분만실 간호 케이스스터디
분만실에서 실습 후 분만실 간호 케이스스터디입니다. 환자 사정에 따른 간호진단은 불안, 감염의 위험, 분만 통증이니 참고 부탁드립니다.
1. 산부 간호 사정
1) 개인력
| 이름 | 김○○ | 연령 | 31세 |
| 산과력 | 0-0-(2)-0 | 결혼상태 | 기혼 |
| 직업 | 주부 | 종교 | 무교 |
| 체중 | 80kg | 체중증가 정도 | |
| 혈액형 | Rh⁺ B |
2) 입원 시 간호사정
| 입원시간 | 2017-12-17, | |
| 활력징후 | T: P: R: BP: | |
| Labor | on set | |
| Fetal membrane rupture | 2017-12-17, 새벽 3시 경에 양막의 자연파막으로 인해 Vag. discharge가 있었음. | |
| Amniotic Fluid | color | |
| Amniotic Fluidodor | ||
| Uterine Contraction | frequency | 2 min |
| Uterine Contractionduration | 30~60초 | |
| Uterine Contractionintensity | 30mmHg | |
| cervix | dilation | 1cm |
| cervixeffacement | 50~60% | |
| FHT | 140~160회/min | |
| presentation | location: post | |
| station | -3 ~ -2 | |
| position | vertex |
3. 임신력
| LMP | 2017-03-06 |
| EDC | 2017-12-27 |
| Week of gestation | 38주 4일 |
| parity | 0-0-(2)-0 |
| 산전관리 | 개인병원에서 임신 확인 후, 정기적으로 follow up 하심. |
| 임신 중 합병증 | none |
| 임신 중 약물복용 | synthroid 15 T # PO med |
| 임신 후 질환 | 2017년 10월 신우신염 – 개인병원에서 항생체 치료 받음. |
4. 과거 질병력
| 수술 | 17년 Rt. 갑상선 암으로 OP.받음 |
| 외상 | none |
| 수혈 경험 | none |
| 가족력 | none |
5. 진통과 분만시 태도(통증, 공포 등):
| 분만을 위한 준비 상태 | |
| 호흡법 | 심호흡을 하고 계심. |
| 이완법 | 연상법과 보호자의 지지(남편의 분만 참여) |
6. 영양
| 수유 계획 | 모유 수유 | ∨ |
| 인공 수유 | ||
| 식이 상태 | 양호 | |
| 배설 양상 | 정상, 1회/1일 | |
| 배뇨 양상 | 정상 | |
| 알러지(음식, 약물 등) | none |
7. 임상검사 소견
| 검사항목명 | 결과 | 단위 | 상태 | 정상치 | |
| 일반진단 | Hb | 13.1 | g/dl | 12.0~16.0 | |
| 혈액Hct | 38.8 | % | 36~46 | ||
| 혈액RBC count | 4.35 | x100³/ℳL | 3.58~4.91 | ||
| 혈액MCV | 89.2 | fL | 80~100 | ||
| 혈액MCH | 30.6 | pg | 26~34 | ||
| 혈액MCHC | 34.3 | g/dl | 31~37 | ||
| 혈액WBC count | 10.8 | x10³/ℳL | 4.5~11.0 | ||
| 혈액PLT count | 251 | x10³/ℳL | 150~440 | ||
| 혈액WBC Diff◇ Neut | 77.2 | % | ▲2.2 | 40~75 | |
| 혈액WBC Diff◇lymph | 16.7 | % | 13~44 | ||
| 혈액WBC Diff◇Mono | 5.8 | % | 2.4~11.8 | ||
| 혈액WBC Diff◇E0si | 0.2 | % | 0~5 | ||
| 혈액WBC Diff◇Baso | 0.1 | % | 0~3 | ||
| 혈액ESR | 59 | mm/hr | ▲39 | 0~20 | |
| 혈액응고 | BT◇sec | 2.00 | sec | 10.1~14.5 | |
| 혈액응고PT◇sec | 10.3 | sec | |||
| 혈액응고PT◇% | 131.0 | % | 78~112 | ||
| 혈액응고PT◇INR | 0.90 | 0.89~1.20 | |||
| 혈액응고aPTT | 26.2 | sec | 37.7~24.4 | ||
| 일반면역혈청 | VDRL | Non reactive | |||
| 일반면역혈청HIV Ab(EIA) | negative | negative | |||
| 일반면역혈청HBsAg | negative | negative | |||
