NS | 뇌졸중 정의 및 분류, 간호

1. 뇌졸중의 정의 및 역학

 뇌혈관의 병적인 변화에 의해 초래되는 뇌의 이상을 뇌혈관질환(cerebrovascular disease)이라고 한다. 병적인 변화에는 색전증(embolism)이나 혈전증(thrombosis)에 의해 혈관내강의 폐색, 혈관의 파열 등이 포함된다. 이러한 뇌혈관질환에 의해 발생하는 갑작스런 국소적인 신경학적 결손을 뇌졸중(stroke)이라고 한다. 통계청 발표에 의하면 뇌졸중에 의한 사망은 인구 10만명당 77.2명으로 2002년 1년간 3만 7천명이었고, 이는 전체 사망 원인 중 15%에 해당하는 수치로 암에 이어 두 번째로 흔한 사망 원인이다. 중요한 뇌졸중의 위험인자들로는 고혈압, 당뇨, 비만, 고지혈증, 흡연, 심장질환 등이 있고 이 중 고혈압은 전체 뇌졸중 환자의 70%에서 동반될 정도로 가장 중요한 원인이라고 할 수 있다. 우리나라에서는 1980년대 이전가지는 출혈성 뇌졸중이 더 많았으나 점차 허혈성 뇌졸중의 비율이 증가하여 현재는 전체 뇌졸중의 약 70% 정도를 차지하고 있다.

2. 뇌졸중의 병태생리 및 분류

 뇌졸중은 크게 출혈성 뇌졸중(hemorrhagic stroke), 허혈성 뇌졸중 (ischemic stroke), 그리고 일과성 허혈발작(transient ischemic attack)으로 분류할 수 있다.

1) 출혈성 뇌졸중(hemorrhagic stroke)

•  출혈성 뇌졸중은 다른 말로 뇌출혈이라고도 불리며 출혈이 생기는 위치에 따라 뇌실질내 출혈(intracerebral hemorrhage), 지주막하 출혈(subarachnoid hemorrhage), 그리고 뇌실내출혈(intraventricular hemorrhage)로 나눌 수 있다.
• 원인에 따라 분류하면 가장 흔한 것이 고혈압성 뇌출혈이고 그 외에 뇌동맥류 혹은 동정맥기형에 따른 뇌출혈, 출혈성 질환에 의한 출혈, 항응고제 부작용으로 인한 출혈 등이 있다.
• 가장 대표적인 고혈압성 뇌실질내 출혈(hypertensive intracerebral hemorrhage)의 경우, 연구에 따른 차이는 있으나 전체 뇌출혈의 72-81%를 차지한다. 호발부위로는 기저핵(basal ganglia), 시상(thalamus), 다리뇌(pons), 소뇌(cerebellum) 등이 있다.
• 지주막하 출혈은 주로 뇌동맥류의 파열이 원인이며 뇌동맥류가 호발하는 부위는 윌리스환(Willie’s circle)과 그 주된 분지이며 혈관의 중간벽(media)과 외벽(elastica)의 발달상의 결손이 원인으로 생각되고 있다.
• 뇌실내 출혈은 뇌실질내 출혈이 동반되지 않는 일차성과 동반되는 이차성으로 분류할 수 있으며, 그 원인은 뇌실질내 출혈과 크게 다르지 않다.

2) 허혈성 뇌졸중 (ischemic stroke)

 허혈성 뇌졸중에 의한 뇌손상을 뇌경색(cerebral infarction)이라고 한다. 허혈성 뇌졸중은 그 병인에 따라 대혈관질환(large vessel disease), 소혈관질환(small vessel disease), 심인성 색전뇌경색증(cardiogenic embolic infarction), 정맥성 뇌경색(venous infarction),혈관염(vasculitis)에 의한 뇌경색, 혈관박리(dissection) 등으로 분류할 수 있다. 이 중에서 대혈관질환은 주로 대혈관의 죽상경화증(atherosclerosis)과 혈전증(thrombosis)으로 발생한다. 대혈관질환이 뇌경색을 일으키는 기전으로는 제자리 죽상경화증(in situ atherothrombosis), 혈관 대 혈관 색전증(artery to artery embolism), 혈류역학 혹은 저혈류 뇌경색증(hemodynamic infarction), 경계구역경색(borderzone infarction) 등이 있다.

