청력상실 환자의 재활간호
청력상실 환자의 재활간호에 대해 서술한 글이며, 청각장애의 종류, 보청기, 아동의 청각재활, 성인의 청각재활에 대해 설명한 글입니다.
청각장애의 종류
난청의 종류는 장애 부위에 따라 전음성, 감각신경성, 혼합성 난청으로 구분되며 유전성인 것과 비유전성인 것이 있다. 따라서 난청의 원인과 장애 부위에 따라 수술로 청력 회복이 가능한 경우도 있지만 그렇지 못한 경우에는 조기에 발견하여 청각 재활을 실시하는 것이 바람직하다.
1. 전음성 난청(conductive hearing loss)
소리가 전달되는 과정 가운데 외이(outer ear)에서 중이(middle ear)에 이르는 과정의 장애로 외부에서 입력되는 소리가 내이(inner ear)까지 전달되기 어려운 상태를 말한다. 이러한 경우에 청력 손실분의 음을 적당히 증폭해 주기만 하면 음성은 명료하게 들리기 때문에 보청기의 착용 효과가 아주 크다. 전음성 난청은 순음청력검사에서 기도 역치(air conduction threshold)는 경중도(flat type or reverse sloping type)을 나타내며, 골도역치(bone conduction threshold)는 일반적으로 정상인 것이 특징이다.
전음성 난청은 의학적인 치료에 의해 회복할 가능성이 크기 때문에 난청 상태로 있는 기간 동안만 보청기의 도움을 받으면 청각장애 학교나 난청전문시설에서 특수교육을 계속 받을 필요는 없다.
전음성 난청의 원인으로는 소이증과 외이도 폐쇄증(microtia and external canal atresia), 이구전색(impacted cerumen), 고막 천공(tympanic membraneperforation), 중이염(otitis media), 이경화증(otosclerosis) 등이 있다.
2. 감각신경성 난청(sensorineural hearing loss)
내이의 청세포나 청신경, 청각중추의 장애로 인해 발생하며 일반적으로 의학적 치료에 의해 청력을 회복시키는 일은 곤란하다. 증상도 복잡하여 소리를 증폭시켜주는 것만으로는 분명하게 듣지 못한다. 순음청력검사의 기도 역치와 골도 역치의 차이가 거의 없으므로 전음성 난청과 같은 청각 보상이 불가능하다는 것이 특징이다. 청각보조장치의 개발이나 조정(fitting) 방법의 개선 및 청각장애 교육에서 이루어지는 노력의 대부분은 감각신경성 난청으로 인한 장애를 극복하기 위한 것이라 할 수 있다. 다시 말해 전음성 난청은 소리가 작아지는 소리의 손실(loss of sound)인데 비해, 감각신경성 난청은 중이까지 들어온 소리를 내이로부터 안쪽으로 수용되기 어려운 청각의 손실(loss of hearing)이라고 표현한다.
감각신경성 난청의 원인으로는 각종 증후군과 유전성 병변, 음향 외상(acoustic trauma), 선천성 및 후천성 감염(congenital or acquired infection), 이독성 약물(ototoxic drug), 메니에르병(meniere’s disease), 노인성 난청(presbycusis) 등이 있다.
3. 혼합성 난청 (mixed hearing loss)
전음성 난청과 감각신경성 난청이 혼합된 것을 말한다. 보청기의 적응은 난청의 정도와 형태에 따라 이루어진다. 청력역치가 같다고 하더라도 보청기의 효과는 전음성 난청, 혼합성 난청, 감각신경성 난청의 순으로 나타난다.
보청기
보청기(hearing aids)는 청각장애 아동에게 가장 우선적으로 처방되는 청각 보조 장치의 하나로 외부로부터 입력되는 소리를 증폭하여 귀의 내부로 전달하는 증폭장치이다.
청각장애 아동이 보청기를 착용하는 목적은,
①보청기를 착용한 상태의 교정 청력을 향상시킨다.
②보청기를 통한 청각적 정보를 통해 언어 발달을 촉진시킨다.
③청각적 정보의 노출을 통해 말을 사용한 커뮤니케이션 및 조화로운 발달을 도모한다.
④청각장애아동의 QOL(quality of life)을 향상시킨다.
