패혈증
1. 연구의 필요성 및 목적
![패혈증 케이스스터디 [패혈성 간호과정 및 간호진단]](https://i0.wp.com/songday.me/wp-content/uploads/2024/02/Septic-shock-optimized.jpeg?resize=640%2C386&ssl=1)
대한중환자의학회에 따르면 선진국의 경우 패혈증에 의한 사망자 수는 지난 수십 년간 연 간 8~13%의 놀라운 속도로 증가하고 있고 이는 대장암과 유방암으로 사망한 숫자보다 더 많은 수치이다. 또 심평원 자료에 따르면 우리나라는 매년 약 35000명에서 4만 명의 패혈증 환자가 발생하고 있다. 이렇게 패혈증 환자가 증가하는 원인은 다양하며 인구의 고령화, 고위험 처치와 치료의 사용 증가, 약물 내성과 다양한 맹독성 감염증의 증가 등이다. 특히 이 질병은 초기에 발견하지 못하고 패혈증의 병태생리에 대한 지식이 풍부한 중환자 전문 의료인에 의해 적절한 치료를 하지 못 할 경우 쇼크, 다수 신체 기관 손상을 유발하고 사망에 이르게 까지 한다.
이에 패혈증에 대한 연구의 필요성을 느끼고 간호사례 연구를 통하여 패혈증에 대해 연구하고자 하였다.
2. 연구기간 및 방법
연구기간은 5월 27일부터 6월 6일 까지 진행되었으며 대상자의 건강 상태를 간호력 사정도구를 사용하여 사정하고 NANDA에 근거하여 진단을 내렸다. 대상자는 35세의 성인 남성이다. 본 연구는 환자의 EMR을 통한 검사소견, 의학적 진단, Medication order와 차트를 통한 Vital sign, 간호기록과 함께 환자와 보호자의 면담, 대상자 관찰, 참고문헌으로 자료를 수집하고 분석하였다.
3. 패혈증에 대한 문헌고찰
정의
패혈증은 미생물에 감염되어 전신에 심각한 염증 반응이 나타나는 상태를 말한다. 체온이 38도 이상으로 올라가는 발열 증상 혹은 36도 이하로 내려가는 저체온증, 호흡수가 분당 24회 이상으로 증가(빈호흡), 분당 90회 이상의 심박수(빈맥), 혈액 검사상 백혈구 수의 증가 혹은 현저한 감소 중 두 가지 이상의 증상을 보이는 경우, 이를 전신성 염증 반응 증후군(systemic inflammatory response syndrome; SIRS)이라고 부른다. 이러한 전신성 염증 반응 증후군이 미생물의 감염에 의한 것일 때 패혈증이라고 한다.
원인 및 관련요인
미생물에 의한 감염이 패혈증의 원인이 된다. 원인이 되는 감염 부위는 신체의 모든 장기가 가능하다. 폐렴, 신우신염, 뇌막염, 봉와직염, 감염성 심내막염, 복막염, 욕창, 담낭염, 담도염 등이 패혈증의 원인이 될 수 있다. 이러한 감염증이 발생한 경우, 원인 미생물이 혈액 내로 침범하여 패혈증을 일으킬 수 있다. 그러나 미생물이 혈액 내로 침투하지 않더라도 신체 일부의 염증 반응 및 염증 물질의 생성에 의해서 전신적인 패혈증이 발생할 수도 있다.
병태생리
패혈증의 병태 생리는 외부에서 침입한 감염균을 생체로부터 제거하기 위해 다양한 혈구세포(혈액 속에 함유되어 있는 적혈구·백혈구·혈소판 등의 세포 성분), 내피세포(혈관, 림프관, 심장의 안벽을 덮는 조직. 편평한 세포로 이루어져 있음)는 물론 골수 등 모든 면역체계가 활성화되고, 이 과정에서 분비되는 많은 매개물(mediator)에 의해 주요 장기가 손상된다.
증상 및 징후
국소 감염증인 환자에게서 갑작스러운 고열, 오한, 빈맥, 과호흡, 저혈압 및 정신상태의 변화 등이 발생하면 쉽게 패혈증을 의심할 수 있으나 이러한 반응은 서서히 혹은 구별하기 힘들게 발생할 수도 있다. 신생아, 노인, uremia, 알콜 중독자 등에서는 열이 없거나 체온저하도 가능하다. 지남력 상실, 정신착란, 뇌병증의 증상이 조기에 발견될 수 있다. 저혈압, DIC는 말단 청색증 및 말초조직 특히 손, 발가락에 허혈성 괴사를 잘 일으킨다. 세균이나 진균이 혈행을 따라 피부나 그 부위의 연조직에 파급되면 봉소염, 농포, 수포 및 출혈성 병변을 나타낸다. 세균의 독소도 혈행을 따라 광범위한 피부반응을 보일 수 있다. 피부병변에 따라 특정 병원균을 알 수 있다.
– 피부의 점상출혈 또는 자반 : 수막염균, H. influenza
– 점상출혈 : 진드기에 의해 물린 환자
– ecthyma gangrenosum(괴저성 농창) : 녹농균, A. hydrophila
– 최근 해산물을 날로 먹은 환제에게서 출혈성 또는 수포성 병변 : V. vulnijicus
– 최근 개에 물린 환자에게서의 출혈성 또는 수포성 병변 : capnicytophaga
– 전신적인 홍피증 : 포도구균 또는 S. pyogenes
오심, 구토, 설사 및 장폐색 등의 위장관 증상은 위장염을 의미할 수 있으며 빌리루빈과 alkaline phosphatase가 상승된 담즙 울체성 황달은 패혈증의 다른 증후보다 먼저 올 수 있다. 또한 장기간 또는 심한 저혈압은 급성 간 손상과 장의 허혈성 괴사를 일으킬 수 있다.