| 일반면역혈청Anti-HBs Ab | negative | negative | |||
| 일반면역혈청Anti-HCV Ab | negative | negative | |||
| 일반임상화학 | Protein | 6.3 | g/dl | 3.3~5.1 | |
| 일반임상화학Albumin | 3.5 | g/dl | 3.5~5.2 | ||
| 일반임상화학Cholesterol(T) | 339 | mg/dl | ▲109 | 130~230 | |
| 일반임상화학ALT | 10 | IU/L | 5~45 | ||
| 일반임상화학AST | 23 | IU/L | 5~40 | ||
| 일반임상화학ALP | 165 | IU/L | ▲61 | 35~104 | |
| 일반임상화학Ionized Ca [serum] | 4.81 | mg/dl | ▲0.01 | 4.0~4.8 | |
| 일반임상화학Glucose[serum] | 92 | mg/dl | 65~110 | ||
| 일반임상화학BUN | 8 | mg/dl | |||
| 일반임상화학Na[serum] | 136.4 | mmol/l | 135~145 | ||
| 일반임상화학K[serum] | 3.88 | mmol/l | 3.5~5.2 | ||
| 일반임상화학Cl[serum] | 106.0 | mmol/l | 98~110 | ||
| 일반임상화학Ca, total[serum] | 8.6 | mg/dl | ▼0.4 | 9~11 | |
| 일반임상화학CRP | 5.08 | mg/l | ▲0.08 | 0~5 | |
| 일반혈액 | ABO typing | B | |||
| 은행Rh-Hr typing [Rho(D)] | + | ||||
| 은행Antibody screening | negative | ||||
| Urine | UA◇glucose | – | – | ||
| 검사 UA◇bilirubin | – | – | |||
| 검사 UA◇ketone | – | – | |||
| 검사 UA◇blood | 2+ | – | |||
| 검사 UA◇protein | – | ||||
| 검사 UA◇Urobilinogen | normal | +/- | |||
| 검사 UA◇Nitrite | – | – | |||
| 검사 UA◇WBC | – | – | |||
| 검사Umicro◇color | yellow clear | ||||
| 검사Umicro◇RBC | 10~29 | HPF | 0~4 | ||
| 검사Umicro◇WBC | 1~4 | HPF | 0~4 | ||
| 검사Umicro◇ep.cell | 10~29 | HPF | 0~4 | ||
| 갑상선 검사 | T₃[serum] | 221.9 | ng/dl | ▲39.9 | 73~182 |
| 갑상선 검사TSH | 0.94 | uIU/ml | 0.17~4.05 | ||
| 갑상선 검사Free T₄ | 1.02 | ng/dl | 1.78~0.89 | ||
| Chest | normal | ||||
| ECG | normal |
8. Subjective data
“첫 아이라서 걱정되요.”
“진통은 언제 끝나나요? 아직도 멀었나요?”
“걱정되요. 분만할 때는 이것보다 더 많이 아픈가요?
“17일 새벽 3시 경부터 밑에서 양수가 흘러요.”
“너무 아파요. 도대체 언제 아기가 나오나요?”
“참을 수가 없어요. 무통 주사를 놔주시면 안되나요?”
| 시 간 별 사 정 내 용 | |||||
| 2pm | 3pm | 4pm | 7pm | 8pm | |
| 자궁경부 진행상태 개대(Dilatation) 소실(Effacement) Station | latent phase 3cm 40-50% 0 | latent phase 3cm 70% -0.5 | active phase 3cm 75% 0 | transitional 4-5cm 80% +2 | transitional 10cm 100% +2 |
| 자궁수축 빈도(frequency) 지속기간(duration) 강도(intensity) | regular 5초 50mmHg | regular 30초 50mmHg | regular 60초 70mmHg | regular 60초 이상 75mmHg | regular 60초 이상 75mmHg |
| 태아심음(FHR) | 140회/분 | 150회/분 | 148회/분 | 148회/분 | 128회/분 |
| 활력증후(vital signs) BP (mmHg) T ( 캜 ) HR ( 회/분) | 120/80 36.5 72 | 130/90 36.4 60 | 120/80 36.8 72 | 110/90 36.5 70 | 120/80 36.5 72 |