1. 보청기의 구조
보청기는 수많은 연구 속에서 꾸준한 발전을 거듭하여 고전적인 상자형 보청기로부터 최근에 개발된 초소형 귓속형 보청기에 이르기까지 수많은 종류가 있다. 착용이 보다 간편해지고 성능이 매우 섬세하게 발전되었지만 보청기의 기본적인 구조는 동일하다.
음을 수집하여 전파로 바꾸는 송화기 (microphone), 건전지의 도움을 받아 소리를 증폭하는 증폭기 (amplifier), 그리고 전파를 다시 음파로 바꾸어 귀에 전달하는 수화기 (receiver)의 3부분으로 구성된다.
2. 보청기의 착용과 관리
*이비인후과 전문의를 정기적으로 방문하여 청각을 관리하고 귓속을 청결히 한다.
*보청기를 착용시킬 때는 스위치를 끄고 착용이 끝나면 스위치를 켜준다.
*보청기를 착용시킬 때는 항상 소리를 듣고 있는지 확인한다.
*보청기를 착용시키기 전에 반드시 건전지가 소모되지 않았는지 확인한다.
*보청기에 충격을 주지 않도록 유의한다.
*보관할 때는 반드시 건전지와 보청기를 분리하여 제습 상자(dry kit)에 넣어둔다.
*보청기는 전기나 전자제품 가까이 두지 않는다.
*보청기를 보관하기 전에는 마르고 깨끗한 수건으로 잘 닦는다.
*뜨거운 곳이나 직사광선이 강한 곳에 보관하지 않는다.
*아동에게 스스로 관리할 수 있도록 조금씩 가르쳐준다.
*정기적으로 전문가에게 의뢰하여 보청기 성능을 점검한다.
*튜브 속에 귀지가 끼지 않도록 자주 관찰한다.
*튜브 속에 물방울이 맺어 있는지 살펴보고 습기가 있으면 바로 제거하도록 한다.
*보청기를 착용시킬 때는 항상 소리를 듣고 있는지 확인한다.
*튜브나 이어몰드가 딱딱해지거나 색깔이 변할 때까지 두지 않는다.
*튜브에 구멍이 나거나 끊어지지 않았는지 살핀다.
*어린 아동은 적어도 3-4개월에 한번씩 이어몰드를 교체해준다.
*이어몰드는 가끔 깨끗하게 씻어준다.
*보청기 건전지는 한꺼번에 많이 구입하지 않는다.
*보청기 건전지는 냉장고에 보관하지 않는다.
*보청기 건전지는 항상 새것을 사용한다.
*보청기에 붙은 테이프를 제거하면 바로 건전지의 소모가 시작되므로 유의한다
인공와우
인공와우(cochlear implant)는 보청기의 착용 효과가 거의 혹은 완전히 없다고 평가되는 고도 및 심도 청각장애 아동에게 수술로서 적용되는 청각보조장치를 말한다.
1. 인공와우의 구조
인공와우는 크게 외부장치(external device)와 수술로서 인체 내에 삽입되는 내부장치(internal device)로 나눈다. 외부장치는 외부의 소리를 집음하는 마이크로폰(microphone)과 마이크로폰을 통해 얻어진 음성 전기 신호를 분석 조합하는 어음처리기 혹은 말소리 합성기(speech processor), 신호를 전달하는 송신 안테나(transmitter) 등의 세 부분으로 구성된다. 내부장치는 수술로서 인체 내에 이식되는 부분으로 수신안테나(receiver)와 전극(electrode)으로 이루어진다. 인공와우란 이름은 수술로 내이의 와우(달팽이관) 속에 장치를 이식한다는 의미를 표현하는 것이다.
2. 원리
① 마이크로폰(microphone)이 외부의 소리를 모아 전기 신호로 변환한다.
② 이 신호는 어음처리기로 이동하여 전기적 펄스 형태로 “부호화 (코딩)”된다.
③ 펄스는 코일로 전해지고 다시 피부를 통해 라디오파에 의해 체내의 수신 안테나로 전송된다.
④ 수신안테나는 전기펄스를 와우 안에 있는 전극으로 보낸다.
⑤ 청신경은 전극으로부터 미세한 전기 펄스를 받아들여 뇌로 보낸다.
⑥ 뇌는 신호를 소리로 해석하게 된다
3. 어음처리기
외부 착용 장치 가운데 어음처리기는 매우 중요하다. 어음처리기는 착용 방식에 따라 귀걸이형과 상자형이 있어 개인의 조건에 따라 선택할 수 있다. 또한, 말소리를 어떻게 신호화하는 가에 따라 다양한 말소리 합성 방법(speech processing strategy)이 있다. 주로 사용되는 말소리 합성 방법으로는 SPEAK(Spectral peak), CIS(Continuous Interleaved Sampling), ACE(Advanced Combination Encoders) 등이 있다.