패혈증 시 gluconeogenesis의 장애 및 인슐린 과잉분비로 저혈당이 발생하지만 당뇨환자에서는 혈당이 증가하기도 한다. lipase에 대한 TNFa의 작용이 억제를 초래한다. 또한 IL-6, IL-1β, TNFa 등의 cytokine은 CRP, 섬유소원, 보체성분, transferrin 등의 생산을 촉진시키지만 알부민의 생산은 억제한다.
진단적 검사
기본적인 혈액 검사로 백혈구 수와 혈소판 수를 확인하고, 혈액 배양 검사가 필요하다. 범발성 혈관내 응고증(Disseminated Intravascular Coagulation; DIC)이나 급성 신부전 등의 합병증이 발생할 수 있기 때문에 이를 확인하기 위한 혈액 검사를 함께 하는 것이 좋다.
치료 및 간호
패혈증의 원인이 되는 장기의 감염을 치료하는 것이 중요하다. 신체 검진과 혈액 검사, 영상 검사를 통해서 패혈증의 원인이 되는 신체의 감염 부위를 찾은 후 적절한 항생제를 사용하여 감염증을 치료한다. 패혈증의 원인균을 알아내기 위해서는 환자의 혈액을 채취하여 균을 배양하는 검사가 필요하지만 이는 적어도 3~5일 정도의 시간이 필요하므로 만일 환자의 상태가 위독하다면 배양 검사 결과가 나오기 전에 경험적인 치료를 시행해야 한다. 패혈증의 원인이 되는 감염 장기에 농양(고름)이나 괴사(세포나 조직의 일부가 죽은 것) 조직이 존재하거나 인공 장기가 삽입되어 있는 경우에는 이를 제거하는 방법을 심각히 고려해야 한다.
패혈증을 치료할 때에는 환자의 혈압을 적정하게 유지시키고 신체의 각 조직에 혈액 및 산소가 충분히 공급되도록 해야 한다.
패혈증 케이스스터디 – 패혈증 간호과정
1. 간호사정
가. 개인력
| 환자이름 | – | 병 실 | – | 나 이 | – | 성 별 | – |
| 주 소 | – | 보 험 | 유 | ||||
| 결혼상황 | 미혼 | 직 업 | 일용직 | 종 교 | 무 | 학 력 | 대졸 |
| 진단명 | Septic shock | 입원일 | 2015.05.23 | 면담일 | 2015.05.28 | 정보제공자 | 본인 |
나. 건강력
(1) 현병력
① Chief complaints : diarrhea, vomiting
② 이 증상의 발현과 질병의 진행과정 : diarrhea와 vomiting으로 입원 후 Septic shock 진단을 받음.
③ 증상완화를 위해 취한 해결책 : 산소마스크, 약물요법
④ 현재 가장 불편한 점은? fever
(2) 과거력
① 과거에 앓은 질병이 있다면 무슨 질병이며 어떻게 대처했는가? 침샘종양이 있었으며 병원에서 제거했음
② 입원 경험(시기, 병명) : 2011년, 침샘종양
③ 외상 경험(시기, 부위) : 없음
④ 수술 경험(시기, 수술명) : 2011년, Rt, neck 침샘 지방종제거수술
⑤ 복용한 경험(시기, 약명) : 없음
⑥ 수혈 받은 경험 : 없음
(3) 가족력
다. 간호력
① 입원동기 : 12일전 diarrhea, vomiting으로 local(-대병원)에서 Septic shock d/t infectious colitis, ARDS(ventilator tx.), Aspiration pneuminia로 치료하면서 호전 보이던 중 연고지상 ER 통해 내원함
② 진단명 : Septic shock d/t infectious colitis, Aspiration pneumonia, Alcoholic hepatitis
③ 수술일(수술명) : 없음
④ 입원 후 현재까지의 경과 : 체온이 떨어지지 않음
라. NANDA 사정
1. 건강증진 (health promotion)
과거/현재 건강섭생의 이행: 과거 일반식으로 1회/일 섭취하셨으나 현재 입원 후 3회/일 섭취하심.
장래의 건강섭생 이행에 대한 자발성: 특이사항 없음.
대상자의 장점/단점: (장점) 과거의 습관을 버리고 금주, 금연 결심함.
(단점) 과거 heavy alcohor drinker였음.
치료이행 의도: 건강해지기 위함.
2. 영양 (Nutrition)(발병 또는 입원 전․후의 변화)
건강식품 섭취여부: 안함
식욕상태: 좋음■ 보통□ 나쁨 □ 이유:
체중상태: 증가□ 유지■ 감소□
식사종류: 일반식■ 금식□ 특별식□ 종류:
음식섭취 경로: 구강■ 비위관□ 위루□ 정맥수액□
좋아하는 음식: 고기류 싫어하는 음식: 내장
일일식사횟수: 평상시 1회/일 현재: 3회/일
음식 알레르기: 무■ 유□ 종류:
일일수분섭취: 1500ml
음주 및 흡연 습관 소주 3병/일, 담배 1갑/일 → 금주, 금연
3. 배설/교환 (Ellimination/Exchange)
배뇨빈도: 5 회/일
양상: 정상■ 빈뇨□ 배뇨지연□ 긴박뇨□
경로: 정상■ 도뇨관삽입□ (foley’s cath) 방광루□
기타:
배변빈도: 3-6 회/일
양상: 변비□ 설사■ 실금□
경로: 정상□ 기타경로:
호흡
호흡곤란: 무■ 유□ 양상:
호흡방법: 앙와위호흡□ 기좌호흡□ 기타
입술을 오므리고 숨을 쉼: 비익호흡:
보조기구사용:
흉부검진: 술통형□ 측만증□ 기타:
기 침: 무□ 유□ 양상
객담배출: 무□ 유□ 양상
4. 활동/휴식 (Activity/Rest)
수면시간: 3-4 시간/1일 : 잘 잠들지 못하심.
