물다.
③ 호르몬 요법(hormone therapy)
호르몬요법은 일반적으로 출혈을 예방하기 위한 일시적인 치료방법으로서 수술을 준비
하기 위한 내과적 문제를 해결할 때까지의 지연방법이다.
남성호르몬을 한 달에 300mg을 넘지 않게 사용한다.
- 종류 : progesterone, LHRH(Lutenizing hr. releasing hr.)agonist, 항estrogen제제, progesterone 제제, GnRH (Gonadotropin-releasing hr.) agonist
- 효능 : 근종의 크기는 줄일 수 있으나 완치가 안 된다.
- 대개 약물 복용 중에는 크기가 줄어드나, 약물을 끊은 후 3개월 정도 지나면 다시 성장한다.
2) 수술적 치료
환자의 연령, 출산력, 임신 상태, 출산 욕구, 환자의 건강상태, 증상, 근종의 크기와 위치 등에 의하여 수술 방법이 결정된다.
일반적으로 임신을 원하는 환자의 경우에는 자궁근종 절제술을 시행하며, 근종이 자궁의 점막하에 위치한 경우는 개복술을 하지 않고 질식으로 자궁경을 이용하여 제거 가능하다. 근종 절제술 후 재발율은 15% 정도 이며, 10년 동안 추적 조사결과 약 27%의 재발을 보인다고 보고되고 있다. 비정상적인 자궁출혈, 월경과다, 주위기관 압박에 의
한 빈뇨, 그 리고 난소종양과의 감별이 어려운 유경성 근종의 경우에는 자궁절제술을 시행한다.
① 자궁내막소파술(D&C)
-비정상적 출혈을 동반하고 있는 비임신 상태의 자궁근종을 가진 환자는 다른 질환 특히 암을 동반하고 있는지 세포진 검사와 분할 소파술을 시행해야 한다.
② 자궁을 모두 제거하는 수술(전자궁 적출술)
◆ 복식 자궁 적출술
아이를 낳기 위해 제왕 절게 수술을 할 때와 마찬가지로 배를 약 10-15센티 정도 가르고 그 절개 부위를 통해 수술을 하는 과거부터 하던 수술 법이다.
장점 – 과거부터 하던 방법
단점 – 배에 흉터가 크게 남는다.
수술 후 통증이 심하다.
입원 기간이 7-10일 정도 걸린다.
회복기간이 길다.
수술 후 배 안의 유착(수술 부위나 장들이 수술 후 서로 달라붙는 것) 이 올 수 있다.
◆ 질식 자궁 적출술
배를 가르고 수술을 할 때의 단점을 보안 기 위해 시행하는 방법으로 질을 통해서 자궁을 제거하는 방법이며 자궁 근종 환자의 60% 정도에서 시행이 가능 하다.
장점 – 배에 흉이 남지 않는다
복식에 비해 회복이 빠르다
단점 – 자궁이 크거나, 과거 수술을 받아 배 안에 유착이 있는 경우 위험한 방법이다
난소등에 혹이 있어 동시에 수술을 하여야 하는 경우 수술이 불가능하다
맹장등 다른 수술을 동시에 할 수가 없다
◆ 내시경을 이용한 자궁 적출술
과거에 불임수술 방법으로 흔히 사용되던 복강경 수술 법이 점차 발전하여 생겨난 방법으로 배에 0.5-1.0 센티미터 정도의 조그만 구멍을 뚫고 그 조그만 구멍을 통해 수술을 하는 최신의 수술 방법으로 점차 보편화되고 있으나 일반 수술 법에 비해 고도의 기술을 요한다.
장점 – 복부에 흉터가 거의 없다.
입원 기간이 짧다(수술 후 약 3-4일)
타 수술에 비해 통증이 적다.
난소의 종양이나 맹장 등도 함께 수술이 가능하다.
단점 – 기술의 습득에 시간이 걸린다.
수술비가 개복수술 보다 비싸다.
근층내 자궁근종이나 근종이 큰 경우
배안의 유착이 심한 경우는 신중히 고려해야 함
☞ 비교적 크기가 작고 과거에 수술을 받은 적이 없다면 질식 자궁적출술을 받거나 복강경을 이용한 자궁 적출술을 받으면 된다. 그러나 혹이 큰 경우 꼭 복강경수술을 고집할 필요가 없다. 그 이유는 수술 시간이 많이 걸리고 그 시간 만큼 수술 중 출혈과 위험도가 증가하며 수술 후에도 수술 시간과 비례하여 합병증이 생길 수가 있기 때문이다.