9. 분만 진행 사정(분만 제 1기)
Cervix dilatation & effacement
| cm 10 | -1 | |||||||||||||
| 8 | 0 | |||||||||||||
| 6 | +1 | |||||||||||||
| 4 | +2 | |||||||||||||
| 2 | +3 | |||||||||||||
| +4 +5 | ||||||||||||||
| 0 | 2 | 4 | 6 | 8 | 10 | 12 | 14 | 16 | 18 | 20 | 22 | 24 |
10. 대상자에게 투여되는 약물
| 약물 | 2017.12.17 | 2017.12.18 | |
| 수액 | Hartmann glucose 1L/Bag 2 Oxytocin 10U (1Amp IV 1회(IV) Pitocin | 1 bag IV 1 Amp IV IV | 1 bag IV 1 Amp IV IV |
| 내복약 | Cytotec 200mg | 1Tab PD 1회(의사지시대로) | |
| 외용약 | Yal Soln | 의사지시대로 항문에 넣음 1회 총 1BTL for enema | |
| 주사약 | Ampibactam 750mg Isepacin 200mg Eravin 0.2mg | 1500mg IV3 3회(8시간마다 IV) [AST] | 750mg IV 4 (6시간마다) 1 Amp IM 2 1 Amp IM 1 |
| 내복약 | Medilac soleton Unidergin Evoprim Banan | 1cap Tp 3 1tab Tp 3 1tab Tp 3 1cap BP 2 1oomg BMW (아침저녁 식사와 함께 복용) |
| 약물명 | 성분 | 효능 | 용법 | 부작용 | 금기 |
| Hartmann glucose | 1,000ml 중 NaCl 6g, KCl 0.3g, CaCl₂0.2g, Sod. Lactate 3.1g, Dextrose 50g | Dextrose를 함유하는 전해질 보급제 | 1회 500-1,000ml IV Infusion. 투여속도는 dextrose로서 0.5g/kg/hr이하 | 대량 급속 투여시 폐수종, 뇌부종, 말초부종 | 유산혈증 환자, 고K혈증 환자 |
| Oxytocin (Pitocin) | . | 자궁수축제. 자궁의 수축을 항진시킴. 혈압상승이 거의 없기 때문에 자간이나 고혈압, 신질환이 있는 경우도 사용가능 | ①분만유도 및 진통미약 : 5-10U를 5% DW액(500ml)등에 혼합 IV Infusion. 1-2mU/min으로 시작하여 필요시 증감 (20mU/min를 초과하지 말 것.) ②분만후 출혈, 이완성 자궁출혈, 자궁퇴축 부전, 유산, 인공 임신중절 : 5-10U을 5% DW(500ml)등에 혼합 IV Infusion 또는 5-10U을 IV,IM ③제왕절개술(태아 만출후) : 5-10U을 5% DW(500ml)등에 혼합 IV Infusion, 5-10U을 IM 또는 자궁근층내에 직접 주사. | 쇽, 자궁의 과도한 진통, 자궁파열, 경관열상, 양수색전증, 진통미약, 이완출혈, 태아가사, 부정맥 | 이 약 또는 유사화합물에 과민증 및 그 병력이 있는 환자, 분만유도, 진통미약의 치료 목적으로 프로스타글란딘제제를 투여중인 환자, 아두골반불균형, 자궁의 과도한 진통 |
| Ampibactam | Ampicillin Sodium 500mg, Sulbactam Sodium 250mg | β-lactamase inhibitors.(Penicillin계) 균주의 세포벽 mucopeptide의 생합성을 저해. sulbactam은 β-lactamase에 의한 ampicillin의 분해억제 작용. | ①성인 : 1회 0.5-3g 1일 3-4회 IV, IM (MAX: 12g/day) 경증- 1.5~3g/day, 중등도감염증- ~6g/day, 중증- ~12g/day까지 투여 | 아나필락시 반응, 두드러기, 다형성홍반, 발진, 가려움, 구토, 빈혈, 혈소판 감소증 | 페니실린계 약물에 과민증 환자, 전염성 단핵증 환자 |
| Isepacin | Isepamicin | Aminogiycoside 계 향균제, GM과 작용 및 적응증이 유사. 폐혈증, 외상, 열상, 수술창 등의 2차 감염, 만성호흡기병변의 2차 감염, 폐렴, 신우신염, 방광염, 복부염에 사용 | 성인: 400mg/day +2회 분할 IM, IV infusion 점적정맥주사시 1일 1회의 경우 1시간, 2회-30‘-1hr동안 주입 | shock, 신장애, 간장애, 이명 등 제 8번뇌신경 장애, 빈혈, 백혈구 감소, 식욕부진 | 과민증, 임부, 수유부 |