숙 면: 한다□ 못한다■ 이유 : 생각이 많음.
수면보조수단(베개, 약물, 음식 등): 없음
낮 잠: 매일 잔다 □ 가끔 잔다 ■ 거의 안잔다 □ 전혀 안잔다 □
기 동: 자유롭다 ■ 자유롭지 못하다 □ 이유:
일상활동: 자유롭다 ■ 자유롭지 못하다 □ 이유:
보행시 보조기구: 무■ 유□ 종류
피로(허약감): 무■ 유□ 양상:
운동습관: 거의 안 함.
물리치료: 무■ 유□ 종류와 방법
여가활동: TV
사회활동: 보통
활동제한
기동: 자세 편하게 누워계심 체중 지탱방법 정상
옷입기 정상 몸치장 정상
구강청결 정상
대소변보기: 화장실■ 이동실 변기□ 침상변기□ 기타 :
목 욕: 부분목욕■ 샤워□ 통목욕□
5. 지각/인지 (Perception/Cognition)
1) 지각
시각-시각장애: 무■ 유□ 상태
시각장애의 원인:
시력교정: 무■ 유□ 방법
시력교정의 종류: 안경□ 콘텍즈 렌즈□ 기타□:
청각-청각장애: 무■ 유□ 원인:
청력교정: 무■ 유□ 종류: 보청기□ 기타□
후각-후각장애: 무■ 유□ 원인:
촉각-촉각장애: 무■ 유□ 원인:
부위:
종류: 저림□ 둔감□ 과민□ 무감각□ 기타□
2) 의사소통
언어장애: 무■ 유□ 상태
언어장애 종류: 말하기□ 듣기□ 쓰기□ 이해하기□
언어장애 원인:
기관절개술: 하지 않음■ 하였음□ 변화된 의사소통방식:
3) 지식:
교육수준: 무학□ 초□ 중□ 고□ 대■ 대학원□
질병에 관한 지각 및 지식: 확실히 이해■ 약간이해□ 이해못함□ 전혀 이해못함□
검사에 관한 지각 및 지식: 확실히 이해■ 약간이해□ 이해못함□ 전혀 이해못함□
질병과 치료에 대한 잘못된 인식: 없음
알고자 하는 정보: 질병과 관련된 정보
현재의 건강문제(발병 시부터 현재까지의 병력포함): Septic shock, Aspiration pneumonia, Alcoholic hepatitis
현재 사용 약물: Meropen, Maxipime, Denogan, Tacenol, Zithromax, Anycough, Levomels, Legalon, Ursa
과거의 입원 및 수술 경험: 있음
학습준비상태: 좋음
4) 지남력
의식수준: 명료■ 졸음□ 기면□ 반혼수□ 혼수□
지 남 력: 유■ 무□ 사람: 장소: 시간:
행동/의사소통의 적절성: 정상
기억력 장애: 무■ 유□ 최근: 과거:
6. 자아 지각 (Self-Perception)
1) 자아개념
외모에 대한 만족도: 매우만족□ 비교적 만족■ 불만족□ 매우불만족□
불만족 이유:
2) 현재 상황에 대한 인식: 희망□ 통제가능■ 무력□ 절망□
3) 질병/수술이 자아/지각에 미치는 영향: 알 수 없음
4) 사회생활 무력감 위험성
타인과의 관계: 고립□ 위축□ 상호작용■
보호자와의 관계: 고립□ 위축□ 상호작용■
의료인과의 관계: 고립□ 위축□ 상호작용■
혼자라는 느낌의 표현: 아니요■ 예□ 이유:
7. 역할관계 (Role relationships)
1) 직업만족도: 매우만족□ 비교적 만족□ 불만족■ 매우불만족□
불만족 이유:
2) 대인관계: 매우사교적□ 비교적사교적■ 비사교적□
3) 경제상태: 상□ 중■ 하□
4) 가족관계
결혼상태: 미혼■ 기혼□ 기타:
자녀수: 0 명 가정 내 역할: 아들
가정 내 역할에 대한 자가평가: 아주잘함□ 잘함□ 못함■ 아주못함□
못하는 이유: 건강이 좋지 못함
부부관계(이성): 매우만족□ 비교적 만족□ 불만족□ 매우불만족□
자녀양육방법:
가족의 지지 정도: 협조적■ 비협조적□
8. 성 (Sexuality)
성관계: 만족□ 불만족■ 이유: 미혼
신체적 제약/질병으로 인한 영향: 정상
성적 관심사, 습관 혹은 문제점: 정상
생식출산경력: 없음
월경양상(양, 기간, 불편감): 없음
9. 대응/스트레스 내성 (Coping/Stress Tolerance)
최근의 스트레스 생활사건: 무■ 유□ 사건내용:
정서 상태 : 매우안정□ 안정■ 불안정□ 매우불안정□
현재질병에 대한 느낌: 수용■ 무관심□ 분노□ 부정□