3) 일과성 허혈발작(transient ischemic attack)

 허혈성 뇌졸중의 증상이 24시간 이내에 완전히 사라지는 경우를 일과성 허혈발작(transient ischemic attack, TIA)이라고 하며, 심하게 좁아진 뇌혈관으로 피가 흐르지 못하다가 다시 흐르거나 뇌혈관이 혈전에 의해 막혔다가 다시 뚫리는 상태에서 발생할 수 있다. 이는 뇌에 심각한 손상을 초래하지 않는다고 생각되어 만들어진 개념이나 최근 개발된 영상기술, 예컨대 확산강조자기공명영상(diffusion-weighted MRI)으로 조사해보면 일과성 허혈발작의 많은 경우에서 실질적인 뇌손상을 동반하는 것으로 밝혀졌다.

3.뇌졸중의 증세

•  뇌졸중의 증세는 폐색 혹은 파열된 뇌혈관이 지배하는 뇌영역의 기능 상실에 따르므로 뇌경색 혹은 뇌출혈의 위치 및 병변의 크기에 따라 매우 다양하다.
• 이 외에 뇌혈관의 곁순환(collateral circulation) 여부, 기존의 뇌손상 여부, 환자의 전신적 상태 등에 의해 증세의 경중과 예후가 결정된다. 뇌경색의 경우 세포독성부종(cytotoxic edema)과 혈관성부종(vasogenic edema)을 일으키며, 뇌경색의 크기가 큰 경우 뇌압 상승, 뇌이탈(herniation)을 초래할 수 있다.
• 뇌이탈은 뇌간을 압박하며 동안 신경 마비, 혼수, 사지 마비 등의 증세를 일으킨다. 병변 주변의 부종의 발생은 뇌경색 혹은 뇌출혈 후 3-5 일 정도에 가장 심하며 이 때 증세가 너무 심하거나 치료가 적절하지 못하면 환자가 사망할 수도 있다.
• 뇌졸중의 흔한 증세로는 편측마비(hemiparesis), 사지마비(quadriparesis), 감각저하(hypesthesia), 구음장애(dysarthria), 언어장애 혹은 실어증(aphasia), 시야결손(visual field defect), 어지럼증(dizziness, vertigo), 그리고 조화운동불능(ataxia) 등이 있다.
• 일반적으로 뇌졸중의 증세는 앞순환계(anterior circulation) 혹은 후순환계(posterior circulation)에 따라 증세가 다르며 또한 좌측 혹은 우측이냐에 따라 증세가 달리 나타나게 된다.

4. 뇌졸중의 치료

1)뇌경색 

 (1)보존적 치료

   발병 4.5시간이내 전문병원 도착시 뇌혈전 용해제를 투여하면 막힌 혈관의 개통이 가능함), 항응고제 사용, 혈소판 응집억제제, 뇌압강하제 사용, 혈관 확장제 사용, 혈류 개선재 투여 

 (2)수술적 요법

   동맥내막 절제술 / 두개강 외내 동맥 문합술 / 동맥전위술 / 뇌감압술 

2)뇌출혈 

 (1)보존적 치료

   혈압강하제 사용 / 뇌압강하제 사용 

(2)수술적 요법

  개두술 및 혈종제거술 / 정위적 혈종 제거술 / 동맥류 결찰술 / 동정맥 기형 제거술 

  혈관확장술

  스텐트 또는 풍선을 이용하여 좁아진 혈관을 확장 

▶혈관확장술

• 스텐트 또는 풍선을 이용하여 좁아진 혈관을 확장 
• 혈관 조영술등의 검사를 시행하여 좁아진 곳이 있으면 피부를 통하여 기구를 삽입하여 좁아진 혈관을 확장시켜 볼 수 있다. 대부분 부분마취로 피부를 마취한 후 약 5mm이내의 절개를 통해 혈관내부로 관(sheath)을 삽입해 놓은 후 좁아진 혈관까지 철사(wire)를 통과시켜 놓고 철사를 따라 혈관성형풍선을 집어넣게 된다. 혈관성형풍선은 약 10기압정도의 압력을 견딜 수 있는 고탄력 풍선으로 좁아진 혈관을 넓혀주는 역할을 한다.
• 좁아진 혈관은 풍선으로 확장을 시키더라도 다시 좁아지려 하는 성질이 있어, 혈관벽을 지지해 주는 stent를 삽입하기도 한다.
• 이런 말초 동맥 질환에 대한 경피적 치료는 수술 치료에 비하여 환자에 주는 스트레스가 적지만, 어떤 경우에만 시행할 수 있다는 단점이 있으며, 비교적 큰 혈관에서는 좋은 결과를 보이지만 작은 혈관에서는 아직까지 수술의 대체 치료 방법으로 시행되고 있다.

