환자 간호사정
1. 일반 정보
이OO은 35세의 여성으로 직업은 주부이다. 전문대 이상을 졸업했고, 종교는 기독교이다. 결혼기간은 5년이고, 자녀는 없다. 배우자 박OO은 35세의 자엽업자이다. 걸어서 남편과 동행하여 입원하였다.
2. 건강관련 정보
식이는 규칙적이고, 담배/술/차 등의 기호식품은 섭취하지 않았다. 수면과 배변양상도 불면이나 설사, 변비가 없이 정상이었다. 임신 중 약물 복용이나 입원 24시간 이내 항생제 투약은 없었다. 기타 특이 사항은 없었다.
3. 월경력 및 산과력
월경력 : 초경은 15세 때 시작하였고, 간격은 30일 기간은 4~5일 월경의 양은 보통이었다.
마지막 월경일은 2016년 11월 23일, 분만 예정일은 2017년 8월 30일 이다.
산과력 : 0-0-0-0-0 (총 임신-만삭분만-조산-유산-생존자녀)
4. 과거력 및 가족력
과거력 및 가족력은 없다.
5. 입원 시 상태
․ 입원시간 : 2017년 9월 4일 4:20am
․ 임신기간 : 40주 5일
․ 양막파열 : 9월 4일 3:25am
․ 이슬 및 진통 없었다.
․ 부종상태 : 없음
․ 활력징후 : 110/70mmHg-62회/분-20회/분-36.7°C (혈압-맥박-호흡-체온) ․ SpO2 : 98%
․ 신장 : 156.5cm ․ 체중: 43 → 55.4kg (임신 전 체중 → 현재 체중)
․ 눈, 코, 입, 귀 / 목 / 폐, 심장 / 유방 / 생식기 / 근골격계, 혈관계, 신경계 : 정상
6. 산부인과적 진찰소견
․ 자궁경관 개대 / 소실 : 1cm / 60%
․ 태아 하강도 : -2
․ 진단적 검사
| 항목 | 9 / 4 | 9 / 5 | 9 / 6 | 정상치 |
| Hemoglobin | 12.6 | 9.1 | 7.5 | 12 ~ 16 g/dL |
| Hematocrit | 35.4 | 25.5 | 20.5 | 34 ~ 49 % |
| Platelet | 166 | – | 193 | 150 ~ 450 10^9/L |
| W.B.C Count | 7.73 | – | 16.25 | 4 ~10 10^9/L |
| E.S.R | 54 | – | – | 0 ~ 20 mm/h |
| Blood typing | ||||
| Cell typing(ABO) | O+ | – | – | |
| Serum typing(ABO) | O | – | – | |
| Urinalysis – Protein | Neg | – | Trace | Neg |
| HBsAg | Neg | – | – | Neg |
| VDRL | Neg | – | – | Neg |
| HIV | Neg | – | – | Neg |
7. 분만요약
분만 날짜/시간 : 2017년 9월 4일 9:21pm
분만형태 : 제왕절개술
신생아 상태 :
- 신체이상소견 : 없음
- 성별 : 여자
- 체중 : 2.65kg
- 기타 합병증 : 없음
- 투약 및 소생술 적용 : 없음
아프가 점수
| 항목 | 1분 | 5분 |
| 심박수 호흡능력 반사작용 근 긴장도 피부색깔 | 2 1 2 2 1 | 2 2 2 2 1 |
| 총 점 | 8 | 9 |
조기양막파열 간호과정
1. 조기양막파열과 관련된 감염 위험성
2. 분만과 관련된 불안
3. 침습적 수술과 관련된 감염 위험성
조기양막파열과 관련된 감염 위험성
주관적자료
none
객관적 자료
산모는 9월4일 3:25am에 파수되었다
간호목표
단기목표 : 산모는 감염의 징후를 보이지 않고 분만한다.
장기목표 : 산모와 아기에게서 감염의 징후가 보이지 않는다.