평상시 대상자의 대응 방법: 독립적□ 의존적■
평상시 가족의 대응 방법: 조언, 위로
신체적 반응: 불면증
이용가능한 지지체계: 어머니
감정의 언어적 표현(불안, 두려움, 분노, 죄의식, 수치심, 슬픔 등): 후회
의사결정 양상: 타인중심□ 자기중심□ 합의결정■
10. 삶의 원리 (Life Principles)
1) 종교: 기독교□ 불교□ 가톨릭□ 기타□ 무■
신앙생활정도: 매우 적극적□ 적극적□ 소극적□ 매우 소극적□
주요 신앙생활 습관:
종교에 대한 신념: 강함□ 보통□ 약함□
2) 삶의 목표: 자신과 가족의 건강
3) 자신의 삶에 대한 만족감: 매우만족□ 비교적 만족□ 불만족■ 매우불만족□
11. 안전/보호 (Safety/Protection)
1) 활력징후
체온: 36.5-38.3캜 측정부위: 고막
호흡: 20-46 회/분 호흡을 위한 보조기구: 무■ 유□
맥박: 평균 88 회/분 측정부위: 요골동맥
인공심박동기착용: 무■ 유□
혈압: 평균 110/70 mmhg 측정부위: 상완동맥
2) 피부
피부손상: 무□ 유■ 손상부위: IV inject 부위
손상양상: 부종과 발적
외과적 절개: 무■ 유□ 부위:
외과적 드레싱: 무■ 유□ 부위:
개구부/장루: 무■ 유□ 부위:
장루관 형성술 의뢰: 아니오■ 예□ 시행일자:
피부탄력성: 양호■ 보통□ 불량□
부종: 무□ 유■ 부위: 정맥주사 부위 정도: 심하지않고 약한 정도
3) 면역피부손상
임파절 부대 부위: 없음 정도:
백혈구 수: 감별 백혈구:
제 6 흉추 이상의 척수 손상 및 교감신경계 반응:
12. 안위 (Comport)
통증/불편감: 무□ 유■ 통증양상: 퍼짐
시작시기: 입원 전부터 지속시간: 30분
부위: abdominal (복부) 방사여부: 없음
악화요인: 없음
완화요인: 약물
오심/구토: 무■ 유□ 오심/구토 양상:
관련요인: 지속시간:
악화요인:
완화요인:
13. 성장/발달 (growth/Development)
연령에 맞는 성장/발달 : 잘 되고 있음■ 아니오□ 이유:
지역사회간호사에게 의뢰: 예□ 보조적■ 의존적□
의뢰내용:
마. Review of System
| 일반상태 | 발열 있고 약간의 오한 있음. 피로해보임. |
| 피부 | IV 부위에 약간의 부종과 발적이 보임. 창백함 |
| 머리 | 이상 없음 |
| 눈 | 이상 없음 |
| 코 | 이상 없음 |
| 귀 | 이상 없음 |
| 구강 | 이상 없음 |
| 목 | 이상 없음 |
| 심장및폐 | 이상 없음 |
| 위장관계 | 이상 없음 |
| 요로계 | 이상 없음 |
| 근골격계 | 이상 없음 |
| 신경계 | 이상 없음 |
| 혈액 | 이상 없음 |
바. 진단을 위한 검사 소견
1) 임상병리 검사
| 항목 | 정상범주 | 결과 | |||
| 항목정상범주2015.05.23 | 2015.05.24 | 2015.05.26 | 2015.05.28 | ||
| WBC | 4.0-10.0×109/μL | 5.8 | 5.5 | 9.8 | 8.7 |
| Neut% | 42.2-75.2% | 4.10 ↓ | 3.80 ↓ | 96.6 ↑ | 67.6 |
| Lymph% | 20.5-51.1% | 1.01 ↓ | 0.97 ↓ | 13.2 ↓ | 19.4 ↓ |
| Eos% | <10% | 0.07 | 0.10 | 1.1 | 1.7 |
| Hgb | 14-18G/dL | 11.2 ↓ | 9.5 ↓ | 9.6 ↓ | 9.5 ↓ |
| Hct | 42-52% | 33.7 ↓ | 29.3 ↓ | 29.4 ↓ | 29.3 ↓ |
| Plt | 150-450×103μL | 191 | 205 | 228 | 324 |
① CBC
*종합의의 : Neut%은 패혈증으로 인해 증가와 감소를 보이고 Lymph%는 면역의 결핍으로 감소를 보였으며, Hgb의 감소는 빈혈, 임신(혈장 증가로 상대적 감소), 출혈, 섭취부족, 과도한 수분섭취, 급성감염을 나타내고 Hct의 감소는 빈혈을 나타내는 것으로 보인다.
