간호진단 이전 글
위 글에서는 다빈도 간호진단에 대해서 각 정의적 특성 및 관련요인에 대해 서술하도록 하겠습니다.
다빈도 간호진단 순위
NANDA-I 분류체계에 따른 간호진단 빈도
- 급성 통증
- 불안
- 비효과적 기도청결
- 피부 통합성 장애
- 비효과적 호흡 양상
- 낙상 위험성
- 감염 위험성
- 비효과적 뇌 조직 관류의 위험
- 수면양상 장애
- 체액 과다
- 고체온/저체온
- 영양 불균형
- 지식 부족
- 가스 교환 장애
급성 통증 Acute pain
정의
실제적이거나 잠재적인 조직손상과 관련되거나 이런 손상을 기술 하는 불쾌감이나 감정의 경험으로(국제통증연구회, International Association for the Study of Pain), 경한 수준에서 심한 강도까지 급성 또는 천천히 발생하며, 끝이 예상되거나 예견되는 유형
정의적 특성
■ 식욕의 변화
■ 생리지수 변화(예: 혈압, 맥박, 호흡수, 산소 포화도, 이산화탄소)
■ 발한
■ 산만한 행동
■ 의사소통이 불가능한 경우 체크리스트로 사정하는 표준 통증행위(예: 신생아 통증척도, 의사소통이 안 되는 노인을 위한 통증사정척도 등)
■ 통증을 표현하는 행동(예: 안절부절못함, 울거나 경계하는 모습)
■ 통증을 표현하는 표정(예: 광택 없는 눈동자, 지친 모습, 고정되거나 산만한 움직임, 찌푸린 얼굴)
■ 경계하는 행동
■ 절망감
■ 좁은 초점(시간에 대한 인지변화, 사고과정 장애, 대인관계나 환경과의 상호작용 감소)
■ 통증을 완화하는 자세
■ 방어적 행동
■ 통증행동에 대한 주변의 보고(예: 가족, 돌봄제공자)
■ 동공 확대
■ 통증강도의 자가보고(예: FACES, VAS, NRS)
■ 통증 양상의 자가보고(예: 맥길 통증척도, BPI)
관련 요인
- 생물학적 손상 요인(예: 감염, 허혈, 종양)
- 화학적 손상요인(예: 화상, 캡사이신, 메틸렌 클로라이드, 겨자 작용제)
- 신체적 손상요인(예: 농양, 절단, 화상, 절상, 무거운 것 들기, 수술절차, 외상, 과도한 훈련)
불안 Anxiety
정의
자율신경계의 반응에 의해 나타나는 막연하고 편안하지 않은 불편감 이나 공포감(원인은 개인에게 불특정적이고 알려지지 않음), 예상되 는 위험에 의해 유발되는 염려스러움, 곧 닥칠 위험을 경고하고 개인 이 그 위협을 해결할 수 있는 조치를 취하게 하는 경고 신호
정의적 특성
행동적
■ 생산성 감소
■ 쓸데없는 움직임
■ 만지작거림
■ 힐끔거림
■ 예민함
■ 불면증
■눈맞춤저하
■ 안절부절못함
■ 훑어보며 경계하는 행동
■ 생활사건에서 변화로 인한 걱정 정서적
■ 비통
■ 염려
■ 디스트레스
■ 두려움
■ 부적절하다는 느낌
■ 무력감
■ 경계심의 증가
■ 초조함
■ 신경과민
■ 과도한 흥분
■ 말이 빨라짐
■ 후회스러워함
■ 자신에게 초점을 맞춤
■ 불확실성
생리적
■ 얼굴의 긴장
■ 손 떨림
■ 발한 증가
■ 긴장 증가
■ 비틀거림
■ 떨림
■ 떨리는 목소리
교감신경계 증상
■ 호흡 양상의 변화
■ 식욕부진
■ 반사 증가
■ 심혈관계 자극
■ 설사
■ 구강건조
■ 안면홍조
■ 심계항진
■ 혈압 증가
■심박수증가
■ 호흡 증가
■ 동공확대
■ 표재성 혈관수축
■ 경련
■ 허약감