4. 인공와우의 대상
외부 자극을 대뇌로 전달하는 청신경에 이상이 없으며 전극이 삽입될 내이의 달팽이관에 구조적 이상이 없는 청각장애 아동은 모두 인공와우의 적용 대상이 된다. 이 밖에 다음과 같은 다양한 변인에 따라 인공와우의 효과가 달라질 수 있다.
① 선천성 보다 후천성 난청이 효과가 크다
② 난청 기간이 짧을수록 효과가 크다
③ 수술 받은 시기가 어릴수록 효과가 크다
④ 수술 전후 적극적인 청각 재활을 받은 아동이 효과가 크다
⑤ 청각구화법을 통한 지도를 받은 아동이 효과가 크다
5. 인공와우의 종류
미국 FDA에서 허가를 받고 청각장애 아동에게 적용되는 인공와우 시스템은 Cochlear사(호주), Advanced Bionics사(미국) 그리고 Med-EL사(오스트리아)의 3개 회사 제품이 있다. 인공와우의 기본 원리와 구성은 모두 동일하지만, 모양이나 착용방식 활성 전극의 수와 말소리 처리 방식 그리고 미세한 수술 절차 등에 다양한 차이가 있다. 우리 나라에는 전세계적으로도 가장 많이 사용되는 Cochlear사 시스템이 1988년에 가장 먼저 수입 적용되었으며, 1999년에는 미국 Advanced Bionics사 시스템이, 2001년에 오스트리아의 Med-El사 시스템이 수입되어 적용되고 있다.
청각장애 특수교육
예전에 청각장애 교육의 대상은 주로 언어 습득 전에 청각 전달 경로에 장애를 입은 중도 및 고도의 (70~90dB 정도의 청력) 감각신경성 난청아동이었다. 그러나 현재는 청각학(Audiology)의 발달로 인해 청각재활의 대상이 심도(90dB 이상의 청력) 난청아동까지 확대하여 괄목할만한 교육적인 효과를 나타내고 있다. 청각 재활은 다음과 같은 의미에서 교육적으로 가치가 있다고 할 수 있다.
청각장애를 가지고 있는 아동 중에 전농(deaf)은 극히 일부분에 지나지 않으며 거의 대부분의 청각장애 아동이 활용 가능한 잔존 청력을 가지고 있다.
심도 난청 아동이라 하더라도 적절한 보청기나 인공와우를 사용하면 청각을 통한 정보의 수용 능력을 발달시킬 수 있다.
건청 아동과 마찬가지로 만 3세가 되기 이전에 모자간의 의사소통(communication)을 중심으로 한 청각 활용을 할 수 있다면 이후의 언어 발달에 중요한 영향을 미친다.
청각을 활용하는 능력은 청각 보상만으로 발달하는 것이 아니라 필요에 따라 시각 등의 다른 많은 감각을 병행할 수 있으며, 언어 능력은 전체적인 의사소통 능력을 바탕으로 발달하는 것이다
청각재활
청각재활은 1984년 미 언어청각임상학회(ASHA)의 정의에 의하면 청력손실자의 적절한 수용적, 표현적 의사소통능력을 촉진시키는 서비스와 과정이다. 청각재활의 궁극적인 목표는 의사소통을 정상화하는 것이다. 그러나 궁극적 목표에 도달 할 수 없을 때 가시적인 소목적으로 주어진 환경에서 의사소통의 향상을 꾀할 수 있다. 그러한 소목적을 달성하기 위해서 실시할 두가지의 중재분야로 첫 번째는 소실된 청력을 기계적인 방법으로 어느 정도 보완하여주는 증폭기기의 처방 및 접합이고, 두번째는 재활교육으로 인지훈련, 청능훈련, 언어훈련, 독순훈련, 수화훈련, 심리훈련 등이 있다. 이러한 것은 청력손실의 정도에 따라 순차적 혹은 복합적으로 실시된다.
1. 아동의 청각재활
청각재활을 시작하는 시기는 청력손실이 발견되면 가능한 빨리 시작하는 것이 바람직하다. 그러므로 청각손실의 조기발견 및 조기 청각재활이 중요하다.