② Blood chemistry
| 항목 | 정상범주 | 결과 | |||
| 2015.05.23 | 2015.05.24 | 2015.05.26 | 2015.05.28 | ||
| AST | 0-40U/L | 190 ↑ | 232 ↑ | 96 ↑ | 51 ↑ |
| ALT | 0-40U/L | 80 ↑ | 125 ↑ | 90 ↑ | 56 ↑ |
| ALP | 40-250U/L | 137 | 125 | – | – |
| t-bilirubin | 0.2-1.2mg/dL | 7.61 ↑ | 6.75 ↑ | 3.61 ↑ | 3.25 ↑ |
| T. protein | 6.5-8.3g/dL | 5.0 ↓ | 5.3 ↓ | – | – |
| Albumin | 3.5-5.1G/dL | 3.0 ↓ | 3.0 ↓ | – | – |
| BUN | 5-23mg/dL | 9.0 | 12.3 | 5.1 | 6.0 |
| Na+ | 141-149mEq/L | 140 ↓ | 139 ↓ | 139 ↓ | 140 ↓ |
| K+ | 3.5-5.0mEq/L | 4.0 | 3.6 | 3.5 | 3.6 |
| Cl- | 103-111mEq/L | 107 | 110 | 109 | 107 |
*종합의의 : 알코올성 간질환으로 인한 간기능 이상 때문에 AST와 ALT의 증가, t-bilirubin의 증가, T. protein의 감소, Albumin의 감소, Na+의 감소를 나타낸 것으로 보인다.
| 항목 | 정상범주 | 결과 | ||
| 2015.05.23 | 2015.05.26 | 2015.05.28 | ||
| pH | 4.6-8.0 | 7.5 | 5.5 | 6.5 |
| Protein | Negative | neg | neg | neg |
| WBC | Negative | 1+(30mg/dl) | 1-4; Trace(15/ul) | 0 |
| RBC | Negative | 3+(250 RBC/ul) | 5-9 | 1-4 |
| Nitrite | Negative | neg | Pos | neg |
| Bacteria | Negative | – | neg | neg |
③ U/A
*종합의의 : WBC가 나타난 것은 요로에 염증이 있음을 의미하고 RBC가 나타난 것은 신장에 문제가 있다는 것을 의미하고 Nitrite가 나타난 것은 뇨에 세균이 있을 가능성을 보이는 것으로 여겨진다.
| 항목 | 정상범주 | 결과 |
| 2015.05.24 | ||
| pH | 7.35-7.45 | 7.449 |
| PCO₂ | 35-45mmHg | 31.3 ↓ |
| PaO₂ | 83-108mmHg | 144.3 ↑ |
| HCO₃- | 22-26mmol/L | 21.2 ↓ |
| O₂sat | 95-100% | 98.3 |
④ ABGA
*종합의의 : 과호흡으로 인해 PCO₂ 감소, PaO₂ 증가, HCO₃- 감소를 보인 것으로 보인다.
2) 특수검사 : Abdomen-Pelvis CT, Chest CT를 시행하였으며 특이 소견은 없음
사. 의학적 치료 및 경과
1) 내과적 치료
(1) 약물요법
| 약품명 | 성인의표준용법및용량 | 대상자에게사용된용법및용량, 투여경로 | 투약목적 | 투여기간 | 부작용 |
| Meropen Injection 0.5g Yuhan | 1일 0.5~1g을 2~3회 분할하여 30분 이상에 걸쳐 점적정맥주사 | 1000ml, IV | 패혈증 치료 | 2015.05.23~ | 쇼크, 과민반응, 범혈구감소증 |
| Maxipime Injection 1g Boryung | 1일 1~2g을 2회로 분할하여 정맥주사 또는 점적정맥주사하거나 근육내주사 | 1g, IV | 패혈증 치료 | 2015.05.27~ | 쇼크, 과민반응, 홍반, 신장애 |
| Denogan Injection | 1회 1~2g을 4시간 간격으로 2~4회 투여 | 1g, IV | 외과 수술 후 통증, 발열의 단기간 치료 | 2015.05.26~ | 홍반, 두드러기, 구토, 어지러움, 혈소판 감소증 |
| Tacenol-ER Tab. | 매 8시간마다 2정씩 복용, 24시간동안 6정을 초과하지 말 것 | 650mg, PO | 해열 및 감기에 의한 동통과 두통, 치통, 근육통, 요통, 관절통의 완화 | 2015.05.30~ | 쇼크, 혈소판 감소, 과민증, 구역, 구토, 발진 |
| Zithromax Injection 500mg | 1일 1회 최소한 2일간 정맥투여 | 50mg, IV | 폐렴 치료 | 2015.05.27~ | 복통, 오심, 구토, 설사, 발진 |
| Anycough Cap. 300mg | 1회 1캡슐씩, 1일 2회 경구투여 | 300mg, PO | 기침의 완화 | 2015.05.27~ | 두통, 어지러움, 구역, 과민증 |
| Levomels Injection 500mg | 1일 1g(2앰플)씩 주사 | 500mg/5mL, IV | 간염, 간염후유증, 조직손상, 간경변 등 중증의 간질환 해독 | 2015.05.23~ | 후두부의 열감이나 구역, 위장의 불쾌감과 구토 |
| Legalon Cap. 140 | 초기용량 1회 140mg, 1일 3회, 유지용량 1회 70mg, 1일 3회 | 140mg, PO | 독성 간질환, 만성 간염, 간경변의 보조 치료 | 2015.05.26~ | 위통, 설사, 알레르기 반응 |
| Ursa Tab. 200mg | 1회 200-300밀리그램 1일 3회 식사와 함께 경구투여 | 200mg, PO | 간기능 개선 | 2015.05.26~ | 설사, 묽은변, 과민증, 간질성 폐렴 |
이 외에 Thiamine HCL injection, Normal Saline Injection, 0.9% Isotonic Sodium Chloride Ingection 100ml을 투여함.