| Eravin | Methylergo-melrine Malate | 자궁수축, 지혈제, 자궁평활근을 직접 선택적으로 수축하고 분만 후의 출혈량을 감소시킴. 태반 만출후, 분만 후 출혈, 자궁 퇴축부전, 제왕절개 수술 후, 유산 후 출혈에 사용. | 1회 0.1-0.2mg, SC, IM | 구역, 구토, 혈압상승, 현기, 빈맥, 두통, 졸음, 태반감둔, 흉부압박감, 피부발진 | 임부, 배림 전 분만 1․2기, 고혈압, 임신 중독증 환자 |
| Medilac | streptococcus Faecium | 정장제: 장내 균총 이상(항생 물질, 화학요법제 투여등)에 의한 여러 증상의 개선 | 성인 및 12세 이상의 소아: 1회 125~250mg, 1일 2-3회 복용 | ||
| Soleton | Zaltoprofen | NSAID | 성인 1회 80mg 1일 3회 투여 | 위불쾌감, 위통, 구내염, 구역, 설사, 복통, 구토 | 소화성궤양, 중증 혈액이상, 간장애, 신장애, 심기능 부전, 과민증, 아스치린이나 다른 NSAID(COX2 저해제 포함) 알러지 |
| Unidergin | Methylergometrine Maleate | 자궁수축, 지혈제, | 1회 0.125-0.25mg을 1일 2~4회 경구 투여 | 구토, 구역, 복통, 혈압상승, 혈압 저하, 흉통, 흉부압박감, 빈맥, 심계항진 | 임부, 분만중인 여성, 자간환자, 분만유도환자, 아두만분출, 고혈압, 임신중독증환자 |
| BANAN | Cefpodoxime Proxetil | 3세대 경구용 cephalosporine계 향균제 | 1회 100mg 1일 2회 복용 | shock, 하리, 연변, 구토, 발진, GOT,GPT 상승, 호산구 증가 | 중증의 신장애자 |
| EVOPRIM | γ-linolenic Acid | 아토피성 습진 및 당뇨병성 신경증 치료제, 월경전 유방통(주기적 유방통) 및 비주기적 유방통의 증상완화에 사용 | ①아토피성습진: 1회 160-240mg 1일 2회(성인) ②당뇨병성 신경증: 1회 160-240mg 1일 2회 ③유방통의 완화: 성인 및 노인: 초기 1회 4캅셀씩 1일 2회 복, 유지용량으로 1회 3캅셀씩 1일 2회 복용 | 구역, 소화불량, 투통, 설사, 어지럼증, 발진, 소양증, 담마진, 복통 |
2. 간호 과정
정보 부족과 관련된 불안
| DATESign and Symptom | Nursing Diagnosis | Nursing Goal | Nursing Interventions | Scientific Rationale | Evaluation and Revision of Plan |
| 1.Subjective “첫 아이라서 걱정되요.” “진통은 언제 끝나나요? 아직도 멀었나요?” “걱정되요. 분만할 때는 이것보다 더 많이 아픈가요? 2.Objective -진통과 함께 출산에 대한 두려움을 표현함 -긴장되고 겁먹어 보임 -대상자의 목소리에 힘이 없음. -대상자는 보호자와 함께 분만에 대한 두려움에 대해 이야기함. -NPO 중 -Shaving&Clean(+) -Enema(+) | 정보 부족과 관련된 불안 (Pre.delivery Anxiety ) | 대상자는, 출산 전 불안이 감소되었다고 말한다. | 1.환자가 감정을 표현하도록 지지하고 경청한다.(by student nurse) 2. 분만 및 회복 과정에 대해 자세히 설명한다. 3. 이완법 (연상법, 마사지, 근육이완법) 및 호흡법(deep-breathing)을 교육한다. 4. 불안 감소를 위한 이완법을 시범 보인다. 5.환자와 함께 있어 주고, 침착하고 일관성있고 신뢰있는 태도를 유지한다.(by student nurse) 6.대상자의 신체적 요구를 충족하도록 한다. (편안한 체위 및 환경을 유지한다.)(by RN, student nurse) 7.환자가 긍정적인 사고와 발언을 하도록 지지한다.(by RN, student nurse) 8.사회적 상호작용을 격려하고 지지한다.(by RN, student nurse) 9.환자간호계획 시 가능하면 환자와 가족을 참여시킨다. | 1.환자는 감정을 표현하고 지지받음으로써 불안이 감소된다. 2.정보제공을 통하여지식 부족으로 인한 불안을 완화한다. 3.심호흡을 통하여 산소 공급을 증가시키고, 근육 운동시 필요한 산소 소모를 줄인다. 4.대상자의 이완법 수행을 더욱 쉽게 한다. 6. 가장 편안한 자세와 환경을 제공함으로써 심리/신체적 안정을 도모한다. | 대상자는 불안이 감소되었다고 말하 며, 편안한 체위를 유지하고 안정을 취하게 되었다. |
양수 파막과 관련된 감염의 위험