부교감신경계 증상
■ 복통
■ 수면양상 변화
■ 심박수 감소
■ 혈압 감소
■ 설사
■ 현기증
■ 피로
■오심
■ 사지의 따끔거림
■빈뇨
■ 처음에 배뇨하기가 어려운 것
■ 긴박뇨
인지적
■ 주의력 변화
■ 집중력 변화
■ 생리학적 증상을 인식함
■사고의중단
■혼동
■ 지각영역의 감소
■ 학습능력 감소
■ 문제해결 능력 감소
■ 망각
■ 어떤 생각이나 감정에 사로잡혀 있음
■반추
■ 타인을 비난하는 경향
관련 요인
■ 삶의 목표에 대한 갈등
■ 독성에 노출
■ 불안에 대한 가족력
■ 유전적 경향
■ 대인간 전염
■ 대인간 전승
■ 심각한 변화(예: 경제상태, 환경, 건강상태, 역할 기능, 역할 상태)
■ 성숙 위기
■ 상황적 위기
■ 스트레스원
■ 물질 남용
■ 죽음에 대한 위협
■ 현재 상태에 대한 위협
■ 충족되지 않은 욕구
■ 가치에 대한 갈등
비효과적 기도 청결 Ineffective Airway Clearance
정의
기도가 청결하게 유지되도록 분비물이나 폐색요인을 제거하지 못하 는 상태
정의적 특성
■ 기침반사 없음
■ 비정상적 호흡음
■ 호흡양상의 변화
■ 호흡수의 변화
■ 청색증
■ 언어적 표현 어려움
■ 호흡음 감소
■ 호흡곤란
■ 과다한 객담
■ 비효과적 기침
■ 기좌호흡
■ 안절부절못함
■ 놀란 표정
관련 요인
환경적
■ 흡연에 노출
■ 간접흡연
■ 흡연
폐색된 기도
■ 기도 수축
■ 만성폐쇄성 폐질환
■ 폐포 내 삼출물
■ 과량의 점액
■ 기도 안의 이물질
■ 기관지벽의 비후
■ 인공기도의 보유
■ 정체된 분비물
생리적
■ 기도에 알레르기가 나타남
■ 천식
■ 감염
■ 신경근육부전
피부 통합성 장애 Impaired Skin Integrity
정의
표피와 진피 모두 또는 어느 한쪽이 변화된 것
정의적 특성
■ 피부 통합성의 변화
■ 이물질이 피부를 관통함
관련 요인
외재적
■ 화학물질(예: 화상, 캡사이신, 메틸렌 클로라이드, 겨자작용제)
■ 연령(신생아 또는 노인)
■ 습도
■ 고체온
■ 저체온
■ 기계적 요인(예: 응전력, 압력, 부동)
■ 습기
■ 약물
■ 방사선
내재적
■ 체액량의 변화
■ 대사 장애
■ 색소형성 변화
■ 감각의 변화(척수손상, 당뇨에 기인함)
■ 피부 탄력성 변화
■ 호르몬 변화
■ 면역 결핍
■ 부적절한 영양
■ 순환장애
■ 뼈의 돌출 부분에 압력
비효과적 호흡 양상 Ineffective Breathing Pattern
정의
적절한 환기가 되지 않는 흡기와 호기 상태
정의적 특성
■ 비정상적인 호흡 양상(예: 수, 리듬, 깊이)
■흉곽팽창의변화
■느린호흡
■ 호기압의 감소
■ 흡기압의 감소
■ 분당 환기량의 감소
■ 폐활량 감소
■ 호흡곤란
■ 흉곽 전후각 증대
■ 비익 확장
■ 기좌호흡
■ 호기의 지연
■ 입술 오므리기 호흡
■ 과호흡
■ 호흡 보조근의 사용
■ 3점 자세의 사용
관련 요인
■ 불안
■ 폐 확장을 방해하는 자세
■ 뼈의 기형
■ 흉벽 기형
■ 피로
■ 과환기
■ 과소환기 증후군
■ 근골격계 장애
■ 신경계의 미성숙
■ 신경계 손상 [예: 뇌전도(electroencephalogram, EEG) 이상, 두부 외상, 간질 장애]
■ 비만
■ 신경근육계의 손상
■ 통증
■ 호흡근의 피로
■ 척수 손상