(2) 지지요법
2015.05.24 – O₂ inhalation with nasal prong
2) 외과적 치료 – 없음
아. 기타 사정자료
① 활력징후
| 측정일자 | 시간 | BP | T | P | R |
| 2015.05.25 | 06 : 00 | 110/70 | 36.5 | 88 | 20 |
| 14 : 00 | 120/80 | 37.3 | 88 | 20 | |
| 21 : 00 | 120/80 | 37.9 | 104 | 20 | |
| 2015.05.26 | 06 : 00 | 120/70 | 38.3 | 88 | 20 |
| 14 : 00 | 110/80 | 37.9 | 80 | 30 | |
| 21 : 00 | 110/60 | 36.3 | 90 | 20 | |
| 2015.05.27 | 06 : 00 | 110/70 | 37.3 | 82 | 20 |
| 14 : 00 | 110/60 | 37.7 | 96 | 46 | |
| 21 : 00 | 120/70 | 37.3 | 90 | 22 | |
| 2015.05.28 | 06 : 00 | 110/70 | 36.7 | 80 | 20 |
| 14 : 00 | 100/60 | 37.7 | 82 | 24 | |
| 21 : 00 | 110/60 | 38.3 | 104 | 32 |
② 낙상위험
| 평가항목(체크하지않은항목의점수는 0점임) | 배점 | 점수 | |
| 1. 나이 | (●)해당없음 ( )60~69세 ( )70~79세 ( )노쇠한 노인 ( )0~6세 ( )응급실내원환자 ( )80세 이상 | 0 | |
| 2. 낙상경험 | (●)해당없음 ( )입원 전 6개월 이내 | 0 5 | 0 |
| 3. 배설장애(배변,배뇨) | (●)해당없음 ( )실금이 있는 경우 ( )긴박성 혹은 횟수가 잦은 경우 ( )실금과 긴박성, 그리고 횟수가 잦은 경우 | 0 2 2 4 | 0 |
| 4. 투약 | pca/마약성 진통제 항경련제 항고혈압제 이뇨제 설사제 수면제 진정제 향정신성 약물(벤조디아제핀계,항우울제) | ||
| 4. 투약( )해당없음 ( )1가지 복용 (●)2가지 이상 복용 ( )24시간 이내에 진정제를 이용한 시술을 한 경우 | 0 3 5 7 | 5 | |
| 5. 부착물 | IV라인 Chest tube, 유치도관, PTBD 등 | 0 1 2 | 1 |
| 5. 부착물( )해당없음 ( )2개 (●)1개 ( )3개이상 | |||
| 316. 보행능력 | ( )해당없음 ( )보조기구를 이용하여 걷거나 이동 (●)불안정한 걸음걸이 ( )시력, 청력장애로 보행에 영향을 미칠 경우 | 0 2 2 2 | 0 2 0 |
| 7. 정신상태 | (●)해당없음 ( )주위환경의 변화에 즉각적으로 대처미숙 ( )충동적으로 행동하는 경우 ( )신체적, 인지적장애를 인식하지 못하는 경우 | 0 1 2 4 | 0 0 0 0 |
| 낙상평가 측정불가 | (●)해당없음 ( )사지마비, 완전 부동 환자의 경우 ( )입원기간 동안 낙상이 발생한 경우 ( )경련환자처럼 낙상위험이 높은 경우 | 0 3 14 14 14 | 0 |
| 총점 0-5점:low risk, 6-13점:moderate risk, 14점이상:high risk | MOD | 8 |
자. 사정자료 조직화
| 일시 | ||
| 2015.05.28 | 06 : 00 | 36.7 |
| 14 : 00 | 37.7 | |
| 21 : 00 | 38.3 |
| 진단명 | 주관적 자료 | 객관적 자료 |
| 설 사 | – “자꾸 설사를 해요.” – “왜 자꾸 설사를 할까요?” | – 진단명 : Septic shock, Aspiration pneumonia, Alcoholic hepatitis – 복용 중인 Zithromax, Legalon, Ursa의 부작용 중 설사가 있음. – fever 있음. 대변 6회 봄. |
| 불면증 | – “잠 자보려고 해도 잘 안 돼요.” – “밤에 3-4시간 정도밖에 못 자는 것 같아요.” | – 밤이 늦도록 잠들지 못하고 아침 일찍 깨어있음. – 환자상태기록지 – 허약 – 피곤해보임. – 얼굴이 창백함. 낮잠을 가끔씩 잠. |
| 급성통증 | – “배가 약간 아파요.” | – 진단명 : Septic shock, Aspiration pneumonia, Alcoholic hepatitis – 통증평가도구(NRS)로 측정 결과 N2가 측정됨. |
| 감염 위험성 | – IV로 수액주입 중임. – IV 부위에 약간의 부종과 발적이 있음. – fever 있음. | |
| 불 안 | – “치료가 잘 될까요?” “기운이 없어요.” | – 대상자가 불안한 표정을 짓고 있음. – 환자상태기록지 – 허약 – 얼굴이 창백함. |
간호진단
| 우선순위 | 간호진단 | 간호진단(영문) | 정의 | 특성 | 관련요인 또는 위험요인 |
| 1 | 고체온 | Hyperthermia | 체온이정상범위이상으로상승된상태 | 뜨거운피부, 호흡수증가, 정상이상으로체온이증가함 | 질병 |
| 2 | 설사 | Diarrhea | 묽고형태가없는변을배설 | 복통, 장음의빈도증가, 하루에 3회이상묽은변을봄 | 심한스트레스, 불안, 알코올남용, 약물부작용, 감염, 흡수장애, 질병 |
| 3 | 불면증 | Insomnia | 신체기능의장애를가져오는수면의양과질의파괴 | 환자가보고함, 수면유도의어려움, 일찍일어남, 수면과관련하여불만족스러워함 | 두려움, 슬픔, 불안, 스트레스, 신체적불편감 |
| 4 | 급성 통증 | Acute pain | 실제적 또는 잠재적인 조직손상이나 이러한 손상과 관련하여 6개월 이내의 기간 동안 발생 또는 발생이 예상되는 불유쾌한 느낌 또는 정서적 표현 | 구두로 보고함, 혈압/맥박/호흡 등의 변화 | 질병 |
| 5 | 감염위험성 | Risk for infection | 병원성 미생물에 의해 침범될 위험성이 증가 | 침습적 시술, 외상, 조직파괴 | 침습적 시술 |
| 6 | 불안 | Anxiety | 실제적 또는 잠재적인 조직손상이나 이러한 손상과 관련하여 6개월 이내의 기간 동안 발생 또는 발생이 예상되는 불유쾌한 느낌 또는 정서적 표현 | 불면증, 후회하는, 근심하는, 생리적 증상에 대한 인식, 불안정, 설사, 복통 | 상황적 위기, 스트레스, 건강상태 |
질병과 관련된 고체온
간호사정
▶ Subjective data
– “추워요.”