간호계획
| 계획 | 이론적 근거 | 수행 | 평가 |
| 활력징후를 측정한다. | 맥박, 혈압, 호흡수, 체온상승은 감염의 징후이다. | 4:20am 110/70-62-20-36.7 6:30pm 120/80-88-20-36.4 로 측정되었다. | 활력징후는 큰 변화 없이 정상범위를 유지하였고, 감염의 징후를 보이지 않았다. (9월 4일) |
| 태아 심음을 사정한다. | 태아심음의 증가는 융모양막염을 암시할 수 있다, | NST를 이용하여 태아심음을 지속적으로 모니터링 하였다. 4:20am ~ 6pm 130-140 회/분 6:30pm 120 회/분 7pm 120-130 회/분 으로 측정되었다. | 태아심음은 정상범위를 유지하고 있는 것으로 확인되었다. (9월 4일) |
| 패드를 자주 갈아준다. | 패드를 자주 교환하여 회음부의 청결의 유지한다. | 산모에게 패드를 갈아주며 패드 교환법과 잦은 패드 교환의 필요성에 대하여 설명하였다. | 1시간에 한번씩 산모를 사정하였는데, 보호자가 교육 내용대로 패드는 갈아주는 모습을 볼 수 있었다. (9월 4일) |
| 감염예방에 관하여 교육한다. | 교육을 통하여 산모의 지식과 자가간호능력을 높인다. | 산모와 보호자에게 감염을 예방하도록 패드 교환법, 변기사용법 회음부 청결에 관하여 교육하였다. | 산모는 ‘네. 잘 알겠어요. 라고 대답했고, 감염의 징후는 보이지 않았다. (9월 4일) |
| 대상자에게 간호 처치를 제공 전․후에 철저하게 손 씻기를 한다. | 교차 감염을 예방한다. | 산모에게 간호/처치를 제공하기 전․후에 깨끗이 손을 씻었다. | 산모는 감염의 징후를 보이지 않았다. (9월 4일) |
| 필요시 처방된 항생제를 투여한다. | 적절한 항생제의 투여를 통하여 감염의 예방과 치료를 한다. | 산모에게 항생제사용에 대하여 충분히 설명한 후 W-ppr2(Acopex inj)를 투여하였다. | |
| 산모는 감염의 징후를 보이지 않았다. (9월 4일)필요시 자궁수축제를 투여한다. | 파수 후 분만이 지연될수록 감염의 확률이 높아진다. | 산모의 임신기간이 40주 5일 이었다는 것을 고려하여 H-oxt5(oxytocin 5IU/ml/A)를 투여하였다. 8:00am 5gtt (start) 8:25am 10gtt 9:10am 15gtt 10:20am 20gtt 2pm 25gtt 4:10pm 25gtt (stop) | 산모는 감염의 징후를 보이지 않고 9:21pm 제왕절개 분만하였다. (9월 4일) |
감염 위험성 간호진단 및 간호중재, 이론적근거 더보기
분만과 관련된 불안
객관적 자료
: ‘양수가 터졌는데, 불안해요.’
‘분만하려면 멀었어요? 괜찮은 건가요?’
주관적 자료
: 산모는 초초해하며 잦은 질문과 불안을 호소한다.
산모는 보호자와 함께 우려의 이야기를 나눈다.
목표
: 산모는 불안이 감소되었음을 말로 표현한다
간호계획
산모의 옆에서 불안을 표현하도록 하고 경청한다.
환자의 불안이유에 대해 함께 이야기한다.
(9월 4일)분만과정과 치료계획 및 예상되는 증상에 대해 설명한다.
(9월 4일)편안한 환경과 이완요법을 제공한다.
이론적 근거
불안을 표현하도록 함으로써 불안을 감소시킨다.
불안을 증가시키는 요인을 인식하는 것은 불안 상승을 방지하기 위한 학습을 하는 데 있어서 중요하다
적절한 정보제공은 대상자의 불안을 감소시키고, 불안한 대상자는 너무 세부적인 정보를 이해하지 못하므로 과중한 정보제공은 피한다.
편안한 환경과 이완요법은 불안을 감소시킨다.
간호 수행
환자의 말을 주의 깊게 경청하고 환자의 감정을 말로 표현하도록 도와주었다.
산모는 ‘양수가 터지면 아기를 빨리 낳아야 된다고 하던데..’라고 하였다. 경청 후 산모에게 조기양수 파열과 분만에 대한 정보를 간결하게 제공하였다
스크린을 이용하여 독립적인 공간을 제공하고, 편안한 음악을 이용하여 이완요법을 시행하였다.
간호평가
산모는 ‘양수가 터지면 아기를 빨리 낳아야 된다고 하던데..’라고 하였다. 경청 후 산모에게 조기양수 파열과 분만에 대한 정보를 간결하게 제공하였다산모는 표정이 한결 밝아졌으며, 산모는 ‘자궁이 다 열려야 아이가 나오는 거군요’ 라며 이해하였다.