청력손실 때문에 언어의 발달이 지체될 경우, 증폭기기를 착용한 후에도 자발적인 언어의 정상발달을 기대하기는 어렵다. 청각기관은 정상적 발달을 할 경우, 태아시기 약 20주면 완성이 되고, 이때부터 수용된 언어들이 만 2세 내지 3세에 폭발적으로 언어로써 표출되기 시작하는 것이다. 이렇게 난청아가 언어를 표현하기 위해서는 정상발달의 단계를 거쳐야 하는데, 난청아는 청력손실 때문에 그 단계를 자발적으로 수행할 수 없거나 발달이 지연되므로 청능훈련이 필요하다. 청능훈련은 언어를 수용하는 수용훈련을 바탕으로 수용된 언어를 표현언어로 승화시키도록 도와준다.
• 대화기법
① 자연적 대화기법
어떤 형식에 구애받지 않고 자연스러운 대화를 통해 난청아동이 일반적으로 대화의 형
식을 익히도록 유도하는 방법이다.
② 구조적 대화기법
주어진 주제나 환경에 따른 제한적 청각상황을 응용하여 발생할 청각환경을 난청아가
미리 예상할 수 있도록 유도하면서 대화하는 방법이다.
• 듣기훈련법
개인훈련이나 주어진 몇 개의 음소에 대한 집중적 훈련을 실시할 수 있는 장점이 있다.
또한 이 접근법은 양측 모두 중고도 이상의 난청을 나타내는 어린이에게 또는 처음으로 증폭기를 통해 소리를 접하는 어린이에게 유용하다.
듣기훈련법은 소리에 대한 청각감지, 청각구별, 청각확인, 청각인지, 청각이해 등의 다섯 단계로 구분되어 실시될 수 있다.
2. 성인의 청각재활
성인의 청각재활은 보청기를 착용하여도 듣는데 별로 도움이 되지 않는 사람, 보청기착용을 제대로 못하는 사람, 자신의 청력손실에 대해 가족의 이해가 필요한 사람, 오래된 청력 손실로 자신감 및 생활능력이 위축되는 사람을 위해서 실시된다.
성인기에 청력손실로 인해 발생하는 최대의 장애는 의사소통장애이다. 의사소통은 화자와 청자의 교류이므로 화자와 청자가 함께 극복해야 할 장애이다. 또한 성인기에서 청력 손실의 재활이라 하면 청력손실을 치료하기 보다는 청력손실과 함께 살아가는 방법을 터득하는 것이다.
• 청력손실에 대한 화자와 청자의 충분한 이해
청자에게는 청각손실을 받아들이고 극복하려는 적극적인 태도를 화자에게는 청자의 상태를 파악하여 의사소통장애로 발생할 수 있는 오해를 막을 수 있다.
보청기 등의 기대치를 현실화하고 들을 수 있는 소리와 없는 소리를 구분하고 성인의 경우 흔히 보청기를 이용하여 소리가 잘 들려도 중추신경계 등의 손상으로 언어인지도가 떨어지는 현상을 이해할 수 있다.
• 효율적인 의사소통을 위한 화자와 청자의 행동수정
① 화자의 행동수정
*말하기 전에 청자의 주의를 끌 것
*얼굴 앞쪽으로 장애물이 놓이지 않도록 할 것
*입안에 껌, 담배, 음식물 등을 물고 이야기하지 말 것
*보통속도로 또박또박 말할 것
*얼굴표정과 몸짓을 사용할 것
*화제를 바꿀 때 단서를 제시할 것
*청자가 잘 못 알아들을 때 쉽고 간단한 말로 다시 할 것
*소리치지 말 것
*주변소음이 있는 상황을 피할 것
*인내심 있고, 긍정적이고, 편안하게 말할 것
*청력손실자에 대하여(뒤에서) 말하지 말고 청력손실자에게(직접) 말할 것
*청력손실자에게 의사소통에 좋은 방법이 있는지 의견을 물을 것
② 청자의 행동수정
*청능훈련 : 전체적인 인지에 기여하는 청각적인 정보의 양을 증가시키기 위하여 고안된 교육, 훈련 및 연습이다.
*독화훈련 : 화자의 얼굴과 몸이 움직임을 주시하고 특정된 말과 언어의 제시상황에서 주어진 정보를 사용하여 화자의 생각을 이해하는 능력을 키우는 것이다.
*양감각훈련
*의사소통전략훈련