▶코일색전술

뇌동맥류의 근본적인 치료를 하려면 약물로는 어렵고 수술을 해야 완치할 수 있다. 수술 방법은 크게 ‘코일색전술’과 ‘개두술’이 있다. 혈관이 파열되었다면 2/3는 개두술로, 나머지는 코일색전술로 치료하고 비파열 상태는 1/3을 개두술, 2/3은 코일색전술로 실시한다.

백금으로 된 가는 코일을 꽈리에 채워 넣어 혈관 파열을 미리 막는 수술법이다. 허벅지의 대퇴동맥을 통해 뇌동맥류까지 올라가며 백금코일로 꽈리를 메워준다. 그러면 막힌 꽈리로는 혈액이 흐르지 않아 혈관의 파열을 막아주게 된다. 개두술에 비해 간단하고 절개 부위도 적어 환자 입장에서 부담이 적은 치료법이지만, 재발의 위험성도 있어 수술 후, 1년은 경과를 지켜봐야 한다.

▶개두결찰술

▶동맥내막 절제술

내막절제술은 혈관을 길이대로 길게 열고, 죽상경화성 병변을 혈관에서 긁어내는 수술

▶두개강 외내 동맥 문합술 

▶뇌감압술

뇌경색이 발생 한 후 뇌가 붓거나 뇌압이 오르면 뇌간의 중요한 부위를 압박하여 생명이 위태로울 수 있다. 이때 뇌감압술을 통해 뇌압을 감소 시킬 수 있다.

5. 뇌졸중의 간호

▪ 뇌혈관장애 환자관리 목표 : 생명의 보전, 기능결손의 최소화, 두개내압의 상승과 재발 및 확대의 예방 등이다. 

▪ 대부분의 뇌졸중은 집이나 직장에서 발생되므로 이러한 환자를 위한 응급 처치가 필요하다. 기도개방을 위해 환자를 손상된 쪽으로 돌려 누이고 침이 잘 흘러내리도록 자세를 취해준다. 또한 목 부위를 느슨하게 하여 정맥 귀환을 촉진시키고, 목이 굴곡 되지 않도록 하여 상승시킨 상태에서 응급 센터에 도움을 청한다. 

▪ 간호사정

  뇌졸중 환자의 초기 사정은 매우 중요하다. 초기사정에는 의식수준, 대광반사, 운동반응, 언어변화 감각변화, 반사, 두통과 활력징후의 변화를 포함한다. GCS를 기록하고 부가적으로 두개내압 감시 장치로 압력과 파장의 형태를 파악한다. 급성 뇌졸중 환자의 가장 우선되어야 할 간호사정은 뇌조직 관류 장애이다. 뇌혈류의 감소는 이차적으로 혈전, 색전, 출혈, 부종 또는 경련을 가져온다.

▪ 간호수행

① 급성기 간호

  a. 가스교환 증진

– 병원에 도착한 후 기도개방을 확인한 후, 호흡정지가 예측되거나 심각한 뇌졸중이 발생한 경우에는 기관 내 삽관과 기계적 환기를 해준다.

– 기도반사의 소실, 부동, 과소 환기 등으로 인한 폐 합병증(흡인, 무기폐, 폐렴)등이 있는지 관찰한다.

  b. 체위

– 자세변경에 따라 심박출량이 변화하고 뇌 확산에 어려움이 생길 수 있다.

– 허혈성 뇌졸중 대상자: 머리를 반듯하게 유지시켜준다.

  출혈성 뇌졸중 대상자: 두부를 30도 정도 상승시켜 두 개 내압을 감소, 정맥귀환을 촉진시킨다.

    – 침대생활에서의 올바른 체위간호는 골절부위의 정렬유지뿐만 아니라 욕창과 관절구축을 방지하고 사지의 경직을 억제시켜 줍니다. 누워있는 경우는 대부분 2-4시간마다 체위변경을 필요로 하나 감각상실, 마비, 혼수상태, 부종환자는 2시간보다 더 자주 체위를 변경해야 합니다.

  c. 식이요법

– 혀, 입, 인후의 부분적 마비로 음식과 수분을 구강으로 섭취할 때 흡인, 질식, 기침, 구토 등이 생길 수 위험이 있으므로 24~48시간 동안 금식, 48시간 이후 먹거나 마실 수 없다면 위관영양이나 정맥요법을 수행한다.

– 연하곤란이 있을 수 있으므로 삼키는 능력에 맞추어 단계적인 구강섭취 계획을 세우도록 한다.