▶ Objective data
– 진단명 : Septic shock, Aspiration pneumonia, Alcoholic hepatitis
– 식은땀을 흘림.
| 일시 | T | |
| 2015.05.28 | 06 : 00 | 36.7 |
| 14 : 00 | 37.7 | |
| 21 : 00 | 38.3 |
간호목표
장기 목표 : 일주일 이내에 정상 체온(36.0-37.0)을 유지한다.
단기 목표 : 6시간 이내 37.0도 이하의 체온을 유지한다.
간호중재
1. 체온을 1시간마다 측정한다.
2. 필요 시 처방에 따라 약물을 투여하고, 투여 후 체온이 감소하는지 확인한다.
3. tepid massage를 실시한다.
4. 담요를 제거하고 옷이 젖으면 새 환자복을 제공한다.
5. 시원한 환경을 제공한다.
6. 수분섭취를 권장한다.
이론적 근거
1. 활력징후의 측정은 대상자의 상태를 감시하거나 문제를 확인하고 중재에 대한 대상자의 반응을 평가하는데 가장 빠르고 효과적인 방법이다.(기본간호학<상>, 수문사, p253)
2. 해열제는 중추신경계의 흥분을 억제하는 것으로, 특히 시상하부에 있는 체온조절 중추에 작용하여 체온을 하강시킨다.(두산백과)
3. 미온수 스펀지 목욕은 체표면과 혈류 간에는 대류기전을 통해서, 체표면에서는 증발기전을 통해서 열소실이 발생함.(기본간호학<하>, 수문사, p296)
4. 냉은 피부 및 피하의 온도를 낮추고 혈관을 수축시킨다.(기본간호학<하>, 수문사, p292)
5. 냉은 피부 및 피하의 온도를 낮추고 혈관을 수축시킨다.(기본간호학<하>, 수문사, p292)
6. 수분부족과 호흡증가로 수분손실이 많아지기 때문에 탈수현상이 나타나기 쉬우므로 수분공급이 필수적이다.(기본간호학<하>, 수문사, p295)
간호수행
1. 체온을 고막으로 1시간 마다 측정하였다.
2. 처방된 Tacenol-ER을 5월 28일 오후 9시에 구강으로 투여하고 1시간 간격으로 체온이 감소되는지 감시하였다.
3. 미온수에 적신 수건으로 목, 어깨, 흉부, 팔과 다리에 tepid massage를 실시하였다.
4. 열을 떨어뜨리기 위해 담요를 제거하고 옷이 젖으면 새 환자복을 제공하였다.
5. 창문을 열어주어 시원한 환경을 제공하였다.
6. 수분섭취의 중요성을 교육하고 물을 하루에 1.5L 이상 마시도록 권장하였다.
간호평가
<단기 목표>
6시간 이내에 열이 37.0도 아래로 내려가는 것을 관찰하였다.
▸달성
<장기 목표>
일주일 이내에 정상체온이 유지되는 것을 관찰하였다.
▸부분달성
질병과 관련된 설사
간호사정
▶ Subjective data
– “자꾸 설사를 해요.”
- “왜 자꾸 설사를 할까요?”
▶ Objective data
– 진단명 : Septic shock, Aspiration pneumonia, Alcoholic hepatitis
– 복용 중인 Zithromax, Legalon, Ursa의 부작용 중 설사가 있음.
– 묽은 양상의 대변을 6회 봄.
간호목표
장기 목표 : 일주일동안 정상적인 배변양상을 유지한다.
단기 목표 : 2일 이내 정상적인 배변양상을 회복한다.
간호중재
1. 대변의 특성을 사정한다.
2. 설사의 악화요인을 사정하고 제거한다.
3. 필요 시 설사를 감소시키기 위한 약물을 투여한다.
4. 자극이 적은 음식을 먹도록 교육한다.
5. 수분섭취를 권장한다.
6. 변을 본 뒤 물티슈를 이용할 것을 교육한다.