마취는 단순히 잠을 자게 하는 것이 아니다. 본 병원은 최근에는 1시간 내에 수술
이 가능한 경우만 복강경으로 수술을 하고 시간이 그 이상 걸릴 것으로 예상이 되는
경우에는 미니 개복을 이용한 수술을 하고 있다
③ 자궁근종만을 제거하는 수술(근종 절제술)
-자궁근종이 개수가 작고 크기가 그리 크지 않으며 다음에 꼭 아기를 낳아야만 하는 경우
자궁 전체를 들어내는 수술 대신에 자궁에 있는 혹만을 제거하는 수술을 말합니다.
◆ 복식 근종절제술
자궁을 들어낼 때와 마찬가지로 과거로부터 해오던 방법으로 배를 가르고 근종만을 제
거하는 수술 방법이다
◆ 복강경을 이용한 근종 절제술
복강경 자궁 적출술과 동일한 방법으로 시행하며 이때 제거한 근종은 분쇄기로 배안에
서 잘게 조각을 내어 제거한다.
◆ 자궁경을 이용한 근종 절제술
점막하 자궁근종이나 자궁근층에 단독으로 있는 근층내 근종은 질을 통해 자궁경이란
특수 내시경을 이용하면 쉽게 제거가 됩니다.
※ 자궁경 수술
자궁경이란 일종의 내시경으로 질을 통해 자궁 안을 들여다보는 특수 장비로 내시경 앞에 전기 날이 달려있어 이것으로 혹을 잘라내면 된다.
이 수술은 대부분 외래에서 이루어지므로 수술 후 당일 퇴원이 가능하며 통증이 없고 회복도 매우 빠른 유용한 수술법이다. 국내에서도 현재 몇몇 병원에서 시행하고 있다.
☞ 자궁근종이 여러 개 일 때는 자궁을 들어내는 것이 최선이다. 그러나 근종이 특징적으로 큰 것이 한 개만 있고 나머지는 작을 때는 근종만 제거해도 된다. 이럴 때는다음에 이야기할 약물인 성선 자극 호르몬 분비호르몬 유사체 라는 약을 한 달에 1번씩 2-3개월 맞고 마지막 주사를 맞은 지 4-6주 이내에 수술을 하면 된다.
④ 현재 연구중인 방법들
◆ 근종 용해술 (myolysis)
복강경 하에 긴바늘을 근종에 찌르고 전기로 근종에 열을 가해 근종을 익혀 버리는 방법으로 우리 나라 모 산부인과에서 정식으로 배우지도 않고 시술을 하여 많은 후유증을 만들었던 방법으로 아직 보편화된 방법은 아니고 보다 많은 연구가 필요하다.
◆ 자궁동맥 색전술 또는 결찰술
혹이 있을 때 혹에 영양을 공급하는 혈관을 모두 막아 버리면 혹은 영양을 못 받아 점차 작아지다가 결국은 죽는다.
이러한 원리를 이용하여 고안한 수술 방법인데 방사선과에서 서혜부(가래톳)에 있는 동맥(대퇴동맥:femoral artery)을 통해 가느다란 관을 넣어 자궁에 영양을 주로 공급하는자궁동맥을 막아 자궁에 영양분이 평소보다 80% 정도 감소하게 하여 자궁의 혹을 줄어들게 하는 방법이다.
이와 같은 수술을 복강경을 이용하여 시행하는 수술 법이 자궁동맥 결찰술이다. 이론적으로 보면 그럴 듯 하지만 실제로 자궁은 자궁동맥 만이 아니라 난소 동맥에서도 영양을 받으므로 종양에 가는 영양을 완전히 차단할 수가 없다. 본 수술 방법은 J병원 의사가 장기간의 임상실험 결과도 없이 무책임하게 뉴스에 보도한 바가 있어 의료계에서 많은 지탄의 대상이 되었었다.
외국 특히 미국 같은 경우는 어떠한 수술 법(예, 복강경 수술, 유방암 검사등 모든 수술검사 방법)이 개발이 되면 반드시 이러한 방법이 아직 공식적으로 인정을 받지 않은 방법이라는 것을 환자에게 말해 주고 동의서를 받고 수술을 시행한다.
또한 어떤 수술을 의사가 시술하려고 하면 나라에서 그 사람이 그 수술을 할 능력이 있는 가를 검사하여
능력이 인정이 될 때만 수술을 하게 하나 우리나라에서는 아직 그런 제도가 없어 아무나 대충 기술을 습득하고 마치 자기가 그 분야의 전문가인 것 같이 선전을 하는 경우가 많으므로 병원의 선택에 더욱 주의를 하여야 하며 특히 복강경 수술의 경우 대학병원의 교수라고 모두가 전문가는 아니며 오히려 전문병원의 의사가 더욱 그 방면에 유능한 경우도 많다.