| Sign and Symptom | Nursing Diagnosis | Nursing Goal | Nursing Interventions | Scientific Rationale | Evaluation and Revision of Plan |
| 1.Subjective “17일 새벽 3시 경부터 밑에서 양수가 흘러요.” 2.Objective data -Dx : PROM (Ga: 38 주 4일) -WBC Diff◇Neut: 77.2%(▲2.2) -ESR: 59mm/hr(▲39) -CRP: 5.08mg/l(▲0.08) -질식분만을 위해 진통 중 임. -NPO 상태 | 감염 위험성 위험 요인: 양수파막 | 대상자는 1.감염의 증상과 징후를 나타내지 않는다. | 1.간호 전, 후에 손을 씻는다.(by RN) 2.멸균 장갑을 착용한다.(by RN) 3.의사의 처방에 따라 항생제를 투여한다.(by RN) -Ampibactam 750mg IV 4.체온을 4시간 간격으로 모니터하고 이를 기록하며, 상승 시 즉시 보고한다.(by RN) 5.백혈구 수치를 모니터하고 상승 혹은 하강 시 보고한다. 6.화장실 사용, 변기 사용의 전후에 손을 씻도록 대상자를 돕는다. 7.대상자에게 다음 사항을 교육한다.(by RN, student nurse) a.올바른 손씻기 기술 b.감염의 위험성을 높이는 요인 c.감염의 증상과 징후 8 양수색깔과 냄새의 변화를 주기적으로 확인한다.(by RN) | 1-2.손은 병원환경에서 미생물 전파에 가장 좋은 매개체이므로 손씻기는 병원내감염관리를 위해 가장 중요하다. 3.Ampibactam은 균주의 세포벽 mucopeptide의 생합성을 저해한다. 4.체내의 감염이 있으면 체온이 상승한다. 5.체내의 감염이 있으면 백혈구 수치가 변화한다. 8.감염이 있을 경우, 양수는 혼탁하거나 화농성이고 불쾌한 냄새가 난다. | 대상자에게 감염의 증상과 증후가 나타나지 않음 (체온: 36.5~36.8) |
호흡법 및 이완법의 비효율적 수행과 관련된 분만 통증
| Sign and Symptom | Nursing Diagnosis | Nursing Goal | Nursing Interventions | Scientific Rationale | Evaluation and Revision of Plan |
| 1.Subjective “너무 아파요. 도대체 언제 아기가 나오나요?” “참을 수가 없어요. 무통 주사를 놔주시면 안되나요?” 2.Objective data -Dx : ROM (Ga: 38 주 4일) -labor pain 중 -AM 8:33: cont. int: 3-4min dilation: 3cm -Am 11:45: cont. int: 3min dilation: 7cm -Pm 1:00: cont. int: 2-4min dilation: 10cm -대상자의 얼굴이 찡그러져 있으며, 통증으로 인해 소리를 지름. -대상자가 안절부절 함. | 호흡법 및 이완법의 비효율적 수행과 관련된 분만 통증 | 대상자는 1.통증의 정도와 특성을 표현한다. 2.통증이 경감되고 편안함을 나타낸다. | 1.통증의 형태와 정도를 사정한다.(by RN) -통증 위치, 기간, 강도, 특성 및 통증 경감요인, 악화요인을 사정한다. 2.십호흡을 격려한다.(by RN, student nurse ) 3.편안한 체위(lateral position)를 유지한다.(by student nurse) 4.편안한 휴식시간을 갖게 한다.(by student nurse) 5.지지적, 긍정적인 의사소통(언어적, 비언어적)을 한다.(by student nurse) 6.통증이 경감시킬 수 있는 요법을 설명한다.(by student nurse) ①이완요법: 연상법, 마사지, 근육이완법 ②관심전환요법: 독서, TV 7.통증의 원인, 지속기간에 대한 정보를 제공한다. | 2.심호흡을 통하여 산소 공급을 증가시키고, 근육 운동시 필요한 산소 소모를 줄인다. 3.가장 편안한 자세를 유지함으로써 통증을 완화시킨다. 6.이완요법, 관심전환요법을 통해 자궁수축의 통증을 감소시킨다. 7.통증에 관한 이해(원인,지속시간)는 인내성을 증가시킬 수 있다. | 목표달성하지못함. 1.Subjective:“옆으로 누우면 조금은 괜찮지는 것 같아요.” 2.Objective -대상자는 진통이 심할 때측위로 누워서 심호흡을 시도하였음. -대상자는 호흡법과 이완법으로 통증이 조금 감소하였다고 하였으나 분만 1기 내내 지속적인 자궁수축으로 인해 심한 통증을 호소하였다. |
분만통증의 경우, 급성통증 간호진단을 참고하여 작성하시면 도움이 될 것 같습니다.