이론적 근거
1. 배변 문제와 관련된 복부사정은 구체적인 장관에 따른 시진, 청진, 타진 및 촉진을 포함한다.(기본간호학<하>, 수문사, p398)
2. 유제품은 피한다. 우유를 마시면 설사를 하기 쉬운 사람의 경우 우유를 피하도록 한다.(온누리건강)
3. 대개 장 자체에 작용하여 장의 이상항진에 의해 설사를 멎게 하는 약제를 말하지만, 넓은 의미로는 설사의 원인이 되는 세균에 작용하는 장내 살균약 ·항생물질 ·술파제 등도 포함된다.(두산백과)
4. 대상자가 설사를 할 경우 생과일이나 채소를 피하고 자극이 적은 음식을 제공한다.(기본간호학<하>, 수문사, p405)
5. 설사의 경우 신체에서 수분 및 전해질 소실이 일어날 수 있다.(기본간호학<하>, 수문사, p396)
6. 대변은 산성이고 피부에 자극을 줄 수 있는 소화효소를 포함하고 있다.(기본간호학<하>, 수문사, p396)
간호수행
1. 대변의 색깔, 냄새, 굳기, 횟수, 양, 모양, 내용물을 사정하였다.
2. 설사의 악화요인을 사정하였고 제거하기 위해 유제품을 피하도록 교육하였다.
3. 묽은 변이 있을 때마다 Loperamide 2mg을 PRN으로 구강투여하였다.
4. 설사의 위험요인을 최소화하기 위해 생과일이나 채소를 피하고 자극이 적은 음식을 섭취하도록 교육하였다.
5. 수분 및 전해질 소실이 일어날 수 있으므로 수분섭취의 중요성을 교육하고 물을 하루에 1.5L 이상 마시도록 권장하였다.
6. 항문의 손상을 예방하고 자극을 최소화하기 위해 변을 본 뒤 물티슈를 이용하여 닦아줄 것을 교육하였다.
간호평가
<단기 목표>
2일 이내 정상 배변양상으로 회복하였다.
▸달성
| 일시 | 배변양상 |
| 5/30 | 단단한 변 2회 |
<장기 목표>
일주일동안 정상 배변양상을 유지하였다.
▸달성
| 일시 | 배변양상 |
| 5/31 | 단단한 변 3회 |
| 6/1 | 단단한 변 3회 |
| 6/2 | 단단한 변 2회 |
| 6/3 | 단단한 변 1회 |
| 6/4 | 단단한 변 2회 |
스트레스와 관련된 불면증
간호사정
▶ Subjective data
– “잠 자보려고 해도 잘 안 돼요.”
– “밤에 3-4시간 정도밖에 못 자는 것 같아요.”
▶ Objective data
– 밤이 늦도록 잠들지 못하고 아침 일찍 깨어있음.
– 환자상태기록지 – 허약
– 피곤해보임.
– 얼굴이 창백함.
– 낮잠을 가끔씩 자는 모습이 관찰됨.
간호목표
장기 목표 : 일주일 이내 대상자가 숙면을 취했다고 말한다.
단기 목표 : 3일 이내 밤에 6시간 이상 잠을 잔다.
간호중재
1. 불면증의 원인과 악화요인을 사정하고 제거한다.
2. 필요 시 수면제를 투여한다.
3. 감정을 말로 표현하도록 격려하며 정서적 지지를 제공한다.
4. 수면을 위한 이완요법을 이용한다.
5. 활동을 많이 할 것을 권장한다.
6. 낮잠을 자지 않도록 교육한다.
이론적 근거
1. 간호사는 수면의 본질과 수면에 영향을 미치는 요인, 대상자의 수면습관을 이해하여야 한다.(기본간호학<하>, 수문사, p227)
2. 중추신경을 가역적으로 억압하여 수면을 유도하고 수면 상태를 유지시키는 약물이다.(생명과학대사전)
3. 대상자가 호소하는 문제를 제대로 듣고 그의 감정을 수용하는 것으로 대상자를 존중하고 사랑하는 마음으로 진지하게 들어줌으로써 대상자가 사랑을 경험하며 자신이 소중하다고 느끼게 되어 마음을 여는 대화의 기술이다.(인간관계와 의사소통의 실제, 신광출판사, p134)
4. 가벼운 소설을 읽거나 재미있는 TV 프로그램을 보거나 음악을 듣는 것은 이완을 증진시킨다.(기본간호학<하>, 수문사, p240)
5. 운동은 스트레스와 근심을 줄여주고 신진대사와 체력을 향상시켜 삶의 질을 증진하는 데 도움을 준다.(기본간호학<하>, 수문사, p193)
6. 수면 건강을 위해 대상자나 가족들은 수면을 방해하는 요소들을 개선하는 방법을 배울 필요가 있다.(기본간호학<하>, 수문사, p240)
간호수행
1. 수면을 방해하는 원인과 악화요인을 사정하였고 악화요인을 제거하기 위해 안대를 제공하고 커텐을 쳤으며 잠들기 전 긍정적인 생각을 하도록 하였다.
2. Zolpid 10mg을 취침 시간 직전에 구강으로 투여하였다.
3. 감정을 말로 표현하도록 격려하였고 경청하였으며 대화 시 공감과 반영의 치료적 대화기법을 사용하였다.
4. 잠에 잘 들기 위하여 취침 전 소설을 읽거나 재미있는 TV를 보거나 음악을 듣도록 권장하였다.
5. 하루에 3시간 이상 활동량을 늘릴 것을 교육하였다.
6. 낮잠은 밤에 잠자는 것을 방해할 수 있으므로 졸려도 낮잠을 피하도록 교육하였다.
간호평가
<단기 목표>
3일 이내 밤에 5시간 잠을 자는 것을 관찰하였다.
▸부분달성
<장기 목표>
퇴원 시 대상자가 숙면을 취했다고 말하였다.
▸부분달성