– 편마비 대상자는 스스로 식사하는 법을 배우도록 격려하고, 서두르지 않도록 주의를 주며 선호하는 음식을 제공하고 필요 시 보조기구를 사용한다.

  d. 흡입 위험성

– 발열, 호흡곤란, 나음, 마찰음, 혼돈, 동맥혈 산소분압감소 등과 같은 흡입의 임상증상을 사정한다.

– 흉부방사선 검사 결과를 확인하고 폐침윤의 증상이 보이면 보고한다.

– 기관지 분비물을 자주 제거해주고, 흡입되지 않도록 고개를 옆으로 돌려 눕힌다.

  e. 고체온증

– 정상체온을 유지하기 위해 즉각적으로 저체온 담요를 덮어준다.

– 저체온법을 이용할 때는 피부를 자주 사정하며 오한으로 인해 체온이 다시 올라갈 수 있으므로 담요로 발을 따뜻하게 하여 오한을 감소시키도록 한다.

  f. 피부손상

– 마찰, 압박으로 발적이 생기는지 알아보기 위해 2~4시간마다 피부를 사정한다. 

– 편마비 대상자는 2시간마다 체위를 변경하지만 발적이 있으면 더 자주 변경해 준다.

  손상된 쪽으로 누울 때는 체중에 의해 손상된 사지가 눌리지 않도록 주의하며, 순환 손상이 올수 있으므로 30분 이상 적용하지 않는다.

– 체위변경이나 자세유지 시 손상된 부위를 지지 해주어야 하며 손상되지 않은 쪽으로 체위 변경을 하려면 다리 사이에 베개를 넣어 지지해 준다.

– 피부손상의 위험성을 줄일 수 있도록 압박감소 매트리스를 사용한다.

② 신체기동성 유지

– 양쪽 사지의 ROM을 비교하고, 뇌졸중 발생 24시간 후부터 매일 2회씩 2~3시간 동안 수동적 ROM을 수행한다.

– 운동신경충동(motor impulse)은 일반적으로 뇌졸중 후 2일에서 14일 사이에 돌아오기 시작한다.

– 손상된 관절 부위는 경축이 올 수 있고, 수동운동을 어렵게 하며 뇌졸중 대상자가 강직성 팔과 이완성 다리를 갖고 있는 경우를 흔히 볼 수 있음. 일반적으로 침범된 다리가 팔보다 더 빨리 회복된다.

– 통증이 지속적 경련이 나타나지 않는 범위 내에서 수동운동을 수행하며, 관절을 잘 지지한다. 자주 수동운동을 하여 관절구축, 근경축, 근위축을 예방한다. 대상자가 스스로 능동적 관절 운동을 할 수 있으며, 가능하면 건강한 쪽을 이용하여 침범된 쪽의 수동적 관절운동도 스스로 하게 한다.

③ 자가 간호 증진

– 뇌졸중의 초기 대상자는 모든 자가 간호 활동에 도움이 필요하다. 손상되지 않은 쪽만 사용하는 것을 피하고 가능한 손상된 팔도 사용하도록 돕는다.

– 손상되지 않은 손을 사용하여 자가 간호 활동을 하도록 격려한다.

④ 감각인지 기능 회복

– 간호사와 가족은 장애에 적응시키기 위해 자주 언어적, 촉각적 단서를 제공하고, 모든 일을 단계별로 구분하여 수행하도록 한다. 대상자의 건강한 쪽이 방문 쪽을 향하도록 하고, 간호사는 대상자의 건강한 쪽으로 접근하도록 한다.

– 콜벨이나 전화 같은 물건은 대상자 시야 안에 두도록 하며 거울은 환경을 더 넓게 시각화시켜 주는 역할을 한다.

– 간호사는 방에 어지럽게 널려 있는 것을 치우고 안전한 환경을 유지시켜 준다.

⑤ 언어적 의사소통 증진 

– 언어 문제는 일반적으로 우성 대뇌반구 뇌졸중에서 흔하다. 언어문제는 실어증, 구음장애로 나타난다.실어증은 우성 대뇌 반구 손상으로 발생하며, 구음 장애는 혀의 운동기능 상실이나 언어근육의 기능상실로 말을 어눌하게 한다. 

– 실어증이나 구음장애 대상자가 어떤 일을 이해하고 수행하려면 반복적인 지시가 필요하며 간호사는 일을 단계별로 나눠서 한 번 1가지만 하도록 지시한다. 대상자와 의사소통을 할 때는 잘 듣고 주의깊게 살펴보고, 대상자가 바라보면서 천천히 또박또박 명료하게 말을 한다.