산모는 ‘이러고 있으니까 좀 편해진 것 같아요’라고 하며, 보호자와 함께 음악을 들으며 침상안정중이다. (9월 4일)
모유수유와 관련된 지식부족
객관적 자료
: ‘아이가 젓을 안 빨아요.’, ‘이렇게 하는 것이 맞나요?’
주관적 자료
: 산모는 초산이었고, 아이를 기른 경험이 없었다.
산모는 모유수유를 원하지만, 모유수유에 관한 교육을 들은 적이 없다고 하였다.
39주 9월 5일 정상 분만하였다.
목표
단기목표 : 모유수유 방법을 이해한다.
장기목표 : 산모가 성공적으로 모유수유를 하고, 퇴원 후에도 모유수유를 지속한다.
| 계획 | 이론적 근거 | 수행 | 평가 |
| 모유수유와 관련된 지식정도를 사정한다. | 환자의 지식수준에 대해 아는 것은 적절한 간호계획을 수립하는데 있어서 기초 자료가 된다. | 입원 시 사정을 통해 초산모이고, 모유수유에 관한 교육은 한번도 듣지 못하였음을 사정하였다. | 산모의 모유수유에 대한 지식 정도는 낮은 것으로 사정되었다. (9월 5일) |
| 가능한 빠른 시기(30분 이내)에 젖을 빨도록 하여 유대를 강화한다. | 아기와 어머니의 빠른 접촉은 애착관계 형성에 도움을 주고 유즙생산을 촉진 시킨다. | 분만 시 신생아 처치가 끝난 후 모유수유를 시도 하였다. 옆에서 산모와 보호자에게 산모와 아기의 애착형성의 중요성을 설명하였고, 산모와 아기가 잘하고 있음을 칭찬하며 격려하였다. | 산모는 ‘자기 밥은 찾을 줄아네’라고 기쁜 표정을 말하였다. (9월 5일) |
| 수유시간 전에 이완요법을 사용하도록 한다. | 사출반사와 모유생산은 불안, 두려움, 피로에 영향을 받는다. | 산모에게 모유수유 전에 휴식, 음악 감상, 유방 마사지 등의 이완요법을 사용하면 젖이 더 잘 나옴을 설명하였다. 산모와 보호자에게 유방마사지 방법을 설명하였다. | 산모는 고개를 끄덕이며‘잘 알았어요. 라고 말하였다. (9월 6일) |
| 수유자세, 기술, 적벌한 수유시간, 수유빈도에 관한 교육을 실시한다. | 모유수유에 관한 지식을 교육하여 효과적으로 보유수유가 이루어지도록 한다. | 신생아실에서 모유수유 교육 간호사가 방문하여 모유수유의 수유자세, 기술, 적벌한 수유시간, 수유빈도에 관한 교육을 실시였고, 산모와 함께 교육을 경청하였다. | 산모와 보호자는 필기를 하며 교육을 경청하였고, 고개를 끄덕이며 이해하는 모습을 보였다. (9월 6일) |
| 필요한 영양소와 영양섭취에 대해 설명하고 충분한 영양을 섭취하도록 한다. | 수유부는 임신보다 영양소와 칼로리에 대한 신체적 요구가 증가한다. | 산모와 보호자에게 수유할 때는 영양소와 칼로리의 요구가 증가함을 교육하였고, 모유수유를 하는 동안은 외모의 변화를 우려하여 식이조절을 하지 않아야 할 것을 교육하였다. 하루 2000~3000L의 수분을 섭취하도록 하였다. 분만 후 산모에게 산후식과 간식을 제공하였다. | 산후식을 남기지 않고 다 먹었고, 식간에 우유․과일 등의 간식을 섭취하는 것을 관찰 할 수 있었다. (9월 5일 ~ 9월 6일) |
| 수유 장소를 편안하고 안락하게 하여 준다. | 모유생산은 불안, 두려움, 피로에 영향을 받는다. | 분만 후 산모를 6인실에서 2인실로 옮겨 주었고, 모유 수유 시 스크린을 이용하여 독립되고 안락한 공간을 제공하였다. 수유 패드를 제공하여 모우수유가 편하게 이루어지도록 하였다. | 산모는 모우슈유 환경에 대해 ‘편안해요’라며 만족감을 표현하였다. (9월 6일) |