⑥ 연하증진, 영양 유지

– 식사 전에 대상자의 연하상태를 사정한다.

– 연하과정을 촉진할 때 대상자의 체위는 의자에 않거나 침대에 똑바로 앉게 하고 머리와 목은 약간, 앞으로 구부리도록 하는 것이 좋다. 연하 문제가 있는 대상자는 물과 같은 액체보다 연식이나 반연식 혹은 걸쭉한 음식이 좋다.

– 음식은 침 분비를 자극하여 연하를 유도한다. 대상자의 구강 안쪽 깊숙이 음식을 넣어주고, 마비되지 않은 쪽으로 저작하도록 한다.

– 간호사와 영양사는 대상자의 영양 상태를 평가하고, 유지하기 위해 1주일에 2회씩 체중을 측정하여 적절한 음식을 제공한다.

⑦ 배변 및 배뇨기능 증진

– 배변 훈련 프로그램을 시작하기 위해 대상자를 변기나 이동 변기에 2시간 마다 앉게 하며 금기증이 아니라면 하루 수분 섭취량이 적어도 2,000ml 이상 되도록 격려한다

– 대상자의 방광을 비우도록 하기위해 방광 프로그램 초기에 배뇨 후 인공 도뇨로 잔뇨량을 측정한다.

⑧ 신체손상 위험 감소

– 편마비 대상자는 침대 난간을 올려 주어 침대에서 떨어지는 것을 예방한다.

⑨ 정서적 지지

– 편마비 대상자의 간호는 의존정도를 최소로 하고 환경조정으로 좌절을 감소시킨다.

– 실어증 대상자는 정서적으로 불안정하고 불안하며, 당황하고 우울하다. 가족들의 방문 시간을 짧게 하고 경우에 따라 어린이의 방문이 도움이 될 수 있다.

⑩ 건강교육

– 뇌졸중 환자의 교육계획은 투약, 이동기술, 대화기술, 안전 조치, 식이 관리, 활동 수준, 자가간호 기술 등을 포함한다. 건강교육은 퇴원 후 대상자와 가족이 하는 역할에 초점을 맞추어야 한다.

⑪ 재활 간호

   a. 기동성 증진과 변형 예방

    – 경축현상을 막기 위해서는 침상에서 바른 체위로 고정해주는 것이 중요하며 압박을 감소시키는 바른 신체선열을 유지한다. 압박성 신경질환, 특히 척골과 비골신경의 압박을 피할 수 있는 방법을 사용한다. 매트리스 밑에 단단한 판을 깔아 전신을 견고하게 지지한다. ADL(일상생활)에 참여하고 있을 때를 제외하고, 대상자는 편평한 자세로 침대에 누워있어야 한다. 장시간 앉아있는 자세는 고관절 굴곡변형의 큰 원인이 되므로 피한다. 또 대상자에게 발목이 높은 운동화를 신도록 하여 발꿈치와 발목이 압력이 가해지지 않도록 해야 한다. 

   – 체위변경은 2시간 마다 해주어야 한다. 대상자를 측위로 하려면 대상자를 돌리기 전에 베개를 두 다리 사이에 고인다. 대퇴상부를 심하게 굴곡 시키면 안 된다. 대상자를 측위에서 측위로 돌려 눕힐 수 있지만, 손상 받은 쪽은 감각손상이 있으므로 일정한 시간을 넘지 않도록 한다. 가능하다면 하루에 몇 번 정도 대상자를 15～30분정도 복위로 눕히는 것이 좋다. 조그만 베개나 지지대를 골반 아래에 고여 제와부위부터 대퇴 1/3상부까지 지지한다.

   b. 손상 받은 사지의 재훈련

     손상 받은 사지는 하루에 4～5회 정도 수동적으로 ROM운동을 시킨다. 이는 관절가동범위를 유지하고, 운동조절력을 회복하고, 마비된 사지의 경축발생을 예방하며, 근 신경계 기능이 더 악화되지 않도록 하고 혈액순환을 증진시키기 위함이다. 장시간 가끔 운동하는 것보다는 단시간의 운동을 자주해주는 것이 바람직하며 운동에 있어서 가장 중요한 것은 규칙성이다. 걷기에 필요한 근력을 기르기 위해서 일찍부터 사두근과 둔근의 운동을 시작한다. 이 운동은 적어도 10분 동안 하루에 5회 정도를 실시한다.

뇌졸중 간호진단 및 케이스스터디

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